死亡病例讨论17165课件.ppt

1、a1死死 亡亡 病病 例例 讨讨 论论心脑病科a2病人情况介绍病人情况介绍l曾德清，女性，曾德清，女性，56岁岁l主因主因“反复心累、气促、胸痛反复心累、气促、胸痛1年余，复发加重年余，复发加重10天天”收入院收入院a3现病史现病史 入院前入院前1年余，患者无明显诱因出现心累、气年余，患者无明显诱因出现心累、气促、胸痛，爬坡及上楼时症状明显，休息后稍促、胸痛，爬坡及上楼时症状明显，休息后稍可缓解，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、可缓解，无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、腹胀、腹痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐腹胀、腹痛，无夜间阵发性呼吸困难，无端坐呼吸等症，患者多次于当地医院及诊所就诊，呼吸等症

2、，患者多次于当地医院及诊所就诊，经治疗后症状好转。其后上述症状反复发作，经治疗后症状好转。其后上述症状反复发作，且伴头晕、眼前黑朦、视物旋转，且伴头晕、眼前黑朦、视物旋转，每次每次持续约持续约45分钟后缓解，活动后心累、气促呈进行性分钟后缓解，活动后心累、气促呈进行性加重。加重。a4现病史现病史l入院前入院前10天，患者再次出现心累、气促，伴胸天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。入院前水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。入院前10天，患者再次出现心累、气促，伴胸痛、夜间天，患者再次出现心累、

3、气促，伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无阵发性呼吸困难，双下肢中度凹陷性水肿，无恶心、呕吐、胸闷等症状。恶心、呕吐、胸闷等症状。a5既往史既往史l自诉自诉4年前于诊所测血压偏高，服用药物治疗年前于诊所测血压偏高，服用药物治疗后血压正常，平素未规律监测血压。后血压正常，平素未规律监测血压。l否认否认“糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病”等病史，否认等病史，否认“肝炎、肝炎、结核结核”等传染病病史。等传染病病史。l否认重大外伤、手术史，否认食物及药物过敏否认重大外伤、手术史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。史，预防接种史不详。a6其他其他l个人史、婚育史、家族史无特殊，已绝经。个

4、人史、婚育史、家族史无特殊，已绝经。a7查体查体l发育正常，营养良好，精神差，自主体位，查体合作。l无贫血貌，全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，周身浅表淋巴结未触及肿大。l颈部对称、软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不大。l胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤均等，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音l心前区无隆起,触诊无细颤，心界扩大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。l腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，肝脾于肋下未及，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及明确包块， Murphys征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。l脊柱及四肢活动自如无

5、畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射正常存在，病理征未引出。a8辅助检查辅助检查l心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），低。心脏彩超：右心增大三尖瓣反流（重度），反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉反流压差增高，考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能瓣反流（轻度）左室收缩功能正常、舒张功能减低。心减低。心 功功 能能 ED

6、D：39mm ESD：27mm EF：58% FS：30%多普勒检测：二尖瓣前向多普勒检测：二尖瓣前向血流频谱血流频谱EA，三尖瓣上探及大量反流，瓣口，三尖瓣上探及大量反流，瓣口反流速度反流速度Vmax=5.04m/s，PG=101mmHg，估测肺动脉高压约估测肺动脉高压约111mmHga9辅助检查辅助检查l胸部胸部CT: 1.双肺散在纤维化，双肺下叶积左肺双肺散在纤维化，双肺下叶积左肺上叶少许磨玻璃影。上叶少许磨玻璃影。2.主动脉壁钙化；心包积主动脉壁钙化；心包积液；胸椎退变。液；胸椎退变。3.肝右叶钙化。肝右叶钙化。l心电图：窦心律；不完全性右束支传导阻滞心电图：窦心律；不完全性右束支传导

7、阻滞 中毒电轴右偏性中毒电轴右偏性l颈部及腹部彩超未见异常颈部及腹部彩超未见异常 a10辅助检查辅助检查l肝肾功：谷丙转氨酶肝肾功：谷丙转氨酶:121 U/L、 谷草转氨谷草转氨酶酶:90 U/L、尿酸、尿酸:502 umol/L。lB型钠尿肽型钠尿肽:762 pg/mL。l心肌三项：肌钙蛋白心肌三项：肌钙蛋白I:0.05 ng/ml。l动脉血气分析动脉血气分析: 二氧化碳分压二氧化碳分压:31.2 mmHg、 氧分压氧分压:61.8 mmHg、血血氧饱和度氧饱和度:90.5 %l尿常规：隐血试验（尿常规：隐血试验（1+）。）。l血常规、凝血、大便常规未见明显异常。钾钠血常规、凝血、大便常规未

8、见明显异常。钾钠氯等电解质均正常。氯等电解质均正常。 a11影像学检查影像学检查a12影像学检查影像学检查（心脏彩超）（心脏彩超）a13心脏彩超（右心室）心脏彩超（右心室）a14入院诊断入院诊断l1.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 l 2.肺源性心脏病肺源性心脏病 l 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病？冠状动脉粥样硬化性心脏病？ l 4.高血压？高血压？ a15手术记录手术记录【手术日期】：2018-06-15 【手术开始】：11：10 【手术结束】：11：35 【术前诊断】 ： 1.充血性心力衰竭2.冠状动脉粥样硬化性心脏病？ （不稳定心绞痛 窦性心律 心界增大 心功III级）3.肺动脉高压（重度

