慢性病管理规范课件.ppt

1、慢性病管理服务规范慢性病管理服务规范1讨讨 论论 要要 点点1. 1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？管理层面如何实施慢病规范化管理？2. 2. 两种慢病患者规范化管理具体内容？两种慢病患者规范化管理具体内容？ 高血压、糖尿病的社区管理规范高血压、糖尿病的社区管理规范2慢性非传染性疾病：慢性非传染性疾病： 简称慢性病，是对一简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。认的疾病的概括性总称。3慢性病的特点慢性病的特点慢病患病

2、率高，知晓率、治疗率、控制率低；慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；（举例）是终生性疾病，需要长期管理；（举例）慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；对卫生服务利用的需求高。对卫生服务利用的需求高。4慢性非传染性疾病的危害慢性非传染性疾病的危害 心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因：要原因： 视网膜剥离视网膜剥离糖尿病白内障糖尿病白内障 糖尿病足糖尿病足5 在在20022002年，中国有年，中

3、国有1 1千万人死亡，千万人死亡，其中其中7 7百万人死于慢性非传染性疾病百万人死于慢性非传染性疾病。 6世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)指出指出8 8%10%10%60%60%不良生活方式成为健康的第一杀手不良生活方式成为健康的第一杀手其他因素其他因素 饮食、运动、吸烟等饮食、运动、吸烟等慢病主要病因慢病主要病因7不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素精神因素、不良社会、环境因素一过性脑缺血脑出血脑血栓子宫癌前列腺癌冠心病乳腺癌结肠癌代谢紊代谢紊乱乱高血高血压压肥胖肥胖糖尿病足神经病变感染肾功能衰竭视网膜病白内障脂肪

4、肝胆石症糖尿糖尿病病高尿酸血症骨质疏松骨关节病血脂血脂紊乱紊乱动脉粥样硬化动脉粥样硬化亚健康状亚健康状态态8慢性非传染性疾病共同危险因慢性非传染性疾病共同危险因素素n不健康饮食和能量摄不健康饮食和能量摄入过量入过量n缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼n使用烟草使用烟草 20052005年年1010月月 (WHO) (WHO) 预防慢性病是一项至关重要的投资预防慢性病是一项至关重要的投资2022-4-139高热量、高脂肪：高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。肥胖、糖尿病、血脂异常。高盐饮食：高盐饮食：高血压高血压. .大量饮酒：大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。脂肪肝、酒精肝。腌制食物、油炸食物、烟熏食物：

5、腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。食道癌、胃癌。摄入脂肪过多、纤维素少：摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌结肠癌 是酿成慢性非传染性疾病的基础是酿成慢性非传染性疾病的基础10 世界各国世界各国6085%6085%的成人都活动不够的成人都活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有年有200200万人万人 以待毙。以待毙。WHOWHO资料摘录资料摘录是酿成慢性非传染性疾病的重要原因是酿成慢性非传染性疾病的重要原因11全球慢性病的流行特征及现状（一）全球慢性病的流行特征及现状（一） 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要在全世界范围内，慢

6、性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主要原因。疾病负担，是死亡和致残的主要原因。20012001年，慢性病死亡占全球总死亡数年，慢性病死亡占全球总死亡数55605560万的万的60%60%，全球疾病负担的，全球疾病负担的47%47%。全球慢性病总死亡的全球慢性病总死亡的50%50%为心血管疾病为心血管疾病79%79%在发展中国家，大多数年龄在在发展中国家，大多数年龄在45-6545-65岁之间岁之间12全球慢性病的流行特征及现状（二）全球慢性病的流行特征及现状（二）世界卫生组织预测：世界卫生组织预测：20202020年慢性病死亡将占全球总死亡数的年慢性病死亡将占全球

7、总死亡数的75%75% 占疾病负担的占疾病负担的60%60%其中：冠心病其中：冠心病71%71% 脑卒中脑卒中75% 75% 发生在发展中国家发生在发展中国家 糖尿病糖尿病70%70%13我国慢病的流行趋势我国慢病的流行趋势每年我国约有每年我国约有600700600700万人死于慢性病，其中万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有心脑血管病者约有200200万人万人慢性病死亡率已占总死亡率的慢性病死亡率已占总死亡率的80%80%以上以上慢性病已成为消耗医疗资源的慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞黑洞”有统计：心脑血管病每年耗资有统计：心脑血管病每年耗资30003000亿人民币（直亿人民币（直接间接）

