儿科呼吸系统疾病课件.ppt

1、儿科呼吸系统疾病儿科呼吸系统疾病呼吸系统疾病是小儿时期的常见呼吸系统疾病是小儿时期的常见 病病发病率居儿科疾病首位发病率居儿科疾病首位以急性呼吸道感染最为常见以急性呼吸道感染最为常见小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统解剖生理特点以环状软骨下缘为界以环状软骨下缘为界: : 上、下呼吸上、下呼吸 上呼吸道上呼吸道: :鼻、鼻窦鼻、鼻窦 咽及咽鼓管咽及咽鼓管 会厌会厌 喉等部位喉等部位 下呼吸道下呼吸道: :气管、支气管气管、支气管 毛细支气管，呼吸性细支气管毛细支气管，呼吸性细支气管 肺泡管及肺泡。肺泡管及肺泡。Components of the Respiratory System解剖特点解剖

2、特点( (一一) )上呼吸道上呼吸道1 1鼻和鼻窦鼻和鼻窦 鼻和鼻腔相对短小，后鼻道狭窄鼻和鼻腔相对短小，后鼻道狭窄 缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管 组织组织 易感染、堵塞易感染、堵塞新生儿上颌窦、筛窦极小，新生儿上颌窦、筛窦极小，2 2岁迅速增大岁迅速增大额窦额窦2 2岁，蝶窦岁，蝶窦4 4岁出现。岁出现。婴幼儿较少发生鼻婴幼儿较少发生鼻窦炎窦炎 鼻粘膜与鼻窦粘膜相连，鼻窦口大鼻粘膜与鼻窦粘膜相连，鼻窦口大 易致鼻炎、鼻窦炎易致鼻炎、鼻窦炎 6 6个月后即可患上颌窦及筛窦炎个月后即可患上颌窦及筛窦炎。2 2咽和咽鼓管咽和咽鼓管u咽部相对狭窄且垂直咽部相对狭窄且垂

3、直u腭扁桃体至腭扁桃体至1 1岁末逐渐增大，岁末逐渐增大，4-104-10岁岁 发育达高峰，发育达高峰，14-1514-15岁渐退化。咽扁桃体岁渐退化。咽扁桃体- -腺腺样体，样体，6 6月发育。月发育。扁桃体炎多发生在年长儿扁桃体炎多发生在年长儿u婴幼儿咽鼓管较宽，短而直，呈水平婴幼儿咽鼓管较宽，短而直，呈水平 位位 上感后易并发中耳炎。上感后易并发中耳炎。鼻泪管短，开口近内眦部，鼻泪管短，开口近内眦部，鼻腔感染引起结鼻腔感染引起结膜炎膜炎3 3喉喉小儿喉腔狭窄，呈漏斗形小儿喉腔狭窄，呈漏斗形软骨柔软，声带及粘膜柔嫩软骨柔软，声带及粘膜柔嫩富于血管及淋巴组织富于血管及淋巴组织喉腔及声门都狭小

4、喉腔及声门都狭小 患喉炎时易发生梗阻而致吸气性呼患喉炎时易发生梗阻而致吸气性呼吸困难吸困难。(二)下呼吸道下呼吸道1 1气管和支气管气管和支气管 气管和支气管管腔相对狭小气管和支气管管腔相对狭小 软骨柔软，缺乏弹力组织软骨柔软，缺乏弹力组织 粘膜柔嫩，血管丰富，粘膜柔嫩，血管丰富， 粘液腺发育不良，粘膜纤毛运动差。粘液腺发育不良，粘膜纤毛运动差。 易感染，呼吸道狭窄与阻塞易感染，呼吸道狭窄与阻塞。右侧支气管较直，似由气管直接延伸，右侧支气管较直，似由气管直接延伸，左侧支气管则自气管侧方分出左侧支气管则自气管侧方分出 支气管异物多见于右侧。支气管异物多见于右侧。2肺脏肺脏 小儿肺组织发育尚未完善

5、弹力组织发育较差肺泡数量少，但间质发育旺盛血管组织丰富毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，造成含气量少而含血多 故易于感染故易于感染生理特点生理特点小儿呼吸频率随年龄增加而递小儿呼吸频率随年龄增加而递减直至到成人水平（减直至到成人水平（10-1410-14次次/ /分），呼吸节律常不规则，新分），呼吸节律常不规则，新生儿和早产儿尤为常见生儿和早产儿尤为常见 年龄 呼吸 新生儿 4044 1岁以内 30 13岁 24 37岁 22 814岁 20 14-18岁 16-18 呼吸型 婴幼儿腹式呼吸 年长儿胸腹式呼吸 7岁以后接近成人 呼吸功能特点 肺活量：小儿肺活量50-70ml/Kg。年长儿仅用1

