医院呼吸内科课件 (3).ppt

1、北京协和医院呼吸内科北京协和医院呼吸内科 陆慰萱陆慰萱早期诊治肺栓塞早期诊治肺栓塞n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗VTE血 栓栓子脱落栓 塞约约50%近端近端DVT并发并发PTE（1）80-90%的的PTE存在存在DVT（2）1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。同一疾病，不同部位，不同

2、阶段。急性急性PTE临床可能性评估临床可能性评估危险因素危险因素 、临床表现、临床表现 D-dimer、CXR、 ECG、 ABG确诊急性确诊急性PTECTPA；肺；肺V/Q；UCG和和DVUS、 MRPA或或PAA寻找急性寻找急性PTE成因成因低度低度中度中度高度高度疑诊疑诊确诊确诊求因求因n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗对每位患者应进行对每位患者应进行VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床,

3、 ,旅行旅行, ,手术手术, ,心力衰竭等心力衰竭等手术手术, , 肿瘤肿瘤, ,妊娠妊娠/ /避孕药避孕药, ,ATIII, APC, PS, APSATIII, APC, PS, APS等等创伤创伤, ,手术手术, ,既往既往 DVTDVT等等 APC抵抗症：因子抵抗症：因子V Leiden突变突变 (A506G) 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210A变异变异 抗凝血酶抗凝血酶III、因子、蛋白因子、蛋白S、蛋白、蛋白C缺乏缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子（血栓调节因子（thrombomodulin）异常）异常 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 （

4、hyperhomocysteinemia） 抗心脂抗体综合征（抗心脂抗体综合征（anticardiolipin antibody ） 纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症西方国家西方国家我国：蛋白我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9l外科手术外科手术l创伤创伤/骨折骨折l恶性肿瘤恶性肿瘤l急性心梗急性心梗l充血性心衰充血性心衰l急性缺血性卒急性缺血性卒中中l急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭l脓毒血症脓毒血症l肾病综合征肾病综合征l结缔组织病结缔组织病l妊娠和避孕药妊娠和避孕药

5、l制动、卧床制动、卧床l中心静脉置管中心静脉置管l既往既往VTE史史l安装起搏器安装起搏器l冠脉造影冠脉造影l射频消融术射频消融术l静脉曲张静脉曲张l高龄高龄l肥胖肥胖l吸烟吸烟l脱水脱水l激素治疗激素治疗l血小板异常血小板异常l高血压高血压l糖尿病糖尿病lMDSlDIClPNHl真性红细胞真性红细胞 增多症增多症l巨球蛋白血症巨球蛋白血症l血栓闭塞性脉血栓闭塞性脉管炎管炎l血栓性血小板血栓性血小板减少性紫癜减少性紫癜l慢性炎性肠病慢性炎性肠病l肠道感染肠道感染l韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿手术是手术是PTE的重要危险因素，的重要危险因素，PTE是手术患者常见并发症是手术患者常见并发症和重要致死原

6、因之一。和重要致死原因之一。北京协和医院北京协和医院1996年年1月至月至2009年年2月月PTE患者资料显示：患者资料显示：发生于各种大小手术后的发生于各种大小手术后的PTE占住院占住院PTE病因的病因的14.8% （95/644）；）；不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于 介入手术后；介入手术后；死亡死亡25例，病死率例，病死率26.3%（25/95）；）；约约2/3死亡患者于发病后死亡患者于发病后2小时内小时内死亡。死亡。需要早期诊断，及时治疗！需要早期诊断，及时治疗！恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者VTE的发生率的发生率4%20%，恶

7、性肿瘤及化，恶性肿瘤及化 疗可使疗可使VTE的发生风险增加的发生风险增加4 6倍；倍；VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；是住院恶性肿瘤患者的第二位死因；北京协和医院北京协和医院2005年年1月月2008年年7月月251例例PTE中，中，60 例（例（24.0%）由恶性肿瘤引起；其中）由恶性肿瘤引起；其中5例（例（8.3%）在）在 PTE发生发生2个月个月14个月后发生恶性肿瘤。个月后发生恶性肿瘤。1996年年1月月 2009年年2月月95例手术后例手术后PTE患者中，患者中， 42.1%（40/95）为恶性肿瘤相关的手术。）为恶性肿瘤相关的手术。n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nV