8、接间接）143 3亿成年男性亿成年男性吸烟吸烟1.61.6亿成人患亿成人患高血压高血压2 2亿人亿人超重和肥胖超重和肥胖城市城市20% 7-1720% 7-17岁儿童超重岁儿童超重1.61.6亿成人亿成人血脂异常血脂异常2,3462,346万糖尿病患者，万糖尿病患者， 1,7151,715万万空腹血糖受损者空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统（卫生部、科技部、国家统计局）计局）中国居民健康现状中国居民健康现状15我国慢性病流行现状及特点（三）我国慢性病流行现状及特点（三）主要危险因素暴露水平有新的变化主要危险因素暴露水平有新的变化吸烟率下降，吸烟量增加吸烟率下降，吸烟量增加经常饮酒率下降，饮

9、酒量增加经常饮酒率下降，饮酒量增加主动参加体育锻炼的人数增加主动参加体育锻炼的人数增加超重和肥胖者增加超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理城市居民膳食结构不尽合理其他变化其他变化城市化趋向明显城市化趋向明显 人口老龄化突出：人口老龄化突出： 年龄每增加年龄每增加1010岁，慢性病患病率增加岁，慢性病患病率增加50%50%16我们的预防水平我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：以高血压为例，最新公布数据： 美国美国 中国中国 北京北京 知晓率知晓率 70% 30.2% 42.4% 70% 30.2% 42.4% 治疗率治疗率 60% 24.7% 35.

10、6% 60% 24.7% 35.6% 控制率控制率 30% 6.1% 7.6%30% 6.1% 7.6%17慢性病特点慢性病特点 预防难（无特效免疫药）预防难（无特效免疫药）病程长（会伴随终生）病程长（会伴随终生）与生活与生活/ /工作方式密切相关工作方式密切相关伴发合并症，可危及生命伴发合并症，可危及生命可导致严重后果可导致严重后果对策对策 主动主动/ /系统系统/ /长期管理长期管理慢性病病人慢性病病人/ /高危人群高危人群2022-4-1318CHSCHS机构机构 疾病筛查疾病筛查 病例随访管理病例随访管理 常见病处理常见病处理/ /生活方式干预生活方式干预 并发症发现并发症发现/ /转

11、诊前处理转诊前处理 医院医院 疾病确诊疾病确诊 治疗方案确定治疗方案确定 疑难病诊治疑难病诊治 危重患者抢救危重患者抢救 科研、教学科研、教学2022-4-131920慢性病防治策略慢性病防治策略 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针的方针 全人群干预和高危人群干预相结合全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预药物）（行为干预药物） 20052005年年3 3月月2020日中国日中国CDCCDC防治慢病专辑防治慢病专辑21观念转变观念转变 战略前移战略前移以疾病为主导以疾病

12、为主导 以健康为主导以健康为主导患者为对象患者为对象 全人群为对象，工作重心前移全人群为对象，工作重心前移医疗为重点医疗为重点 预防保健为重点预防保健为重点大医院为中心大医院为中心 社区为中心社区为中心卫生部门关注卫生部门关注 全社会共同参与全社会共同参与22选择重点管理病种原则选择重点管理病种原则高危害原则高危害原则高医疗花费原则高医疗花费原则早期干预有效的原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则社区干预经济成本低效果明显的原则23目前确定重点管理病种目前确定重点管理病种高血压高血压控制血压、血脂控制血压、血脂糖尿病糖尿病控制血糖

13、、血脂控制血糖、血脂 脑卒中脑卒中冠心病冠心病 控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生COPDCOPD肿瘤肿瘤24慢性病防治关键慢性病防治关键一般人群一般人群高危人群高危人群三个环节三个环节三个人群三个人群高危人群高危人群患病人群患病人群控制控制危险因素危险因素早诊早治早诊早治规范管理规范管理25 常见慢性病及其危险因素之间的内在关系常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会经济状况可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中性危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖血脂异常疾病 冠心病 脑卒中 糖尿病 高血压 肿瘤

