呼吸困难鉴别诊断课件.ppt

1、呼吸困难鉴别诊断定义n患者自觉空气不足，呼吸费力n呼吸频率、深度、节律改变n张口呼吸n端坐呼吸n发绀n辅助呼吸肌参加活动疾病分类疾病分类常见疾病常见疾病肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 上呼吸道疾病上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 支气管及肺部疾病支气管及肺部疾病 感染性疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），），ARDS，肺结，肺结核核 过敏或变态反应性疾病过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变阻塞性病变

2、COPD，弥漫性间质性肺疾病，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病心肌炎、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难酸中毒、尿毒症、毒血症、药物中毒和化学酸中毒、尿毒症、毒血症、

3、药物中毒和化学毒物中毒等毒物中毒等血源性呼吸困难血源性呼吸困难重度贫血，休克，白血病等重度贫血，休克，白血病等神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症n呼吸困难鉴别诊断包括呼吸困难的特点，伴随症状与体征，有关病史和相应的实验室及辅助检查。发生呼吸困难的时相吸气性吸气性呼气性呼气性混合性混合性上呼吸道或大气道机械上呼吸道或大气道机械性梗阻或狭窄性梗阻或狭窄肺组织弹性减退或小支肺组织弹性减退或小支气管狭窄、痉挛气管狭窄、痉挛肺呼吸面积减少或因胸肺呼吸面积减少或因胸部疼痛而限制呼吸部疼痛而限制呼吸干咳及高调喉鸣，干咳及高调喉

4、鸣，“三三凹征凹征”呼气费力、呼气时间延呼气费力、呼气时间延长，肺内广泛哮鸣音长，肺内广泛哮鸣音吸气、呼气均困难吸气、呼气均困难喉水肿、咽后壁脓肿、喉水肿、咽后壁脓肿、喉异物、喉癌、气管异喉异物、喉癌、气管异物、气管肿瘤物、气管肿瘤慢支（喘息型），慢支（喘息型），COPD，支气管哮喘，支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎重症肺炎，大叶性肺炎，重症肺炎，大叶性肺炎，大面积肺不张，肺水肿，大面积肺不张，肺水肿，大量胸水，气胸大量胸水，气胸起病缓急n反复发作性呼吸困难：支气管哮喘，心源性哮喘，花粉症等。n起病急：肺不张，气胸，迅速增长胸水等。n起病缓慢：慢性心肺疾病。（COPD患者突发与

5、其基础病情不符的呼吸困难要考虑是否发生气胸或粘液痰栓堵塞支气管导致肺不张）伴随呼吸困难的症状与体征n伴高热急性感染性疾病，如肺炎、肺脓肿、心包炎、化脓性纵隔炎、胸膜炎等；n伴胸痛自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、支气管肺癌、胸膜炎、急性心包炎、急性心梗等；n伴端坐呼吸左心衰、重症哮喘；n患侧卧位胸腔积液；n伴喘鸣支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎；n伴咳粉红色泡沫样痰心功能不全；n伴神志改变肺性脑病、水电解质紊乱、中毒性脑病、神经系统疾病等。n胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强多见于肺、胸膜或胸壁疾病，如肺炎、胸膜炎或肋骨骨折等；n腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强多见于影响膈肌向下运动的疾病，如腹膜炎、大量腹水、

6、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期等；n胃肠道穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹时腹式呼吸可消失；n胸腹部呼吸不同步（矛盾）运动，多见于呼吸肌疲劳。有关病史n产妇破水后突然出现呼吸困难 、发绀、休克提示羊水栓塞；n胸腹大手术后呼吸困难可能是手术损伤或肺不张；n房颤，长期卧床，下肢深静脉血栓或广泛腹、盆腔术后出现呼吸困难可能是肺栓塞；n有心脏病史者应除外心力衰竭；n有肺气肿病史者易并发气胸或呼吸衰竭；n有过敏物质接触史者可能是过敏性哮喘；n初上高原者应考虑高原性肺水肿；n饲鸽、种蘑菇者应考虑外源性肺泡炎 ；n矽肺、石棉沉着病者有职业史 ；n有药物过量史、毒物接触史、急性感染性疾病或代谢性酸中毒病史者提示中毒性呼吸

7、困难；n胸部针灸治疗后、剧烈咳嗽后、扛重物时突发呼吸困难应考虑为气胸。辅助检查和实验室检查n深大呼吸、呼气有烂苹果味时查血酮和血气分析；n疑为心肌梗死时应查心电图 ；n疑诊气胸者行X线胸片既可明确诊断、也有助于判断肺压缩程度；n高分辨CT有时是发现肺间质病变的唯一手段；n怀疑哮喘者可行支气管扩张试验和气道激发试验等帮助诊断；n肺功能检查可帮助明确呼吸功能障碍的性质和程度；n怀疑肺栓塞、肺梗死时可选用放射性核素通气/血流扫描和选择性肺动脉造影。n通过纤维支气管镜行组织病理学检查、细胞学检查、病原体鉴定等,对明确呼吸困难原因有重要意义。自发性气胸既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X

8、线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失急性左心衰（心源性哮喘）急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘心源性哮喘病史家族史、过敏史、哮喘发作史

9、高血压、冠心病、风心病、二狭等病史发病年龄儿童、青少年多见40岁以上多见发作时间常于夜间及凌晨发作和加重常于夜间发病主要症状呼气性呼吸困难混合性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺部体征双肺满布哮鸣音双肺广泛湿啰音和哮鸣音心脏体征正常左心界扩大、心率增快、心尖部奔马律胸片肺野清晰，肺气肿征象肺淤血征、左心扩大治疗支气管解痉剂强心、利尿、扩管急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 临床症状临床症状“三联征”呼吸困难、胸痛、咯

10、血；晕厥可为唯一首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咳嗽、心悸肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g/L 则排除诊断则排除诊断肺栓塞诊断治疗原则溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗ARDS起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降顽固性低氧血症肺部啰音广泛，常有高调爆裂音ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS机械通气支持机械通气支持PEEP氧疗氧疗高浓度高浓度PaO260mmHg糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持治疗原发病治疗原发病（感染）（感染）治治 疗疗液体管理液体管理谢谢！