老年糖尿病MNT3 课件.pptx

1、老年糖尿病医学营养治疗江 门 市 中 心 医 院中山大学中山大学附属江门医院 毛 汉 指南与实践老年糖尿病2 老年糖尿病是指年龄60 岁（WHO 界定 65 岁）的糖尿病患者，包括 60 岁以前诊断和 60 岁以后诊断的糖尿病患者。根据中国社会科学院发布的中国老龄事业发展报告（2013），中国 60 岁及以上老年人口有 19390 万，占总人口的 14.3%，其中 65 岁及以上人口 12714 万，占总人口的 9.4%。我国在 2007 至 2008 年的 2 型糖尿病患病率的调查显示，老年人（60 岁）患病率为 20.4%。2010年为19.6%（城市：农村=25.0%：17.0%）。老年

2、是糖尿病防治的重点人群。 CDS-2013Chin J Prev Med，October 2012，Vol 46，No 10：922-926医学营养治疗是解决营养管理的重要手段（ Medical Nutrition Therapy MNT ）n1971年，美国糖尿病学会首次颁布“糖尿病患者营养与饮食推荐原则”，标志着“医学营养治疗”的诞生。n医学营养治疗定义：q医学营养治疗是临床条件上对特定疾病的营养障碍采取的特定营养干预措施。q包括对患者进行个体化营养评估、制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施和监测。推荐MNT应作为糖尿病综合管理的措施美国临床内分泌医师协会（AACE）1美国糖尿病学会（

3、ADA） 2国际糖尿病联合会（IDF） 3加拿大糖尿病学会4欧洲糖尿病研究学会（EASD）51.Endocr Pract. 2011;17:1-53; 2.American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011;33:S11-S61; 3. IDF Clinical Guidelines Taskforce. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005; 4.Canadian Diabetes Association

4、Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes. 2008;32:S1-S201; 5.Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30.中国糖尿病MNT20032003版版糖尿病医学营养治疗M N T医 学Medical营 养Nutrition治 疗Therapy医学营养治疗是这样吗？MNT降低糖尿病前期患者糖尿病发病风险多个大样本随机对照研究均显示，强化生活方式干预可安全有效的降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。大庆研究DPS研究DPP研究30-50%58%58% Diab

5、etes Care 1997;20:53744; N Engl J Med 2001;344:134350; N Engl J Med,2002,346(6):393-403. 大庆研究：对照组和生活方式干预组（接受MNT、运动或饮食加运动的干预）DPS研究：对照组接受普通饮食和运动建议以及每年进行体格检查，强化生活方式干预组接受营养学家的个体化饮食咨询（MNT）DPP研究：第一组为生活方式干预组，受试者接受MNT、运动和行为矫正等方面的强化训练；第二组受试者每天服用850 mg二甲双胍；第三组受试者服用安慰剂；第四组受试者服用曲格列酮。第二组和第三组同时也接受饮食和运动方面的建议但非主动强化

6、实行。*各实验组6年糖尿病累积发病率均低于对照组，P0.05P0.056年糖尿病累积发病率（%）522名超重（BMI 31）糖耐量受损患者随机分配到对照组、干预组。对照组接受普通饮食和运动建议，干预组接受营养学家的个体化MNT治疗。MNT降低糖尿病发病率对照组，n=257累积不发病患者比例时间（年）干预组，n=265P0.001Diabetes Care 1997;20:53744; N Engl J Med 2001;344:134350577名糖耐量受损患者随机分配到对照组、MNT组、运动治疗组，或MNT联合运动治疗组，共530名患者完成研究。（芬兰糖尿病预防研究）（大庆糖尿病预防研究）M

7、NT有效控制血糖The Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010; 170(17):1566-1575;Hamdy O, et al. ADA, 20091) P=0.0012) P0.001糖化血红蛋白至基线变化值HbA1c (%)*P0.01Look ahead 研究Why wait 研究Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575Why wait 研究：141名肥胖糖尿病患者，通过MNT+运动疗法+调整药物治疗以协助减轻体重

8、，治疗为期12周。MNT升高HDL-C基线: DSE (mg/dl) 43.48 - ILI (mg/dl) 43.48The Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010; 170 (17): 1566-1575A至基线的改变mg/dl*P0.0001 Look ahead 研究Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575MNT利于控制体重 Look ahead研究4年至基线体重变化The Look AHEAD Research Gr

