银屑病疑难病例课件.pptx

1、一例银屑病合并梭形细胞瘤伴感染病人的护理讨论作者：辜小花.概述银屑病的定义： 银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑，好发于四肢伸侧、头皮和背部，严重皮损可泛发全身，并可出现高热、脓疱、红皮病样改变以及全身大小关节病变。 病因： 一、遗传 二、免疫 三、感染 四、代谢障碍 五、内分泌障碍 症状 典型损害为红色丘疹或斑丘疹，针头至绿豆大小，边界清楚，上覆多层银白色易被刮除鳞屑，刮除后基底可见一层发亮的淡红色薄膜，继续下刮红斑表面会出现点状出血 治疗：1.一般疗法：稳定情绪。消除诱发本病发作的因素。积极控制感染。禁忌辛辣和饮酒，进行期病人禁用刺激性

2、较强的外用药。2.全身治疗 1)氨甲喋呤(MTX) 为抗叶酸类抗肿瘤药。肝损重 2)乙亚胺 又称亚胺154，或双酮嗪。抑制细胞内脱氧核糖核酸合 成，从而产生抑制细胞生长的作用。3-4周 3)环孢素A。价格昂贵类固醇维生素：C抗菌素：青霉素80万U 肌注胸腺肽免疫治疗预防：1.牛皮癣临床痊愈后，其免疫功能、微循环、新陈代谢仍未完全恢复正常，一般需要2-3个月后才能复原。所以在临床痊愈后，即外表皮损完全消退后，应再继续服用2-3个疗程药物进行巩固。皮损消退后，不要突然停药，要逐渐减少用药量，防止出现反弹。2.消除精神紧张因素，患者应尽量控制情绪，尽量保持心情平静，避免过于疲劳，注意休息。必要时可适

3、量服用镇静剂。3.尽可能避免感冒、扁桃腺炎、咽炎的发生。一旦发生应积极对症治疗，以免加重牛皮癣。4.居住潮湿、淋雨、涉水、风寒及太阳暴晒等均可能诱发牛皮癣。 梭形细胞瘤： 梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤。第二部分 病情介绍 陶雪，女，29岁，因发现“左小腿新生物一年”，于2017年1月3日收入我科，轮椅推入。入院诊断：左小腿梭性细胞瘤。入院查体：

4、T36.8，P136,R20,BP 99/51，呼吸音较粗，左右腹股沟、腋窝均触及淋巴结；全身皮肤见散在丘疹红斑伴瘙痒，覆有白色鳞屑，伴颤抖大小脓疱。 专科查体：左小腿皮损，创面呈红色肉芽样，伴数个大小不等的半圆形凸起，质韧，有淡黄色分泌物附于其上，不易清除，半明显渗血，创面触痛明显。 病程 患者于1+年前发现左侧小腿有一直径5*5cm大小的新生物，质软，呈紫红色包块，伴皮肤破溃及肉芽样组织生长，行走后渗出较多清亮黄色渗液，伴少量渗血，自觉感觉减退，患处迎风时有明显刺痛。1年前，新生物遍及小腿，行动后患处明显渗血、渗液，患者自行消毒处理。3+月前中医治疗，2+月前自用“活性碳+仙人掌”外敷，

5、均无明显好转，自行清创过程中有3-4次明显出血，最多的一次达1000ml，清创换药时常伴胸闷、心悸等不适，于当地社区医院输血3次，输蛋白多次。2016年6月13日于华西医院行病理检查，报告示：“梭形细胞鳞状细胞癌”。一月前于当地治疗“肺部感染”。 既往史： 患者自诉出生7天于华西医院确诊银屑病，遂进行10+年药物治疗（不详），随后行5+年中医治疗（不详）。病程中一旦发热全身皮肤会出现发红、水泡、皮肤脱落等现象，自行服用“蓬蒿水”后症状会有所缓解。 过敏史：头孢、阿莫西林过敏。 入院时主要检查： 1 2016-6-13 华西病理检查：梭形细胞鳞状细胞癌 2 2016-12-23 院外血常规示：白

6、细胞44.7*10 ，血红蛋白56g/L 3 2016-12-29 院外胸片示：两肺纹理增多，分布走向不清 目前诊断：1 左小腿梭形细胞瘤 2 重度贫血 3 低蛋白血症 4 重度感染？ 5 心动过速（心功能二级）入院后检查治疗 1-4 危急值（14:58min） 1） 血象高：白细胞计数54.78 血红蛋白：49g/L 白蛋白：30.1g/L 钾：2.46mmol/L 处理：立即合血2U,补钾，请皮肤科、感染科急会诊 感染科意见（15:55）： 万古霉素抗感染、沐舒坦化痰、积极清创 血液科意见（16:40）： 病员恶病质，积极完善感染相关检查，不排除血液系统疾病表现，监测血常规，必要时输注成份