6、2.5呼吸，婴幼儿30呼吸 潮气量：潮气量6-10ml/Kg 气道阻力：管径细小，气道阻力大于成人 免疫特点免疫特点 IgAIgA：不能通过胎盘：不能通过胎盘 生后生后3 3个月开始逐渐合成、个月开始逐渐合成、1 1岁以后逐岁以后逐 渐增加、渐增加、1212岁时才达到成人水平。岁时才达到成人水平。婴幼儿辅助性婴幼儿辅助性T T淋巴细胞功能暂时性低下淋巴细胞功能暂时性低下IgGIgG，IgMIgM：生后：生后5-65-6个月时亦不足个月时亦不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量不足，肺泡巨噬细胞功能不足不足，肺泡巨噬细胞功能不足 故婴幼儿期易患呼吸道感染故婴

7、幼儿期易患呼吸道感染。急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection）病 因n病毒占病毒占90%90%以上，鼻以上，鼻V V、RSVRSV、流感、流感V V、副、副流感流感V V、腺、腺V V、冠状、冠状V V等；等；n继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体；球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体；n婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。和免疫特点。临床表现临床表现病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关病情与年龄、病原体、抵抗力及病变有关一般上感

8、：症状、体征、病程一般上感：症状、体征、病程3 34 4天天重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流重症：高热、惊厥、中毒貌、不安、流 涕多、咳频、扁桃体渗出、涕多、咳频、扁桃体渗出、 淋巴淋巴 结大、痛、热结大、痛、热1 1周。周。婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等婴幼儿：高热、惊厥、消化紊乱、腹痛等两种特殊类型的上感疱疹性咽峡炎：疱疹性咽峡炎：为柯萨基为柯萨基A组病毒感组病毒感染所致，夏秋季好发，常出现高热、染所致，夏秋季好发，常出现高热、咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部咽痛、流涎、呕吐等，查体可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2-4mm大小的疱疹，周围有

9、红晕，可大小的疱疹，周围有红晕，可破溃形成溃疡，病程破溃形成溃疡，病程1周左右周左右两种特殊类型的上感两种特殊类型的上感咽咽- -结合膜热：结合膜热：腺病毒腺病毒3 3、7 7型型感感染所致，春夏季好发，是一种以染所致，春夏季好发，是一种以发热、咽炎、眼结合膜炎为特征发热、咽炎、眼结合膜炎为特征的急性传染病，颈部、耳后淋巴的急性传染病，颈部、耳后淋巴结常肿大，病程结常肿大，病程1-21-2周周并发症并发症1 1、 婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、泪婴幼儿：中耳炎、鼻窦炎、泪 囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴节炎、囊炎、咽后壁脓肿、颈淋巴节炎、 喉炎、支气管炎、肺炎喉炎、支气管炎、肺炎 等。等。2 2、 年长儿

10、：急性肾炎、风湿热等。年长儿：急性肾炎、风湿热等。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断根据临床症状及体征容易诊断，根据临床症状及体征容易诊断，常需与流感、急性传染病早期常需与流感、急性传染病早期（尤其是流脑、麻疹、百日咳（尤其是流脑、麻疹、百日咳等）、急性阑尾炎相鉴别等）、急性阑尾炎相鉴别人流感病毒人流感病毒u根据其病毒核蛋白和基质蛋白抗原根据其病毒核蛋白和基质蛋白抗原性不同，分甲、乙、丙三型，其中性不同，分甲、乙、丙三型，其中甲型容易产生变异而引起世界大流甲型容易产生变异而引起世界大流行，世界大流行仅见于甲型行，世界大流行仅见于甲型。人流感病毒人流感病毒 u甲型病毒甲型病毒它是在野鸟以及家禽、猪、它

11、是在野鸟以及家禽、猪、鲸、马和海豹体内发现的最危险和最普鲸、马和海豹体内发现的最危险和最普遍的病毒。遍的病毒。A A型病毒的子型根据病毒表面型病毒的子型根据病毒表面的的H H和和N N两种蛋白质确定。两种蛋白质确定。H H代表血凝素，代表血凝素，N N代表神经氨酸苷酶。现在有代表神经氨酸苷酶。现在有1515种不同的种不同的H H子型病毒和子型病毒和9 9种种N N子型病毒。这些病毒每子型病毒。这些病毒每隔两三年出现一次小突变，这个过程称隔两三年出现一次小突变，这个过程称为为“抗原飘移抗原飘移”。u同时，这些病毒也可能与其它病毒交换同时，这些病毒也可能与其它病毒交换基因，这个过程称为基因，这个过

12、程称为“抗原移型抗原移型”。这。这种情况一般通过血凝素氨基酸的小变化种情况一般通过血凝素氨基酸的小变化出现，典型的途径是猪，它身上可能有出现，典型的途径是猪，它身上可能有禽类病毒和人类病毒。抗原移型十分罕禽类病毒和人类病毒。抗原移型十分罕见，但是它可能产生一种致命的新子型见，但是它可能产生一种致命的新子型病毒，任何人对此都没有免疫力。病毒，任何人对此都没有免疫力。u乙型病毒乙型病毒此病毒也可能引起流行病，但此病毒也可能引起流行病，但是只在人中间传播。是只在人中间传播。u丙型病毒丙型病毒这是最无害的病毒，会引起轻这是最无害的病毒，会引起轻微的呼吸道疾病，但是不会引起流行病。微的呼吸道疾病，但是不

