氨基酸氨基酸制剂与营养支持课件.pptx

1、氨基酸氨基酸（300多种）多种）脂肪族：脂肪族：芳香族：苯丙氨酸芳香族：苯丙氨酸 酪氨酸酪氨酸杂环族：色氨酸杂环族：色氨酸 组氨酸组氨酸 脯氨酸脯氨酸蛋白质氨基酸（蛋白质氨基酸（20种）种）非蛋白质氨基酸（非蛋白质氨基酸（280种）种）赖、苏、色、苯丙赖、苏、色、苯丙 缬、蛋、亮、异亮缬、蛋、亮、异亮脯氨酸脯氨酸 组氨酸组氨酸（婴幼儿必需氨基酸）（婴幼儿必需氨基酸） 谷氨酰胺谷氨酰胺 精氨酸精氨酸 牛磺酸牛磺酸 其它其它10种氨基酸种氨基酸氨氨基基酸酸1939年年 酪蛋白、白蛋白作为氮源输入静脉小牛血清、酪蛋白、白蛋白作为氮源输入静脉小牛血清、 纤维蛋白等纤维蛋白等 1940年年 Shohl等

2、结晶氨基酸（等结晶氨基酸（D-，L-氨基酸）的应用氨基酸）的应用 1945年年 Madden设计出由设计出由11种氨基酸组成的种氨基酸组成的Vuj配方配方 1973年年 FAO/WHO推荐人乳全蛋模式推荐人乳全蛋模式氨基酸在营养支持中应用的发展氨基酸在营养支持中应用的发展Azonutril Totamine Vamine总总氮氮 12.5 12.5 9.4EAA 40.25 39.42 28.60精精氨氨酸酸 12.5 16.0 3.30结结论论：Vamine氮氮潴潴留留最最好好EAA：NEAA 38:62 50:50 62:38氮量氮量g/kg18.822.930.0 生长期猪生长期猪n自自

3、瓜氨酸途经合成精氨基酸酸为瓜氨酸途经合成精氨基酸酸为8-18%8-18%n食物中不含精氨酸，自瓜氨酸合成精氨酸量仍较大食物中不含精氨酸，自瓜氨酸合成精氨酸量仍较大n烧伤时内源性精氨酸合成无变化或降低（烧伤时内源性精氨酸合成无变化或降低（4%4%）n免疫营养免疫营养(Immunonutrition)是指在原有是指在原有标准营养配方的基础上增加某些营养物，标准营养配方的基础上增加某些营养物，以促进机体的免疫功能以促进机体的免疫功能 Systematic review less bias/strong inferencesRCTCohort studiesCase controlCase serie

4、s more bias/weaker inferencesLevel of evidence(Grade of recommendation)nLevel : Randomized trial or systematic review with low risk or error (Grade A)nLevel ： Randomized trial or systematic review with high risk or error(Grade B)nLevel : Nonrandomized trial or randomized trial of patients other that

5、 population of interest or randomized trial of measuring surrogate outcomes (Grade C)nLevel : Nonrandomized trial or randomized trial of patients other that population of interest or animals studies or biological rationale (No recommendation )MortalityQuality of lifeMorbidity disease complications l

6、ength of stayNitrogen balanceGut structure/functionImmune function PhysiologyLab animalsHypothesisgenerating Daly(1992):手术病人手术病人 Daly(1992):上消化道肿瘤手术病人上消化道肿瘤手术病人 Gianotti(1997):恶性肿瘤手术病人恶性肿瘤手术病人 Heslin(1997):上消化道肿瘤手术病人上消化道肿瘤手术病人 Senkal(1997):外科手术病人外科手术病人 Braga(1998):腹部大手术病人腹部大手术病人n危重病人：危重病人：2 RCTs Bow

7、er(1995);Wendez(1997)n创伤病人：创伤病人：2 RCTs More(1994);Kudsk(1996)n烧伤病人：烧伤病人：2 RCTs Gottschich(1990);Saffle(1997)n手术病人：手术病人：6 RCTs Daly(2 RCTs): 减少术后感染并发症减少术后感染并发症 Gianotti(1997) 和和Braga(1998): 降低术后感染降低术后感染 严重度和严重度和术后住院时间，不能降低术后感染发生率术后住院时间，不能降低术后感染发生率 Heslin(1997): 术后能量摄入增加术后能量摄入增加(60% vs 30%) 不能降低感染和非感染