14、COPD26慢性病社区综合防治的目标慢性病社区综合防治的目标 通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。 通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。 27社区慢性病管理社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理

15、医疗常规管理健康维护健康维护/ /增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/ /个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评估健康评估/ /人群人群分类方法分类方法28 处于处于低危险低危险状态状态进入进入疾病危疾病危险状态险状态发生发生早期早期改变

16、改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病疾病管理疾病管理健康管理健康管理科学基础科学基础29全人群策略全人群策略政府制定相应的卫生政策政府制定相应的卫生政策在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素预防慢性病的发生预防慢性病的发生 降低发病率降低发病率 降低死亡率降低死亡率一级预防范畴一级预防范畴是根本措施是根本措施30高危人群策略高危人群策略针对慢性病的高危人群和病人针对慢性病的高危人群和病人 依据危险因素和慢性病的特点依据危险因素和慢性病的特点 实施重点的各级预防实施重点的各级预防健康信息健康信息31三级预防三级预防一级预防：一级预防：“防

17、病于未然防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极，疾病尚未发生，对危险因素实施积极干预，推迟或减少发生干预，推迟或减少发生二级预防：二级预防：“三早三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后，早发现、早诊断、早治疗，改善预后三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症，预防或延缓并发症32社区控制慢性病主要危险因素的措施社区控制慢性病主要危险因素的措施 控制吸烟控制吸烟 限制饮酒限制饮酒 平衡膳食平衡膳食 预防肥胖预防肥胖 适量运动适量运动 心理健康心理健康33健康促进门诊模式健康促进门诊模式建立健康

18、的生活方式建立健康的生活方式控制其它危险因素控制其它危险因素能量平衡能量平衡有效运动有效运动量化管理量化管理+ +合理用药合理用药 医生医生 病人全过程个体化医学督导病人全过程个体化医学督导 病因（非药物）治疗病因（非药物）治疗症状（药物）治疗症状（药物）治疗34解决的问题解决的问题n四降：血压四降：血压/ /血糖血糖/ /血脂血脂/ /体重体重n三减：用药量三减：用药量/ /医药费医药费/ /住院频率住院频率n二改变：不良饮食二改变：不良饮食/ /不善运动不善运动n一学会：健康生活之道一学会：健康生活之道基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解决了基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解

19、决了人的行为难以监测的难题人的行为难以监测的难题形成了一套科学、规范、操作简单的标准和专家健康形成了一套科学、规范、操作简单的标准和专家健康管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户欢迎欢迎35果果知知行行强化强化健康意识健康意识依从性依从性促进促进健康健康行为行为提高提高健康健康水平水平“医患医患”互动，实现知互动，实现知行行果的循环果的循环 36慢性病社区综合管理

20、慢性病社区综合管理社区人群健康促进社区人群健康促进社区人群健康教育和健康促进社区人群健康教育和健康促进 - - 分析需求、目标人群特点、资源分析需求、目标人群特点、资源 - - 制定相应策略制定相应策略 - - 针对社区人群认知程度，确定健康教育内针对社区人群认知程度，确定健康教育内容容 - - 根据不同场所（企业、学校等）人群的特根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展场所健康促点，利用各种社会资源，开展场所健康促进活动进活动37慢性病及其危险因素的监测慢性病及其危险因素的监测慢性病监测：长期、连续、系统收集慢性病的动态分布及其影响因慢性病监测：长期、连续、系统收集慢性

21、病的动态分布及其影响因素的资料，分析整理后将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施素的资料，分析整理后将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。并评价其效果。 慢性病死亡水平慢性病死亡水平 发病情况发病情况 行为危险因素行为危险因素 社会环境变化社会环境变化 38慢性病社区综合管理慢性病社区综合管理-患者管理患者管理患者的发现和登记患者的发现和登记: : - - 发现渠道发现渠道: :健康档案、体检、高危人群筛查、机会性健康档案、体检、高危人群筛查、机会性 - - 筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、OGT

