老年心血管系统疾病课件.ppt

1、 老年心血管系统疾病老年心血管系统疾病 老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病症状特点老年心血管疾病症状特点老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病症状特点老年心血管疾病症状特点（一）心肌和心脏（一）心肌和心脏“生理性生理性”老年化老年化老年人可因心脏长期受累，使心肌略有增厚，老年人可因心脏长期受累，使心肌略有增厚，体积增大体积增大，重量稍增加。，重量稍增加。老年人的老年人的心肌纤维

2、减少心肌纤维减少，结缔组织增加，类，结缔组织增加，类脂质沉积，瓣膜结构有钙质沉着。脂质沉积，瓣膜结构有钙质沉着。心肌纤维内有脂褐质沉积，使心脏呈棕褐色。心肌纤维内有脂褐质沉积，使心脏呈棕褐色。淀粉样变性淀粉样变性 约约50507070岁以上老年人心血管岁以上老年人心血管系统有淀粉样变性，老年人的心血管代偿失系统有淀粉样变性，老年人的心血管代偿失调约调约2525是由心脏淀粉样变引起的。是由心脏淀粉样变引起的。 （二）心瓣膜和心内膜（二）心瓣膜和心内膜老年退行性心瓣膜病老年退行性心瓣膜病 由于血液流体压力的影响，由于血液流体压力的影响，老年人老年人心瓣膜纤维化心瓣膜纤维化，且随增龄而加重，且随增龄

3、而加重，瓣膜变厚、瓣膜变厚、僵硬僵硬，瓣膜缘增厚，部分形成纤维斑块，可有，瓣膜缘增厚，部分形成纤维斑块，可有钙化钙化灶灶。瓣叶交界处可有轻度粘连，导致瓣膜变形，影。瓣叶交界处可有轻度粘连，导致瓣膜变形，影响瓣膜的正常闭合，有二尖瓣和主动脉瓣血液返流，响瓣膜的正常闭合，有二尖瓣和主动脉瓣血液返流，临床上可能听到瓣膜杂音，但很少导致狭窄。临床上可能听到瓣膜杂音，但很少导致狭窄。心内膜心内膜 主要是内膜增厚、硬化，由于左侧心房和主要是内膜增厚、硬化，由于左侧心房和心室血流压力和应力影响较大，故受累较右侧房室心室血流压力和应力影响较大，故受累较右侧房室明显，心包膜下脂肪增多。明显，心包膜下脂肪增多。（

4、三）心脏传导系统（三）心脏传导系统随年龄增长随年龄增长心脏传导系统心脏传导系统有老化现象，有老化现象，窦房结起搏细胞窦房结起搏细胞(P(P细胞细胞) )减少减少 6060岁以后减岁以后减少更快，少更快，7575岁以后窦房结起搏细胞减少岁以后窦房结起搏细胞减少1010，导致自律性降低，故老年人导致自律性降低，故老年人心率较慢。心率较慢。结间束结间束心肌纤维明显减少，线粒体发生萎缩心肌纤维明显减少，线粒体发生萎缩改变，胶原纤维增加。改变，胶原纤维增加。左束支左束支往往丧失一些传导纤维，这些部位多往往丧失一些传导纤维，这些部位多有硬化和微小钙化，合并传导阻滞。有硬化和微小钙化，合并传导阻滞。（四）心

5、血管自律神经的改变（四）心血管自律神经的改变 迷走神经活动降低，导致老年人机体内环境迷走神经活动降低，导致老年人机体内环境平衡调节机制平衡调节机制的的敏感性降低敏感性降低。压力感受器位于血管壁，管壁变形可产生生压力感受器位于血管壁，管壁变形可产生生理效应。老年人血管壁可伸张能力下降，故理效应。老年人血管壁可伸张能力下降，故压力感受器活动能力下降压力感受器活动能力下降。老年人对老年人对受体激动剂受体激动剂(agonist)(agonist)或拮抗剂或拮抗剂(antagonist)(antagonist)的敏感性均降低。的敏感性均降低。（五）心脏功能的改变（五）心脏功能的改变心脏心脏收缩收缩和和舒

6、张功能减退舒张功能减退 心肌老化，顺应性减退，心肌老化，顺应性减退，收缩功能每年下降约收缩功能每年下降约0.90.9，心搏出量随增龄每年，心搏出量随增龄每年下降约下降约l l。心搏指数。心搏指数6565岁时比岁时比2525岁时减少岁时减少4040，但静息时射血分数则仍较正常。但静息时射血分数则仍较正常。心肌收缩力降低的程度与肌原纤维中三磷酸腺苷酶心肌收缩力降低的程度与肌原纤维中三磷酸腺苷酶活性降低相关。活性降低相关。左室顺应性降低，舒张功能下降。心血管功能储备左室顺应性降低，舒张功能下降。心血管功能储备随年龄增长而显著降低。随年龄增长而显著降低。老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年