8、并发症不能降低感染和非感染并发症 Senkal(1997): 减少感染并发症，减少感染并发症， (多中心资料多中心资料) 主要是早期感染并发症主要是早期感染并发症 对术后晚期感染并发症无效对术后晚期感染并发症无效实验设计实验设计: PDRCT( multicenter trial )研究对象：研究对象：上消化道恶性肿瘤术后上消化道恶性肿瘤术后病人病人(n=164)实验实验干预干预：实验组：实验组： IMPACT 对照组：对照组： Isocaloric, iso-N dietEnteral feeding was initiated 12 to 24 hrs after surgery结果：结果

9、： 术后早期肠内免疫营养耐受良好术后早期肠内免疫营养耐受良好 并发症并发症 晚期并发症（晚期并发症（5d） 费用（费用（DM） 实验组：实验组： 17 5 83,563 对照组：对照组： 24 13 122,430 (Senkal et al.Crit Care Med 1997 ;25:1489)n创伤病人：创伤病人：2 RCTs More(1994)： Kudsk(1996)：减少感染并发症：减少感染并发症n烧伤病人：烧伤病人：2 RCTs Gottschich(1990)： Saffle(1997)：无效：无效n危重病人：危重病人：2 RCTs Bower(1995)：缩短住院进已有感染

10、病人的住院时间，：缩短住院进已有感染病人的住院时间， 减少获得性感染减少获得性感染 Wendez(1997): 无效无效实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：严重创伤严重创伤病人病人(ISS20，n=32)实验实验干预干预：实验组：实验组： Impact 对照组：对照组：Isocaloric and iso-N TEN28d结果：结果： 1. SIRS和和MOF的发生率明显降低的发生率明显降低 2. CRP和纤维连接蛋白明显降低和纤维连接蛋白明显降低 3. 单核细胞单核细胞HLA-DR表达增加表达增加 4.CD4/CD8比值，比值，IL-2R表达感染率和并发症，住院表达感染率和并发症，

11、住院时间无差异时间无差异 (Weimann et al. Nutrition 1998;14:165)实验设计实验设计: RCT( multicenter trial )研究对象：研究对象：创伤创伤病人病人(ISS13，n=32)实验实验干预干预：实验组：实验组： Arg + omega-3脂肪酸脂肪酸,EN5d 对照组：对照组： Isocaloric, iso-N diet结果：结果：1. 单核细胞单核细胞(d1)；TNF,PGE2,前凝血酶活性前凝血酶活性(d6)恢复正常恢复正常2. ARDS (45% vs. 19%)，呼吸机使用，呼吸机使用 (16.4 vs. 9.7 days) ，住

12、院时间住院时间 (32.9 vs. 22 days)实验组稍长实验组稍长3. 死亡率相同死亡率相同(4.5 vs. 5%).结论结论: The exact role and timing for diets with immune-enhancing effects has yet to be defined. (Mendez et al. J Trauma 1997;42:933)实验设计实验设计: RCT(multicenter)研究对象：研究对象：ICU病人病人(APACHE10，n=181)实验干预：实验干预：实验组实验组：Impact 对照组：对照组：Standard EN结果：结果

13、： 实验组实验组 对照组对照组 p值值Mortality rate 32.2% 19.1% .05Bacteremia 21.8% 7.9% .011 nosocomial infection 19.5% 5.6% .01Length of stay days 16.612.9 18.212.6 .41Ventilator days 12.210.3 12.410.4 .90 (Marco et al.Atch Surg 2002;137:174)n入选条件入选条件 危重病人危重病人 应用免疫营养与标准营养支持的对比研应用免疫营养与标准营养支持的对比研究究 免疫营养含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷免

14、疫营养含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷 酸和脂肪酸等酸和脂肪酸等 实验结果可靠实验结果可靠n时间：时间：1990-1998n死亡率无明显差异死亡率无明显差异n感染危险性降低感染危险性降低40%n住院时间缩短住院时间缩短3天天n呼吸机使用时间缩短呼吸机使用时间缩短2.5-3天天nTIME：1990-2000nDATA SYNTHESIS: 22 RCTs with a total of 2419 patients compared the use of immunonutrition with standard enteral nutrition in surgical and critically