22、T OGTT 诊断和分型、分级诊断和分型、分级 - DM- DM：4 4种类型；种类型； - - 高血压：高血压：39慢性病社区综合管理慢性病社区综合管理-患者管理患者管理患者的随访管理患者的随访管理- - 原则：个体化、连续、及时性原则：个体化、连续、及时性- - 方式：门诊方式：门诊 、家庭、家庭 、电话、电话 、集体、集体- - 内容内容 ：了解患者病情，评估治疗情况：了解患者病情，评估治疗情况 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 相关指标的检查和监测相关指标的检查和监测 健康教育和患者自我管理指导健康教育和患者自我管理指导 -分类管理：分类管理：DM-DM-常规管理和强化管理常规管

23、理和强化管理- 高血压高血压- -一级、二级、三级管理一级、二级、三级管理40慢性病社区综合管理慢性病社区综合管理-患者管理患者管理非药物治疗非药物治疗 - - 对象：病人、高危人群对象：病人、高危人群- - 原则原则 ：是治疗的基础，应终身进行：是治疗的基础，应终身进行 个体化、具体化个体化、具体化 多方面、循序渐进，逐步改善多方面、循序渐进，逐步改善- - 内容：减少吸烟、戒烟内容：减少吸烟、戒烟 饮食饮食 体力活动体力活动 体重控制体重控制 减轻精神压力减轻精神压力- - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施41药物治疗药物治疗

24、- - 医院：个体化治疗方案的制定、调整医院：个体化治疗方案的制定、调整 - - 社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、随访社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、随访42患者自我管理及其支持患者自我管理及其支持 - - 目标目标- - 计划：可及性、愿望计划：可及性、愿望 - - 内容：针对性、有效性内容：针对性、有效性- - 支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友（四位一体）支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友（四位一体） 激发患者的中心角色作用激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络43慢性病

25、社区综合管理慢性病社区综合管理-高危人群管理与指导高危人群管理与指导高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预 - -发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 症状体征症状体征- - 高危人群高危人群群体群体的指导、干预的指导、干预- - 高危人群高危人群个体个体的指导与干预的指导与干预- - 随访管理高危人群随访管理高危人群- - 及早发现患者：定期体检，及早发现患者：定期体检，44 常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中- -高高 邮寄文字材料邮寄文字材料

26、低低 低低- -中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高45电话干预的时间分配电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3 3分钟分钟完成评价完成评价 5 5分钟分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2 2分钟分钟 总计总计2020分钟分钟46怎怎 么么 管？管？常见慢性病的管理流程常见慢性

27、病的管理流程 筛查筛查 人群分类人群分类 日常管理随访日常管理随访 效果评估效果评估 全科团队的工作全科团队的工作 合理分工合理分工 分类管理分类管理 防保医师社区护士防保医师社区护士 侧重人群管理侧重人群管理 全科医生全科医生 侧重患者管理侧重患者管理47慢病的社区管理慢病的社区管理 规范管理记住流程规范管理记住流程 规范性规范性 不同人群分类指导不同人群分类指导 团队合作团队合作 找准致病危险因素找准致病危险因素 针对性针对性 持续干预必见成效持续干预必见成效 连续性连续性48 社区的慢病管理是一个系统工程，是社区的慢病管理是一个系统工程，是一项长期艰苦的工作，需要大家的一项长期艰苦的工作

28、，需要大家的 智慧，需要团队的整体配合。规范化智慧，需要团队的整体配合。规范化 管理的目的是提高患者的依从性，提管理的目的是提高患者的依从性，提 高患者自我管理的能力，只有这样才高患者自我管理的能力，只有这样才 能收到良好的防治效果。能收到良好的防治效果。49高血压管理服务规范高血压管理服务规范50高血压的概念高血压的概念l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病行性心血管损害的疾病; ; 是最常见的慢性病；是是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素心脑血管病最主要的危险因素l经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔1-21-2周）

29、三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/ /或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高血压，可考虑诊为高血压l根据病因分为原发性和继发性高血压根据病因分为原发性和继发性高血压51中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势患病率患病率(%)(%)按按20102010年我国人口的数量与结构，年我国人口的数量与结构，目前我国约有目前我国约有2 2亿高血压患者，亿高血压患者，1/51/5的成人患有高血压的成人患有高血压1. 20051. 2005年版中国高血压指南年版中国高血压指南 2. 2009 2. 2009年基层版中国高血压指南年基层版中国高血压指南 3. 2010 3. 2

30、010年版中国高血压指南年版中国高血压指南52我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁n=27202318岁我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势中国高血压流行病学变化趋势53我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）54高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291

31、(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者55中国高血压人群的特点中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血压人群比例为34%l老年人占的比例较高l合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高l高钠

32、低钾膳食是发病最主要的危险因素l最主要的心血管风险是脑卒中56男性女性合计604530150构成比例 (%)正常血压正常高值高血压I级高血压II级高血压III级36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中国成年人群血压水平分类(2002)卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 200757中国人群血压正常高值检出率(%)18-24 25.4 28.525-34 26.0 30.935-44 30.2 36.745-54 32.9 38.055-64 32.7 34.965-74 31.2 30.375 28.7 28.