7、血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病症状特点老年心血管疾病症状特点（一）动脉系统（一）动脉系统动脉硬化动脉硬化 大动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等中、大动脉和微小动脉均有改变，中、大动脉和微小动脉均有改变，表现为动脉表现为动脉内膜增厚内膜增厚，内弹力板呈斑块状增厚；，内弹力板呈斑块状增厚；中中层纤维减少层纤维减少，弹力纤维变性，胶原纤维增生，透明，弹力纤维变性，胶原纤维增生，透明性变或钙盐沉着，血管变脆。性变或钙盐沉着，血管变脆。毛细血管数量减少毛细血管数量减少 随年龄的增长，在单位面积内随年龄的增

8、长，在单位面积内有功能的毛细血管数量减少，毛细血管通透性降低，有功能的毛细血管数量减少，毛细血管通透性降低，血流减慢。血流减慢。（二）静脉系统（二）静脉系统静脉血管床静脉血管床扩大，静脉壁张力和弹性降低，扩大，静脉壁张力和弹性降低，全身全身静脉压降低静脉压降低。老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病症状特点老年心血管疾病症状特点（一）多病共存（一）多病共存机体老化，易有多器官、多系统病变并存，使病情机体老化，易有多器官、多系统病变并存，使病情复杂化和加重。复杂化和加重。1.1.多病共存多

9、病共存老年高血压患者常伴缺血性心脏病老年高血压患者常伴缺血性心脏病( (冠心病冠心病) )肺源性心脏病亦常与冠心病合并存在，使诊断和处肺源性心脏病亦常与冠心病合并存在，使诊断和处理问题更加复杂。理问题更加复杂。高血压病患者往往合并高血压病患者往往合并2 2型糖尿病，从而加速动脉型糖尿病，从而加速动脉硬化的进程。硬化的进程。高血压病合并高脂血症、糖尿病、肥胖高血压病合并高脂血症、糖尿病、肥胖( (代谢综合代谢综合征征) )者很常见。者很常见。2.2.老年人的一些常见病，如消化系统或呼吸系统肿老年人的一些常见病，如消化系统或呼吸系统肿瘤或前列腺等疾病瘤或前列腺等疾病需行外科手术时，常因伴有心血需行

10、外科手术时，常因伴有心血管疾病尤其是心功能不全和严重高血压而使处理复管疾病尤其是心功能不全和严重高血压而使处理复杂化。杂化。老年人老年人亚临床亚临床的脑缺血或心肌缺血常因患其它病症的脑缺血或心肌缺血常因患其它病症而突然加剧。而突然加剧。3.3.非心血管疾病外科手术诱致脑梗死和心肌梗死者非心血管疾病外科手术诱致脑梗死和心肌梗死者时有发生时有发生。4.4.因手术或治疗感染性疾病采用的因手术或治疗感染性疾病采用的大量输液常可诱大量输液常可诱发急性左心衰竭甚至肺水肿。发急性左心衰竭甚至肺水肿。5.5.老年人非致命性疾患如腹部手术、下肢或脊椎骨老年人非致命性疾患如腹部手术、下肢或脊椎骨折休养过程中卧床较

11、久，可能在病情改善时折休养过程中卧床较久，可能在病情改善时突然发突然发生急性肺栓塞死亡生急性肺栓塞死亡，或在急性疾病明显改善或稳定，或在急性疾病明显改善或稳定时进入衰老状态，终难恢复；这些情况都需临床医时进入衰老状态，终难恢复；这些情况都需临床医生警惕并采取预防措施。生警惕并采取预防措施。（二）老年患者对疾病的反应降低（二）老年患者对疾病的反应降低1.1.衰老导致多脏器退行性改变，使老年人的反应性衰老导致多脏器退行性改变，使老年人的反应性降低，感觉迟钝。降低，感觉迟钝。发病时自觉症状不明显发病时自觉症状不明显，例如发生急性心肌梗死时，例如发生急性心肌梗死时胸痛不著，而是发生晕厥或神志淡漠，易被

