糖尿病药物治疗131127[可修改版ppt]课件.ppt

1、糖尿病药物治疗131127 口服降糖药口服降糖药 胰岛素胰岛素 其他口服药物其他口服药物 中医药中医药 定义：口服能够降糖的药物定义：口服能够降糖的药物 种类：磺脲种类：磺脲类类、格列奈类、格列奈类、双胍双胍类类、葡萄糖苷酶抑制剂、葡萄糖苷酶抑制剂类类、噻唑、噻唑烷二酮烷二酮类类 刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细刺激胰岛素释放，不刺激合成：使细胞内钙离子水平、胞内钙离子水平、cAMPcAMP水平及三磷酸水平及三磷酸肌醇水平升高肌醇水平升高 增强增强B B细胞对刺激物的敏感性细胞对刺激物的敏感性 外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，外周作用：增多靶细胞胰岛素受体，增强靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡增强

2、靶细胞对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性萄糖的摄取，降低血糖，减轻糖毒性R1R1 - - 苯环苯环 - SO - SO2 2 - NH - CO - NH R2 - NH - CO - NH R2 磺脲基母核决定了其降糖作用，磺脲基母核决定了其降糖作用，R1R1及及R2R2决定其降糖作用的特点决定其降糖作用的特点 2 2型糖尿病，有胰岛素分泌者型糖尿病，有胰岛素分泌者 血糖，尤其是空腹血糖较高者血糖，尤其是空腹血糖较高者 体重较轻或正常者体重较轻或正常者 低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险 体重增加：未及时调整饮食和运动者体重增加：未及时调整饮食和运动者 消化

3、道反应：偶有，中毒性肝炎少见消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见失调等，也不常见 药药 名名 商品名商品名 mg/mg/片片 半衰期半衰期(h) (h) 甲磺丁脲甲磺丁脲 D860D860、甲糖宁、甲糖宁500 500 3 38 8 格列齐特格列齐特 达美康达美康40 40 、80 1080 1012 12 格列喹酮格列喹酮 糖适平糖适平30 130 13 3 格列吡嗪格列吡嗪 美吡达、迪沙片、兰绿康美吡达、迪沙片、兰绿康5

4、5、2.5 22.5 24 4 格列苯脲格列苯脲 优降糖、优降糖、HB419HB419、格列赫素、格列赫素2.5 102.5 1016 16 格列美脲格列美脲 伊瑞、亚莫利伊瑞、亚莫利1 1 、2 32 34 4 药药 名名 肾排率肾排率 低血糖低血糖 代谢物活性代谢物活性 作用特点作用特点甲磺丁脲甲磺丁脲 100 100 弱弱作用平和作用平和 价格便宜价格便宜格列齐特格列齐特 70 70 无无作用时间较长作用时间较长格列喹酮格列喹酮 5 5 无无作用平和作用平和 肾病可用肾病可用格列吡嗪格列吡嗪 90 90 无无 作用较强作用较强 快速短效快速短效格列苯脲格列苯脲 50 50 中等中等作用最

5、强作用最强 价格便宜价格便宜格列美脲格列美脲 60 60 无无作用快而强作用快而强 瑞易宁：缓释格列吡嗪，瑞易宁：缓释格列吡嗪，mgmg 缓释达美康：缓释达美康：30mg30mg 非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同受体相同，但作用位点不同 作用机制及副作用与磺脲药相似，作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出抑制肝糖输出 2 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者脲药效果不佳者 血糖，尤其是餐后血糖较高者血糖，尤其是餐后血糖较高者 体重较轻或正常

6、者体重较轻或正常者药药 名名 商商 品品 名名 mg/ mg/片片 瑞格列奈瑞格列奈 诺和龙、孚来迪诺和龙、孚来迪 0.5 0.5、1 1、2 2 那格列奈那格列奈 唐力唐力 60mg 60mg、120mg 120mg 抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收 加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生乳酸抑制组织呼吸，生乳酸 抑制肝和肾的糖异生作用抑制肝和肾的糖异生作用 不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一定的素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用胰岛素增敏作用 R NH