33、1年龄组 1991年 2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 20071991年(29.0%) 2002年(34.0%)587060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率 (%)(岁)男性女性合计中国人群不同年龄高血压患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 200759全国居民营养与健康状况调查2002年*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素60中美两国人群高血压知晓率、治疗率和中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较控制率的比

34、较61高血压的危险因素高血压的危险因素 肥胖：肥胖： 超重：超重： BMI BMI 24 kg/m24 kg/m2 2 ；肥胖：肥胖：BMI BMI 28 kg/m28 kg/m2 2 腹型肥胖：腹型肥胖：WC WC 男男 85cm85cm；女；女 80cm80cm 高盐饮食高盐饮食: : 我国北方盐摄入量我国北方盐摄入量15g/d,15g/d,高血压患病率较高高血压患病率较高 中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高 长期精神过度紧张：工作压力，学习压力等长期精神过度紧张：工作压力，学习压力等62高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理目标目标：提

35、高高血压知晓率，治疗率和控制率，降低：提高高血压知晓率，治疗率和控制率，降低心脑血管疾病发生及死亡率。心脑血管疾病发生及死亡率。政策政策：高血压是全球慢性病，是公共卫生重要问题：高血压是全球慢性病，是公共卫生重要问题，加强慢性病的防治工作及投入。，加强慢性病的防治工作及投入。策略策略：采取全人群，高危人群，高血压人群防治策：采取全人群，高危人群，高血压人群防治策略，从控制危险因素，早诊早治和病人规范化管理略，从控制危险因素，早诊早治和病人规范化管理入手；构筑高血压防治全面战线。入手；构筑高血压防治全面战线。关键关键：以预防为主，防治结合，以社区为主战场。：以预防为主，防治结合，以社区为主战场。

36、63高血压的规范管理高血压的规范管理 1. 1.管理前诊断性评估管理前诊断性评估 分级分层、确定管理级别分级分层、确定管理级别 2. 2. 个体干预计划的制定与实施个体干预计划的制定与实施 3. 3. 随访随访 4. 4. 定期管理效果评估定期管理效果评估64高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范 一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标 六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表 65一、服务对象一、服务对象我国我国2 2亿高血压患者就诊区域分布亿高血压患者就诊区域分布2 2千万人千万人9 9千万人千万人9

37、9千万人千万人基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2022-4-1366一、服务对象一、服务对象我国社区我国社区3535岁以上高血压患者与合并症岁以上高血压患者与合并症糖尿病糖尿病 12%12%1.1%1.1%1.2%1.2%1 1种合并症种合并症28%28%； 2 2种合并症种合并症6%6%；社区35岁及以上原发性高血压患者67二、服务内容二、服务内容l筛查筛查l随访评估随访评估 l分类干预分类干预 l健康体检健康体检 68（一）筛查（一）筛查l辖区内辖区内3535岁及以上常住居民，每年第一次到基层卫生机构岁及以上常住居民，每年第一次到基层卫生机构就诊时为其测血压就诊时为

38、其测血压 l对第一次发现对第一次发现SBP140SBP140和和/ /或或DBP90mmHgDBP90mmHg的居民在去的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊高血压患者，及时转诊 l建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，并接受医务人员次血压，并接受医务人员的生活方式指导的生活方式指导 69测量血压检查有无危险情况1. 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP180mmHg

39、和（或）DBP110mmHg； 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2. 若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病， 转诊至上级医院。 若SBP180mmHg并且DBP35岁社区居民无危及生命情况有意识改变吗？ 是否有如下危险情况？不需 转诊立即转诊既往无原发性高血压 复查、有必要时转诊已确诊为原发性高血压 询问基本信息, 症状体征，临床症状，生活方式, 辅助检查70高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范服务流程服务流程- -高

