1、重症肺炎和急危重症患者的肺炎重症肺炎和急危重症患者的肺炎难点与临床对策难点与临床对策何礼贤SIRS(system inflammatory response syndrome)关于脓毒症目前正在设计新的关于脓毒症目前正在设计新的PIRO分级分级依然存在的混乱依然存在的混乱重症重症CAPCAP诊断标准（诊断标准（ATSATS）重症重症HAP诊断标准诊断标准2004年中华外科分会感染学组关于重症VAP诊断标准诊断：符合诊断：符合1条主要标准，或条主要标准，或2条次要标准条次要标准中华外科杂志中华外科杂志2004;42:15191521Clinical Pulmonary Infection Sco
2、re(CPIS)ARRD 1991;143:1121病理和病理生理（一）病理和病理生理（一）病理和病理生理（二）病理和病理生理（二）病理和病理生理（三）病理和病理生理（三）低氧血症机制低氧血症机制肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失肺炎低氧血症时肺血管收缩代偿机制丧失肺炎的炎症免疫反应肺炎的炎症免疫反应抗微生物治疗要点及其相关问题抗微生物治疗要点及其相关问题目前力所能及目前力所能及（一）病原学诊断技术及其策略（一）病原学诊断技术及其策略ETAs定量培养定量培养感染性感染性BAL细胞细胞 3不用不用ABs培养培养立即经验性应用立即经验性应用ABsPSB103,或或BAL104PSB103,或或B
3、AL104PSB103,或或BAL104PSB103,或或BAL104药敏药敏不用不用ABs ABs同种同种Abs继续继续 ABs感染性感染性BAL细胞：细胞：Giemsa或或Gram染色阳性细胞染色阳性细胞Textbook of Crit. Care 2001,P.1586非纤支镜远端防污染标本定量培养非纤支镜远端防污染标本定量培养诊断策略问题（一）诊断策略问题（一）诊断策略问题（二）诊断策略问题（二）诊断策略问题（三）诊断策略问题（三）诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）诊断策略问题（四）二、经验性抗微生物治疗建议二、经验性抗微生物治疗建议影像学表现对治疗选择的参考作用影
4、像学表现对治疗选择的参考作用实变（局限性）实变（局限性） 小结节或空洞小结节或空洞 间质或腺泡浸润间质或腺泡浸润 细菌细菌 隐球菌隐球菌 肺孢子虫肺孢子虫 真菌真菌 诺卡菌诺卡菌 病毒病毒 军团菌军团菌 肿瘤肿瘤 肺水肿肺水肿 分枝杆菌分枝杆菌 曲霉菌曲霉菌 射线或药物射线或药物 出血出血 脓毒栓子栓塞脓毒栓子栓塞 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 肺栓塞肺栓塞 米克戴德军团菌米克戴德军团菌 弓浆虫弓浆虫 肺孢子虫（少）肺孢子虫（少） 分枝杆菌分枝杆菌 分枝杆菌分枝杆菌 曲霉菌曲霉菌（少少） 抗菌治疗方案抗菌治疗方案何时需同时覆盖何时需同时覆盖MRSA？是否需要常规覆盖非典型病原体？是否需要常规覆盖非
5、典型病原体？特殊考虑特殊考虑抗病毒治疗抗病毒治疗抗结核治疗抗结核治疗抗肺孢子虫治疗抗肺孢子虫治疗经验性抗菌治疗的调整经验性抗菌治疗的调整 已用药物已用药物 首选首选 可选可选 青霉素类青霉素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢吡肟头孢吡肟 头孢菌素类头孢菌素类 碳青霉烯类碳青霉烯类 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦， 头三唑巴坦， 头孢吡肟孢吡肟(?),头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦(?) 庆大霉素庆大霉素/妥布霉素妥布霉素 环丙沙星环丙沙星 阿米卡星阿米卡星 亚胺培南亚胺培南 氨氨基基糖苷类糖苷类* 阿米卡星阿米卡星 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 美罗培南， 头孢吡肟美罗培南， 头孢吡肟(?) *依据本地药敏监测资料依据本地药敏监测资料 Wunderink.VAP.2001 经验性抗微生物治疗应注意的几个问题经验性抗微生物治疗应注意的几个问题支持治疗支持治疗人工气道和人工气道和MV支持支持肺炎的肺炎的MV策略策略维护有效咳嗽维护有效咳嗽顽固性低氧血症的处理顽固性低氧血症的处理糖皮质激素应用问题糖皮质激素应用问题谢谢谢谢