7、 CNH NH CNH - NH R NH CNH NH CNH - NH2 2 R R 如果是苯乙基，即为苯乙双胍如果是苯乙基，即为苯乙双胍 R R 如果是二甲基，则为二甲双胍如果是二甲基，则为二甲双胍 各型糖尿病，食欲较为旺盛者各型糖尿病，食欲较为旺盛者 体重较重者体重较重者 年龄不太大，无乳酸增高之虞者年龄不太大，无乳酸增高之虞者 乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生缺氧者易发生 消化道反应：食欲下降、恶心、呕消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等吐、腹泻等 肝、肾损害：肝、肾功不全者肝、肾

8、损害：肝、肾功不全者药药 名名 商商 品品 名名 mg/ mg/片片 作用特点作用特点二甲双胍二甲双胍 美迪康、迪化糖锭、格华止美迪康、迪化糖锭、格华止 250 500 250 500 副作用小副作用小苯乙双胍苯乙双胍 降糖灵、降糖灵、DB1 25 DB1 25 副作用较大副作用较大 类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性 强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。在强于葡萄糖，故可抑制该酶的活性。在肠内吸收很少，能阻止葡萄糖自多糖链肠内吸收很少，能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖，同时缓解餐后高胰岛素降低餐

9、后血糖，同时缓解餐后高胰岛素血症血症 各型糖尿病各型糖尿病 餐后血糖较高者餐后血糖较高者 拜唐苹、卡博平服用初期有腹胀、拜唐苹、卡博平服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻或减量可减轻 患者发生低血糖时需要纠正时，患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖应使用葡萄糖 药药 名名 商品名商品名 mg/ mg/片片 作用特点作用特点伏格列波糖伏格列波糖 倍欣倍欣 0.2 0.2 副作用小副作用小阿卡波糖阿卡波糖 拜唐苹、卡博平拜唐苹、卡博平 50 50 餐前嚼服餐前嚼服文迪雅文迪雅 罗格列酮罗格列酮吡吡格列酮格列酮 曲曲格列酮格列酮OCH3ONSNNO

10、ONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O 为为PPARPPAR激动剂。激动剂。在多种水平降低机在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性 增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖出，降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻和血浆游离脂肪酸，减轻对对B B细胞的细胞的“糖毒性糖毒性”和和“脂毒性脂毒性”作作用用 各型糖尿病及血糖增高阶段者各型糖尿病及血糖增高阶段者 胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者 经济条件较好者经济条件较好者 ALT ALT 3

11、 3倍正常值发生率：倍正常值发生率：0.17%0.17%。 低血糖发生率：低血糖发生率：0.5%0.5% 体重增加发生率：体重增加发生率：0.9%0.9% 水肿发生率：水肿发生率：4.8%4.8%，心功能不全，心功能不全 者禁用者禁用药药 名名 商商 品品 名名 mg/ mg/片片 罗格列酮罗格列酮 文迪雅文迪雅 2 4 8 2 4 8 吡格列酮吡格列酮 艾汀、卡司平、瑞彤艾汀、卡司平、瑞彤 15 30 45 15 30 45 此外尚有此外尚有PPARPPAR激动剂激动剂、 PPARPPAR激动剂激动剂、双双PPARPPAR激动剂激动剂和三和三PPARPPAR激动剂激动剂 葡萄糖依赖性增加胰岛

12、素的合成和分泌葡萄糖依赖性增加胰岛素的合成和分泌 抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成抑制胰升糖素过度分泌，减少肝糖生成 刺激胰岛刺激胰岛细胞增殖和分化，抑制凋亡，细胞增殖和分化，抑制凋亡，增加胰岛增加胰岛细胞数量，减慢病程进展细胞数量，减慢病程进展 促进胰岛促进胰岛D D细胞分泌生长抑素，后者抑制细胞分泌生长抑素，后者抑制胰升糖素的分泌胰升糖素的分泌 抑制食欲及摄食抑制食欲及摄食 延缓胃内容物排空延缓胃内容物排空 二肽基肽酶二肽基肽酶 (dipeptidyl peptidase IV(dipeptidyl peptidase IV，DPP-IVDPP-IV）是一同源二聚体的跨膜丝氨酸）是一同源