15、ill patientsnRESULTS: 1.Mortality: immunonutrition was associated with a pooled risk ratio (RR) of 1.10 (95% CI, 0.93-1.31). 2.Immunonutrition was associated with lower infectious complications (RR, 0.66; 95% CI, 0.54-0.80)n精氨酸含量高的免疫营养肠内营养减少感染并发症精氨酸含量高的免疫营养肠内营养减少感染并发症n外科手术病人降低感染并发症较危重病人更为明显外科手术病人降低感

16、染并发症较危重病人更为明显n危重病人研究中：危重病人研究中：n与低质量研究比较，高质量研究中增加死亡率，降低与低质量研究比较，高质量研究中增加死亡率，降低感染并发症感染并发症n结论：结论：Immunonutrition may decrease infectious complication rates but it is not associated with an overall mortality advantage. However, the treatment effect varies depending on the intervention, the patient popul

17、ation, and the methodological quality of the study实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：营养不良的胃肠道大手术病人营养不良的胃肠道大手术病人(体重丢失体重丢失10%，n=196)实验干预：实验干预：Control group：术后：术后standard EN Preoperative group：术前：术前Impact,1L/d 7d, 术后术后standard EN Perioperative group:术前、后术前、后Impact,1L/d 7dImpact:Arginine:12.5; -6 fatty acids 8.3; -

18、3 fatty acids 10.5g/L (Marco et al.Arch Surg 2002;137:174)Control Preoperative Perioperative group group group主要并发症主要并发症 12 9 6 感染并发症感染并发症 12 8 5非感染并发症非感染并发症 11 10 6总并发症总并发症 21 14 9住院时间住院时间(d) 15.3(4.1) 13.2(3.5) 12.0(3.8)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：AIDS病人病人(ISS20，n=64)实验实验干预干预：实验组：实验组： Arg (7.4 g) + ome

19、ga-3脂肪酸脂肪酸(1.7 g ) 对照组：对照组：No oral nutrition supportment six-month 结果：结果： 氮和能量摄入，体重、脂肪体，氮和能量摄入，体重、脂肪体，CD4 ， CD8，病毒，病毒血症血症 二组无差异二组无差异结论：结论：免疫营养制剂不能改善免疫营养制剂不能改善AIDS病人免疫功能病人免疫功能 (Pichard et al. AIDS 1998 ;12:53)实验设计实验设计: RCT(multicenters)研究对象：研究对象：无症状无症状HIV感染病人感染病人(CD4=275550/mm3 n=90)实验干预：实验干预： Standa

20、rd EN group：Advera Immune-enriched EN group：Ensure Control group: Ensure Advera(/8oz)Arg 507 966GLN 2756 3039Omega-3 fatty acid 156 467结论：营养状况和免疫指标二组之间无差异结论：营养状况和免疫指标二组之间无差异 (Keithley et al.JPENg 2002;26:6)肝脏硫化酶肝脏硫化酶合成代谢合成代谢n正常情况下蛋氨酸经肝脏硫化酶形成半胱氨酸为正常情况下蛋氨酸经肝脏硫化酶形成半胱氨酸为514%n烧伤时增加至烧伤时增加至40%n感染时自蛋氨酸合成半胱氨

21、酸是正常时的感染时自蛋氨酸合成半胱氨酸是正常时的2.7倍倍分解代谢分解代谢n半胱氨酸氧化成半胱氨酸氧化成丙酮酸和硫酸盐丙酮酸和硫酸盐n半胱氨酸氧化占其代谢的半胱氨酸氧化占其代谢的1116%n注射注射TNF和感染时半胱氨酸分解和感染时半胱氨酸分解合成其它重要物质合成其它重要物质牛磺酸和谷胱苷肽牛磺酸和谷胱苷肽(Breuille et al.Clin Nutr.2001;20:43)健康者健康者对照组对照组研究组研究组Cumulative sulphurbalance(g/kg)-13659 Rate of cysteine release from protein0.440.710.55Cyst

22、eine utilization0.270.490.80Cysteine production0.220.370.181827年年 Tiedmann首次在牛胆汁中发现牛胆酸首次在牛胆汁中发现牛胆酸 牛磺酸是半胱牛磺酸是半胱氨氨酸和蛋氨酸代谢的终末产物，无生理酸和蛋氨酸代谢的终末产物，无生理作用作用 1975年发现牛磺酸是猫的必需氨基酸，牛磺酸缺乏导年发现牛磺酸是猫的必需氨基酸，牛磺酸缺乏导致视网膜变性，甚至致肓致视网膜变性，甚至致肓 牛磺酸缺乏牛磺酸缺乏 儿童生长迟缓儿童生长迟缓 视力、听力视力、听力 CNS异常异常 胎儿牛磺酸含量特别高，最后胎儿牛磺酸含量特别高，最后4周更为明显周更为明显