7、血。转科 1-4日18：30转科前情况： T：37.2 P 130 BP 101/69 氧饱和 100 转科后ICU 接收诊断： 1 休克：失血性休克；感染性休克 2 左小腿梭形细胞瘤 3 重度贫血 4 低蛋白血症 手术： 病员于1-5日在急诊全麻下行“左下肢截肢术”，术后带管会ICU，P131次/min,伤口敷料清洁，血浆管在位畅，引流出暗红色血性液体。 术后病情： 术后病员病情稳定，基本状况似于术前。术后第四天（1-9）03:00病员呼吸困难，氧饱和和心律进行性下降，予以床旁呼吸机辅助呼吸，经气管导管吸出大量粉红色泡沫痰，15min后p:128次/min，R 28,BP:102/60,氧饱

8、和9699%。 1-10 日 CT：双肺广泛斑片影，局部实变，考虑感染扩大；胸骨、肋骨等多处骨质破坏，考虑转移性病灶可能。 术后治疗： 予以左克，万古霉素，乌司他丁等抗感染治疗。 予以地硼酸乳膏外用+美能静滴对抗全身皮肤症状 1-8日安置胸引管处理胸腔积液 1-10日加用伏立康唑对抗感染 转归： 1-16日复查CT，与1-10日结果相似，抗感染未取得明显效果 1-18日，患者及家属要求出院。 出院时情况：T36.7 P 131 BP 118/60,神清，呼吸急促，呼吸音粗，全身散在大量红斑、丘疹、斑块，白色鳞屑覆于其上，较钱好转，脓疱已结痂，左下肢切口对合良好，未见渗液。护理 护理风险一：感染

9、 （肺或全身） 参考值 相关依据：白细胞：68.88 3.509.5 中粒： 64.747 1.86.3 CT: 双肺广泛毛玻璃影，斑片影，局部实变 体征：呼吸音粗，双肺啰音 相关原因：1 肺部感染迁延未愈 2 皮损渗血渗液引发感染 3 重度贫血、极度消瘦，机体抵抗力低下 护理诊断：潜在并发症：感染性休克？败血症？ 护理措施： 积极控制感染，做好基础护理，防感染加重 1 保持床单位整洁干燥 2 观察伤口敷料，渗血渗液多时及时通知医生更换 3 控制探视人员，做好病室通风，督促工人做好清洁和消毒工作 4 各项医疗护理操作严格无菌 5 监测生命体征 护理诊断： 气体交换受损 与肺部广泛炎症，有效呼吸

10、面积减少有关 护理措施：1 给予鼻导管吸氧 2 遵医嘱雾化，稀释痰液 3 协助排痰 护理风险二：凝血障碍 相关依据：D_二聚体 5.54 00.55 p-fdp： 21 05 血小板计数：49 115150 相关因素：严重感染（感染性休克？） DIC护理诊断：潜在并发症：出血护理措施：1 指导病员使用软毛牙刷，进软食 2 避免床上遗留尖锐或坚硬的物品，以免对病人造成伤害 3 加强巡视和观察，及时发现危险因素 4 监测生命体征（血压） 护理风险三：潜在发生休克的危险（感染性？失血性？） 相关因素：持续感染，持续渗血渗液，凝血障碍 护理措施：严密观察病情，监测生命体征，监测尿量 护理风险四：心衰（

11、二级） 护理诊断：活动无耐力 与心功能差有关 护理措施：1 指导病员低盐饮食， 2 控制输液速度，做好健康教育 4 指导病员保持情绪稳定 5 协助给予生活照顾 6 建议留陪护 护理风险五：营养差 相关依据： HGB 79 115150 白蛋白：27 4055 红细胞：1.74 3.85.1 相关因素：1 渗血渗液 ，营养丢失 2 病程长，疾病消耗 3 梭形细胞瘤（癌） 护理诊断：营养失调 低于机体需要量 护理措施： 1 饮食指导：优质蛋白 2 场外营养支持：蛋白、血浆 3 积极治疗原发病，阻断营养流失途径 护理风险六：病程迁延，给病员造成心理伤害 护理诊断：预感性悲哀 措施：？ 1 关心患者，尽量给与让患者舒适的护理 2 鼓励患者，帮助患者树立信心 护理诊断：疼痛 与皮损有关 措施：1 各项护理操作动作轻柔 2 支架被？ 3 对症处理护理总结 该病人入院时精神体力差，除心率快外，生命体征无明显异常，但该病情复杂，潜在危险众多，护理要点如下： 1 严密观察病情，持续监测生命体征 2 做好基础护理 3 严格遵守无菌原则 4 建立静脉双通道 5 及时协助医生做辅助检查（抽血）讨论？.