13、二聚体的跨膜丝氨酸蛋白酶，对体内多种激素进行灭活蛋白酶，对体内多种激素进行灭活 DPP-IVDPP-IV能迅速降解能迅速降解GLP-1GLP-1及抑胃肽（及抑胃肽（GIPGIP） 致力于作用持久的致力于作用持久的GLP-1GLP-1受体激动剂及受体激动剂及DPP-IV DPP-IV 抑制剂的研发，如维格列汀抑制剂的研发，如维格列汀 保护内源性保护内源性GLP-1GLP-1免受免受DPP-IVDPP-IV的迅速降解，的迅速降解，使血清使血清GLP-1GLP-1水平升高，导致葡萄糖刺激水平升高，导致葡萄糖刺激的胰岛素分泌增加的胰岛素分泌增加 不增加体重不增加体重 低血糖的风险小低血糖的风险小 任何

14、一类口服降糖药中的一种均任何一类口服降糖药中的一种均可与另一类口服降糖药中的一种可与另一类口服降糖药中的一种合用合用 同类口服降糖药不宜合用同类口服降糖药不宜合用 任何一类口服降糖药均可与胰岛任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用，如磺脲类和格列奈类素合用，如磺脲类和格列奈类 了解病史了解病史 了解现状：饮食、血糖、急了解现状：饮食、血糖、急性应激、慢性并发症性应激、慢性并发症 诊断不明的一律不盲目用药诊断不明的一律不盲目用药 有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒药，以防酮症或乳酸性酸中毒 有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者有心、肺、脑血管、肝、肾疾病

15、者慎用强效磺脲药或双胍药，以防低慎用强效磺脲药或双胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒血糖或乳酸性酸中毒 妊娠妇女不用口服降糖药，这些药妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。近年来国外有关于妊娠的可能性。近年来国外有关于妊娠糖尿病口服降糖药治疗的研究糖尿病口服降糖药治疗的研究 年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用降糖灵药，不用降糖灵 体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者体重，首选

16、使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或格列奈类药糖偏高者宜用磺脲药或格列奈类药 未经饮食控制，未经饮食控制，FBSFBS及及PBSPBS不太高者，可不太高者，可先单纯饮食控制先单纯饮食控制 1 1个月观察效果个月观察效果 FBSFBS较高表明胰岛素显著不足，立即用口较高表明胰岛素显著不足，立即用口服降糖药或胰岛素服降糖药或胰岛素 FBSFBS甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌均严甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏，应采用胰岛素治疗重缺乏，应采用胰岛素治疗 有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行有感染、糖尿病酮症酸中毒或拟行 较大手

17、术者，应采用胰岛素疗法较大手术者，应采用胰岛素疗法 体质指数体重体质指数体重(kg)/(kg)/身高（身高（m m2 2） 24 24 超重超重 28 28 肥胖肥胖 年轻人不超重，中老年人不肥胖年轻人不超重，中老年人不肥胖 腹部型肥胖：更需要减肥腹部型肥胖：更需要减肥 男性男性 2 2尺尺7 7（9090厘米）厘米） 女性：女性： 2 2尺尺4 4（8080厘米）厘米） 基本信息 王，女，26岁，职业 主诉：发现BG升高4年，呕吐、上腹不适3月现病史 2002-6 无明显诱因高热，神志清 怎样评价，怎样处理？ 最常见的发热原因感染 常规检查：三大常规，肝肾全血糖20mmol/l，尿酮体（）D

18、M诊断标准 FPG7.0mmol/L（126mg/dl），须在另一天重复 典型症状者随机PG 11.1mmol/L，（200mg/dl）再做OGTT，予以确认 OGTT 2PBG 11.1mmol/（200mg/dl）糖尿病分型一、1型糖尿病 胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏1. 自身免疫性2. 特发性二、2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌严重缺乏伴胰岛素抵抗糖尿病分型 三、特殊类型1、胰岛细胞功能的遗传性缺陷2、胰岛素作用的遗传性缺陷3、胰腺外分泌疾病4、内分泌病变5、药物或化学制剂所致6、病毒感染，如先天性风疹7、免疫介导的少见病8、伴DM的其它遗传综合症糖尿病分型 四、妊娠糖