23、哺乳动物合成牛磺酸能力有限，主要由外源性提供哺乳动物合成牛磺酸能力有限，主要由外源性提供代谢作用代谢作用非代谢作用非代谢作用H2O2-MPO-CI-设计：设计：RCT病人：病人：未成熟儿未成熟儿(24m)10例例TAU：024例例TAU10mg/kg/d血浆、血小板血浆、血小板TAU恢复正常恢复正常红细胞、粒细胞红细胞、粒细胞淋巴细胞维持正常淋巴细胞维持正常尿尿TAU/肌酐是正常肌酐是正常5倍倍低于治疗组低于治疗组(Gray GE,et al.Nutrition 1994;10:11)蛋氨酸半胱氨酸牛磺酸TPN 前49.195.57457.883.1 1162.324.7TPN7d46.115

24、.80273.934.3 846.7149.3TPN14d 41.025.17262.248.5 583.789.5尿液中半胱氨酸的排泄量仅为正常人的尿液中半胱氨酸的排泄量仅为正常人的 50%n1883, Schulze 自自甜菜汁中分离出甜菜汁中分离出GLNGLNn19321932，Damodaran Damodaran 麦麸中麦麸中GLNGLN含量丰富含量丰富n1935, Krebs1935, Krebs自氨和谷氨酸中合成自氨和谷氨酸中合成GLNGLN (1980 Krebs versatile) (1980 Krebs versatile)n19561956，EagleEagle细胞分化

25、所必需细胞分化所必需n19801980，WindmuellerWindmueller肠粘膜细胞能源肠粘膜细胞能源n19541954，SteinStein将将GLNGLN与天冬酰胺区别与天冬酰胺区别n1974, Windmueller 1974, Windmueller 证实证实GLNGLN在肠道的中重要性在肠道的中重要性n1984, Mulhbacher1984, Mulhbacher测定体液和组织中测定体液和组织中GLNGLN浓度浓度谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶nGLN供体供体(谷氨酰胺合成酶活性高谷氨酰胺合成酶活性高) 骨骼肌骨骼肌 肺肺nGLN代谢调节器官代谢调节器官

26、(二肿酶活性殚较高二肿酶活性殚较高) 肝脏肝脏nGLN受体受体(谷氨酰胺酶活性高谷氨酰胺酶活性高) 肠道肠道 肾脏肾脏摄取（摄取（g/d）内脏内脏 15.3大脑大脑 1.5肾脏肾脏 6.0合计合计 23.5释放（释放（g/d）骨骼肌骨骼肌 8.3脂肪脂肪 2.1其它非骨骼肌组织其它非骨骼肌组织 12.1 合计合计 23.5TNFIl-1Il-6cortisol+GH-Immunesystem摄取Glutamine释放BCAAProteinGlutamineala+-血血/血浆血浆( mol/L) 骨骼肌骨骼肌(mmol/L)正常正常 64020禁食禁食 - 9术后术后 64615.1感染感染

27、-48烧伤烧伤 200400 -创伤创伤 380 -未成熟儿未成熟儿348 -化疗化疗 360410 -n蛋白合成物质蛋白合成物质n骨骼肌、小肠分解和代谢物质骨骼肌、小肠分解和代谢物质n调控酸调控酸-碱平衡碱平衡n 肝脏尿素生成物质肝脏尿素生成物质n肝脏肝脏/肾脏糖异生物质肾脏糖异生物质n肠粘膜细胞能源肠粘膜细胞能源n免疫活性细胞能源、核酸合成前体免疫活性细胞能源、核酸合成前体n氨清除剂氨清除剂n瓜氨酸和精氨酸合成物质瓜氨酸和精氨酸合成物质氧化氧化天冬氨酸天冬氨酸嘌呤，嘧啶嘌呤，嘧啶3050%-酮体酮体Glu+NH3100%GLN嘧啶嘧啶61285淋巴细胞摄取淋巴细胞摄取3H-胸苷与胸苷与Gl