40、血压患者筛查流程图高血压患者筛查流程图09年规范为3天后复查71高血压的诊断性评估高血压的诊断性评估确定血压水平及其它心血管危险因素确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及相关临床情况寻找靶器官损害以及相关临床情况72血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（血压变异性（BPVBPV）的关注血压测量方法血压测量方法诊室血压诊室血压 诊室血压不能代表整体血压状况诊室血压不能代表整体血压状况动态血压动态血压 反映不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，

41、评价短时血压变异家庭自测血压家庭自测血压 可以反映数日、数周甚至数月、数年血压的长期状况，评价长时血压变异中国高血压防治指南2010修订版73动态血压相关定义动态血压相关定义2005年指南2010年指南高血压诊断标准24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间125/75mmHg24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg夜间血压相关定义夜间血压下降百分率：(白天平均值夜间平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。 杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。非杓型血压：夜间血压下降百分率20%。晨峰血压起床后2h内的收缩压平

42、均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。更加重视动态血压监测更加重视动态血压监测74血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHgmmHg）/ / 舒舒 张张 压压（mmHgmmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压140和/或90 1级高血压（轻度）140159和/或9099 2级高血压（中度）160179和/或100109 3级高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/LLDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL130mg/dL）或或H

43、DL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010 mol/Lmol/L心血管危险因素心血管危险因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南20102010修订版修订版注：黄色字体为新增或改变注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、删去：缺乏体力活动、CRPCRP78影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol） 注：黄色字体为新增

44、或改变；注：黄色字体为新增或改变； 删去：删去：X X线诊断线诊断LVHLVH左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男男 125,125,女女 120g/m120g/m2 2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126

45、mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%80处理总则处理总则未患高血压居民未患高血压居民定期测量血压定期测量血压可疑高血压居民可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者已确诊的高血压患者进行分类管理进行分类管理81原则原则怀疑和确定高血压怀疑和确定高血压首先要提供非药物治疗建议首先要提供非药物治疗建议强调戒烟强调戒烟减轻体重减轻体重限制钠盐限制钠盐控制饮酒控制饮酒改善睡眠改善睡眠同时辅以相应药物治疗同时辅以相应药物治疗82影响高血压预后的因素影响高血

46、压预后的因素年龄年龄高血压的级别高血压的级别并发症的程度并发症的程度顽固性高血压顽固性高血压83警惕继发性高血压警惕继发性高血压发病年龄发病年龄3030岁岁高血压程度严重（达三级以上）高血压程度严重（达三级以上）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾钾夜尿增多，血尿，肾脏病史夜尿增多，血尿，肾脏病史阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg20mmHg以上、股动脉以上、股动脉

47、搏动减弱或不能触及搏动减弱或不能触及血压不易控制，降压效果差（举例）血压不易控制，降压效果差（举例）84排除继发性高血压排除继发性高血压常见继发性高血压：常见继发性高血压：肾脏病肾脏病肾动脉狭窄肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤大动脉疾病大动脉疾病药物引起药物引起85说服患者接受病例管理说服患者接受病例管理初诊患者接受社区高血压初诊患者接受社区高血压/ /糖尿病病例管理糖尿病病例管理 已建已建 进行较全面体检进行较全面体检 个人健康档案个人健康档案 未建未建 建立个人健康档案建立个人健康档案中老年居民及慢性病患者知信行问卷中老年居民及慢性病患者知信行问卷通用部分

48、及高血压通用部分及高血压/ /糖尿病部分糖尿病部分填填写写86（二）随访评估（二）随访评估 对原发性高血压患者，每年提供至少对原发性高血压患者，每年提供至少4 4次面对面随访次面对面随访 l测量血压并评估是否存在危急情况测量血压并评估是否存在危急情况l若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状症状 l测量体重、心率，计算体质指数（测量体重、心率，计算体质指数（BMIBMI） l询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 l了

49、解患者服药情况了解患者服药情况 87对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三) 分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊

50、88（四）健康体检（四）健康体检l社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行年进行1 1次较全面的健康检查，可与随访相结合，次较全面的健康检查，可与随访相结合，l体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断断l具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范