糖尿病与心衰的机制课件.pptx

1、糖尿病合并心衰的机制探讨内 容糖尿病合并心衰的流行现状糖尿病介导心衰进展的潜在机制心衰介导糖尿病发生的潜在机制糖尿病合并心衰，内分泌和心内科医生面对的双重挑战14.2%86%糖尿病患者中合并心衰的比率（n=8231）合并心衰无心衰GREGORY A. NICHOLS et al.Diabetes Care 2004：27:18791884.Greenberg BH, et al. Am Heart J. 2007 Aug;154(2):277.e1-8. 一项回顾性队列研究，共纳入8231例2型糖尿病患者和8845例非糖尿病患者，且年龄和性别相当，无充血性心力衰竭（CHF）。自1997年1月起

2、观察72个月，评估其CHF的发生率情况。42%58%心衰患者中合并糖尿病的比率（n=48612）合并糖尿病无糖尿病 一项来自组织程序启动救生治疗心力衰竭住院患者（OPTIMIZE-HF）的报告，共纳入259家医院48612例患者，包括一个预先设定10%的亚组患者进行60-90天的随访数据。对有糖尿病和无糖尿病进行数据分析。评估糖尿病对心衰住院患者的特性及其结局影响。合并心衰显著增加糖尿病患者的死亡率 一项针对2型糖尿病患者的心血管结果的多个大型前瞻性随机对照研究，分别进行对照分析，评估糖尿病患者中的心血管结果心衰情况。McMurray JJ, et al. Lancet Diabetes En

3、docrinol. 2014 Mar 13. pii: S2213-8587(14)70031-2. Epub ahead of print无心衰 合并心衰累积发生率天风险数无心衰合并心衰天LIFE 研究RENAAL研究HR=598(95% CI 390917)p00001HR=3.99(95% CI 302525)p00001合并糖尿病显著降低心衰患者的生存率 一项多中心，前瞻性队列研究（RICA：国家注册的心力衰竭）,，共纳入1082例患者（平均年龄77.68.5）其中490例患者有糖尿病，592例患者有保留的左室射血分数（LVEF）。随访一年，评估2型糖尿病的全因死亡与心衰住院的之间的关

4、联。Carrasco-Snchez FJ, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Jun;104(3):410-9. 累积生存率 时间（天）非糖尿病患者 23%2型糖尿病患者 31.3% P0.0011年的全因死亡率随着HbA1CHbA1C升高，糖尿病合并CHFCHF患者的预后更差Gerstein HC, et al. Arch Intern Med. 2008 Aug 11;168(15):1699-704. 一项坎地沙坦在心衰的分析：评估其降低死亡率和发病率的（CHARM）程序研究，共纳入2412例受试者（其中糖尿病前期患者907例）心衰使用坎地沙坦，随

5、访中位数34个月。评价在糖尿病和非糖尿病有CHF症状的患者中HbA1c水平与心血管事件（心血管死亡，心衰住院，CHF死亡）的关系。主要终点心血管死亡心衰恶化死亡心衰合并糖尿病患者（n=907）HR(95%CI)1.15 (1.08-1.22)1.10 (1.01-1.20)1.13 (1.05-1.22)1.11 (1.03-1.20)0.81.01.21.41.60.91.11.31.51.7HbA1c每增加1%的风险率糖尿病心衰内 容糖尿病合并心衰的流行现状糖尿病介导心衰进展的潜在机制心衰介导糖尿病发生的潜在机制为什么糖尿病和心衰常共存糖尿病慢性心力衰竭39%34%7%4%6%5%男性糖尿

6、病位列病因第四位HTNMIVHDLVHDMAP59%12%8%5%12%5%女性糖尿病位列病因第二位HTNMIVHDLVHDMAP糖尿病是心衰的主要病因之一 一项队列研究，来自 Framingham 心脏和 Framingham 后代研究的入组人群，对其中 5143例无心衰的40-89岁的人群进行随访，平均随访14.1年，392例新发心衰，评估心衰发生的危险因素及病程。Levy D, et al. JAMA. 1996 May 22-29;275(20):1557-62.HTN：高血压，MI：心肌梗死；VHD：心脏瓣膜疾病，LVH：左心室肥大，AP：心绞痛在中国，近1/51/5的心衰归咎于糖尿