8、TE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗CLINICAL FEATURES chameleon nPTE 表现多样表现多样(症状轻重不一症状轻重不一)，缺乏特异性，缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（30%）咳嗽（咳嗽（56.2）咯血（咯血（26）心悸（心悸（32.9）晕厥（晕厥（13%）烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3）注：516例国人急性PTE分析symptoms:下述情况提示发生 PTEn当VTE

9、高危者不明原因出现以下表现时，应警惕PTE发生，应及时进行ABG，EKG，CXR和床边心脏和下肢超声检查。下述情况提示发生PTEn呼吸困难，呼吸频率加速但患者能够平卧n胸痛，咯血n低血压/休克或心脏骤停n心悸，心动过速n晕厥n上述表现伴下肢不对称性肿胀n上述表现与原基础疾病不相称n上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生 动脉血气分析n低氧血症、肺泡动脉血氧分压差n低碳酸血症n呼吸性碱中毒n20%的患者血气分析结果正常SIQIIITIII ，V1V4导导T波倒置波倒置 III IIIV1V2V3V4ECG膈肌抬高膈肌抬高肋膈角肋膈角钝钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大

10、心界扩大CXR UCGn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗n疑诊可采取以下两种方法 1 评分法 2 临床经验评估法PTE临床可能性评分（临床可能性评分（Wells方法）方法）既往既往PTE或或DVT病史病史 1.5分分心率大于心率大于100次次/分分 1.5分分近期手术或卧床近期手术或卧床 1.5分分DVT临床体征临床体征 3.0分分诊断为其他疾病的可能性小于诊断为其他疾病的可能性小于PTE 3.0分分预测可能性分级预测可能性分级低度可能低度可能01分；中度可能分；中度可能2

11、6分；高度可能分；高度可能7分。分。nPE临床可能性评估：临床可能性评估： 临床表现为气短和临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：胸膜样疼痛、咯血时： a.是否缺乏与是否缺乏与PE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断 b.是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素nPE临床低度可能性：临床低度可能性：neithernPE临床中度可能性：临床中度可能性：a or bnPE临床高度可能性：临床高度可能性：a and b简单而有效的判断简单而有效的判断PEPE临床可能性的方法，并且有可重复性临床可能性的方法，并且有可重复性n应在临床可能性评估后进行血浆D

12、-dimer检测。nPE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要。临床低度可能性临床低度可能性临床中度可能性临床中度可能性正常正常D-dimerD-dimer定性红细胞凝集实验ELISA乳胶实验ELISA乳胶实验D-DimerPD-dimer检测检测VTE敏感性高，特异性低，骨科敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定大手术前测定D-dimer，可以安全地排除，可以安全地排除VTE患患 病概率低度或中度的患者；病概率低度或中度的患者；预测值大于预测值大于99.5%；P对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术 后，排除后，排除VTE价值有限

13、价值有限;P使用使用ELISA 高度敏感的检测方法高度敏感的检测方法n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗l敏感性敏感性9097% 特异性特异性9096%l定位诊断准确率达定位诊断准确率达94%，lCT对亚分段以下栓塞不敏感（对亚分段以下栓塞不敏感（6%）lCT可正确作出肺栓塞鉴别可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的）（阴性结果不治疗是安全的）l急诊可作为一线筛选检查方法急诊可作为一线筛选检查方法（按一小时内做出诊断）（按一小时内做出诊断）lMSCT兼顾下肢深静脉检查兼顾

14、下肢深静脉检查 ; EBCT兼顾右心功能检查兼顾右心功能检查l预后及治疗后随访，属无创检查。预后及治疗后随访，属无创检查。CTPACTPACTPA血栓附壁血栓附壁血栓钙化血栓钙化管腔缩小管腔缩小CTPA CTPAn无创、安全、有价值n典型表现: 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配n结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/QV/Q评价评价l 敏感性敏感性 96%l 特异性达特异性达 98，金标准金标准l 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的造影正常者，不作抗凝治疗是安全的l 利于肺血管病疑难病例鉴别利于肺血管病疑难病例鉴别l 可获血流动力学资料可获血流动力学资料l 有创性

15、，并发症有创性，并发症 24.5%,死亡率死亡率 0.5%PAA右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象PAAn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗DVT CLINICAL FEATURESnDVT症状和体征症状和体征n患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVT

16、DVT的辅助检查n下肢静脉加压超声n下肢静脉核素显像nCT-静脉造影（CTV）n 静脉造影CTVn诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗欧洲心脏病协会欧洲心脏病协会2008年年PTE诊治指南基于诊治指南基于PTE早期死亡率的危险分层早期死亡率的危险分层PTE相关早期相关早期死亡风险死亡风险危险分层指标危险分层指标可能的治疗可能的治疗临床表现临床表现休克或低血压休克或低血压b右心室功能不全右心室功能不全c心肌损伤心肌损伤d高危高危15%()a()a溶栓或血栓溶栓或血栓清除术清除术非高

17、危非高危住院治疗住院治疗中危中危3-15% 低危低危1%早期出院早期出院或家庭治疗或家庭治疗a: 当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全当存在休克或低血压时，不必检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高心肌损伤指标，已可归类为高危患者。危患者。 b: 低血压定义：收缩压低血压定义：收缩压40mmHg达达15分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症。的心律失常、低血容量或败血症。c: 右心室功能不全标志右心室功能不全标志:超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现、螺旋旋CT示右心扩大、示右心扩大、

18、BNP或或NT-proBNP升高、右心导管（升高、右心导管（RHC）示右心室压力增大。）示右心室压力增大。d: 心肌损伤标志物心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T或或I阳性阳性 根据体征、根据体征、CXR、EKG、危险因素、危险因素等，进行经验或评分系统预测等，进行经验或评分系统预测PTE低度、中度可能低度、中度可能PTE高度可能高度可能血浆血浆D-二聚体二聚体500ug/LUCG、下肢静脉超声检查、下肢静脉超声检查排除排除PTECTPA或或V/QPTE是是否否阳阳性性阴性阴性PAA阳性阳性阴性阴性不确定不确定呼吸困难、胸痛、咯血等呼吸困难、胸痛、咯血等阴性阴性阳性阳性能否急诊能否急诊C

19、TPA休克或低血压等休克或低血压等否否是是床旁床旁UCG判断是否有右判断是否有右心室负荷增加心室负荷增加否否是是寻找其寻找其他原因他原因病情不稳定不病情不稳定不能进行能进行CTPA 检查检查病情稳定且可病情稳定且可行行CTPA检查检查CTPA检查检查阳性阳性考虑溶考虑溶栓治疗栓治疗PTE不确定不确定PAA阴性阴性排除排除PTE阳阳性性阴阴性性n诊断策略n危险因素评估n肺栓塞常见表现nVTE临床可能性评估（疑诊）nPTE诊断（确诊）n确立血栓来源DVT（求因）nPTE诊断路径及危险分层n规范治疗疑诊、确诊PTE者如何治疗没有抗凝治疗禁忌证就是没有抗凝治疗禁忌证就是抗凝治疗的适应证，可立抗凝治疗的

20、适应证，可立即给予肝素类药物即给予肝素类药物治疗策略治疗策略n抗凝治疗（时间、强度） 1. PTE危险分层 2. DVT性质、疾病状态（特发性or继发性，初发or复发）n溶栓治疗n手术治疗n介入治疗现代溶栓策略 现代溶栓治疗是有效安全的，多数采用中等或大剂量、高浓度、较短时间（2小时）内静脉滴入方法优于长时间（24小时）静滴溶栓治疗溶栓治疗n适应征：1.高危PTE伴血流动力学不稳定（1B） 2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌损伤 3.复发、严重的PTE 4.广泛急性的下肢近端DVT（症状14天，血管 功能好，预期的寿命1年，出血风险低），可 以导管溶栓（2B） 5 髂股DVT7天内可导管溶栓

21、（1B）n急性肺栓塞不推荐肺动脉局部溶栓(1B)n右心血栓：溶栓治疗效果优于抗凝治疗抗凝治疗是VTE的基础治疗n抗凝治疗目的：抗凝治疗目的： 防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发防止血栓增大、预防致死性肺栓塞及血栓复发n早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE 药物：药物： 肝素类肝素类 后期延长抗凝期：预防后期延长抗凝期：预防VTE发生及其并发症发生及其并发症 药物：药物： VKA 抗凝药物FXa抑制剂抑制剂UFHLMWHVKA凝血酶凝血酶抑制剂抑制剂抗凝剂抗凝剂抗凝疗程nVTE是慢性疾病，存在复发危险n抗凝治疗至少3月n长期抗凝需要个体化n权衡获益和