28、n浓度关系浓度关系吞噬细胞溶解率与吞噬细胞溶解率与Gln浓度的关系浓度的关系n实验设计实验设计: RDCTn研究对象：研究对象：多发性创伤病人多发性创伤病人(n=55)nGLN应用：实验组：应用：实验组：GLN 14d 对照对照 组：组： Isocaloric ad iso-N ENn结果：结果： GLN增加创伤病人单核细胞增加创伤病人单核细胞HLA-DR 表达表达 单核细胞单核细胞FcgammaRI/CD64表达无差异表达无差异(Boelens PG et al. J Nutr 2002 ;132:2580)谷氨酰胺谷氨酰胺池池补充补充谷氨酰胺谷氨酰胺维持免疫细胞维持免疫细胞功能功能有效清除

29、有效清除进入体内进入体内的细菌的细菌维持维持/ /修复修复 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障减少肠道细菌减少肠道细菌和内毒素和内毒素进入体内进入体内减少肌肉减少肌肉分解代谢分解代谢 改善改善 氮平衡氮平衡谷氨酰胺的功能谷氨酰胺的功能谷胱甘肽合成谷胱甘肽合成 抑制抑制自由基利用度自由基利用度 ( (抗炎作用）抗炎作用）1.GLN促进蛋白代谢促进蛋白代谢2.GLN改善肠道功能改善肠道功能3.GLN对免疫功能有益对免疫功能有益4.GLN改善病人预后改善病人预后实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：腹部手术病人腹部手术病人(n=25)GLN应用：应用：A组组:对照组对照组(n=8) B组组:Gln0.

30、3g/kg(n=8) C组组:Gln0.6g/kg(n=9) (南京军区总医院资料南京军区总医院资料,1996)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：腹部手术病人腹部手术病人(n=20)GLN应用：应用：实验组：实验组：Gln(10g/d) 7d，orally (POD1-POD7) 对照组：对照组：Isocaloric ad iso-N研究内容研究内容：GLN浓度，肠道通透性，内毒素浓度浓度，肠道通透性，内毒素浓度 DAO，MDA (南京军区总医院资料，南京军区总医院资料，2003)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：危重危重病人病人(APACH17,n=18)GLN应用应

31、用：实验组：实验组：Ala-Gln(0.4g/kg/d) 3d 对照组：对照组：Isocaloric and iso-N结果：结果： 1. 危重病人危重病人GLN浓度降低浓度降低 2. GLN代谢清除率下降，产生率无变化代谢清除率下降，产生率无变化 3. 外源性外源性GLN提高血浆提高血浆GLN浓度和组织摄取浓度和组织摄取GLN (Umpleby et al. Nutririon 2002;18:127)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：腹部手术病人腹部手术病人(n=20)GLN应用：应用：实验组：实验组：Gln(10g/d) 7d，orally (POD1-POD7) 对照组：对

32、照组：Isocaloric ad iso-N研究内容研究内容：GLN浓度，肠道通透性，内毒素浓度浓度，肠道通透性，内毒素浓度 DAO，MDA (南京军区总医院资料，南京军区总医院资料，2002)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：腹部大手术腹部大手术病人病人(n=45)GLN应用：应用：实验组：实验组：Ala-Gln或或Gly-Gln (0.5g/kg/d) 8-10d，IV 对照组：对照组：Isocaloric ad iso-N 术前术前24开始至术后开始至术后72h结果：结果： 实验组实验组LPS刺激的刺激的TNF-分泌分泌48h恢复正常恢复正常 (Spittler A et a

33、l 2002,24th ESPEN p16)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：胃肠道手术病人胃肠道手术病人(n=22)GLN应用：应用：实验组：实验组：Gly-Gln(0.18g/kg/d) 6d 对照组：对照组： Isocaloric ad iso-N，IV结果：结果： 1. 提高提高T细胞细胞DNA合成合成 (ORiordain et al.Ann Surg 1993;220:212)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：ICU病人病人(n=12)GLN应用：应用：实验组：实验组：Ala-Gln(9g/d) 9d，IV 对照组：对照组：Isocaloric and is

34、o-N结果：结果： 1. GLN预防肠粘膜萎缩预防肠粘膜萎缩 2.减少肠道通透性的增加减少肠道通透性的增加 (Tremel et al. Nutrition 1994;107:1595)CRP实验设计实验设计: RCT(double blinding)研究对象：研究对象：ANP病人病人(n=28)GLN应用：应用：实验组：实验组：Gly-Gln(0.2g/kg/d) 7d,IV 对照组：对照组：Isocaloric and iso-N结果：结果： 1. IL-8降低降低 2. 淋巴细胞增殖增加淋巴细胞增殖增加 (de Beaux et al.Nutrition 1998;14:261)实验设计

