肺癌治疗进展ppt课件.ppt

1、肺癌治疗进展职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）备选方案痰细胞学检查支气管镜经皮细针穿刺治疗开始后13年内，每3个月检测1次，EGFR敏感突变（50%）21、19、18外显子及20外显子的S768i突变（1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者手术+辅助化疗T4N01M0中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎咯血EGFR敏感突变EGFRTKI一线治疗I期T12aN0M0CT引导下经皮穿刺活检纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检ECOG评分01分两药联合化疗贝伐单抗/恩度西妥昔单抗（针对表皮生长因子受体）因获益轻微， 增加毒性，已被2015版指南删除。Cancer: Principles & Prac

2、tice of Oncology.20外显子插入及T790M突变为耐药突变肺癌的病因肺癌的病因n吸烟（吸烟（80%90%80%90%肺癌与吸烟有关，约肺癌与吸烟有关，约95%95%的的SCLCSCLC归因于吸烟，归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险）被动吸烟增加肺癌风险）n大气污染大气污染n室内微小环境的污染室内微小环境的污染n职业危害职业危害( (石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n遗传因素遗传因素 分类分类一、解剖学分类一、解剖学分类中央型肺癌发生在段支气管至主支气管的癌肿中央型肺癌发生在段支气管至主支气管的癌肿,约占约占3/4,以鳞癌和

3、小细胞癌多以鳞癌和小细胞癌多见。见。周围型肺癌周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿发生在段支气管以下的癌肿,约占约占1/4,以腺癌多见。以腺癌多见。二、病理学分类二、病理学分类:小细胞肺癌小细胞肺癌: (1520%)非小细胞肺癌非小细胞肺癌: (8085%)鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 大细胞癌大细胞癌 腺鳞癌腺鳞癌 其它其它鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌发发 病病 率率303035%35%353540%40%1 12%2%15152 20%0%年年 龄龄5050岁岁中老年中老年不定不定4040岁左右岁左右性性 别别男女男女女多女多男、女男、女男女男女特特 点点 1.1.管内生长管内生

4、长2.2.3/43/4为中央型，为中央型，1/41/4为周围型为周围型3.3.易阻塞，易阻塞， 形形成空洞成空洞1.1.管外生长管外生长, ,2.2.多为周围多为周围型型3.3.易发生淋易发生淋巴转移巴转移 1.1.常发生于肺常发生于肺上叶上叶的未分化的未分化癌癌2.2.多为周围型多为周围型3.3.恶性程度高，恶性程度高，治疗效果差，治疗效果差，预后不良。预后不良。1.1.分化差，分化差，恶恶性程度高性程度高2.2.90%90%以上为中以上为中央型央型3.3.转移转移早，初早，初次确诊次确诊60608888已全身转移已全身转移倍增时间倍增时间8888100100天天116116183183天天

5、83839292天天33335353天天肺癌各病理类型特点肺癌各病理类型特点中央型癌周围型癌细支气管肺泡癌（腺癌亚型）咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率(%)(%)NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽临床表现临床表现上腔静脉综合征肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上腔静脉综合征肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。上肢水肿，颈胸部静脉扩张。霍纳综合征霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，交感神经，

6、引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。患侧面部及胸壁无汗。潘寇综合征潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 霍纳综合征的霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。淋巴结转移血行转移Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.脑脑 (10-50%)引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏 (35%)肾上腺

7、肾上腺 (10-35%)皮肤皮肤骨骼骨骼 (30-40%)局部和远处扩散局部和远处扩散职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）25年内每6个月随访1次，但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟。ALK基因重排阳性克唑替尼一线治疗T4N01M0I期手术或放疗，高危因素者术后辅助化疗35年内6个月1次，EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。ECOG评分01分两药联合化疗贝伐单抗/恩度EGFR敏感突变EGFRTKI一线治疗痰细胞学中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的