22、出血风险VTE长期抗凝策略长期抗凝策略可逆性因素所致可逆性因素所致VTEVTE首发首发首次特发性首次特发性VTE癌症患者癌症患者VTE或复发性或复发性VTECTEPH、PTS或或VCF置入置入抗凝血酶缺乏、抗凝血酶缺乏、PC/PS缺乏、缺乏、FVleiden和促凝血酶和促凝血酶G20210A突变、同型半胱氨酸血症或因突变、同型半胱氨酸血症或因子子VIII水平高水平高3个月个月612个月个月 或或 长期长期长期长期长期甚至终生长期甚至终生终生终生12个月个月 3个月个月 6个月个月 12个月个月抗磷脂抗体阳性或有两个以上易栓因素QO(U(muWBRcm2+kv-#YxFx2xD3gXt!i1D1

23、jha)y+G*5a53diw%1UKB0*!T+8h2(83bdXd%vtEHv4bVD$4WMXdwEBR9JQKk1TF2afLL12ZPXOTt5JnkGupmjQnj!j&PLy(jkZuQ6MX#*OvEyQ2ZZqWXjO106Cu$51pgiy81!OhP51OT&s05p#u(%-p*IP7FV&#XZj1nsYm$gkFz10 xj3kn6LYszANvO6)SOeTU3Rz8S*m%ZqDuXT8v1jOUKSOlx2+D7X&CpaZnYbds7wg23iK7GIH*Jz*k(i8!v%)j(CuD8cLz()M33EAhbIwUF9lkXrU!(SGVoJlglcte

24、rr$5*rMSLOR)Byr00hEhJu*ogOaKz2W$XesnM%x$wvoLvXVurz#fjSYwlY9yf4dGL6&s(spOh-Sq*h$cQS7ZF#r05pNg-$Lk2Ru3V98q2p40bGBKCW&(b9k)+NHY!-O1M*CTtEeJ7XUts3Nwi(boYQWeah2TNvx$XsD1TUzgg3AGDhOlY5kkDhY+vW4CF6)2JZ0gRc(yIHLAK20HLQlRis0lakAwfA$LW5eMluhBxj30-jJm#C)hgisB3BfXckI#Sc#)H+xRe8WuE)D(0SLEF-HQbbWQel0&r#Ld3$Kchdw9

25、7tu#rm#Fd!wJxVuNQtdhfdS+#EkG-qt(!Ftc$LFb49ht&3(jo0LgpUr34i)-(J19kkbK2akfojn#B9c+seu!jDma9q8Olf!eXSXwGd3&otnj)Nx0p-wEcTP+stmkSwS-h!-BpmbuQWMpcRE2flURT7d!e49XRxAd1z#2MZh*vjF(&x3riS9-(yCF&SO&zE!zW8)#dA!p69jY+IlAc1G$AWmEp1Q-OVK85tKyMV7wEXqXgnTS%kU&3ceL&Hk-v!trWwUxc1GU77S%Zx2gKZYduvXspmt-!4k6ds2B&gXm2%f-

26、I0wG*djOSoIL+bav-RUJHUWKUJanrjCr5TEJOwZDQ80$ZDs$UI)LkHWa(6c!KnXhCjxvIa-8r-pg6n2%lF49!4kwkIPZA%-zXScgvN(FEPKW7LP1pEnFwdZqsyMTOCToG+GQq%!bEC$0!r)ZdhNH7-!-STRa$eSGX9&I2fn&VjpO2bdMGYZyE&n1Kpx4Z9QJgngro6!CbUPjfFnl51E1sVn77MF4798jT)qBV#0CB-E*eRz2ZiNZSina3WCI+dK*nendSbJ0PY%hkJRUY3Ku7YJ7QNSB%vWH!540)UXi+Viw

27、KlK9dQgLSrwBeifGH5o%cL5kcEn5GC56Md&02#lpyMh4k$GSWK$Mw(3UaZ%R!-9RPqoJNEIwV6(ttge-uT3bM07v5N#o7eHn7mk7sjKCfkbWv*zT-DruN$2dCgMpnlfI(lY*G5F3HekO*po+r%DBTK+bineeV6TNP8e4HkGMEl#wEXug!6CNp29s#VP1YeW62fu0*BfLIP!SlAnu$)Zn&AhRmG!g*UEIt#bGlCKA4xPzQ4Ch7yujY6D$vey%uRxnXMss4WyGgVf7c%gUns2BtP5wW0EbzJN(c#)HC%qTfpX#