7、病n北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病Yin Q, et al. Clin Cardiol. 2011 Jul;34(7):442-6.4538.727.518.301020304050冠心病高血压瓣膜病糖尿病百分比（%）心衰病因分析（n=6949）与非糖尿病相比，糖尿病增加心衰风险Aksnes TA, et al. Hypertension. 2007 Sep;50(3):467-73. 对VALUE研究中的 15 245高危患者平均随访4.2年，评估糖尿病发展对VALUE受试患者预后的影响。 至致死或非致死

8、性心衰时间（天） 基线糖尿病（n=5250）新发糖尿病（n=1298）无糖尿病（n=9995） 首次事件患者比例00.100.090.080.070.060.050.040.030.020.01VALUE研究HR=2.79;P0.001HR=1.41;P=0.0168HR=1(参考)一般人群（n=552,765） 糖尿病人群（n=12,272） 050010001500200025003000=75心衰率/100，000人-年年（岁）与一般人群相比，糖尿病患者心衰发生率更高Leung AA, et al. J Card Fail. 2009 Mar;15(2):152-7. 一项以人口为基础的

9、队列研究，对12,272例新发2型糖尿病患者（之前没有HF）进行为期9年的随访。评估在新发2型糖尿病患者中的心衰风险发生率情况。RR=12.8 (95%CI: 8.2-20.0)RR=3.6 (95%CI: 2.9-4.4)RR=1.8 (95%CI: 1.5-2.2)HbA1CHbA1C每增加1%1%，心衰发生率增加23%23%n研究入组了608例T2DM患者，中位随访6年采用多重Cox回归模型评估基线HbA1c与未来心衰住院率的相关性Kishimoto I, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014 May;104(2):257-65. 11.542.240

10、123458.4%8.4-9.5%9.6%首次心衰住院的风险率HbA1c水平(%)基线HbA1c水平与首次心衰住院风险的相关性经年龄、性别、BMI、收缩压、eGFR和lnBNP (pg/mL)校正HbA1C每增加1% ，心衰发生风险1.23 (95% CI 1.11.37)糖尿病介导心衰发展的潜在机制n 高葡萄糖暴露，即使时间很短，也产生氧化应激，并引发细胞受损，例如坏死或凋亡n 糖代谢异常，导致附着于心肌细胞的内皮细胞损伤，以及内皮功能障碍可能参与了CHF的恶化 n 胰岛素抵抗导致的心肌能量消耗可能会引起心功能不全 Kim J, et al. Hypertens Res. 2006 Oct;

11、29(10):775-82.15糖尿病介导心衰的潜在机制内皮功能障碍Dhalla NS, et al. Heart Fail Rev. 2014 Jan;19(1):87-99.糖尿病胰岛素缺乏或抵抗甲状腺激素缺乏内皮功能障碍血小板聚集内皮素水平去甲肾上腺水平甲状腺激素Ang II水平心衰代谢异常交感神经系统激活5-HT水平激素失调RAS系统激活糖尿病介导心衰的潜在机制氧化应激Dhalla NS, et al. Heart Fail Rev. 2014 Jan;19(1):87-99.糖尿病胰岛素缺乏或抵抗激素失调高血糖高血脂微血管痉挛和心肌缺血氧化应激肌膜损伤肌浆网损伤肌原纤维损伤线粒体损伤

12、心衰亚细胞重构糖尿病介导心衰的潜在机制能量代谢障碍Dhalla NS, et al. Heart Fail Rev. 2014 Jan;19(1):87-99.糖尿病激素失调细胞内Ca2+超载基因表达的改变能量利用障碍心功能障碍蛋白水解酶的激活线粒体内Ca2+积累线粒体重构能量产生下降肌原纤维重构内 容糖尿病合并心衰的流行现状糖尿病介导心衰进展的潜在机制心衰介导糖尿病发生的潜在机制为什么糖尿病和心衰常共存糖尿病慢性心力衰竭与非心衰患者相比，心衰患者的糖尿病风险显著增加Nichols GA, et al. Diabetologia. 2011 Mar;54(3):523-6.n分析58,056例