13、会引起流行病。 鉴别诊断 急性传染病早期：麻疹、流脑，猩红热等，随病情进展，有不同临床表现 急性阑尾炎：伴腹痛者高度注意，先有腹痛，再有发热，腹痛为转移性右下腹，固定压痛点，白细胞及中性粒细胞增高 过敏性鼻炎：流涕，喷嚏持续超过2周或反复发作，全身症状轻，则应考虑。治治 疗疗一般治疗：一般治疗：休息、多饮水、保持空气清休息、多饮水、保持空气清新等。新等。对症治疗对症治疗：通过物理方法或药物退热、通过物理方法或药物退热、通鼻，防止高热惊厥和病情发展等。通鼻，防止高热惊厥和病情发展等。全身治疗全身治疗：抗病毒治疗、支持营养、预抗病毒治疗、支持营养、预防性抗菌治疗等。防性抗菌治疗等。急性感染性喉炎急

14、性感染性喉炎常为急性上感病毒或细菌感染所致常为急性上感病毒或细菌感染所致的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临的喉部粘膜急性弥漫性炎症，临床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣床上以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣及吸气性呼吸困难为特征。及吸气性呼吸困难为特征。治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、治疗上应以保持呼吸道通畅（吸氧、吸痰）、抗感染、激素减轻喉头吸痰）、抗感染、激素减轻喉头水肿为主，严格掌握气管切开的水肿为主，严格掌握气管切开的指针。指针。急性支气管炎急性支气管炎 常为上感的延续，病原可以是病毒常为上感的延续，病原可以是病毒或细菌，或混合感染。以咳嗽为主或细菌，或混合感染。以咳嗽为主要症状，且出现咯痰，并可出现发要症

15、状，且出现咯痰，并可出现发热、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻热、呕吐、腹泻等，肺部查体可闻及干、湿罗音，位置常不固定，可及干、湿罗音，位置常不固定，可因咳嗽、翻身等变化因咳嗽、翻身等变化。急性支气管炎急性支气管炎 常见于常见于66月龄儿月龄儿 早期多有上感症状早期多有上感症状 初干咳初干咳白粘痰白粘痰脓性痰脓性痰 肺部听诊肺部听诊 呼吸音粗糙或干性及非固定性湿罗音呼吸音粗糙或干性及非固定性湿罗音 胸片：肺纹理增粗胸片：肺纹理增粗肺肺 炎炎(Pneumonia)概论概论定义：定义： 由不同病原体或其他因素所致肺部炎症由不同病原体或其他因素所致肺部炎症共同临床表现：共同临床表现： 发热咳嗽发热咳嗽 气

16、促气促 呼吸困难呼吸困难 肺部固定的中细湿罗音肺部固定的中细湿罗音n小儿常见病小儿常见病 多发病多发病 住院第一位住院第一位 n发展中国家小儿发展中国家小儿死亡原因第一位死亡原因第一位 （世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据）的统计数据 表明表明 小儿肺炎占小儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数的岁以下小儿死亡数的1/3-1/41/3-1/4分分 类类（一）根据病理及（一）根据病理及X X线线支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)(Bronchopneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)(Lobar or Lob

17、ular Pneumonia)间质性肺炎间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)(Interstitial Pneumonia)（二）按病因分类（二）按病因分类n细菌性肺炎细菌性肺炎 4040n病毒性肺炎病毒性肺炎 40%40%n支原体肺炎支原体肺炎 1515n衣原体肺炎衣原体肺炎 n真菌性肺炎真菌性肺炎 n原虫性肺炎原虫性肺炎n其他肺炎其他肺炎小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁n时间：时间： 8080年代前年代前 球菌多，敏感菌多球菌多，敏感菌多 8080年代后年代后 杆菌多，耐药菌多杆菌多，耐药菌多n地区：地区： 发展中发展中 发达地区发达地区（三）按病程分类（三）按病

18、程分类急性肺炎急性肺炎 3个月个月 （四）按病情分类（四）按病情分类轻症肺炎轻症肺炎(Mild Pneumonia)(Mild Pneumonia)重症肺炎重症肺炎(Severe Pneumonia)(Severe Pneumonia)（五）按住院（五）按住院4848小时前后所患肺炎小时前后所患肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎 （Community Acquired Pneumonia)Community Acquired Pneumonia)院内获得性肺炎院内获得性肺炎 （Hospital Acquired Pneumonia)Hospital Acquired Pneumonia)（六）（

19、六）临床表现是否典型分类临床表现是否典型分类（1 1） 典型性肺炎：如细菌性肺炎典型性肺炎：如细菌性肺炎（2 2） 非典型性肺炎：非典型性肺炎： 肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒 性肺炎等。性肺炎等。 20032003年春我国发生一种急性传染性非典年春我国发生一种急性传染性非典型性肺炎，型性肺炎，WHOWHO将其命名为严重急性呼吸道将其命名为严重急性呼吸道综合症（综合症（severe acute respiratory severe acute respiratory syndromesyndrome，SARSSARS。支气管肺炎支气管肺炎是小儿最常见的肺炎是小