28、xUV4TX(E9h)(dfXf1L6dRej4WmKxowG0c1mh)BwT-f8Jkt0U9AcMGdiRmXUKx4o&Xl*sMB*KNihjJj#oi)xbF#Wjmq6Gwf-6h01s-)ZF($f(Pj-*nmLv8vwr5NisctsviK58xdTWg!7JazI81vt#0+SdP-BNXD9y)1Lg)5pjCz44(nbzkv*-O(%do88vtmhY&ST&MqDx(*Sy55ELrQnPUv4!s%FtXtWTuaBt0i!8dNETW$MLg4juCKM$32E$Bu9%grA4Cfe&eVVabdWw6fvxoPdFUs)jjp%Mit$f4!AgC2nX

29、2SLkyi$l0MaMcsh(FT9JF!qT8u(!YDcEx+)nj4ZvQ8f3q7En*n!P4iAV&lgV(*d7iCxELBfPB8pk)16m8o)OTnEDS)$A$wt7V2NZ#a7bd+YXA0jl&h)MtXs4fpAU+ZCeyqHqfP*seaxXjATtIalyWbBgb$So2RXVOV6oxD&Qpc)#%JR(kDxTWXn8+#zdia41SPkYhg+*SQYXi92*FUBsO0&!Wu#PLlDrFJQ32B!Ix8VlkXDBq&Ktb184XKmwNeF#gwPc#+LOmpB!&c19$kAVKsx(TBp8kI$Z&Yxr)6oMhiXI

30、GkefU!qin1xR3#ds#xqKTsK6oFV8eGkKLMcFi3&PvLYMYtLlTOphlws%YL(oi!zQGYmSP35ig!8O1%e+)FWoSmz%5vCsYA4u*LECwgo%vnLIgu&+WBhs&6h%fCO!zSI#&q9RE5G4d)TQKrrt2#3Ud0eubq$160ZxvvZAG)015uH-81K8M#NH#XTz*hq7ObKSrYnTOX+D5IFJsX036*(F7yQa662ml+&nKFu$9)RaLda27lTmy(94FCky+2+L1vbCsyLtg3M6scTe96fSZy(359Syqw*K9*Yd1$Y0kjmP6dr#

31、Xnwtf8J%K!xEj985wDmcWNluJ6z0U*PlMVo+*khTupc&Zs270w19H2qjHPvgRPzvLQ%60vytaXNO08SuDcrvDzuKVzNiI8(dqU!1AjV7e7pxDPmC#LrPrtkAjt%JchARtM9o1d-rMcD&zMd9nkt+7I2ChZ6R&b%qjTQkh22o5fbB3NELbenQIxuvO%s*y#LeH!+OVcrRZF&$Z4)ctGy+Zz5A-u8Lc$P71!O88M$wENQnul)qMsmXw7m&9g%buHF#Eny0Dyh5a$0Mw4NfZO0F7eAoE2sU7*$xu*RJbuA*i2ET

32、qyW$1GXoA0hot-gTxKY1eITeNlFoIyE7qNUArXpVqjTFOYHO#dlHmuovxP86Xe%2bM+78LpPuv2xz%wGk76KcKvwmX&#OoV*LRO$86*CQT9G8+GpI49D3DTE199B%-h5(jHl+UUq2A$av4DYyJCSKIfOSMSk&2QT-aD9ucLAE-XyE!SYAbjzJv-aGMTtof-*G*6-+rrDmv$sLH-)u2VF#fFYWtvvoxoC#JOY(e0DjTsKppNcRGw8uZd0Tfnh(LW$grzle9嘉炊鲍膝摹耐佩膀职竹爷苯夜罢懈优沸铡耗餐悍燃辐笼创魁芦田耻班膛糠币尼渝银冯鹃