13、非糖尿病成年人电子病历，评估基于基线时是否患有心衰等情况下的糖尿病5年发病率。随访时间（年）糖尿病累积发生率/1,000患者年心衰患者13.6/1,000患者年（95%CI 11.6-15.9）非心衰患者9.2/1,000患者年（95%CI 8.8-9.6）RR=1.48 95% CI 1.271.73随心衰严重程度的增加，糖尿病发生率显著升高Andersson C, et al. Eur J Heart Fail. 2010 Dec;12(12):1333-8. 糖尿病的累积发生率随访时间（天）重度心衰中度心衰轻度心衰无心衰Log-rank test: P0.0001n一项丹麦全国性的队列研

14、究，纳入50,874例首次心梗出院的患者，评估HF严重程度与发展为糖尿病的关系。心衰介导糖代谢异常的潜在机制n CHF是一种胰岛素抵抗状态，可能是导致非胰岛素依赖糖尿病的主要危险因素之一n CHF患者Angiotensin II升高，从而减低胰岛素敏感性和削弱细胞功能n CHF患者的游离脂肪酸和儿茶酚胺水平升高，可增加线粒体解偶联蛋白的表达水平和降低GLUT4的表达，从而促进葡萄糖的摄取n 患者使用的受体阻滞剂或利尿剂，可导致糖尿病或IGTn CHF患者常减少体育锻炼，这可增加IGT或糖尿病风险Kim J, et al. Hypertens Res. 2006 Oct;29(10):775-8

15、2.23心衰介导糖代谢异常的潜在机制胰岛素抵抗Page RL 2nd, et al. Pharmacotherapy. 2003 Jul;23(7):945-54.24心力衰竭胰岛素抵抗血糖不耐受或糖尿病 TNF- 去甲肾上腺素 肝糖 胰岛素敏感性 血浆游离脂肪酸水平 肌肉的葡萄糖摄取 血浆游离脂肪酸水平 GLUT-4和PPAR-合成和功能 胰岛素受体底物(IRS)合成 下调胰岛素受体 胰岛素刺激的葡萄糖转运心衰介导糖代谢异常的潜在机制Angiotensin Angiotensin II II水平升高Kim J, et al. Circ Res. 2008;102:401-414胰岛素抵抗 血

16、管紧张素 II游离脂肪酸胰岛素受体糖尿病心力衰竭心衰介导糖代谢异常的潜在机制细胞功能衰竭Kostis JB, Am J Hypertens. 2005 May;18(5 Pt 1):731-7心力衰竭激活交感神经系统去甲肾上腺素释放血管收缩骨骼肌胰岛素抵抗脂解作用脂肪组织胰岛素抵抗 葡萄糖利用 血糖 细胞胰岛素分泌 游离脂肪酸细胞凋亡细胞疲劳糖尿病糖毒性脂毒性心衰介导糖代谢异常的潜在机制心衰治疗的常用药物n对CHARM研究入组的7601例CHF患者中1620例基线时无糖尿病的患者随访2.8年，采用logistic回归分析评估其基线特征与随访期间进展为糖尿病的相关性。Preiss D, et a

17、l. Diabetes Care. 2009 May;32(5):915-20.多重logistic回归分析在CHF患者中进展至糖尿病的危险因素Wald x2P值OR (95% CIs)A1C 51.6 0.0001 1.78 (1.522.08) BMI 26.6 0.0001 1.64 (1.361.98) 血肌酐9.70.00180.68 (0.540.87) ALT 4.90.02691.15 (1.021.31) 年龄3.90.04760.81 (0.651.00) 利尿剂治疗8.60.00334.81 (1.6913.69) 地高辛治疗5.20.02211.65 (1.082.54) 降脂药物12.10.00052.05 (1.373.07) 总 结n 糖尿病与心衰常共存，合并发生可导致患者预后不佳，死亡风险升高n 糖尿病潜在的一些病理生理异常可介导心衰的发生： 胰岛素抵抗、内皮细胞受损和心肌能量消耗等n 心衰潜在一些病理生理异常可介导糖尿病的发生： 胰岛素抵抗、Angiotensin II水平升高、细胞功能受损和心衰治疗的常用药物等谢 谢