8、痰，标本新鲜，送检应达次以上）T3N0M06个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案AP用于非鳞癌，毒性较低Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 7th ed. 2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断病理学病理学n痰细胞学中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达次以上）n支气管镜下活检nCT引导下经皮穿刺活检nB超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见ALK基因重排阳性（2%7%），通

9、常与EGFR突变互斥。化疗后的第 8 天起，间断使用靶向药物。中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎咯血ALK基因重排阳性克唑替尼一线治疗终末期扶正为主，减少痛苦，延缓生存。EGFR敏感突变EGFRTKI一线治疗肾上腺 (10-35%)ECOG评分01分两药联合化疗贝伐单抗/恩度克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。ALK基因重排阳性（2%7%），通常与EGFR突变互斥。恩度（血管内皮抑素）联合化疗增加约3个月PFSCT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检癌标志

10、物的检测癌标志物的检测鳞癌鳞癌抗原鳞癌鳞癌抗原(SCC)(SCC)、 细 胞 角 蛋 白、 细 胞 角 蛋 白 1919片 段片 段（CYFRA2llCYFRA2ll）腺癌癌胚抗原腺癌癌胚抗原(CEA) (CEA) ，糖类抗原，糖类抗原125125（CA125CA125）小细胞肺癌神经特异性烯醇化酶小细胞肺癌神经特异性烯醇化酶(NSE)(NSE)、胃泌素、胃泌素释放肽前体释放肽前体(ProGRP)(ProGRP)备选方案痰细胞学检查支气管镜经皮细针穿刺I期手术或放疗，高危因素者术后辅助化疗克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）孤立性脑M而肺部病变可切除者脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期

11、原则治疗。孤立性脑M而肺部病变可切除者脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。任何TN3M0CT引导下经皮穿刺活检上腔静脉综合征肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。（1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者手术+辅助化疗T3N1M0 手术+辅助化疗 ，如术后病理为N2应术后化疗+序贯放疗化疗方案EP（依托泊苷+顺铂）、IP（伊立替康+顺铂）、AP（氨柔比星+顺铂）ALK基因重排阳性克唑替尼一线治疗TxT1T2T3T4N Nx 淋巴结转移情况无法判断 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔

12、、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。MTNM分期n 0期Tis（原位癌）N0M0n I期T12aN0M0n II期T2bN0M0 n T12N1M0 n T3N0M0n IIIA期T3N1M0 n T13N2M0 n T4N01M0n IIIB期T4N2M0 n 任何TN3M0nIV期任何T任何NM1（1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者手术+辅助化疗肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。ECOG评分01分两药联合化

13、疗贝伐单抗/恩度痰细胞学中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达次以上）吸烟（80%90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险）霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。T12N1M0Cancer: Principles & Practice of Oncology.AP用于非鳞癌，毒性较低5年生存率10%， mOS 1820个月6个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案SCLC分期n局限期肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移

14、。n 5年生存率10%， mOS 1820个月n广泛期病变超出局限期n 5年生存率2%， mOS 812个月SCLC分期治疗n局限期局限期nT12N0M0手术手术+术后化疗（术后病理术后化疗（术后病理N阳性者放化阳性者放化疗），术后预防性脑照射疗），术后预防性脑照射(PCI)。n超出超出T12N0M0局限期同步放化疗，不能耐受者给局限期同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后予化疗序贯放疗，治疗后CR者进行者进行PCIn广泛期化疗为主的综合治疗广泛期化疗为主的综合治疗n化疗方案化疗方案EP（依托泊苷（依托泊苷+顺铂）、顺铂）、IP（伊立替康（伊立替康+顺铂）、顺铂）、AP（氨柔比星（氨柔

15、比星+顺铂）顺铂）n6个月内复发者换方案，个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案个月后复发者可用原方案NSCLC分期治疗I期手术或放疗，高危因素者术后辅助化疗期手术或放疗，高危因素者术后辅助化疗II期手术期手术+辅助化疗辅助化疗4周期或根治性放疗周期或根治性放疗NSCLC分期治疗nIIIA期期n T3N1M0 手术手术+辅助化疗辅助化疗 ，如术后病，如术后病理为理为N2应术后化疗应术后化疗+序贯放疗序贯放疗 n T13N2M0 根治性同步化放疗根治性同步化放疗n T4N01M0n （1）同侧不同肺叶内存在结节或）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者手术其它可完全切除者手术+辅助化疗辅