9、oup. Arch Intern Med 2010; 170(17):1566-1575 至基线体重变化(%)Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575MNT降低死亡率、延缓心血管并发症8%*33%*18%*率（%）Ramachandran A, et al. Diabetologia. 2006;49(2):289-297.577名糖耐量受损患者随机分配到对照组、MNT组、运动治疗组，或MNT联合运动治疗组，共530名患者完成研究，其中对照组133人、MNT组130人、运动组14

10、1人、MNT+运动126人。20年随访，对照组与三个治疗组的总死亡率和心血管疾病发病率、死亡率对比如图。MNT在糖尿病防治的地位14 推 荐 意 见 推荐所有 1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT) A 因为糖尿病营养治疗可以节省花费B并可改善结局（如降低 A1C）A，MNT 应该由保险公司及其他支付者充分支付。E ADA-2016 医学营养治疗通过调整营养素结构，有利于血糖控制。有助于维持理想体重并预防营养不良发生。 糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队(包括糖尿病教育者)指导下完成。 CDS-

11、2013糖尿病医学营养治疗M N T医 学Medical营 养Nutrition治 疗Therapy老年糖尿病MNT的营养推荐16 推 荐 意 见机能和认知完整、预期寿命较长的老年患者，应该接受与年轻的成人糖尿病患者相似的糖尿病治疗目标。E对超重或肥胖的成年 2 型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体，推荐活方式改变联合限制能量限制能量摄入中等程度减轻体中等程度减轻体重重。A A糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少 CVD 及脂肪肝 B 的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替。A A推荐富含长链-3 脂肪酸，如富含脂肪的鱼类鱼类（EPA 和 DH

12、A）及坚果和种子坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗 CVD B；然而证据不支持补充-3 具有有益的作用。A A没有明确的证据支持饮食补充维生素、矿物质、中草药或香料，而且长期摄入抗氧化剂如维生素 E、维生素 C 和胡萝卜素可能存在安全性问题。C C ADA-2016)1.老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重，以避免去脂体重丢失；超重和肥胖者可保持体重稳定。推荐总能量摄入约为每日30 kCal/kg（D）2.长期在养老院居住者不建议严格限制饮食，应为其提供规律性食谱，定量定时供给碳水化合物（D）3.老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主，占总能量的45%60%（B）4.老年糖尿病患者无需

13、过度严格禁食含蔗糖食物（C）5.老年糖尿病患者蛋白质摄入建议为1.01.3 g/（kgd），以优质蛋白为主，可改善胰岛素分泌、减轻年龄相关的肌肉减少等（A）。6.每天补充复合无机盐和维生素可能有益，特别针对长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病患者（D）。 CDS-2013糖尿病肾病的蛋白质供给推 荐 意 见对于糖尿病肾脏疾病的患者，不建议减少蛋白质摄入低于每日建议摄入量(0.8gkgd)以下(基于理想体重)，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程。A ADA-2015 对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该是 0.8 g/kg（建议每日允许量），对于透析的患

14、者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。A ADA-2016有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率(GFR)下降起，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量每日每千克体重0.6g CDS-2013糖尿病医学营养治疗M N T医 学Medical营 养Nutrition治 疗Therapy血糖管理（1）：避免血糖过高19 膳 食CHO量膳 食CHO质进 餐顺 序进 餐速 度控制膳食CHO量估算（膳食调查）公式计算仪器检测平时饮食劳动强度体 型年 龄疾病或生理状态其 它合理体重合理体重 推 荐 意 见所有糖尿病患者并没有一个理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪的热量来源比例，

15、 所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。E ADA-2016膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的5060。对碳水化合物的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。 CDS-2013选择血糖指较低的粗粮糯米饭大米饭丝苗米饭大米粥南瓜土豆甜玉米番薯淮山芋头面条小麦大麦黑麦荞麦藕粉绿豆878364697565555451482781412534543227选择血糖指数较低的水果西瓜菠萝芒果芭蕉香蕉猕猴桃柑橘葡萄苹果梨桃柚子李72665553525243433636282524ADA关于碳水化合物的建议 建议患者优先从蔬菜、水果、全谷食物、豆和奶制品中摄入碳水化合物，而非其

