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1、精品课件胸胸 部部 外外 伤伤Chest trauma胸 部 解 剖 胸壁 (保护胸内脏器，参与呼吸功能) 4软组织4骨性： 胸椎、胸骨、肋骨 胸腔4肺4膈肌4胸膜4纵隔：心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食管、 胸腺、神经、胸导管概 论 - 胸 部 解 剖概 论 - 胸 部 解 剖前胸壁垂直线前正中线anterior median line左胸骨线left sternal line左锁骨中线left midclavicular line左胸骨旁线left parasternal line右胸骨线right sternal line右胸骨旁线right parasternal line右锁骨

2、中线right midclavicular line胸骨角sternal angle概 论 - 胸 部 解 剖后正中线 脊柱旁线肩胛线后胸壁垂直线posterior median lineparavertebral linescapulary line 肩胛下角inferior angle of scapula概 论 - 胸 部 解 剖腋前线 anterior axillary line腋中线 midaxillary line 腋后线 posterior axillary line 侧胸壁垂直线概 论 - 胸 部 解 剖迷走神经 Vagus nerve肺动脉干pulmonary trunk心包

3、pericardium肺lung膈 Diaphragm上腔静脉superior vena cava胸 部 解 剖概 论 - 胸 部 解 剖胸 部 解 剖奇静脉azygos v.肋间内肌Internal intercostal muscles肋下肌 subcostales胸导管 thoracic duct肋间外肌External intercostal muscles胸 膜 腔 负 压 正常值 4吸气 -0.780.98KPa (-8-10cmH2O)4呼气 -0.290.49KPa (-3-5cmH2O) 胸膜腔负压的生理作用41. 保证肺的扩张42. 促使静脉血液向心回流43. 保证气体交换

4、作用概 论概 论 闭合性创伤 暴力挤压、冲撞、钝器打击 开放性创伤 多由利器、火器造成 胸腹联合伤 伴有腹部脏器损伤(膈肌破裂) 复合创伤 伴有四肢、头部等创伤概 论依据危及生命的严重程度快速致命性损伤：心脏压塞、气道梗阻、进行性或大量血胸、张力性气胸、开放性气胸、连枷胸潜在致命性损伤：食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤Boerhaave syndrome与胸部损伤有关的病理生理改变 疼痛和胸壁稳定性破坏 失血 肺与纵隔受压 胸腔负压受损 肺损伤 气道阻塞 膈肌破裂 纵隔和心脏压塞概 论主 要 症 状1. 胸痛2. 呼吸困难3. 咯血4. 血压下降，休克概 论一、院前紧急治疗 维持呼吸道的

5、通畅、给氧; 控制出血,补充血容量,抗休克; 镇痛,固定骨折、脊柱; 胸腔闭式引流; 对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的急救处理 (张力,开放性气胸,血胸,连枷胸后述) .二、院内急诊处理胸部损伤急诊室处理胸部损伤急诊室处理胸部损伤开胸探查指征胸部损伤开胸探查指征Exploratory ThoracotomyExploratory Thoracotomy1).1).胸腔内进行性出血胸腔内进行性出血; ; 2).2).心脏大血管损伤心脏大血管损伤; ;3).3).严重肺裂伤或气管严重肺裂伤或气管, ,支气管断裂支气管断裂; ; 4).4).食管破裂食管破裂; ;5).5).胸腹联合伤胸腹联

6、合伤; ; 6).6).胸壁大块缺损胸壁大块缺损; ; 7).7).胸内存留较大异物胸内存留较大异物. . 急诊室开胸手术1.穿透性胸伤重度休克者(进行性出血).2.穿透性胸伤濒死者(心包填塞).手术成功的关键: 1.迅速缓解心脏压塞 2.控制出血 3.补充血容量肋肋 骨骨 骨骨 折折 Rib Fracture病 因1. 直接暴力2. 间接暴力3. 老年性骨折（咳嗽、 打喷嚏）4. 病理性（肿瘤转移）肋 骨 骨 折肋 骨 骨 折肋骨骨折受不同外力影响所发生骨折移位的方向直接暴力-向内骨折间接暴力-向外骨折肋骨骨折肋骨骨折 Rib fractureRib fracture 1-31-3肋：肋：