12、人误认胸痛不著，而是发生晕厥或神志淡漠，易被人误认为脑缺血而耽误处理。为脑缺血而耽误处理。出现症状不易判定出现症状不易判定 老年人往往同时存在多脏器病老年人往往同时存在多脏器病变，如气喘，不易判定是心力衰竭或是支气管哮喘，变，如气喘，不易判定是心力衰竭或是支气管哮喘，容易给心力衰竭患者误用容易给心力衰竭患者误用受体激动剂，导致病情受体激动剂，导致病情恶化。恶化。2.2.多系统病症、体征可能彼此影响或相互重叠多系统病症、体征可能彼此影响或相互重叠例如蛋白尿究竟是高血压、糖尿病还是前列腺肥大例如蛋白尿究竟是高血压、糖尿病还是前列腺肥大病变所致。病变所致。3.3.老年人记忆或认知功能减退老年人记忆或

13、认知功能减退，可能无法准确反映，可能无法准确反映病症的症状和经过，忘记用药，致使临床医生较难病症的症状和经过，忘记用药，致使临床医生较难采集完整、准确的病史。采集完整、准确的病史。 4.4.老年人常因体弱，不能承受一些特殊检查老年人常因体弱，不能承受一些特殊检查 例如严重高血压或显著的主动脉硬化，常难耐受消化道或例如严重高血压或显著的主动脉硬化，常难耐受消化道或呼吸道的内镜检查，可能导致临床疾病较高的误诊或漏诊呼吸道的内镜检查，可能导致临床疾病较高的误诊或漏诊率。率。 一组一组7070岁以上老年患者的疾病临床诊断与病理诊断的对照，岁以上老年患者的疾病临床诊断与病理诊断的对照，发现重要疾病的误诊

14、率达发现重要疾病的误诊率达18.318.3，漏诊率达，漏诊率达13.213.2。 老年人易因劳动、情绪激动等因素导致血压骤然升高，易老年人易因劳动、情绪激动等因素导致血压骤然升高，易因感染、失水、出血或手术导致休克。因感染、失水、出血或手术导致休克。老年心脏解剖、生理特点老年心脏解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年血管解剖、生理特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病表现特点老年心血管疾病症状特点老年心血管疾病症状特点（一）心绞痛和心肌梗死（一）心绞痛和心肌梗死 老年人由于感觉较迟钝，心绞痛或急性心肌老年人由于感觉较迟钝，心绞痛或急性心肌梗死症状可不典型，无痛性病例增多。梗死症状可不典型，

15、无痛性病例增多。8080岁以上老年人心肌梗死时无疼痛症状者可岁以上老年人心肌梗死时无疼痛症状者可高达高达6060，可突然出现气急，头晕，咽部堵，可突然出现气急，头晕，咽部堵塞感或濒死感。塞感或濒死感。老年人由于冠状动脉慢性不完全堵塞，侧支老年人由于冠状动脉慢性不完全堵塞，侧支循环生成，发生心肌梗死多见于非循环生成，发生心肌梗死多见于非Q Q波心肌波心肌梗死。梗死。（二）呼吸困难（二）呼吸困难老年人心脏储备功能较差，不但心脏本身的老年人心脏储备功能较差，不但心脏本身的疾病如冠状动脉缺血，退行性瓣膜损害或心疾病如冠状动脉缺血，退行性瓣膜损害或心律异常等均可能导致呼吸困难。律异常等均可能导致呼吸困难

16、。老年人呼吸困难有时在急诊情况下不易判定老年人呼吸困难有时在急诊情况下不易判定是心源性或是肺源性所致的呼吸困难，测定是心源性或是肺源性所致的呼吸困难，测定脑钠肽脑钠肽有助于区别。有助于区别。（三）晕厥或意识障碍（三）晕厥或意识障碍阵发性室上性或室性心动过速、阵发性快速阵发性室上性或室性心动过速、阵发性快速型心房颤动，高度房室传导阻滞或窦房结功型心房颤动，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰竭均有可能导致能衰竭均有可能导致晕厥晕厥。就诊时如仍有心律失常，则较易确认，如心就诊时如仍有心律失常，则较易确认，如心律失常发作已消失，则易漏诊误诊，临床医律失常发作已消失，则易漏诊误诊，临床医生应警惕。生应警惕。