19、尿病（GDM）妊娠期间发现的糖尿病，多发生于妊娠中期及后期，与胎盘泌乳素等激素分泌增加有关。1型、2型DM的鉴别对该患者分型 起病年龄22岁 隐匿起病，三多一少症状不明显，体型偏瘦，无黑棘皮征。 酮症酸中毒 ？胰岛素及C肽释放试验 ？GADA糖尿病的起病 无任何症状，查体发现 三多一少 急性并发症：DKA，NHDC 慢性并发症：突然视力改变 感染：皮肤疖/痈、泌尿系感染、外阴瘙痒等糖尿病临床表现 三多一少： 多尿、多饮、多食、体重下降糖尿病临床表现 急性并发症DKA 机理：诱因作用下，胰岛素不足明显加重，升糖激素不适当升高，造成高血糖、酮症、代谢酸中毒，并继发脱水、电解质紊乱。 表现：糖尿病临

20、床表现 急性并发症NHDC 机理：严重的高血糖引起脱水、血浆渗透压增高而导致进行性意识障碍。渗透压（mmol/l）2（NaK）血糖（mmol/l）BUN（mmol/l） 表现： 前驱期：几天2周；多饮多尿症状加重了；淡漠、迟钝。 典型期：严重脱水表现，眼窝、口唇、皮肤、心血管、神经系统糖尿病临床表现 慢性并发症微血管 视网膜：眼底改变，视力模糊 肾：蛋白尿、高血压、水肿 神经：对称性多发性周围神经病变、植物神经病变糖尿病临床表现 慢性并发症大血管 心血管：冠心病 周围血管：间歇性跛行 脑血管：中风糖尿病临床表现 易感染：皮肤疖/痈、泌尿系感染、外阴瘙痒等 糖尿病足：肢端缺血、神经病变、感染等因

21、素所致。 糖尿病性水疱病：微血管损害、神经营养障碍、钙镁离子失衡所致。该患者发病后 一直胰岛素皮下注射（剂量不祥） 血糖控制： 空腹7-8mmol/l， 餐后2h 11-12mmol/l ? 理想控制水平 空腹： 4.46.1 mmol/l 非空腹：4.48.0 mmol/l该患者发病后该患者治疗 糖尿病教育： 饮食 运动 生活方式 胰岛素： 口服降糖药：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂合成量与清除率 成人合成量约成人合成量约48U/48U/日。日。 主要在肝、肾清除。主要在肝、肾清除。 清除率：肝清除率：肝: :肾肾: :周围组织周围组织 = 6:3:2 = 6:3:2 。 1型糖尿病。 口服降糖药

22、失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者。 有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症。 有较重的糖尿病慢性并发症者。 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。 有效时间(小时)作用最强时间(小时)剂量(U) 10 20 40 10 20 40 短效 56 68 912 23 36 69中效 68 1012 1820 35 58 812长效 610 1218 24 56 812 1624短效类不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰 13 小时，持续 57 小时。 普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。 徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。 单组分人：如诺和灵R（Novolin R） 及优泌林

23、R（Humulin R） 胰岛素类似物：诺和锐、28-29变序（LYSPRO），作用快，注射后即可进餐。中效类含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 612 小时，持续 1824 小时。中效类含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰 612 小时，持续 1824 小时。中效类诺和灵诺和灵N N及优泌林及优泌林N N。预混胰岛素：不同比例的预混胰岛素：不同比例的R RN N如诺和灵如诺和灵 R30 = 30% R + 70% NR30 = 30% R + 70% N。 优

24、泌林优泌林70/30 70/30 30% R + 70% N30% R + 70% N长效类 含过量鱼精蛋白，能结合短效胰岛素：鱼精蛋白= 1 :2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高峰 1016 小时，持续 2836 小时,产品名鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。长效类 人胰岛素由猪胰岛素变构或基因工程合成（酵母或大肠杆菌）而来，与人自身胰岛素无异，抗原性低，疗效高，但价格较贵。 年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄年龄( (岁岁) U/kg/) U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 83030131318 0.918 0.92.0 282.0 286060 18 1.0 40 18 1.0 40 饮食及活动量：热量高、运动量小则用饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。量大。 病程长短：病程长短：1 1型糖尿病病程很长者用量减型糖尿病病程很长者用量减少，低体重肾病。少，低体重肾病。 糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和易发生胰岛素低血糖和/ /或胰岛素抵抗。或胰岛素抵抗。