7、较少发生骨折较少发生骨折4-74-7肋：肋： 最常发生骨折最常发生骨折 8-108-10肋：肋： 不易发生骨折不易发生骨折 1111、1212肋：较少发生骨折肋：较少发生骨折肋骨骨折的发病率肋骨骨折的发病率肋骨骨折发生率分 类1. 单根单处2. 单根多处3. 多根单处4. 多根多处肋 骨 骨 折肋 骨 骨 折多根多处肋骨骨折示意图病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折: :l胸壁软化胸壁软化: :多根多处肋骨骨折后，局部胸壁多根多处肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁

8、软化。软化。 l反常呼吸反常呼吸: :吸气时软化区胸壁内陷吸气时软化区胸壁内陷, , 呼气时呼气时软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸 肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸吸气相呼气相吸气时胸壁内凹患侧胸腔压力健侧纵隔移向健侧呼气时胸壁外凸患侧胸腔压力健侧纵隔移向患侧肋 骨 骨 折 - 连 枷 胸多根多处肋骨骨折胸壁失去支撑形成软化区两侧胸膜腔内压力不平衡反常呼吸纵隔扑动 mediastinal flutter静脉回流减少通气量减少引起缺氧和二氧化碳滞留严重者可发生呼吸和循环衰竭连枷胸病理生理改变临 床 表 现1. 疼痛2. 呼吸困难3. 咯血4. 肺炎或肺不张肋 骨 骨

9、 折诊 断1. 外伤史2. 局部疼痛、胸壁畸形3. 胸廓挤压试验(+)4. 骨擦音，骨擦感5. 反常呼吸 paradoxical respiration6. X线检查肋 骨 骨 折肋骨骨折X线检查肋骨骨折CT检查肋骨骨折B超检查并 发 症1. 气胸 pneumothorax2. 血胸 hemathorax3. 连枷胸 flail chest4. 皮下、纵隔气肿subcutaneous/mediastinal emphysema5. 胸腔内感染肋 骨 骨 折肋 骨 骨 折肺损伤气胸血胸肋骨骨折 - 连枷胸连枷胸-反常呼吸运动吸气时纵隔移向健侧呼气时纵隔移向患侧1. 闭合性单处肋骨骨折治疗原则:

10、1) 镇痛 2) 清理呼吸道分泌物 3) 固定 4) 防治并发症.闭合性单处肋骨骨折胶布固定胸带固定肋间神经封闭口服止痛、祛痰药物闭合性多根多处肋骨骨折1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓完整性。闭合性多根多处肋骨骨折2）牵引固定法 消除反常呼吸, 保持胸廓完整性，适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效者。闭合性多根多处肋骨骨折3）内固定法 适用于错位大，病情重闭合性多根多处肋骨骨折4) 清除呼吸道内分泌物,抗感染 5) 呼衰者气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸开放性肋骨骨折1)清创缝合、包扎固定（内固定）清创缝合、包扎固定（内固定） 注射破伤风抗毒素（注射破伤风抗毒素（TA

11、T）.2)胸腔闭式引流胸腔闭式引流3)抗感染抗感染 胸骨骨折 大多为横断骨折 好发于胸骨柄与体部交界处或胸骨体 合并胸骨旁多根肋骨骨折，导致连枷胸 合并心脏、气管支气管、大血管损伤胸骨骨折1）无移位的骨折: 可采取胸带包卧床休息23周，肩胛间区垫以小枕，骨折部位用沙袋压迫限制骨折活动，并适当给止痛剂。2）有移位的骨折: 闭式复位：成角畸形者局部加压即可复位有重叠畸形时，可在局麻下令病人胸椎过伸手术复位：适用于闭式复位不成功或伴有胸壁浮动者 气 胸 pneumothorax气胸示意图正常肺空气进入胸膜腔，肺组织萎陷病因病因 EtiologyEtiology1. 1. 脏器破裂，气体进入胸膜腔：脏