17、（四）血压（四）血压老年人压力感受器随增龄有所下降，且自主神经功老年人压力感受器随增龄有所下降，且自主神经功能不全，突然改变体位，主要是从卧位转为站立时能不全，突然改变体位，主要是从卧位转为站立时或站立过久，易发生或站立过久，易发生低血压晕厥低血压晕厥。老年人患老年人患单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压者较多，由于动脉壁硬者较多，由于动脉壁硬化，顺应性下降，故收缩期血压上升特别显著。化，顺应性下降，故收缩期血压上升特别显著。单纯收缩期高血压患者可能对降压药物表现得特别单纯收缩期高血压患者可能对降压药物表现得特别“顽固顽固”，临床医生可能单凭收缩压水平给予强烈，临床医生可能单凭收缩压水平给予强烈的

18、血管扩张药物或用大剂量多品种联合，以求速降的血管扩张药物或用大剂量多品种联合，以求速降而易导致而易导致体位性低血压体位性低血压。对受体阻断类药物的首剂反应亦常可导致低对受体阻断类药物的首剂反应亦常可导致低血压晕厥。血压晕厥。不少体位性低血压患者晕厥倒地时，紧急测不少体位性低血压患者晕厥倒地时，紧急测量血压可能不低，甚至仍高于正常，医生需量血压可能不低，甚至仍高于正常，医生需注意测量注意测量立位立位或或坐位坐位的血压，以免漏诊。的血压，以免漏诊。 老年高血压的诊治老年高血压的诊治 老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗

19、高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理 老年高血压的定义老年高血压的定义年龄年龄6060岁、血压持续或岁、血压持续或3 3次以上非同日坐次以上非同日坐位收缩压位收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压 90 90 mmHgmmHg老年单纯收缩期高血压（老年单纯收缩期高血压（

20、Isolated Isolated systolic hypertensionsystolic hypertension，ISHISH）若收缩压若收缩压 140mmHg140mmHg，舒张压，舒张压90 mmHg90 mmHg概概 述述 高血压是老年人最常见的心血管疾病，是全球范围高血压是老年人最常见的心血管疾病，是全球范围内重大公共卫生问题。内重大公共卫生问题。大量流行病学及临床证据表明，高血压是老年人缺血大量流行病学及临床证据表明，高血压是老年人缺血性心脏病、脑卒中、充血性心力衰竭、肾功能衰竭性心脏病、脑卒中、充血性心力衰竭、肾功能衰竭和主动脉及外周动脉疾病等靶器官损害的主要危险和主动脉及

21、外周动脉疾病等靶器官损害的主要危险之一，严重影响老年人健康和生活质量。之一，严重影响老年人健康和生活质量。是老年人群致死和致残的主要原因之一。是老年人群致死和致残的主要原因之一。 FraminghamFramingham心脏研究中，心脏研究中，65946594岁人群收缩压岁人群收缩压180mmHg180mmHg者比者比120mmHg120mmHg的个体冠心病高的个体冠心病高3 3倍。倍。与与6060岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。与中青年患者相比，老年人高血压的发

22、病机制、临与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血压的一种特殊类型。压的一种特殊类型。我国老年高血压的现状我国老年高血压的现状我国已步入老龄社会。新近公布的第六次全国人口普查数据我国已步入老龄社会。新近公布的第六次全国人口普查数据 6060岁及以上人口占岁及以上人口占13.26%13.26%，6565岁岁及以上人口占及以上人口占8.87% 6060岁以上老年人高血压发病率岁以上老年人高血压发病率49.1%49.1%（20022002年），部分年），部分 城市高达城市高达60%60%，高血压患者已超过，高

23、血压患者已超过83468346万（万（20052005年），世界年），世界第一位第一位 心脑血管的并发症高而且严重，是心脑血管病最重要的危心脑血管的并发症高而且严重，是心脑血管病最重要的危险因素之一。险因素之一。2/32/3的心肌梗死、的心肌梗死、3/43/4的脑卒中患者有高血压病的脑卒中患者有高血压病知晓率知晓率30.2%30.2%治疗率治疗率24.7%24.7%、控制率、控制率6.1% 6.1% 老年人高血压的病因及危险因素老年人高血压的病因及危险因素超重和肥胖或腹性肥胖超重和肥胖或腹性肥胖 腹性肥胖：腰围腹性肥胖：腰围 男性男性85cm 85cm 女性女性80cm80cm中度以上饮酒中度

24、以上饮酒膳食高钠盐膳食高钠盐遗传遗传 中国人中国人BMI（2009）18.5 体重不足体重不足 18.523.9 健康健康 2428 超重超重 28 肥胖肥胖老年人高血压的发病机制老年人高血压的发病机制大动脉硬化和粥样硬化大动脉硬化和粥样硬化总外周血管阻力增高总外周血管阻力增高肾脏排钠能力减退肾脏排钠能力减退交感神经系统交感神经系统a a受体功能亢进受体功能亢进血小板释放功能增强血小板释放功能增强压力感受器功能减退与失衡压力感受器功能减退与失衡6060岁以上的高血压患者，随着年龄的增长岁以上的高血压患者，随着年龄的增长6060岁以上的高血压患者，随着年龄的增长岁以上的高血压患者，随着年龄的增长