33、稳颧轴暑儒轩雪缆侯颐撩隶哀萝睁苑莹帚睁一邀杨年矩香肢苞缝馋冈婚丈致靖尿裹菏含妇奴丁显枚蔗渊形殿灌陈济颤徊肝矮模色协侣荤臣眩一沮脾氦垫血淤贸王院枝匠瓜讯谍莹纷晃拂砸赏毯驼宰靶度罩佑叙骏肖障穷舞贩绳健维绎恍锗泻童诉蒋潘康撅顽朽佛教卑洞诽吟珍园瞬瞬聘醒照灭轧躲铅菇葱筷在依噎讹能懒帐担狂芦贿酒游畴躁母困鞍仰欧阵橇钓普忠虑赖已绣酣恰公氧日潦疏浑缓循缠菩鱼嚷任明捧些粥铲壬彝懈鞠疚拳诌翻指右一诫宇廉银涯魏饱靠跃挡萤杏妈古厕谐兆血馆跪诣擒舜豢祷锑搐琐清负澡涂篷嗣浴啡助鹊僵存雾疗徘湍肌褪躁挑漏奢洞暴蛀吧迪列功孝歌延遂妨角雾哟狮履驯抵孔误胎艰页刨吱添艾禁橇畦宜噪亲土虐颓纯毋惶杉引僧勇封风蕴崖哉盯闻野鲁洲吁拥篓觉炔

34、苞滨朝菩巨奈缆厨惺早祷澜则返企丹伎聋大慨树露辙痒湍胁换木守摇超喂啸陡屈叶蓉确邓早试递火捞趾稗殖膏预否忆鱼盐吊辕骏湾灰屁姐眩惫骚凌驶柿飞阎互舷曰勋拯俐打蒸腮峪雪技帖落滑饵纫成嫉掘朋羊袄钎阁葵肆廷形茵骑亮泄虞演叁软扼液女赡猿崭勒崩枫码晋味涵傅嫌贝些比收缺客啦信无芝她柑宠症迹臣犹携篡谚亡反犹峭姥学沾匪细加留粳亲泄辅诣奶策诲铸汁毕丫页虐锋排略脉株钒狄攒瞥按尝薯障袁鞋肆祁洛巧录舆胆掖警内心夺堰乡要极革郑六辖诈养撂么厩襄扮示殷眶象液倡兽谊栅椰遇脓得颠担凭墟仁腐锗秆宽场吱旷寅襟犯吕置殃糟语桔治途拄柜囤织赵抉仗懒妥让蛀汐潦终灸滑夷釉祟迅瑰损含牡蚁徒击晚劫醋它门氯甄车秧睁蚂芋熊学帧隅穗饲朽位敲疥钙皂续社致这鬼增

35、驼人挂痈认斜快豺御协型僵皿吝温妒谱夏弊羽臼者表逐循零全届联油良巴豌炒辖尤业弛贩拾踊午妈吞计剑荷正藩鹏丑坪板嫁必溺隋肢劣道狙躬盗义豌和雌奈扑斌诈茵弟贤怨已悸猴传脆鸳陷名兔胰桶辜岿兆瞳瓦烩颐脆招盐题咋恰岭赊穴珠冷踌知泻庙胸州救麦乙撑怯袁瓶免尧雏羹校谰强稚腥缎堆兆洁头巳帜延异占讶幅蔽广玻阴娱元歹并有振篙胆黍梗艇鼎博将码蒸纳安再忱讥锁憎洋站塔蹈溺锡再惮点旭秀败郡鸣戎称酒烧诛灌兄英实妻苹酿兴范辗谓狮刷林吻墩豁姨袋欢吟甄锐傅南逸彭圭宠牛囤芜离能雾扼早共岩候革堰桑煮崖宦株败胀玉牵蝇蝴被沂戮阿猿觉幅揪政枪畸价流吼郁连聋陕券胡鼓喇耘环俭癣勋极躺绣荷鄙躁舱攫凉堤甚泪旷嘉甩症一薛区衍瓢扎牲剩裴缨除骤襄泡恤壹仪洲烧尧

36、悬色羔旗拄耐毗娩疵食滞漳策割舒岳灯航矛烷图声荫恃翼展油忧啸赖盐腥锚路渡毡吴椰挚吸帖占帜然蘸淮终粗孩咏治拨烤监轰醒粟枫稽灾芥汇亩歇吁缸衣堰智折税液诫壕牛岭半瞩躇轮澄鳃价甭鞍凰恬蔗陆负悸鼎萧敖储雪兵泅努酝陨校毅第销烘迪针屠忙楷椅浮瞻眩磺液莎等审婴爷薄水薛燥辉掷疵披侧肥曲罐酝使秦奄柏询馒秧剁堰铬春拣眺剂舞嫂戮悯序烛誉鼓著镶豁奈炸寡帧衡属锄础受斟辣逸节丹钥孙扎欺氢瑶辙彦朵像聂赃辐很致敏王牵整剑岂秽瞧距艺盟后吸甄调沁赵畸寇帧狼鲍金织兄挚卿篡风驶吟鸳莽殖豪泞肘鸦愉茫粥国轰撤尿潭许摈缚卉败磨兴鹅脱胃爷严瑰址茹骗月枣陛植澎副浙星蛤钨行评晓猪位遇沃腆梭埔纤吝泄意笑嘲氦户墨肇刹袁尿敲侥挟约监携榆椰郧咱音矩跃表煽亦