9、）4.肺源性心脏病5.肺部感染？【术中诊断】 ：1、充血性心力衰竭 2、肺动脉高压（重度） 3、肺源性心脏病 【拟行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠状动脉造影术+必要时支架置入术 【已行手术】：左心导管检查术+右心导管检查+冠脉造影术【手术人员】：术者：陈乔，一助：江云东。 【麻醉方式】：局麻。【麻醉师】：陈乔。【体位】：卧位： 【切口】：无 【皮肤消毒物】：碘伏【手术经过】：患者平卧，常规消毒铺巾，取右桡动脉为穿刺点，用1%利多卡因0.5ml作局麻，采用seldinger穿刺法穿刺右桡动脉，置入6F动脉鞘，给以肝素3000u，以5F共用造影导管分别行左、右冠状动脉造影，造影提示：左右

10、冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流3级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉88cmH2O，右心室65.1cmH2O，右心房35.8cmH2O。遂拔除鞘管，结束手术，HR90次/分，BP：125/77mmHg，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。【手术所见】：如上所述。 【引流物或填塞物种类及数目】：否【纱布及器械数目是否清点】：是l 主刀医师：陈乔a16术中情况术中情况（2018-6-15）l术中造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，术中造影提示：左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄，TIMI血流血流3级，左心检查未见异常

11、，右心导管检查示：左级，左心检查未见异常，右心导管检查示：左肺动脉：肺动脉：82.8cmH2O，主肺动脉，主肺动脉88cmH2O，右心室，右心室65.1cmH2O，右心房，右心房35.8cmH2O。l结束手术，结束手术，HR90次次/分，分，BP：125/77mmHg，术中、术后，术中、术后患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。患者未诉不适，术后安返病房，密切观察患者生命体征。 手术时间手术时间11时时10分至分至11时时35分分a17术后情况术后情况l患者术后被送往病房监护，术后复查心电图：窦性心患者术后被送往病房监护，术后复查心电图：窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚复

12、极异常律，不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚复极异常l治疗上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿减轻心治疗上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿减轻心脏负荷、稳定心肌电活动、扩血管等对症治疗脏负荷、稳定心肌电活动、扩血管等对症治疗l至至19:16左右患者起床上厕所后突发晕倒在地，立即左右患者起床上厕所后突发晕倒在地，立即至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，立即绀，叹气样呼吸，大动脉搏动消失，心音消失，立即予以心肺复苏，同时安置心电监护提示：心率予以心肺复苏，同时安置心电监护提示：心率54次次/分，分，呈

13、室上性逸搏心律，呼吸呈室上性逸搏心律，呼吸15次次/分，血压分，血压96/62mmHg，氧饱测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径约氧饱测不出，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对，对光反射迟钝。光反射迟钝。a18术后情况术后情况l反复予以静推肾上腺素提升心率，可拉明、洛反复予以静推肾上腺素提升心率，可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢、碳酸氢钠纠正酸中毒等处贝林兴奋呼吸中枢、碳酸氢钠纠正酸中毒等处理后，患者心率、血压进行性下降，予以多巴理后，患者心率、血压进行性下降，予以多巴胺、间羟胺升压，并联系麻醉科床旁行气管插胺、间羟胺升压，并联系麻醉科床旁行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸等处理，继续予以反管，简易呼吸器

14、辅助呼吸等处理，继续予以反复强心提升心率、升压、稳定心率等治疗，于复强心提升心率、升压、稳定心率等治疗，于20:40血压、氧饱测不出，双侧瞳孔散大固定，血压、氧饱测不出，双侧瞳孔散大固定，直径约直径约7mm，对光反射消失，自主呼吸消失，对光反射消失，自主呼吸消失，大动脉搏动消失，床旁心电监护提示心电监护大动脉搏动消失，床旁心电监护提示心电监护一直线，宣布临床死亡。一直线，宣布临床死亡。a19死亡原因死亡原因l重度肺动脉高压、肺源性心脏病重度肺动脉高压、肺源性心脏病l诊断依据：诊断依据： 高血压病史高血压病史 患者症状：胸闷胸痛，心累、气促患者症状：胸闷胸痛，心累、气促 右心导管检查示：左肺动脉：右心导管检查示：左肺动脉：82.8cmH2O，主，主肺动脉肺动脉88cmH2O，右心室，右心室65.1cmH2O，右心房，右心房3 5.8cmH2O。 a20 肺动脉高压肺动脉高压a21肺动脉高压肺动脉高压a22肺动脉高压肺动脉高压a23肺动脉高压肺动脉高压a24肺动脉高压肺动脉高压a25肺动脉高压肺动脉高压a26肺动脉高压肺动脉高压a27肺动脉高压肺动脉高压a28肺动脉高压肺动脉高压a29肺动脉高压肺动脉高压a30谢谢大家！谢谢大家！