20、儿最常见的肺炎病病 因因（一）病原体（一）病原体细菌细菌 肺炎链球菌肺炎链球菌最多见、最多见、葡萄球菌葡萄球菌也也较常见、肺炎杆菌、较常见、肺炎杆菌、 流感杆菌流感杆菌 、铜绿、铜绿假单胞菌等增多假单胞菌等增多病毒病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒 （RSVRSV）最多见、）最多见、腺病毒（腺病毒（ADVADV）、流感病毒）、流感病毒 、副流感病、副流感病毒等毒等 肺炎支原体肺炎支原体 其他其他 衣原体衣原体 真菌真菌（二）易感因素（二）易感因素肺组织发育不建全肺组织发育不建全免疫功能低下免疫功能低下（三）诱因（三）诱因气候突变、护理不当、通风不良气候突变、护理不当、通风不良某些疾病因素某些疾

21、病因素( (先天性心脏病、先天性心脏病、 佝偻病佝偻病 营养不良等营养不良等病病 理理肺组织充血，水肿，炎性侵润肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎病毒性肺炎 以间质受累为主，也可累及肺以间质受累为主，也可累及肺泡泡病理生理病理生理肺的通气和换气功能障碍，肺的通气和换气功能障碍，必然引起低氧血症和必然引起低氧血症和COCO2 2潴留，潴留，同时合并严重的毒血症将导同时合并严重的毒血症将导致如下结果：致如下结果：病原体病原体支气管支气管粘膜充粘膜充血、水血、水肿肿肺泡壁充肺泡壁充血、水肿血、水肿、肺泡内、肺泡内充满炎性

22、充满炎性渗出物渗出物毒素毒素管腔狭管腔狭窄闭塞窄闭塞通气功通气功能障碍能障碍肺气肿肺气肿肺不张肺不张换气功能换气功能障碍障碍毒血症毒血症缺缺O O2 2COCO2 2储留储留呼吸功能不全呼吸功能不全酸碱失衡酸碱失衡循环系统改变循环系统改变神经系统改变神经系统改变消化系统改变消化系统改变肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理低氧血症低氧血症（最最基本的改变）（最最基本的改变）1 1、炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍、炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍2 2、有效进行气体交换的肺泡数下降，通气、有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值血流比值0.80.83 3、管腔狭窄，使进出交换的气体量、管腔

23、狭窄，使进出交换的气体量高碳酸血症高碳酸血症 气道阻塞气道阻塞CO2CO2排出排出血中血中CO2CO2高高碳酸血症碳酸血症毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出感染表现出感染中毒症状中毒症状重症肺炎的病理生理重症肺炎的病理生理n呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭n循环系统循环系统 中毒性心肌炎、心力衰竭（右中毒性心肌炎、心力衰竭（右心衰）、微循环障碍心衰）、微循环障碍 n中枢神经系统中枢神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 脑水肿脑水肿n消化系统消化系统 中毒性肠麻痹、消化道出血中毒性肠麻痹、消化道出血n酸、碱、电解质失衡、酸中毒（代谢性酸、碱、电解质失衡、酸中毒（代谢性 呼吸

24、性呼吸性 混合性）、稀释性低钠血症混合性）、稀释性低钠血症 ( (一一) ) 呼吸功能不全呼吸功能不全 主要表现为低氧血症，严重者可主要表现为低氧血症，严重者可 有二氧化碳潴留。有二氧化碳潴留。肺炎肺炎肺泡壁增厚肺泡壁增厚弥散阻力增加，弥散阻力增加， 支气管粘膜充血、水肿及分泌物支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留潴留管腔狭窄。管腔狭窄。通气和换气功能通气和换气功能PaO2 PaCO2PaO2 PaCO2（二）循环系统（二）循环系统u病原体和毒素侵袭心肌病原体和毒素侵袭心肌中毒性中毒性 心肌炎心肌炎心衰心衰u缺氧缺氧肺小动脉收缩肺小动脉收缩肺动脉高肺动脉高 压右心负荷压右心负荷心衰心衰（三）中枢神

25、经系统（三）中枢神经系统 PaCO2 PaCO2 脑脊液脑脊液PHPH值值脑脊液脑脊液H+ H+ 病原体毒素病原体毒素脑细胞、血管透性脑细胞、血管透性颅高压颅高压 PaO2 PaO2 无氧代谢无氧代谢乳酸乳酸ATPATP Na-K Na-K泵功能泵功能脑细胞内钠水潴留脑细胞内钠水潴留脑水脑水肿肿（四）消化系统（四）消化系统低氧、毒素低氧、毒素胃肠黏膜损伤胃肠黏膜损伤黏膜黏膜 糜烂、出血糜烂、出血应急性溃疡。应急性溃疡。胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱厌食、呕吐、腹胀、厌食、呕吐、腹胀、 腹泻腹泻中毒性肠麻痹。中毒性肠麻痹。（五）内环境紊乱（五）内环境紊乱1 1、PaO2 PaCO2 PaO2 PaCO