35、实验设计: RCT(double blinding)研究对象：研究对象：多系统创伤病人多系统创伤病人(n=55)，ISS20GLN应用：实验组：应用：实验组：Gln(28.9g/100g protein) 7d,IV 对照组：对照组：Gln(5.0g/100g protein) Isocaloric and iso-N (Boelens PG et al.J Nutrition 2002;132:2580)Type ofSurgnGLN ControlMorlion(1998)直肠癌直肠癌2815.5 21.7Jiang(1999)腹部手术腹部手术6012.5 16.4Schulzki(199

36、9) 腹部手术腹部手术3712.8 17.5Furst(1999)腹、胸手术腹、胸手术 12614.0 17.0Karwowska(2000)腹主动脉瘤腹主动脉瘤 3012.5 15.1DiCosmo(2000)腹部手术腹部手术3311.5 15.0GLN(%) Control(%)n 29 31Pneumonia 5(17) 14(45)Empyema 5(17) 14(45)Abdominal abscess 1(3) 4(13)Urinary tract infection 5(17) 9(23)Bacteremia 2(7) 13(42)Sepsis 1(3) 8(26)Central

37、 line infection 1(3) 5(16)Wound infection 1(3) 4(13)nGLN单体及其二肽应用于手术及创伤病人未见单体及其二肽应用于手术及创伤病人未见副作用和并发症副作用和并发症n减轻术后负氮平衡，抑制骨骼肌细胞内减轻术后负氮平衡，抑制骨骼肌细胞内GLN的的降低，促进其蛋白合成降低，促进其蛋白合成n增加免疫功能，减小肠通道通透性增加免疫功能，减小肠通道通透性n缩短住院时间？缩短住院时间？n(一个研究一个研究)减少严重创伤病人感染并发症减少严重创伤病人感染并发症nGLN给予时机给予时机(是否需要术前给予是否需要术前给予)与时与时间间(何时停用何时停用GLN)n肠

38、内和肠外给予效果比较肠内和肠外给予效果比较nGLN对病人预后的影响及经济效益评估对病人预后的影响及经济效益评估实验设计实验设计: RCT(double blinding)研究对象：研究对象：ANP病人病人(n=28)GLN应用：应用：实验组：实验组：ALA-Gln(0.3g/kg/d) 7d,IV 对照组：对照组：Isocaloric and iso-N结果：结果：1.CRP减少减少2.住院费用无差异住院费用无差异 实验组实验组：929+/-586 vs对照组对照组：981+/-507 euro/patient (Ockenga J et Clin Nutr 2002;21:409 )随机,双

39、盲,对照 13例重症胰腺炎患者,肠外营养支持7天治疗组:7 对照组:6 P0.05Ref: Nutrition: 1998;14:261-265外周血单核细胞释放外周血单核细胞释放IL-8的变化的变化n前瞻性、随机、双盲、对照试验。前瞻性、随机、双盲、对照试验。 2626名严重烧伤患者，名严重烧伤患者，总烧伤面积达总烧伤面积达25%-90%25%-90%，并且表现为皮肤全层烧伤。对，并且表现为皮肤全层烧伤。对所有患者都进行所有患者都进行3030天内菌血症的发生率以及抗生素的天内菌血症的发生率以及抗生素的使用来进行评价。使用来进行评价。n干预方法：在烧伤重症监护病房住院期间，静脉内持干预方法：在

40、烧伤重症监护病房住院期间，静脉内持续输入谷氨酰胺或者是含氮量相等的氨基酸溶液作为续输入谷氨酰胺或者是含氮量相等的氨基酸溶液作为对照组。对照组。(Wischmeyer PE et al. Crit Care Med 2001 Nov;29(11):2075-80) Ref: Wischmeyer PE et al. Crit Care Med 2001 Nov;29(11):2075-80. P0.040100200转铁蛋白1天7天14天谷氨酰胺组对照组治疗后天数mg/dlmg/dl(Wischmeyer PE et al. Crit Care Med 2001 Nov;29(11):2075-