25、小动脉透明样变性小动脉透明样变性动脉壁增厚动脉壁增厚使周围血管阻力增大使周围血管阻力增大大动脉中层弹力纤维减少大动脉中层弹力纤维减少胶原纤维增加胶原纤维增加中层出现钙化中层出现钙化大动脉弹性减低缓冲能力大动脉弹性减低缓冲能力左心室收缩力传至大动脉系统左心室收缩力传至大动脉系统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩舒张期大动脉不能足够弹性回缩 收缩压明显升高收缩压明显升高 舒张压正常或轻度增高舒张压正常或轻度增高小动脉透明样变性小动脉透明样变性动脉壁增厚动脉壁增厚周围血管阻力增大周围血管阻力增大收缩压和舒张压可以发生分离现象收缩压和舒张压可以发生分离现象左心室收缩力传至大动脉系统左心室收缩力传至大动脉系

26、统 舒张期大动脉不能足够弹性回缩舒张期大动脉不能足够弹性回缩 收缩压明显升高收缩压明显升高 舒张压正常或降低舒张压正常或降低 与年龄有关血压变化与年龄有关血压变化 对老年高血压治疗的认识更新对老年高血压治疗的认识更新美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告第七次报告20032003（JNC7JNC7）日本高血压防治指南日本高血压防治指南20092009（JSHJSH）加拿大高血压教育计划指南加拿大高血压教育计划指南20092009（CHEP)CHEP)欧洲高血压指南再评价欧洲高血压指南再评价20092009中国高血压防治指南中国高血

27、压防治指南20102010以上指南均对老年高血压的诊治提出建议，鉴于高血以上指南均对老年高血压的诊治提出建议，鉴于高血压对老年人危害更大，更应积极防治压对老年人危害更大，更应积极防治老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理 中国成人血压水平的定义和分类中国成人血压水平的定义和分类正常正常血压血压 120 120 8080正常高值血压正常高值血压 120 - 139 120 - 139 80- 89高血压高血压

28、 140 90 1 1级高血压级高血压 140 159 90-99140 159 90-99 2 2级高血压级高血压 160 179 100-109 160 179 100-109 3 3级高血压级高血压 180 180 110110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140 140 9090 老年高血压的临床及病理生理特点老年高血压的临床及病理生理特点 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压多见多见 血压波动大血压波动大 易发生体位性低血压易发生体位性低血压 易发生心力衰竭易发生心力衰竭 间接测压可高估血压值间接测压可高估血压值 体液成分改变体液成分改变 无症状高血压多见无症状高血压多见 并发症多并

29、发症多 多合并慢性疾病多合并慢性疾病 减压治疗难度大减压治疗难度大单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压为主为主老年人收缩压随着年龄的增长升高，而舒张压在老年人收缩压随着年龄的增长升高，而舒张压在60岁岁后呈现降低趋势后呈现降低趋势单纯收缩期高血压（单纯收缩期高血压（ISHISH）最为常见，占）最为常见，占6060岁以上老年岁以上老年高血压高血压60%60%， 7070岁以上老年高血压岁以上老年高血压90%90%以上以上老年高血压最重要的特征老年高血压最重要的特征 血压波动大血压波动大原因：原因：压力感受器敏感性降低；动脉僵硬度增加，血压力感受器敏感性降低；动脉僵硬度增加，血管顺应性降低，血压调节功

30、能减退管顺应性降低，血压调节功能减退表现：表现：一天内波动一天内波动40/20mmHg40/20mmHg以上，个别达以上，个别达90/40mmHg90/40mmHg 尤其老年女性收缩压尤其老年女性收缩压 昼夜节律消失昼夜节律消失 晨峰高血压多见晨峰高血压多见 一年内收缩压可波动一年内收缩压可波动616136mmHg36mmHg 夏季低，冬季高夏季低，冬季高 餐后低血压餐后低血压餐后低血压定义餐后低血压定义餐后餐后2h2h内每内每15min15min测量血压测量血压1 1次，与餐前比较次，与餐前比较SBPSBP下降下降20mmHg20mmHg餐前餐前SBPSBP100mmHg100mmHg，但餐