16、助化疗n （2）不可切除者根治性同步化放）不可切除者根治性同步化放疗疗NSCLC分期治疗nIIIB期根治性同步化放疗后巩固化疗期根治性同步化放疗后巩固化疗2程程nIV期期n孤立性转移的孤立性转移的期期n孤立性脑孤立性脑M而肺部病变可切除者脑部病变手术而肺部病变可切除者脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。n孤立性肾上腺孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者肾上腺病而肺部病变可切除者肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。n对侧肺叶的孤立结节，如均可根治分别按对侧肺叶的孤立结节，如均可根治分别按2个个原发瘤各自分期

17、治疗。原发瘤各自分期治疗。n其它不可切除者化疗或靶向治疗，免疫治疗，其它不可切除者化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗细胞生物治疗，必要时姑息放疗IV期期NSCLC的内科治疗的内科治疗ECOG评分评分01分两药联合化疗贝伐单抗分两药联合化疗贝伐单抗/恩度恩度ECOG评分评分2分单药化疗分单药化疗EGFR敏感突变敏感突变EGFRTKI一线治疗一线治疗ALK基因重排阳性克唑替尼一线治疗基因重排阳性克唑替尼一线治疗化疗化疗一线化疗客观缓解率一线化疗客观缓解率( 25%35%)、PFS(46个月个月)、中位生存期、中位生存期(810个月个月)、1年生存率年生存率(30%40%)、2年

18、生存率年生存率(10%15%)顺铂顺铂/奈达铂奈达铂/卡铂卡铂/洛铂与以下任一药物联合均可洛铂与以下任一药物联合均可: 紫杉醇紫杉醇(TP)、多西他赛多西他赛(DP)、白蛋白结合紫杉醇、吉西他滨、白蛋白结合紫杉醇、吉西他滨(GP)、长春瑞滨、长春瑞滨(NP)、培美曲塞、培美曲塞(AP)、替吉奥、替吉奥(SP)各方案的疗效基本相同各方案的疗效基本相同GP是鳞癌优选方案；是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低用于非鳞癌，毒性较低EGFR敏感突变（50%）21、19、18外显子及20外显子的S768i突变治疗开始后13年内，每3个月检测1次，9 个月，mOS31.5年生存率2%， mOS 812个

19、月N1 同侧支气管、肺门淋巴结转移。埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用）。ALK基因重排阳性克唑替尼一线治疗5年生存率2%， mOS 812个月肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。治疗开始后13年内，每3个月检测1次，备选方案经皮细针穿刺支气管镜电视辅助的胸腔镜化疗联合靶向治疗化疗联合靶向治疗贝伐单抗（阻断血管内皮生长因子，贝伐单抗（阻断血管内皮生长因子，VEGF）非鳞癌且）非鳞癌且最近

20、无咯血史，联合化疗约增加最近无咯血史，联合化疗约增加3个月个月PFS。恩度（血管内皮抑素）联合化疗增加约恩度（血管内皮抑素）联合化疗增加约3个月个月PFS西妥昔单抗（针对表皮生长因子受体）因获益轻微，西妥昔单抗（针对表皮生长因子受体）因获益轻微， 增加毒性，已被增加毒性，已被2015版指南删除。版指南删除。维持治疗维持治疗贝伐单抗贝伐单抗恩度恩度培美曲塞培美曲塞吉西他滨吉西他滨多西他塞多西他塞基因敏感突变者给予口服靶向维持基因敏感突变者给予口服靶向维持靶向治疗靶向治疗EGFR敏感突变（敏感突变（50%）21、19、18外显子及外显子及20外显子的外显子的S768i突变突变20外显子插入及外显子

