脑出血的护理常规-PPT课件.ppt

1、检出 脑动脉瘤脑动脉瘤 脑动静脉畸形脑动静脉畸形 Moyamoya病病 血管炎血管炎R观察要点观察要点1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去皮质强直等。觉丧失、去皮质强直等。3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。1 1）嗜睡嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围可被唤醒，醒后意识活动接近

2、正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。复入睡。2 2）昏睡昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。混不清，常答非所问，各种反射活动存在。3 3）昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。

3、可有无意识的活动，任何身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度三度： 浅昏迷：浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏

4、、血压等尚无显著改变。无显著改变。 Glasgow Glasgow昏迷量表评估法昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分总分1515分，最低分，最低3 3分。按得分多少，评定其意识障分。按得分多少，评定其意识障碍程度。碍程度。13131414分为轻度障碍，分为轻度障碍，9 91212分为中度障碍，分为中度障碍，3 38 8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。分为重度障碍（多呈昏迷状态）。 睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应自动睁眼自动睁眼 4

5、 4 回答正确回答正确 5 5 吩咐动作吩咐动作 6 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3 3 回答错误回答错误 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2 2 只能说话只能说话 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4不睁眼不睁眼 1 1 只能发音只能发音 2 2 刺痛屈曲刺痛屈曲 3 3 无语言无语言 1 1 刺痛强直刺痛强直 2 2 无反应无反应 1 1 正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等， 对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约为在自然光线下直径约为2.5mm 4mm2.5mm 4mm。 通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光

6、反射逐渐减通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损丘脑、下丘脑受损- -瞳孔中度缩小，对光射存在。瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖脑桥病变导致瞳孔小如针尖当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；孔改变，先是短时缩小后才扩大

7、；颈交感神经麻痹综合征（颈交感神经麻痹综合征（Horner syndromeHorner syndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。 生命体征监测生命体征监测 体温体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢。新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在正常人体温可有变化，但基本上在37370.40.4，如超越此范围，常表示为病理状态。如超越此范围，常表示为病理状态。 发热程度：低热（发热程度：低热（37.4-3837.4-38）、中度发热）、中度发热 （38-3938-39）、高热（）、高热（39-4

8、039-40）、）、 超高热（超高热（40.140.1） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等规则热等 . .1 1 紧张、烦躁紧张、烦躁 2 Cushing 2 Cushing 反应反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）血压升高，为脑疝典型期表现） 3 3 原有高血压原有高血压急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。脑血流量的脑血管自动调控机制。降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗降压药的使用仍有争议，

9、过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。死，持续高压可致脑水肿恶化。舒张压建议维持在舒张压建议维持在100mmHg100mmHg水平，但须小心，防止个水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。神经系统功能监测神经系统功能监测肌力肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用采用0 05 5级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。0-0-级为完全性瘫级为完全性瘫-级为不完全性瘫级为不完全性瘫级为轻瘫级为轻瘫0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪1 1级级 肌肉可轻微收缩，但不能

10、产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2 2级级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3 3级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4 4级级 肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。5 5级级 正常肌力。正常肌力。术前护理1、 按神经外科术前一般护理常规。2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱正确使用降压药，有异常及时通知医生。 3、避免情绪激动、用力排便、剧烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血量增多。4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬高床头30，避免头部大幅度翻动。5、安全护理：躁动不安者，

11、予适当约束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，予氧气吸入，防止窒息。术后护理1、按神经外科手术后护理常规。2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前血压情况、病后血压情况确定最适当血压水平，控制高血压，预防再出血。3、并发症护理再出血：多发生在术后24-48小时，应严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高活动。感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。中枢性高热：多见于术后12-48小时。体温达40以上，常伴有自主神经功能紊乱症状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等，需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高热及亚低温治疗护理。癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高峰期。术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽功能障碍者，给予鼻饲饮食。5、昏迷者按昏迷护理常规。 祝身体健康 谢谢