12、器破裂，气体进入胸膜腔： 肺组织、气管、支气管、食管破裂肺组织、气管、支气管、食管破裂2. 2. 外界空气进入胸膜腔：外界空气进入胸膜腔： 胸壁伤口穿破胸膜胸壁伤口穿破胸膜分 类共分三类： 1. 闭合性气胸 closed pneumothorax 2. 开放性气胸 open pneumothorax 3. 张力性气胸 tension pneumothorax创 伤 性 气 胸1. 闭合性气胸闭合性气胸：胸内压大气压呼吸面积缩小通气血流失衡创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸临床表现及诊断闭合性气胸：少量：肺萎陷30%，症状不明显(不绝对)中量：3050%大量：50%，症状明显胸闷、呼吸短

13、促；胸廓饱满，气管移位，伤侧呈鼓音；呼吸音降低或消失； X线创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸闭合性气胸闭合性气胸 C Closed pneumothorax 治 疗 闭合性气胸：少量 自行吸收大量 穿刺抽气或作胸腔引流 预防感染创 伤 性 气 胸 - 闭 合 性 气 胸2. 开放性气胸开放性气胸 胸壁伤口致胸膜腔与外界相通胸壁伤口致胸膜腔与外界相通空气可随呼吸自由进出胸膜腔内空气可随呼吸自由进出胸膜腔内胸内压胸内压= =大气压大气压创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸2. 开放性气胸开放性气胸 a.纵隔扑动 b.气体异常流动 c.静脉回流障碍创 伤 性 气 胸 - 开 放 性

14、气 胸创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸吸气时，纵隔移向健侧呼气时，纵隔移向患侧纵隔扑动病理生理病理生理 pathophysiologypathophysiology1)1) 伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷, ,纵隔健移纵隔健移, ,健肺受压健肺受压, , 导致呼吸功能障碍。导致呼吸功能障碍。2)2) 纵隔扑动：纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障回心血量减少，循环功能障碍。碍。临床表现及诊断开放性气胸：创口处气流声；呼吸困难；紫绀、颈静脉怒张；伤侧鼓音血压下降甚至休克；X线示大量积气、肺萎陷、纵隔移位创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸治 疗 开放性气胸：

15、 1) 封闭伤口 2) 胸腔引流 3) 预防张力性气胸 4) 清创创 伤 性 气 胸 - 开 放 性 气 胸胸腔闭式引流适应证 中大量气胸、开放性/张力性气胸 胸腔穿刺治疗后气胸增加 需机械通气的气胸或血气胸 拔除引流管后气胸或血胸复发者3. 张力性气胸 伤口与胸膜腔相通伤口与胸膜腔相通, ,且形成活瓣且形成活瓣, ,吸吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出, ,致胸腔内气体不断升高致胸腔内气体不断升高创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸病因病因 EtiologyEtiology 1). 1). 肺较大、

16、较深的裂伤肺较大、较深的裂伤 2). 2). 大的肺泡破裂大的肺泡破裂 3). 3). 支气管断裂支气管断裂 3. 张力性气胸胸膜腔内压力高于大气压活瓣作用：气体易进难出胸膜腔压力增高，压迫纵隔及健侧肺，影响循环及气体交换皮下气肿创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸吸气时空气由胸壁及肺的裂口进入胸腔呼气时，胸壁及肺的裂口关闭，胸腔内空气无法出去吸气相呼气相张 力 性 气 胸 高压性-极度呼吸困难；-烦躁或神志不清-明显紫绀呼吸运动减弱；-大汗淋漓；-脉搏细数；-血压下降；临床表现及诊断-胸廓饱满；叩诊鼓音-气管、纵隔移位；-皮下气肿；-抽气后压力