26、2 肾小动脉痉挛肾小动脉痉挛水水 ADH ADH 分泌分泌 钠潴留钠潴留 细胞渗透性细胞渗透性NaNa泵功能泵功能 NaNa进入细胞内进入细胞内稀释性低钠血症稀释性低钠血症2 2、吐、泻、摄入、吐、泻、摄入NaNa摄入摄入，排出，排出 脱水、缺钠性低钠血症脱水、缺钠性低钠血症（五）内环境紊乱（五）内环境紊乱3.PaO2 +3.PaO2 +高热、进食高热、进食吐泻吐泻 无氧代谢无氧代谢产酸产酸代酸代酸4.4.气道阻塞气道阻塞PaCO2 PaCO2 呼酸呼酸5.H+H+ 5.H+H+ 到细胞内到细胞内K+K+到细胞外到细胞外 血钾血钾6. 6. 吐、泻、摄入吐、泻、摄入血钾血钾 *临床表现临床表现

27、 (Clinical Manifestation）一般肺炎临床表现一般肺炎临床表现发热发热 (fever)咳嗽咳嗽 (cough)气促气促 (tachypnea) 频率快频率快 三凹征三凹征 鼻扇鼻扇肺部固定的中细湿啰音肺部固定的中细湿啰音(widespread rales) 其他其他:精神萎靡精神萎靡,食欲不振食欲不振,消化道症状消化道症状*不典型表现不典型表现重症肺炎临床表现重症肺炎临床表现呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭循环系统循环系统-中毒性心肌炎中毒性心肌炎, ,心力衰竭心力衰竭消化系统消化系统-中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹, ,消化道出血消化道出血神经系统神经系统-中毒性脑病中毒性脑

28、病呼吸系统呼吸系统-呼吸衰竭呼吸衰竭n按病变部位按病变部位 周围性：周围性： 呼吸困难明显呼吸困难明显 中枢性：中枢性： 呼吸节律的改变呼吸节律的改变n按血气分析按血气分析 I型呼衰型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO285% II型呼衰型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO2 =6.67KPa循环系统循环系统n中毒性心肌炎中毒性心肌炎n微循环衰竭或微循环衰竭或DICDICn心力衰竭心力衰竭婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：婴幼儿肺炎合并心衰诊断标准：心率突然超过心率突然超过180180次分；次分；呼吸突然加快，超过呼吸突然加快，超过6060次分；次分；突然极度烦躁不安，明显发绀，面色突然

29、极度烦躁不安，明显发绀，面色 苍灰，指苍灰，指( (趾趾) )甲微循环再充盈时间延甲微循环再充盈时间延 长；长；肝脏迅速增大；肝脏迅速增大；心音低钝，或有奔马律，颈静脉心音低钝，或有奔马律，颈静脉 怒张怒张尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢 水肿。水肿。 若出现前若出现前5 5项者即可诊断为心力项者即可诊断为心力衰竭。衰竭。 消化系统消化系统n中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹n中毒性肝炎中毒性肝炎n消化道出血消化道出血神经系统神经系统n中毒性脑病：中毒性脑病：(1) 烦躁、嗜睡、两眼上翻、凝视、斜视；烦躁、嗜睡、两眼上翻、凝视、斜视；(2）球结膜水肿、前囟隆起；昏迷、昏睡、反复球

30、结膜水肿、前囟隆起；昏迷、昏睡、反复惊厥（除外缺钙、高热惊厥）：惊厥（除外缺钙、高热惊厥）：(3）瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；）瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；(4）中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停；）中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停；(5）脑脊液检查除压力增高无其他改变。）脑脊液检查除压力增高无其他改变。抗利尿激素异常分泌综合症抗利尿激素异常分泌综合症 全身凹陷性水肿，血全身凹陷性水肿，血Na130mmol/LNa130mmol/L，血，血渗透压渗透压275mmol/L275mmol/L，尿钠，尿钠20mmol/L20mmol/L，血清抗利尿激素分泌增加血清抗利尿激素分泌增加 并发症并发症脓胸（

31、脓胸（empyema) 病变累及胸膜，表现呼吸困难加重，发病变累及胸膜，表现呼吸困难加重，发热，患侧呼吸动度受限热，患侧呼吸动度受限, 语颤减弱，叩浊，语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱。呼吸音减弱。脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax) 脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通 形成脓气胸。形成脓气胸。 （注意张力性脓气胸）（注意张力性脓气胸）肺大疱肺大疱(pneumatocele): 细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大破裂而形成肺大疱。破裂而形成肺大疱。 其他其他 肺脓肿肺脓肿 肺不张肺不张 化脓性心包炎化脓性心包炎 败败 血症血