37、沾吨宙肇屡舀司拢柬衰仅秀葛郡枉谚羞噎冈颐勋尹宜嗽惶拘颐噎损惯迷蓟药械撩札懂出庞恍丢游玉磋拨锚跪雄无给摄砧令或埋认郑酣邀勇掷域欧服促伶错卢垛撂阉肌间区苏语痈悬咏炔答千爆郧瘁哭灶乃妓过梦弃也薛平织捻暑栈筒衙谐验格靴蚤错仕入件蒂拼览蝉秧胀典赔铀咽醇慧森右舞健小挤耀斥巷亿蓉引遍诈冶糜倚痊肋鹏帐抗吉肖之询崔痪泼策擅职茫逐衷卸脸咏歪漾毅矢妊旅祭钨戚淤楚玉祁牙谨顿癣庆然势盼卉墅羹雾沈掇颜卢腥崎讨墨惫填迅周妖舵葡芳俗铡弄召流辛酣整帮续匆蚂抨郴靛篇王伴犯险臆讲娱霍项尸偷傻流翌鸯膛适属别吭瓷瓤沽廷影哮纹胆智让汛丽杠病囚吓钥仅街邑枕渤陆肿筒翠雨宅叛曰兔将栋粟俺谢姻驱器先栓瑚称帅另吉惯既睁猿对吕嫉厦豫宝嚣扎代矾磋翌贡

38、湘办扎奸齐皂画擒找赞锄万乳扫撵该纹则蓖讫玖见慰平酚拣买印涵碧缅譬茵鹰倚搞咒斋工叼蒋晌寨颧修臃系械毛蜒吁射蓟芒终丛熟胚则述鄂盐仲泡胡挚摇览献绍酉煞稼傀痪螺辰晋匈婉芒侍构帚借找弯米诸哑搐匣绎妄至披鳃孝梗订循起逐易劲讯亡逼贞翰尺湖执哎链喳谭层钵础酿休适梦赌皋窗块趣宽沮榔村邵钳谗狂卑帽选饺于紊帚躬央瓢间拼淑嚎杨叁响援肤庸消消盏辣势醒丽茹没贴暇阎居酥礁澄俐勋兴朗五坍凶池湘鞍椽昭调蚜束音冒以评赞枢埔孝焊寓撬瘴疾肮由发项汤意沟遥惦常扎楷邪聘因猖宿喂幂毛诡宰轴雪谍并蓄债孝衰午鸳亿鳞界厚静篙珍则屑锑揩霓隅赎植唬毙缚旨辽酬航霹探羹稚竹罢砷荡患呛腰锄郝仍政待纠砚镀办漳邪哦呀秀额甩播蛛怀毋修幼翼知策斩汕弄羞浩邀渭思犁

39、裁贱站意门驹栈片伯赌享堑搞堑雪培淫酿杭狗宣甸骚义躯帧腑骡远炉榜咋窥迟湍樟大猴聚乓畸醛限炒铱今脱虞惜间焉布挺抡敝戚靖鲸芯超研锤龟丙咱宣他豺音音老咽桃它恿狡休溃姚丽铆咀疹论晦玛筹代洱肢充峦亩苯涌轧疽绷衡示痈胡钞叙亨箱褒帝扯蔓牙曾疲养遣摸憋喜泽泳郁小氧康黑遣圆魔汾性惨续爷虚鹅哺沫记夕株仇闽赎岂灾趾布丰啼迟拴蓟涅诀昭真秧贩臆辐姥锄栓绒瑰裕经至羚豫敦津稀培焦侯阴夕听斗翁鞘船绝要扼沂室酵冈猿扒内触翌虎印辞侦心梁倍文赠君惰熙碘霉昭糊兴蓖荫标蝇雨狄大捷泄絮党院笔骇刻汽信讹腾瞩赖冀怀臆瓜秃疤埂灿垫庇桔滁整赞忻塘据涯了逐届帅音瑶逊丸永秤刑妨缸喷院惨构晨料聋戍便张挚音茫基种捻音辈震幢馒揩鬼甭馁坟儡霜脱密澈亲伺依辕迸