31、后，但餐后90mmHg90mmHg虽餐后血压仅有轻微降低，但出现心脑缺血虽餐后血压仅有轻微降低，但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常健康成人血压为健康成人血压为杓型血压杓型血压：夜间血压较日间血压降：夜间血压较日间血压降低低1020%1020%老年高血压患者血压昼夜节律异常发生率可达老年高血压患者血压昼夜节律异常发生率可达60%60%以上以上表现表现 非杓型：夜间血压下降幅度非杓型：夜间血压下降幅度10%10% 超杓型：夜间血压下降幅度超杓型：夜间血压下降幅度20%20% 反杓型：夜间血压较日间血压升高反杓型：夜

32、间血压较日间血压升高晨峰高血压晨峰高血压 起床起床2h2h内的内的SBPSBP平均值平均值- -夜间睡眠时夜间睡眠时SBPSBP最低值（包括最低值（包括最低值在内最低值在内1h1h的平均值）的平均值）35mmHg35mmHg，即为晨峰血压，即为晨峰血压增高。有的患者可达增高。有的患者可达707080mmHg 80mmHg 特别提示特别提示 老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象常见象常见Early morning blood pressure surge6:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313

33、:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476020406080100120140160180Cerebrovascular events (per 2 h)05101520253035404550Myocardial infarctions (per h)Stroke (n=1,167)Myocardial infarction (n=2,999)Time of day容易发生体位性低血压容易发生体位性低血压 定义：定义： 在改变体位为直立位的在改变体位为直立位的3 3分钟内，收缩压下降分钟内，收缩压下降 20 20 mmHgmmHg和（或）舒张压下

34、降和（或）舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状。，同时伴有低灌注的症状。 主要表现主要表现: :头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严头晕目眩，站立不稳，视力模糊，软弱无力等，严重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。重时会发生大小便失禁、出汗甚至晕厥。 特别提示：特别提示：1/31/3老年高血压患者可能发生体位性低血压；老年老年高血压患者可能发生体位性低血压；老年ISHISH伴糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药伴糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药物容易发生体位性低血压。物容易发生体位性低血压。 易发生心力衰竭易发生心力衰竭 SBPSBP升高，

35、使左心室后负荷与心脏做功增加，加之心肌胶升高，使左心室后负荷与心脏做功增加，加之心肌胶原纤维增加和淀粉样变，使心肌肥厚、心脏收缩和舒张原纤维增加和淀粉样变，使心肌肥厚、心脏收缩和舒张功能受损，想输出量下降，功能受损，想输出量下降，易发生心力衰竭易发生心力衰竭间接测压可高估血压值间接测压可高估血压值 假性高血压假性高血压 是指老年人动脉粥样硬化明是指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，用间接测压法所获得的血压明显高于血流，用间接测压法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高动脉内实际压力，一般可高3080mmHg3080mmH

36、g OslerOsler试验试验 将袖带充气超过收缩压将袖带充气超过收缩压20mmHg20mmHg以上，此时能扪及桡动脉的搏动，即为以上，此时能扪及桡动脉的搏动，即为OslerOsler试验阳性，提示假性高血压。试验阳性，提示假性高血压。 确诊需动脉内直接测压确诊需动脉内直接测压体液成分改变体液成分改变低肾素型多见低肾素型多见 血浆肾素活性低、醛固酮水平低，细胞外液容量血浆肾素活性低、醛固酮水平低，细胞外液容量低低, ,常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多与高血压本身有关的并发症：与高血压本身有关的并发症： 心力衰竭、脑出血、肾小动脉硬化、肾衰竭、心力衰竭、脑出血、肾小动脉硬化

37、、肾衰竭、主动脉夹层主动脉夹层与加速动脉粥样硬化有关的并发症：与加速动脉粥样硬化有关的并发症： 如冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄、外周血如冠心病、脑血管病、肾动脉狭窄、外周血管病等管病等合并慢性疾病合并慢性疾病血脂异常、糖尿病、老年痴呆、青光眼、前血脂异常、糖尿病、老年痴呆、青光眼、前列腺增生等列腺增生等亚临床靶器官损害及并存的临床疾病亚临床靶器官损害及并存的临床疾病心脏心脏 左室肥厚和左心房增大；舒张性心力衰竭；心房颤动左室肥厚和左心房增大；舒张性心力衰竭；心房颤动血管血管 血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现。动脉硬化常表现为多血管的损害以大动脉僵硬度增加为主要表现。动脉硬化常表现为多 支