21、插入及T790M突变为耐药突变突变为耐药突变埃克替尼，吉非替尼，埃克替尼，吉非替尼， 厄洛替尼，阿法替尼（厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用）。突变亦可用）。KRAS突变（腺癌存在突变（腺癌存在25%）与）与EGFR突变互斥，提示使用突变互斥，提示使用EGFRTKI无效。无效。靶向治疗靶向治疗克唑替尼（克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）突变）一线治疗一线治疗ORR（70%），），PFS 712个月个月ALK基因重排阳性（基因重排阳性（2%7%），通常与），通常与EGFR突变互斥。突变互斥。T4N01M0纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检中央型肺癌发生在段支气管至主支气管

22、的癌肿,约占3/4,以鳞癌和小细胞癌多见。霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。Cancer: Principles & Practice of Oncology.恩度（血管内皮抑素）联合化疗增加约3个月PFSECOG评分01分两药联合化疗贝伐单抗/恩度备选方案痰细胞学检查支气管镜经皮细针穿刺克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）EGFR敏感突变EGFRTKI一线治疗5年生存率10%， mOS 1820个月ALK基因重排阳性克唑替尼一线治疗间插治疗间插治疗EGFR敏感突变者化疗间插靶向治疗敏感突变者化疗

23、间插靶向治疗化疗后的第化疗后的第 8 天起，间断使用靶向药物。天起，间断使用靶向药物。PFS 16.8个月个月 VS 6.9 个月，个月，mOS31.4 个月个月 VS 20.6 个月。个月。但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟。但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟。潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 霍纳综合征的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。Cancer: Principles & Practice of Oncology.ECOG评分01分两药联合化疗贝伐单抗/恩度恩度（血管内皮抑素）联合化疗增加约3个月PFS肿瘤的上皮细胞不

24、正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。终末期扶正为主，减少痛苦，延缓生存。霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。5年生存率10%， mOS 1820个月纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检II期T2bN0M0基因敏感突变者给予口服靶向维持霍纳综合征(Horners syndrome) 肺癌压迫颈部交感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面部及胸壁无汗。免疫治疗免疫治疗纳武单抗（纳武单抗（Nivolumab）抑制程序性死亡（）抑制程序性死亡（PD1）受体，提高抗）受体，提高抗肿瘤免

25、疫力。肿瘤免疫力。nivolumab化疗期间或疾病进展时应用化疗期间或疾病进展时应用对对PDL1表达丰富者，效果更好。表达丰富者，效果更好。二线治疗二线治疗培美曲塞培美曲塞多西他赛多西他赛阿法替尼阿法替尼Nivolumab色瑞替尼（色瑞替尼（ALK和和IGF1受体）使用克唑替尼进展的受体）使用克唑替尼进展的ALK重排患重排患者。者。NSCLC的中医药治疗原则的中医药治疗原则尽早应用，全程参与。尽早应用，全程参与。围手术期益气扶正，提高手术耐受，促术后康复。围手术期益气扶正，提高手术耐受，促术后康复。围放疗期益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受。围放疗期益气养阴，减毒增效，提高放疗耐受。围化疗期益气

26、扶正，减毒增效，提高化疗耐受。围化疗期益气扶正，减毒增效，提高化疗耐受。靶向治疗扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药。靶向治疗扶正祛邪，减毒增效，延缓耐药。随访观察期祛邪扶正，抑瘤、防复发。随访观察期祛邪扶正，抑瘤、防复发。终末期扶正为主，减少痛苦，延缓生存。终末期扶正为主，减少痛苦，延缓生存。随访随访术后术后2年内每年内每36个月随访个月随访1次，次，25年内每年内每6个月随访个月随访1次，次，5年后每年随访年后每年随访1次。次。化疗期间每化疗期间每2周期评价一次。周期评价一次。癌标志物随访癌标志物随访治疗开始后13年内，每3个月检测1次，35年内6个月1次，5年以后每年1次，若肿瘤标志物明显升高(超过25)，应1月内复测1次，如仍升高，提示可能复发或转移。