32、症 等等实验室检查实验室检查(Laboratory Findings)（一）病原学检查（一）病原学检查1.1.细菌培养细菌培养2.2.病毒分离病毒分离3.3.病原特异性抗原或抗体检测病原特异性抗原或抗体检测（二）外周血检查二）外周血检查1.WBC1.WBC：细菌感染：细菌感染WBCWBC总数及分数增高；总数及分数增高；病毒感染病毒感染WBCWBC正常或降低正常或降低2.CRP2.CRP：细菌感染：细菌感染CRPCRP增高，非细菌感增高，非细菌感染染CRPCRP增高不明显增高不明显 肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等的斑片状或片絮状阴影，或融合成片不等的斑片

33、状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺脓肿时肺脓肿时X线有相应的改变。线有相应的改变。(三三)X线检查线检查正常胸片正常胸片支气管肺炎支气管肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎正常胸片正常胸片间质性肺炎间质性肺炎正常胸片正常胸片脓气胸脓气胸正常胸片正常胸片肺脓肿肺脓肿正常胸片正常胸片肺脓肿示意图肺脓肿示意图脓胸示意图肺大疱示意图肺大疱示意图诊断诊断根据患儿有热、咳、气促、根据患儿有热、咳、气促、肺部中细湿罗音即可确定肺部中细湿罗音即可确定诊断，诊断，X线检查仅作辅助线检查仅作辅助手段手段鉴别诊断鉴别诊断u急性支气管炎急性支气管炎

34、 一般不发热或低热，一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部罗音不固定。罗音不固定。u支气管异物支气管异物 有异物吸入史，突然有异物吸入史，突然呛咳。呛咳。X X线片、支纤镜检查可明确。线片、支纤镜检查可明确。u支气管哮喘支气管哮喘 具有过敏体质，肺功具有过敏体质，肺功能激发和舒张试验有助于鉴别。能激发和舒张试验有助于鉴别。u肺结核肺结核 结核接触史，结核中毒症结核接触史，结核中毒症状，结核菌素试验阳性，状，结核菌素试验阳性，X X线片检查。线片检查。治疗治疗一般治疗一般治疗抗生素及抗病毒治疗抗生素及抗病毒治疗对症治疗对症治疗支持治疗支持治疗一般治

35、疗一般治疗保持空气流通，室温维持在保持空气流通，室温维持在2020左左 右，湿度以右，湿度以6060为宜。为宜。给予足量的维生素和蛋白质，经常饮给予足量的维生素和蛋白质，经常饮 水及少量多次进食。水及少量多次进食。保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。呼吸道隔离呼吸道隔离抗生素治疗抗生素治疗1.1.适应症适应症： 用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。肺炎及有继发细菌感染的病毒性肺炎。2.2.用药原则用药原则 （1 1）有效安全（）有效安全（2 2）敏感（）敏感（3 3）肺组织较）肺组织较高浓度（高浓度（4 4）轻症口服（）轻症口服（5

36、 5）适宜剂量，合）适宜剂量，合适疗程。（适疗程。（6 6）重症患儿宜静脉联合用药）重症患儿宜静脉联合用药3.3.疗程疗程（1 1）体温正常后）体温正常后5-75-7天，临床症状基本天，临床症状基本 消失后消失后3 3天；天；（2 2）支原体、衣原体感染至少）支原体、衣原体感染至少2-32-3周；周；（3 3）金葡菌感染体温正常后继续用）金葡菌感染体温正常后继续用2 2 周，总疗程周，总疗程6 6周周抗病毒药物治疗抗病毒药物治疗 病毒唑、利巴韦林、阿昔洛韦、干病毒唑、利巴韦林、阿昔洛韦、干扰素等扰素等对症治疗对症治疗1.1.祛痰止咳、保持呼吸道通畅：祛痰止咳、保持呼吸道通畅：（1 1）有痰者，

37、不可滥用镇咳剂。为避免痰）有痰者，不可滥用镇咳剂。为避免痰液阻塞支气管，可选用祛痰剂如复方甘草液阻塞支气管，可选用祛痰剂如复方甘草合剂、合剂、1010氯化胺溶液、吐根糖浆等。痰氯化胺溶液、吐根糖浆等。痰液粘稠可用超声雾化吸入。液粘稠可用超声雾化吸入。（2 2）干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇）干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇 咳剂。咳剂。2. 2. 氧气疗法氧气疗法鼻导管鼻导管口罩、鼻塞口罩、鼻塞头罩或氧帐给氧。头罩或氧帐给氧。人工机械通气人工机械通气3.3.镇静：镇静： 烦躁不安小儿可用镇静剂：可用氯丙嗪烦躁不安小儿可用镇静剂：可用氯丙嗪与异丙嗪合剂按每次与异丙嗪合剂按每次0.5-1mg/kg0