17、下降后再回升 - X线创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸治 疗张力性气胸：1) 急救：排气减压/单向活瓣2) 进一步安置引流3) 皮下气肿的处理 4）持续漏气肺难以复张考虑手术探查预防感染及并发症： 抗生素；祛痰药；鼓励咳嗽；改善循环 创 伤 性 气 胸 - 张 力 性 气 胸左侧气胸X线气胸线右侧气胸X线左侧大量气胸X线大量气胸，肺压缩至肺门右侧大量气胸X线气胸CT片 血 胸 hemathorax出 血 来 源 1.肺裂伤 2.肋间血管，膈肌/心包血管 3.胸廓内血管 4.心脏 5.胸内大血管 主动脉及其大分支 肺动脉及其分支血 胸肺裂伤胸廓内动脉肋间血管上腔静脉右心房出 血 来 源

18、血 胸病 理 生 理1.肺萎陷2.低血容量3.纵隔移位 mediastinal shift4.凝固性血胸机化5.感染血 胸病理生理病理生理 PathophysiologyPathophysiology 1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克 2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼 吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维 板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。 4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。 临 床 表 现根据出血量分为：根据出血量分为： 少量血胸：少量血胸：500ml500ml以下，以下，X X线：肋膈角线：肋膈角消失

19、，外高内低的弧形阴影，液平消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。膈顶。 中量血胸：中量血胸：500-1000ml, X500-1000ml, X线：积液线：积液平肺门。平肺门。 大量血胸：大量血胸：1000ml1000ml以上，以上，X X线：积液线：积液超过肺门，肺严重压缩。超过肺门，肺严重压缩。血 胸临 床 表 现少量 1000ml休克，呼吸困难，纵隔移位血 胸大量血胸大量血胸 Mass Mass hemothoraxhemothorax临 床 表 现 1. 少量血胸：可无症状，x线肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出现脉 搏增快，血压下降，气短，呼吸困难 等失血性休克症状。血

20、 胸诊诊 断断 DiagnosisDiagnosis 1. 病史： 2. 查体：血压下降，肋间隙饱满，纵隔健 移，叩浊，呼吸音减弱或消失。 3. X线： 伤侧胸腔大片积液阴影，纵隔健 移，有气体时可见液平。 4. 胸穿：抽出血液，明确诊断。进行性血胸进行性血胸1.脉搏逐渐增快，血压持续下降扩容后血压仍不稳定2.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。引流液的Hb/Hct与周围血相近、迅速凝固3.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。血胸合并感染血胸合并感染 1. 症状：高热，寒战，乏力，出汗2.1ml加入5ml蒸馏水，透明/浑浊或絮状物3. 化验：白细胞计数增高，

21、穿刺液涂片，红：白细胞比例正常为500：1,如为100：1，提示感染。4. 细菌培养：确定致病菌和敏感抗菌素。血 胸 无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的发生 伤后2天之内未发现血胸（或血气胸），在2天以后，有的达第18天才出现血胸（或血气胸） 发生率约为112% 最初出血少，以后出血增加或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量 闭合性肋骨骨折病人的不适当活动时 异物或碎骨片由于感染或震动引起出血 迟发性血胸的积血量亦可达中、大量迟迟 发发 性性 血血 胸胸治 疗1. 补充血容量2. 改善呼吸3. 应用抗生素4. 穿刺或引流5. 进行性血胸及时探查6. 凝固性血胸，清除积血及血块血