38、血管动脉硬化并存。踝臂指数支血管动脉硬化并存。踝臂指数 0.9265265mmolmmol/L/L需需谨慎谨慎, ,尤其是在老年患者。尤其是在老年患者。老年人降压药物的选择（四）老年人降压药物的选择（四）特点特点 降压及肾脏保护作用与降压及肾脏保护作用与常见的副作用常见的副作用 主要副作用是皮疹，少见味觉异常、肾功能恶主要副作用是皮疹，少见味觉异常、肾功能恶化，罕见血管神经水肿化，罕见血管神经水肿特别提示特别提示 20072007年欧洲指南中年欧洲指南中ARBARB被推荐为某些特殊人群的首选被推荐为某些特殊人群的首选降压药物：降压药物：单纯收缩期老年高血压单纯收缩期老年高血压患者可从患者可从A

39、RBARB治疗中获益；治疗中获益；ARBARB可抑制可抑制糖尿病肾病糖尿病肾病进展进展 ，明显的降蛋白尿作用；用于，明显的降蛋白尿作用；用于高高血压伴房颤血压伴房颤患者；患者； 高钾血症、双侧肾动脉狭窄禁用高钾血症、双侧肾动脉狭窄禁用; ;血清肌酐血清肌酐265265mmolmmol/L/L需谨需谨慎慎, ,尤其是在老年患者尤其是在老年患者 老年人降压药物的选择（五）老年人降压药物的选择（五）特点特点 推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首选药物常见的副作用常见的副作用 主要副作用为疲乏，心动过缓，低血压，长期大量使用可引起主

40、要副作用为疲乏，心动过缓，低血压，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱特别提示：特别提示：禁用禁用于病窦综合征、于病窦综合征、度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者；度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者； 窦房结功能障碍或老年人心率慢及胃肠道疾病患迷走神经功能亢进患者注意窦房结功能障碍或老年人心率慢及胃肠道疾病患迷走神经功能亢进患者注意, ,用用-受体阻滞剂后加重心动过缓或出现房室传导阻滞；受体阻滞剂后加重心动过缓或出现房室传导阻滞； 长期应用长期应用-受体阻滞剂受体阻滞剂切勿突然撤药切勿突然撤药，可恶化心绞痛甚至引发心肌梗死及，可恶化心绞痛甚至引发心肌梗死及死亡死亡 降压药物联合治疗降压

41、药物联合治疗老年高血压患者通常需服用老年高血压患者通常需服用2 2种以上的降压种以上的降压药物才能达标药物才能达标根据老年个体特点选择不同机制的降压药物，根据老年个体特点选择不同机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的以达到协同增效、减少不良反应的目的联合治疗方案应考虑患者基线血压水平，并联合治疗方案应考虑患者基线血压水平，并存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情存的其他心血管危险因素以及靶器官损害情况况D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂药物治疗要点：药物

42、治疗要点：优化联合治疗方案优化联合治疗方案2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南D-CCB:D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB；ACEI:ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂合并其他疾病时药物选择合并其他疾病时药物选择左室肥厚患者左室肥厚患者 优先选用优先选用CCBCCB，ACEIACEI，ARBARB冠心病患者冠心病患者 优先选用长效优先选用长效CCBCCB，受体阻滞剂，受体阻滞剂，ACEIACEI，ARBARB；心绞痛患者首选；心绞痛患者首选 受体阻滞剂受体阻滞剂心功能不全患者心功能不全患者 优先

43、选用利尿剂，优先选用利尿剂， ACEIACEI，ARBARB，醛固酮拮抗剂，醛固酮拮抗剂， 受体阻滞受体阻滞 剂。并非所有剂。并非所有-受体阻滞剂都可用于心力衰竭治疗，有效药物：受体阻滞剂都可用于心力衰竭治疗，有效药物： 比索洛尔，美托洛尔及卡维地洛比索洛尔，美托洛尔及卡维地洛既往有卒中或一过性脑缺血既往有卒中或一过性脑缺血 任何一种降压药物任何一种降压药物高脂血症患者高脂血症患者 优先选用优先选用ACEIACEI，ARBARB，CCBCCB糖尿病患者糖尿病患者 首选首选ARBARB或或ACEIACEI，切勿大剂量使用利尿剂及，切勿大剂量使用利尿剂及受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体受体 阻滞剂可能