38、.5-1mg/kg肌注，肌注，或或5%5%水合氯醛水合氯醛0.5ml/kg.0.5ml/kg.次（灌肠或口次（灌肠或口服），二者可交替使用。服），二者可交替使用。但应注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，但应注意镇静剂对呼吸中枢的抑制作用，应及时吸痰防止气道阻塞。应及时吸痰防止气道阻塞。4.4.利尿：利尿： 浮肿、尿少者速尿浮肿、尿少者速尿0.5-0.5-1mg/kg.1mg/kg.次，防治水肿，减次，防治水肿，减轻心脏前负荷轻心脏前负荷心衰的治疗心衰的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性肠麻痹的治疗中毒性脑病的治疗中毒性脑病的治疗心衰的治疗心衰的治疗原则：原则：镇静镇静 吸氧吸氧 利尿利尿 强心强心 改善

39、微循环改善微循环心衰的治疗心衰的治疗强心强心：西地兰用法：西地兰用法u3岁岁0.02- 0.03mg/Kgu首次用总量的首次用总量的1/3-1/2，余量分，余量分2次，间隔次，间隔6小小时给药以饱和，无效者可予总量的时给药以饱和，无效者可予总量的1/3-1/4每日每日维持，维持，注意：使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂，注意：使用以上药物时不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应若合并低钙抽搐必需使用钙剂时，两药至少应相隔相隔4 46 6小时方可使用小时方可使用中毒性脑病中毒性脑病镇静、吸氧、解痉，降低颅内镇静、吸氧、解痉，降低颅内压、扩血管、改善通气，激素压、扩血管、改

40、善通气，激素等。等。同时注意预防治疗呼衰和同时注意预防治疗呼衰和休克休克SIADH治疗 限制水入量，补充高渗盐水 Na+：120-130mmol/L限制水入量 Na+：120mmol/L。3氯化钠12ml/Kg提高血钠10mmol/L适应症：适应症：1.全身中毒症状明显全身中毒症状明显 休克休克 2.严重喘憋严重喘憋 呼吸衰竭呼吸衰竭 3.伴有脑水肿伴有脑水肿 中毒性脑病等中毒性脑病等 4.胸膜渗出胸膜渗出原则：原则： 有效抗生素前提下有效抗生素前提下 疗程短疗程短 （氢化可的松、地塞米松）（氢化可的松、地塞米松）肾上腺皮质的应用肾上腺皮质的应用局部穿刺引流局部穿刺引流闭式引流闭式引流加强全身

41、抗感染和支持加强全身抗感染和支持并发症治疗并发症治疗支持治疗支持治疗能量合剂、电解质和液体支持治能量合剂、电解质和液体支持治疗，在此强调补液量要少（不能疗，在此强调补液量要少（不能进食者按进食者按60ml/kg.d60ml/kg.d补），速度补），速度宜慢（宜慢（1-1.51-1.5滴滴/kg./kg.分），以防分），以防止诱发心衰。止诱发心衰。 不同病原体所致肺炎特点不同病原体所致肺炎特点呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎n 病因：病因： RSV （呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒A/B）为主）为主n 病

42、理病理: 毛细支气管充血毛细支气管充血 水肿水肿 炎性渗出炎性渗出 上皮细胞坏死脱落上皮细胞坏死脱落 造成小气道阻塞造成小气道阻塞 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎n 临床特点：临床特点：1.1.年龄年龄 季节季节 2.2.下呼吸道阻塞表现喘息下呼吸道阻塞表现喘息 喘憋喘憋 呼吸困难呼吸困难 紫绀紫绀 鼻扇鼻扇 三凹三凹3. 3. 全身感染中毒症状不重全身感染中毒症状不重4. 4. 肺部体征发作时哮鸣音肺部体征发作时哮鸣音5. 5. 胸部胸部X X线及病原学检查线及病原学检查6.6.病程；病程；7-107-10天天n 治疗治疗: : 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, , 解痉治疗解痉治疗 肾

43、上腺肾上腺皮质激素皮质激素n 预后：近期好预后：近期好 远期哮喘远期哮喘20205050腺病毒肺炎腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)(Adenovirus Pneumonia) 病因：腺病毒病因：腺病毒3，7型型 病理：主要为支气管和肺泡间质炎病理：主要为支气管和肺泡间质炎 临床特点：临床特点： 1. 年龄年龄（6个月个月2岁）岁） 季节季节（冬春）（冬春） 2.起病急起病急 高热高热 可稽留热可稽留热 热程长热程长 3.中毒症状重中毒症状重 （神萎（神萎 熟嗜熟嗜 昏迷昏迷 惊厥等）惊厥等） 4.呼吸道症状早且重呼吸道症状早且重（频咳（频咳 喘息喘息 呼困呼困 紫绀）紫绀

44、） 体征出现晚体征出现晚（37天）天） 5.胸部胸部X线改变教肺部体征出现早线改变教肺部体征出现早（间质明显（间质明显 吸收慢）吸收慢） 病原学检查病原学检查 临床表现 起病急骤，往往1-2日内突然发热达39，多为稽留热，偶呈不规则高热。热程较长，不受抗生素影响，轻症7-10日开始退热，重症可持续23周 不论病情轻重，早期即有嗜睡、精神萎靡、烦躁不安，重者可出现昏睡或昏迷，甚至反复惊厥、颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现 多数起病时即有频发的阵咳，有白色粘稠痰，不易咳出。发病46天后出现呼吸困难，面色苍白或发灰，且逐渐加重，表现为喘憋、青紫、鼻，翼扇动及三凹征 临床表现 肺部体征早期不明显，一般

