慢性病患者健康管理课件.pptx

1、慢性病患者慢性病患者/高风险高风险人群健康管理人群健康管理健康管理现状体检表、随访表规范性差镇级慢病人员质控不力院内二级质控不力或未落实随访信息录入人员能力不足体检信息录入人员能力不足镇级慢病人员扎堆体检信息镇级慢病人员埋头录入体检信息培 训 不 到 位责 任 心 不 足培 训 不 到 位责 任 心 不 足第三版规范学习掌握不够请 外 援 录 入第三版规范学习掌握不够管理质量差村医随访服务、健康指导不到位镇级对村级指导/质控不到位家庭医生服务未落实/不到位村级生活方式、饮食、用药指导不足村级指导能力不足忙于录入体检信息，填写体检表扎堆体检缺乏对村级管理病人的方法院内家庭医生团队量化绩效考核机制

2、不健全或者未运行家庭医生认识未转变，服务形式未转变，不愿参与到慢性病患者管理中去村级缺乏责任心家庭医生服务未落实/不到位居民自我健康意识差居民感受度不深居民知晓率不高体检过程、随访服务过程缺乏解释沟通村社集中体检，环境设施简陋居民对体检要求期望过高随访服务过程粗略，相应检查未规范操作居民缺乏自我健康意识，地处偏远，交通不便村级对体检人群摸排不到位，安排欠合理体检结果反馈粗略或长时间得不到体检结果镇 级 主 要 从 事 慢 病 管 理 人 员 一 心 扑 在 体 检 上 ，镇 级 主 要 从 事 慢 病 管 理 人 员 一 心 扑 在 体 检 上 ，都 去 录 入 体 检 信 息 ， 哪 有 时

3、 间 哪 有 人 来 质 控都 去 录 入 体 检 信 息 ， 哪 有 时 间 哪 有 人 来 质 控大 家 录 入 的 体 检 信 息 表 、 随 访 信 息 ？大 家 录 入 的 体 检 信 息 表 、 随 访 信 息 ？为 了 提 高 体 检 质 量 ， 加 深 居 民 体 检 感 受 、为 了 提 高 体 检 质 量 ， 加 深 居 民 体 检 感 受 、接 受 随 访 服 务 的 感 受 度 ， 我 们 作 为 镇 级接 受 随 访 服 务 的 感 受 度 ， 我 们 作 为 镇 级该 怎 么 办 ？该 怎 么 办 ？我们怎么做？我们怎么做？1镇级做好随访人群管理，做好各村/站随访任

4、务安排。根据重点管理人群、精准管理人群，尤其是高血压、糖尿病患者的随访要求，分村社导出信息患者信息，按照下一次预约随访时间分村/社确定本月/本季度应接受随访服务的居民，将随访居民花名册交给相应的村医生，要求村医生定时完成随访，按时交随访表，待现场一级质控完成后方可录入信息系统。办法2落实二级质控，强化一级质控，确保随访信息先录入后质控。办法3解放镇级慢性病管理、全民预防保健管理人员的双手，从由录入体检信息为主转变为质控体检信息录入质控为主。办法4培训好体检信息、随访信息录入人员，做到人人考核合格。办法5强化医防协作，将体检表、随访表录入质量纳入家庭医生签约服务团队进行量化考核，将患者随访/慢性

5、病高风险人群随访量、转诊量以及家庭医生参与情况纳入家庭医生签约服务团队进行量化考核。强化对村级慢病患者管理效果指标考核，将血压、血糖控制率，群众知晓率满意度纳入家庭医生签约服务团队进行效果考核。办法01.将体检注意事项提前发布在村民小组微信群02.结合镇级.村级健康教育讲座、院坝会、慢病自我管理小组会议宣传体检注意事项，提升居民对体检的重视程度。培训好村医培训好村医/村级全民预防保健专村级全民预防保健专干，做好健康体检注意事项告知干，做好健康体检注意事项告知03.发动村社干部根据医院体检安排通知村民集中宣传体检注意事项 办法6优化体检流程、体检方式、做好体检现场质控优化体检流程、体检方式、做好

6、体检现场质控01.体检项目检查点标识醒目，建议各单位尽快安装体检一体体检项目检查点标识醒目，建议各单位尽快安装体检一体机等新型信息系统，省时省力，避免数据录入错误，结合机等新型信息系统，省时省力，避免数据录入错误，结合B超、超、X线检查同时可吸引居民集中卫生院体检。线检查同时可吸引居民集中卫生院体检。02.建议各单位除集中体检外，开通日常体检，方便居民体检03.却有年老、疾病缠身居民，可入户体检，哪怕体检项目不能满足全民预防保健要求，不规范，也总比没有体检好。保障现场解释沟通人员，确保体检项目完成。04.办法701.体检过程中体检内容告知体检过程中体检内容告知02.随访过程中随访内容告知尽告知

7、义务，宣传基本公共卫生服务内容尽告知义务，宣传基本公共卫生服务内容03.我们给您建立了健康档案，平常我们给你管理健康档案，你可以享受健康教育、高血压和糖尿病管理、老年人健康管理服务等。办法8生活方式采集规范要求：主动锻炼，即有意识地为强身健体而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动。等级分类（分段式）：每天、每周一次以上、偶尔（每月不足每周一次，但大于等于每月一次）、不锻炼（低于每月一次）信息采集步骤：1、区分提问：锻炼与不锻炼。 2、等级提问：每天、每周一次以上、偶尔。体育锻炼区分提问： 农村（没干活路（农活）时有无早上起床或晚饭后跳操、逛马路、跳坝坝舞等？ ）； 城镇（下班后有