44、掩盖或延长低血糖的恢复阻滞剂可能掩盖或延长低血糖的恢复高尿酸血症患者高尿酸血症患者 优先选用优先选用ACEIACEI，ARBARB，CCBCCB 老年人降压药物的选择老年人降压药物的选择舒张压过低的处理舒张压过低的处理 目前尚无确定的方案。有专家建议目前尚无确定的方案。有专家建议舒张压过低的高血压患者舒张压过低的高血压患者 须与改善动脉弹性的药物配合使用。改善动脉弹性的药物：须与改善动脉弹性的药物配合使用。改善动脉弹性的药物： 硝酸酯类、他汀类、钙拮抗剂、硝酸酯类、他汀类、钙拮抗剂、 利尿剂、利尿剂、 醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂、 降低高同型半胱氨酸血症的药物降低高同型半胱氨酸血症的药物体位性

45、低血压患者体位性低血压患者 在监测血压情况下，使用小剂量在监测血压情况下，使用小剂量ACEIACEI、ARBARB、CCBCCB老年晨峰高血压的处理老年晨峰高血压的处理 选择长效的降压药物如：选择长效的降压药物如：CCBCCB、ACEIACEI、ARBARB 调整给药时间：睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著调整给药时间：睡前给药则使夜间收缩压降低幅度显著 增大，舒张压降低幅度相对较小增大，舒张压降低幅度相对较小 对于晨峰血压显著升高的患者对于晨峰血压显著升高的患者; ;建议在原来服用长效制建议在原来服用长效制 剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂可能效果更佳剂的基础上，晨醒后加服一次中效制剂可能

46、效果更佳 老年高血压的定义及概况老年高血压的定义及概况老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点老年高血压的治疗老年高血压的治疗高龄老年高血压患者的降压治疗高龄老年高血压患者的降压治疗心脑血管病危险因素的综合管理心脑血管病危险因素的综合管理TheThe HYHYpertensionpertension in the in the V Very ery E Elderlylderly T Trial(HYVETrial(HYVET) )N Engl J Med 2008;358.临床研究证据临床研究证据4761 名进入安慰剂导入期安慰剂组1912治疗组1933916 名非随机化3845 名高龄患者

47、（80105岁，平均83.6岁）血压160199/90109mmHg. 西欧(86)，东欧(2144)，中国 (1526)，大洋洲 (19)，北非 (70)随访时间：平均1.8年(15年）HYVET研究设计研究设计N Engl J Med. 2008; 358:1-12. 药物治疗组药物治疗组 对照组对照组纳催离缓释片培哚普利 安慰剂血压 144/78mmHg 161/84mmHg下降15.0/6.1mmHg安慰剂危险人数:纳催离缓释片培哚普利安慰剂全因死亡率降低降低21%随访时间（年）百分率(%)纳催离缓释片培哚普利1 9121 9331 4921 565814877379420202231

48、P = 0.019N Engl J Med 2008;358.致死性卒中降低降低39% 1 9121 9331 4921 565814877379420202231安慰剂纳催离缓释片培哚普利危险人数:纳催离缓释片培哚普利安慰剂随访时间（年）P = 0.046N Engl J Med 2008;358.百分率(%)P0.0001心力衰竭发生率降低降低64%1 9121 9331 4801 559794872367416188228安慰剂纳催离缓释片培哚普利危险人数:纳催离缓释片培哚普利安慰剂随访时间（年）P 0.001 N Engl J Med 2008;358.百分率(%)HYVETHYVET

49、研究结果提示研究结果提示经过选择的经过选择的8080岁以上老年人群将血压控制在岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。的临床研究证实。高龄高血压患者治疗建议高龄高血压患者治疗建议高龄高血压患者常伴多种疾病，使用多种药高龄高血压患者常伴多种疾病，使用多种药物，临床特征复杂，容易发生药物不良反应物，临床特征复杂，容易发生药物不良反应将血压控制在将血压控制在150/90150/90 mmHgmmHg以内，若患者能以内，若患者能够良好

50、的耐受，可继续降低至够良好的耐受，可继续降低至140/90140/90 mmHgmmHg降压同时要注意伴随疾病的影响，加强靶器降压同时要注意伴随疾病的影响，加强靶器官保护，避免过度降低血压官保护，避免过度降低血压药物选择从小剂量开始，平稳、缓慢、适度药物选择从小剂量开始，平稳、缓慢、适度的原则，避免血压波动的原则，避免血压波动在患者能够耐受的前提下，在在患者能够耐受的前提下，在数周数周甚至甚至数月数月内内逐渐逐渐使血压达标使血压达标若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心若治疗过程中出现头晕、体位性低血压、心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压绞痛等心脑血管灌注不足症状时应减少降压药物的剂量。