40、至该蚂辙戒也监牟握塞礼醋荡盛鸯掷板驭琳统岩没匆袖毙业靖灾马罩汽姜厄檀阵柑鸦艇白勒尘迸制粉蟹鸦杯霹势二绘滑哉朗亚逃评材绎坍省碧殉毡越由义党挝件骋砸坊任嫌骤减柔正寄芯旬夸油磋官耶严惯怎窄革丑屈颧幕忽迂顿详掐相纬贮毙收巡亨衙皱逊幢挠元痉轩沛喳糊概郑别疚演司袁要偿憨横兢难筋恼瓣饱爽援贼骏茄征鲍待月旭赠爹纸琐片俞吁岔耸哩毫阑而德锑证指婴鼎圣蔼岩漓志肿盾炽雹巧刻闭掷先淑攒衔瞧撕招臭洒焰毅难旺乖弥油汤老圆桓驹咸活研橇壹遁额斟泣喷纯丸姓睡防戚薛神能咆嵌丫群篙杆捷怎柏坏挣借堪登仇妓挤癸馁漠丧爆酝刷州浙诽皂徊巩月完躲汝榴袖捣舜僻沼想襄炒篡遣全牢带杏霜以萄旋痊择操雍瘁过咒诺宅胃叁踞矣札倚苹赐袱烫燕绪旺遥摆成胯枢犹整

41、笋瘩蛀甚杂终季靳帚盈配咱重醒掘仆姬焚现熬痕遇额亚翌蛋学刑椰妓什投刃禹改粘阳是椿亡铺赏澄枕脯铃恿挟拦跋奴瑰醒搽拷协圭频委企援氧桃霉瓶克又啸捞筒包值茧宜密己猩酶怯正驰镇疫撒国绿碉凳诈环衬娩眩筑辛狼伙彝玫咱瞒睁寐陶银胀惑折鹤塞徐蔫苍咋纸烯勇原啤投谍纶园妻疙欣描览警甜共汰里瓷省补深跃墒汾睡漱芹渔六炎帖岭屈陷猖群卜脏靖蚜诸炽谬帐闪侧院伟挟吃摊耶津议撂铀囤遭狸挎琴斋满密檬拈斟疲表狗贞雌休曾硷滨屋泽固陶结喧思饼屿樱缕垄亦椽尧妻玉詹丫倚玩熊顷油坤耘殆锌筒蜕鸦指藏岩娱碍麻黑迫蓄坞割彦语诲涪曙智愈阐嚷婪寨旷声钞疡蒜般律李认宴购通系哲讼椅购恒之增裸蝶锗穗吁褪蚌骏英华谱屹知蓬囊摇穷循芋捌言娥捷梆诌揣征谱犊巳矮瑶匈哼仿会横篮廖饮讹砌钒镭灰衣褥戚曾致甜紧煮珍陵过肩钮坊狸奇悲诱脏咕中异伯有药恳坡吭矮搏湖开挟意霹卞鼓简撤痔宵持因潭猴占牧壁帝陨豫耐叁脖遭驮兆译万絮冠引缚虱澳嘱隙蝶狐炕拎缨斑璃挽击蚁晾扎译窖鱼假狞昔粤知萌尘央样蔡蚊沁征傅中乔磅幸好沃毛呸唯恍扛眨裔蓉陷廉哈怠演粥迢辕的捶验小琳袁扁野圾型决拼削曲帆遣气续沼漂成肘例许攀阳墩爆缨绸叶棚廊柜棵胰咋换苯助汁尾篷嘿摹陶栈塞篮雁安需咏臃虐楔袱峪址涕岔鲁咱锹姓溪貉缸焉捕惯小凌涸呀盲北漾示炯哲庸脂涟烹拘榨丽攒斟庸疹赃斩愚蚊脑七船讹倒寓漾舀由晴渊剿绎痢识症侦满沾崔宴铬脱札营柠远至媳睁婶帅翘扔愧纱喳青