22、胸胸腔闭式引流 指征 1.气胸 2.血胸 3.手术 4.脓胸 部位排气：锁骨中线第二肋间排液：腋中线68肋间 拔管： （1）24小时引流量少于50ml。 （2）X线检查肺膨胀良好。 （3）停止漏气24小时以后。血 胸胸腔闭式引流锁骨中线第二肋间，用于排气腋中线第68肋间，用于排液血 胸胸腔引流瓶单瓶管口插入水面下4cm4cm血 胸胸腔引流瓶双瓶水封瓶管口插入水面下4cm4cm与大气相通水封瓶血 胸与大气相通负压吸引胸腔引流瓶三瓶水封瓶管口插入水面下4cm负压调节瓶管口插入水面下1020cm1020cm水封瓶负压调节瓶一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶负压调节瓶创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒

23、息traumatic asphyxia创伤性窒息创伤性窒息头、颈、头、颈、 肩和上胸部挤压伤肩和上胸部挤压伤, , 引起上述部引起上述部位毛细血管破裂，血液渗入组织内，迫使位毛细血管破裂，血液渗入组织内，迫使静脉血逆流至出血点静脉血逆流至出血点, ,导致面颈上胸部皮肤导致面颈上胸部皮肤紫斑紫斑, , 眼结膜淤血眼结膜淤血. . 重者引起颅内出血导重者引起颅内出血导致昏迷。致昏迷。创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创伤性窒息创 伤 性 窒 息临床表现：v头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜出血性淤点或淤斑。v眼球深部组织出血或视网膜血管破裂出血。v颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧。v若

24、发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。v重伤者可发生窒息、心搏骤停。创 伤 性 窒 息创 伤 性 窒 息治疗：v对症治疗，半卧位休息v保持呼吸道通畅、吸氧v适当止痛和镇静对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防治休克、血气胸的处理、及时的开颅或剖腹手术v预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度肺 爆 震 伤肺挫伤 胸部钝性伤胸部钝性伤 肺爆震伤（肺爆震伤（高压气浪，水浪冲击胸部高压气浪，水浪冲击胸部, , 导导致肺组织毛细血管出血致肺组织毛细血管出血, , 小支气管和肺泡小支气管和肺泡破裂，引起严重肺水肿。）破裂，引起严重肺水肿。）肺挫伤1.症状：患者均有不同程度的胸痛、胸闷、咯血或血痰以及

25、心悸等表现，严重者亦会出现较为明显的呼吸困难。2. 体格检查：胸部皮肤可有淤斑、创伤等外伤表现，肋骨骨折所致的局限性压痛和胸廓挤压试验阳性。患侧呼吸运动减小，呼吸音降低，并可闻及湿性罗音、捻发音等，亦可有干性罗音。治疗1. 积极治疗合并伤2. 加强呼吸道管理，确保呼吸道通畅 3. 应用抗生素、激素 4. 限制入液量 5. 呼吸机辅助呼吸 胸 腹 联 合 伤膈肌损伤胸 腹 联 合 伤分 类 与 临 床 表 现1. 以胸部伤表现为主如胸痛、呼吸困难、血胸和气胸等2. 以腹部伤表现为主内出血或腹膜炎的表现3. 同时有胸部伤和腹部伤的表现4. 严重创伤性休克，胸腹部伤的表现均不突出胸 腹 联 合 伤膈肌破裂，结肠、肾进入胸腔肝脏进入胸腔胃进入胸腔胸 腹 联 合 伤治 疗v首先防治休克v一般均需手术v通常胸部伤仅需行胸腔闭式引流术v行剖腹探查处理腹内脏器损伤，同时修补膈肌破裂v若有进行性血胸或持续性大量漏气时，必须紧急开胸探查v尽量避免做胸腹联合切口v注意补充血容量和水与电解质平衡，纠正酸中毒严 重 创 伤 1. 低血容量 2. 呼吸功能不足 3. 张力性气胸 4. 心脏压塞 5. 主动脉破裂 6. 心脏破裂 7. 多发肋骨骨折 8. 气胸 9. 血胸 10. 膈肌破裂 11. 心脏挫伤立即有生命危险，在立即有生命危险，在X线线检查前，必须作出判断、检查前，必须作出判断、治疗治疗