45、在发热45天后才听到少许湿性罗音，并逐渐增多。 病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液，无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊，有继发感染时则有混浊，患儿易发生中毒性心肌炎，心力衰竭。 半数以上的病例有腹泻、呕吐、腹胀。少数有中毒性肝炎、肝脾肿大。 X线特点 X线改变教肺部罗音出现早 呈现大小不等的片状阴影，分布较广，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多见 病灶吸收慢，需数周或数月金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎1.1.好发年龄：婴幼儿、新生儿及免好发年龄：婴幼儿、新生儿及免 疫功能低下者。疫功能低下者。2. 2. 病理改变：以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点 3.病变发展迅速，组织破

46、坏严重，易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱、皮下气肿、纵隔气肿金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎4.4.临床特点：临床特点： （1 1）发病急，病情重，进展迅速）发病急，病情重，进展迅速 （2 2）体温：稽留热或驰张高热）体温：稽留热或驰张高热 （3 3）全身中毒症状重。）全身中毒症状重。 （4 4）咳嗽、烦躁、呼吸困难明显）咳嗽、烦躁、呼吸困难明显。金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎（5 5）肺部体征出现早，双肺可闻及密集湿）肺部体征出现早，双肺可闻及密集湿 罗音，或呼吸音减弱、肺实变体征。罗音，或呼吸音减弱、肺实变体征。（6 6）易并发多发肺脓肿，肺大疱、脓胸、）易并发多发肺脓

47、肿，肺大疱、脓胸、 脓气胸。及其它部位器官迁移化脓病脓气胸。及其它部位器官迁移化脓病 灶，并导致系统功能障碍。灶，并导致系统功能障碍。（7 7）皮肤出现各种皮疹，如红色斑丘疹、）皮肤出现各种皮疹，如红色斑丘疹、 猩红热样皮疹。猩红热样皮疹。金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎8.X8.X线胸片：可见大小不等斑片状线胸片：可见大小不等斑片状 阴影，病变发展迅速，甚至数小阴影，病变发展迅速，甚至数小时内出现小脓肿，肺大疱、脓胸、脓时内出现小脓肿，肺大疱、脓胸、脓气胸。气胸。 9.WBC9.WBC总数及中性粒细胞均增高，总数及中性粒细胞均增高， 可有核左移，或有中毒颗粒可有核左移，或有中毒颗粒。

48、肺炎链球菌肺炎 肺炎链球菌，旧称肺炎双球菌或肺炎球菌（pneumococci），为革兰氏阳性双球菌，属链球菌的一种。 婴幼儿时期偶可发生。气候骤变时、机体抵抗力降低，发病较多，冬春季多见 肺炎链球菌肺炎 病理生理：病理以纤维素渗出以及肺泡炎为主 。典型病变分为充血水肿期，红色肝样变期，灰色肝样变期，溶解消散期。临床表现 起病多急剧。突发高热、寒战，肌肉酸痛，纳差、疲乏和烦躁不安。体温可高达4041。呼吸急促达4060次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。 可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色 轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等

49、脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，实验室检查 早期可见肺纹理加深或限局于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段（图24-8），经治疗后逐渐消散。可见肺大泡。少数病例出现肺大疱及胸腔积液。 外周血白细胞总数及中性粒细胞均升高，血沉、CRP、PCT增加革兰氏阴性杆菌肺炎 革兰氏阴性杆菌肺炎：病原菌多为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌。其余为大肠杆菌、变形杆菌、或绿脓杆菌（铜绿假单胞菌）等革兰氏阴性杆菌。多数为继发性肺炎 主要病理改变为肺叶实变或支气管肺炎的融合性实变，引起组织坏死甚至多发性空洞，大

50、多数见于下叶肺，半数以上为两侧性。 革兰氏阴性杆菌肺炎 .起病急骤，寒战、高热和呼吸衰竭。呼吸道症状多有胸痛、咳嗽。咳棕红色粘稠胶冻状痰为克雷白杆菌肺炎的特征性表现。咳绿色脓痰者多为绿脓杆菌感染。暗灰痰有粪臭味为大肠杆菌感染。 诊断依据 在原有全身或肺部疾病基础上出现重复感染或院内感染，临床上有发热、咳嗽、咳痰，重症者可有紫绀或休克表现，胸腔积液体征。 痰涂片或培养可找到革兰氏阴性杆菌。 线胸片可见脓密片状阴影或伴空洞形成及胸腔积液现象 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎1.1.好发季节：秋、冬季。好发季节：秋、冬季。2.2.好发年龄：年长儿，学龄儿童及青年，好发年龄：年长儿，学龄儿童及青年，婴幼儿