8、无散步、跳广场舞、跑步、打篮球、羽毛球等？ 有没有去健身房锻炼？）饮食习惯荤素均衡大体标准： 肉：2两/天（一块成人拳头大小猪肉约2两），一斤半左右/周 蔬菜：300-500g/天，成人两手虎口紧握的蔬菜大约1斤 水果：200-400g/天，一个五指能握住上边缘的苹果约250g注意：可自行根据本地情况，将相关食物进行量化n 荤素均衡：肉、蔬菜、水果三样配比基本平衡n 荤食为主：肉超量较大，蔬菜、水果摄入明显不足/不吃（极端）n 素食为主：肉摄入量偏低/不吃（极端）询问关键点：1、排除分类：不吃肉、不吃蔬菜水果。 2、比较摄入情况进行分类注意：可将相关物品带到体检现场进行对照询问，一目了然。饮食

9、习惯采集存在问题信息采集不全/不准确1.很大部分糖尿病患者嗜糖但体检表无记录。2.很大部分居民平常喜欢吃味道大/重、油荤大的菜，仍然记录荤素均匀。多选：嗜盐：你家平常吃菜咸不咸？味道大或重吗？嗜油：是否喜欢吃肥肉、油荤重的菜嗜糖：是否喜欢吃蛋糕、糖、喝汽水、饮料怎样询问？饮食习惯1.2.3为一组问题，4.5.6为单独的3个问题，应分别询问。若选择荤素均匀，不能再选择其它选项，若选项4.5.6选项中的，应该在2和3选项中选其一。2019年市级基本公共卫生服务项目年终考核问题汇总与指导焦点一：减体重指导随访减体重建议下个季度随访时体重在目前的随访体重的基础上减2-3%（2-3Kg），2周内随访的，

10、建议在目前的体重基层上减1-2斤，不宜减重过快过多，根据居民身体情况而定。随访体重指导不能空项。举例：随访体重81kg，建议下个季度目标体重75Kg，指导不合理。体检建议减体重目标体重：建议在本次体检的体重基础上减5-10%，尽量往5%靠拢，不宜过多过快，根据居民身体情况而定。焦点二：患者紧急情况转诊1.如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一；3.或存在不能处理的其他疾病时。1.如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；2.收缩压18

11、0mmHg和/或舒张压110mmHg；3.意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；4.持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；5.体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。焦点三：糖尿病患者体检足背动脉未检查焦点四：糖尿病患者随访血糖分类错误焦点五：患者运动指导不合理运动指导特别注意对于平常不锻炼的居民，应指导运动次数/时间逐渐增加至达标。不能自主运动请告知家属帮助其运动，比如按摩护理，请在随访结局里面备注说明，运

12、动指导依然不能空项，完整填上指导的运动时间。焦点五：血压/血糖控制不满意未在2周内随访焦点六：体检表中坚持锻炼时间填写最长为1年，体检调查的是近一年的锻炼情况。焦点七：体检表中用药情况时间填写最长为1年，体检调查的是近一年的慢性病主要用药情况。且用量写清楚规格。焦点八：随访血压控制不满意，未指导用药。焦点九：长期不服药，但血压一直控制满意，应在随访结局处备注坚持生活方式改善，血压控制满意暂不服药，但应随时监测血压。焦点十：长期外出不在家，医生无法面访，应在第一次电话随访时询问外出时间，并在随访结局处备注外出时间。所以要求居民体检是留存本人电话和重要亲属联系人电话，方便及时联系患者，长期外出至少

13、每3个月电话随访一次。焦点11：高血压、糖尿病患者生活方式无改变（抽烟、喝酒，不锻炼，嗜盐、油、糖等，且不服药。从理论上讲患者血压、血糖是不可能恢复正常/控制满意。出现这种情况要么就是随访不真实，要么就是既往诊断有误（比如既往继发性高血压，病因消除后血压恢复正常）。解决办法（现场说）焦点12：慢性病患者考核年度未体检焦点13：慢性病患者危险因素控制指导原则上就是健康评价有什么异常就给予对应的危险因素控制指导。比如：高血压、糖尿病患者指导防脑卒中。居民健康档案管理居民健康档案死档清理慢性病患者等重点人员档案近一年或建档至今无动态操作清理常住人口（服务人口）清理常住人口=摸底在家人口=全民预防保健

14、服务人口=系统中“活动-非流动人口”慢病患者随访清理慢病患者随访清理慢病患者最近一次随访血压/血糖控制率统计慢病患者最近一次随访血压/血糖控制率统计慢病患者最近一次随访血压/血糖控制率统计居民档案动态使用率统计工作建议/要求 本月底完成2019年所有老年人体检信息的录入，避免2020年2-3月份省级基本公共卫生服务项目绩效考核现场复核误差过大。 1-2月完成所有居民健康档案死档清理。 1-2月对辖区内高血压、糖尿病患者从2019年1月1号起至今未开展面访的患者落实一次面访。工作建议/要求4. 1-2月份完成所有居民健康档案个人基本信息核实、体检信息、随访信息的核实，在四川省基层医疗卫生机构管理信息系统标注完成活动-非流动人口，告知居民我们卫生院/社区卫生服务中心为其建立了健康档案，加深居民接受服务的感受度。5. 规范老高糖的体检表现存主要健康问题（既往疾病史应同样填写的此处）、健康评价、健康指导和危险因素控制。THANKS