16、他碳水化合物来源，尤其是那些含有添加脂肪、糖类或钠的食品 B ADA-2016各种糖的血糖指数 （GI）大米饭葡萄糖蔗糖乳糖麦芽糖果糖蜂蜜可乐巧克力83100654610523734049 推 荐 意 见 “蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不应绝对禁止患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。此外.，故在制定和实施饮食计划时，不推荐患者常规添加蔗糖。”老年糖尿病患者无需过度严格禁食含蔗糖食物（C） CDS-2013合理搭配降低膳食GI米饭 83米饭+猪肉 73米饭+猪肉+芹菜 57馒头 88芹菜猪肉包 39三鲜饺子 28)100/1)(1 (膳食纤维脂肪占能比膳食总糖量食物糖

17、量膳食GIGIChin J Diabetes,March 2009,Vol 17,No 3:194-196代餐改善餐后血糖Modified from Jenkins et al., 1982 Diabetologia 23:477 Regular Digestion (Maltodextrin) Slow Digestion(Fibersol)10106 68 84 42 20 02 23 34 41 1Time (hours)Time (hours)Blood Glucose (mmol/L)Blood Glucose (mmol/L)10106 68 84 42 20 02 23 34 4

18、1 1Time (hours)Time (hours)Blood Glucose (mmol/L)Blood Glucose (mmol/L)优化进餐顺序改善血糖China Prac Med,Oct 2013,Vol 8,No 30:240:215-218基线资料12WCG:对照组 PFG餐前半小时代餐 MRG餐时代餐100kcal餐前负荷增强饱腹感（SI）餐前负荷法n餐前30minn蛋白质或低GI膳食n一份（ 90kcal）“狼吞虎咽”易致超量摄入，不利于血糖和体重控制:215-218血糖管理（2）：避免低血糖29 n控制每餐/每日CHO：130g/d n少吃多餐是把双刃剑：控制高血糖，也增

19、加低血糖风险n空腹饮酒增加低血糖风险n蛋白质加餐增加低血糖风险J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7. 基线基线 基线基线 蛋白质 水10名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平血脂管理30 推 荐 意 见糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加 n-3 脂肪酸、黏性纤维、植物固醇 / 甾醇的摄入；增加体力活动。A ADA-2016对于合并脂代谢异常的糖尿病患者，应减少饱和脂肪

20、酸、反式不饱和脂肪酸及胆固醇摄入量；增加-3不饱和脂肪酸，膳食纤维及植物甾醇摄入量；控制体重；增加活动量（B）。坚持地中海饮食可升高HDL-C，降低TG及血压，同时降低空腹血糖及胰岛素抵抗（A）。低血糖指数（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；对于2型糖尿病，LGI饮食和低碳水化合物饮食有助于升高HDL-C（A）；严格的素食饮食可帮助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH 饮食有助于升高HDL- C，降低LDL-C及TG（A）。 CDS-2013脂肪的选择31 推 荐 意 见目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量；富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制

21、和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B推荐富含长链-3 脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA 和 DHA）及坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗 CVD B；然而证据不支持补充-3 具有有益的作用。A ADA-2016膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30。饱和脂肪酸7，尽量减少反式脂肪酸摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，供能比宜达到1020。多不饱和脂肪酸10，胆固醇300 mgd。膳食中宜增加富含-3多不饱和脂肪酸的植物油。推荐每周吃鱼24次（尤其是-3多不饱和脂肪酸含量丰富的鱼）（A）。每天摄入3.5 g 的- 3 脂肪酸可显著降低TG 水平（A）-3多不饱和脂肪酸与-6多不饱和脂肪酸比例宜为14110（D） CDS-2013常用油脂的脂肪酸构成SFAMUFAPUFA花生油.芝麻油 15（）36 48 40（）玉米油 13（）27364860豆 油 14（）20255070菜 油*105080*2040橄榄油 15（） 70（） 10（）茶籽油10 80（） 10（）棕榈油 40（） 40（） 10（）动物油25602550 355 葵花籽油13（）18（）65（）胡麻油9（）17（）70（n3:n6=1:1）芥酸：C22：1动物油脂构成饱饱 和和 脂脂 肪肪 酸酸 不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸 DHA 畜 禽 鱼