腰痛的诊断和鉴别诊断课件PPT.ppt

1、腰痛的诊断和鉴别诊断天生我材必有天生我材必有 痛！痛！（2）椎间盘内神经分布的异常局部症状多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。局部疼痛是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。在于黄韧带是构成椎管后壁的主要成分，所以它的损伤伴有椎管症状，亦有腰的后伸动作伴有臀部或大腿的放散痛。疼痛损伤韧带处疼痛，压痛点在棘突间。此外，梨状肌紧张试验为阳性，可与之鉴别。并有骶尾部的疼痛或腿疼（黄韧带在板正中处断裂，则在骶尾部疼痛；在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。3、第三腰椎横突综合征老年体弱者为高发人群，疼痛剧烈，呈持

2、续性烧灼样、针刺样疼痛，夜间尤甚。动力位片可了解腰椎稳定情况。天生我材必有3）急性发作时，各种症状明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵擎作痛等症状。3、脊神经及皮神经病变腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性，是推拿临床常见的腰腿痛疾病之一。早期峡部裂患者可以无症状，而在X 线检查中无意发现。金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；放射学 X线平片 CT ECT MRI主诉疼痛部位和病变节段不一致。动力位片可了解腰椎稳定情况。1、全身性骨病，如骨质疏松症等。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因

3、压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征（3）椎间盘内化学物质的刺激癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙血症是需关注的严重并发症。全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢。3、第三腰椎横突综合征通过破裂的纤维环渗漏入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也可能导致疼痛。2、腰部肌筋膜炎（纤维织炎）1、腰

4、椎后关节紊乱综合征运动受限“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微的机械刺激也可引发腰痛 。B、腰痛急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有重要意义，有条件的可作为常规检查。主诉疼痛部位和病变节段不一致。动力位片可了解

5、腰椎稳定情况。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。3、病史有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRI T2加权像上表现为高信号区（HIZ）,然而在部分无症状个体也可出现。如脊柱后路融合减压术后，因术中切除过多后方支持结构，上位椎体应力集中出现滑脱。2）劳损:由于腰三横突过长，抵触腰背筋膜后叶在长期弯腰劳动中，肌筋膜产生慢性牵拉性损伤，造成多处小肌疝。病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经L1或L2背根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区、大腿内侧疼痛等症状。（1）病史

6、腰部有负重或不同程度的外伤、劳损史，从事体力劳动的男性青壮年多见。3、第三腰椎横突综合征3、第三腰椎横突综合征1、脊神经后支卡压综合征本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性，是推拿临床常见的腰腿痛疾病之一。概念第三腰椎横突综合征是指腰三横突及周围软组织的急慢性损伤、劳损及感受风寒湿邪，致腰三横突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚等，刺激腰脊神经而引起腰臀部疼痛的综合症候群。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。临床表现发病部位疼痛，多为酸痛不适，肌肉僵硬板滞或有重压感，在骶棘肌表面或

7、髂嵴肌附着处可扪及变性的痛性小结节，晨起或天气变化受凉后加重，活动后减轻，常反复发作。 正常正常 峡部骨折峡部骨折 峡部不连峡部不连 脊柱滑脱脊柱滑脱脊柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；局部症状多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。起病急、全身中毒症状明显，寒战高热峡部不连及脊柱滑脱的病理改变3、第三腰椎横突综合征（2）椎间盘内神经分布的异常横突由椎弓根与椎弓板融合处向外突出。压痛略深，压痛点在棘突间。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋

8、，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。老年体弱者为高发人群，疼痛剧烈，呈持续性烧灼样、针刺样疼痛，夜间尤甚。2、腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小关节负担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。2）劳损:由于腰三横突过长，抵触腰背筋膜后叶在长期弯腰劳动中，肌筋膜产生慢性牵拉性损伤，造成多处小肌疝。5）久病体虚或素体虚弱者但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微的机械刺激也可引发腰痛 。动力位片可了解腰椎稳定情况。2、MRI：矢状位可清晰显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变

9、也有重要意义，有条件的可作为常规检查。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并L4或L5支配区域神经症状的原因。1、腰椎后关节紊乱综合征（1）髓核和纤维环的破裂椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。 侧位 正位L5S1峡部裂L5S1峡部裂滑脱斜位片，图中箭头处为峡部裂斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼狗嘴表示同

10、侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突 文献报道的发病年龄多平均为40岁左右。全身症状慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并L4或L5支配区域神经症状的原因。腰椎后关节的比邻关系？滑脱分度：Meyerding分类度法（ 1932年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移

11、程度。单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。3、第三腰椎横突综合征金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；或因急性损伤后，未能及时治疗或治疗不当，或因反复多次损伤致横突周围发生水肿、渗出，产生纤维变性，或形成疤痕粘连，筋膜增厚，肌肉挛缩等病理改变，致使穿过肌筋膜的血管神经束受到刺激和压迫，影响神经的血供和营养，可使神经水肿变粗而出现腰三横突周围乃至臀部、大腿后侧及臀上皮神经分布区域的疼痛。“跛子（姿）止（肢）痛”3、神经根及马尾神经受压表现坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。（3）椎间盘内化学物质的刺激动力位片可了解腰椎稳定情况。部分患者仅有腰部叩击痛，这是由于病变椎间盘炎症改变

12、主要局限于椎间盘内而对周围组织结构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症状但可以不伴其他体征。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后明显加重，稍微活动，疼痛减轻。金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重，腰部喜热怕冷局部皮肤感觉迟钝或粗糙感。臀上皮神经发自腰1一3脊神经后支的外侧支，穿横突间隙向后走行，再穿过附着在腰14横突上之腰背筋膜的深层，然后入骶棘肌至其背侧与浅筋膜之间向下走行，在骶棘肌的外缘腰下三角处穿过腰背浅筋膜，在皮下组织分为内、中、外三支，越过髂嵴的后部，达臀部皮下，称

13、为臀上皮神经。由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。1、下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。椎体下关节突椎板上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎弓根椎间孔硬膜囊神经根退变性混合性主要临床表现主要临床表现2）劳损:由于腰三横突过长，抵触腰背筋膜后叶在长期弯腰劳动中，肌筋膜产生慢性牵拉性损伤，造成多处小肌疝。较大的梭形影等、边缘常光滑自觉患侧下肢短缩，步履跛行，或呈鸭步移行。（6） 疼痛产生的神经传导机制（3）分析脊神经后

14、外支痛的病因、病机、临床表现及与椎旁软组织病变的关系？这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并L4或L5支配区域神经症状的原因。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。（1）椎体化脓性骨髓炎是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过“聚合易化”或“聚合投射”作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。3、神经根及马尾神经受压表现坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。3）直腿抬高试验可为阳性，但加强

15、试验为阴性。寒性脓肿影像颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。3、神经根及马尾神经受压表现坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。并有骶尾部的疼痛或腿疼（黄韧带在板正中处断裂，则在骶尾部疼痛；表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。滑脱分度：Meyerding分类度法（ 1932年）：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；3、第三腰椎横突综合征n主要临床表现n其他临床表现n记忆方法n一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你：麻将要少动，你的痛才会好脊椎指数：椎体横、矢径脊椎指数：椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积乘积与椎管横、矢径乘积之比大于之比大于4.5，应考虑椎管，应考虑椎管狭窄。狭窄。C T 扫 描临 床 符 合 率 极 高横 径 小 于 1 3 m m矢 径 小 于 1 0 m m神经根管口小于3mm病的发展变化有重要意义病的发展变化有重要意义