41、80) (Novak F et al. Crit Care Med, 2002 ;30: 2022 ) 对感染并发症的影响 对死亡率的影响(Novak F et al. Crit Care Med, 2002 ;30: 2022 )小肠移植小肠移植,HE100小肠移植小肠移植,HE200小肠移植小肠移植,HE400谷氨酰胺组: n=24对照组(标准TPN): n=21二组等氮等热卡TPN时间: 26-28 天Gln: 0.57g/kg/day氮平衡测定: 术后第4-11天二组使用ST-1 immunotoxin对抗移植物抗宿主反应(结果:发生率相似P=0.002P=0.041P=0.01729

42、天天36天天13%43%-4.2(Annals of internal Medicine.1992;116:821-828)实验设计实验设计: RCT研究对象：研究对象：血液病行血液病行BMT病人病人(n=43)GLN应用：应用：实验组：实验组：GLN(0.57g/kg/d) (1d after BMT,untill 50% of daily requirement were obtained orally for 3 d) 对照组：对照组：Isocaloric and iso-N结果：结果： 1. 改善氮平衡改善氮平衡 2. 减少住院时间（减少住院时间（7d） 3. 细菌培养阳性率降低细菌培

43、养阳性率降低 4. 减少住院费用减少住院费用 5. 情绪和肌力恢复较好情绪和肌力恢复较好 (Mcburney et al.J Am DietAssoc 1994;94:1263)实验设计实验设计: PRC研究对象研究对象: 结直肠癌化疗结直肠癌化疗病人病人F/CF 3courses(n=24)GLN应用：应用：实验组：实验组：Gly-GlnGLN(1422g/d) (1d before and during chemotherapy) 对照组：对照组：no GLN结果：结果： 1. 降低第三个疗程所致的胃和十二指肠粘膜炎降低第三个疗程所致的胃和十二指肠粘膜炎 2. 保持肠道组织结构保持肠道组织

44、结构 (Decker-Baumann et al.Eur J Cancer 1999;35:202)实验设计实验设计: PRDC研究对象研究对象：乳腺癌化疗乳腺癌化疗病人病人(n=65)GLN应用：应用：实验组实验组：GLN(30g/d) 8d 对照组对照组：maltodextrine (30g/d) 结果：结果： 1. 对腹泻和肿瘤生长无作用对腹泻和肿瘤生长无作用 (Brozzetti et al. Nutriton 1997;13:748)实验设计实验设计: PRDC研究对象研究对象：乳腺癌化疗乳腺癌化疗病人病人(n=39)GLN应用：应用：实验组实验组：GLN(30g/d) 11-13d

45、 (n=19) 对照组对照组：GLY (30g/d) (n=20) 结果：结果：化疗前后肿瘤大小化疗前后肿瘤大小(cm) 化疗前化疗前 化疗后化疗后对照组对照组 4.21.33.20.8cm 3.40.72.50.9cm实验组实验组 4.00.93.31.0cm 3.50.92.71.2cm (南京军区总医院，南京军区总医院，2003)No effectnMucositis in MBT:IV GLN30-49g/d(Ziegler 1992;Schloerb 1993)nMucositis/diarrhea in BMT:oral GLN,16g/d(Jebb 1995)nMucositis

46、/diarrhea in BMT:oral GLN,30g/dIV GLN(Schloerb 1999)nMucositis/diarrea/oral food intake in BMT:oral GLN,30g/d(Coghlin Dickson 2000)nMucositis/diarrhea in acute leukemia chemotherpy:IV ALA- GLN,26g/d(Van Zaanen 1994)nMucositis in 5-Fu-based chemotherpy: oral GLN,8g/d (Okuno 1994)No effectnMucositis i

47、n 5-Fu-based chemotherpy: oral GLN,16g/d (Jebb 1994)ndiarrhea in Breast cance+doxifluridine:oral GLN,30g/d (Bozzetti 1995)Beneficial effectnMucositis in autologous BMT:oral GLN,4g/m2/d (Anderson 1998)nMucositis in autologousBMT for breast cancer:oral GLN,24g/d (Cockerham 2000)nDiarrhea after high do

48、se combined chemotherapy for leukemia:oral GLN,18g/d(Muscaritoli 1997)nDiarrhea and need for loperamidetherapy aftet 5-Fu therapy for colorectal cancer:oral GLN,18g/d (Daniele 2001)nLacey(1996)n44 babies(1500g)nGLN:15,20,25%(w/v)n结论：结论： TPN时间，全肠内营养时间，血细菌培时间，全肠内营养时间，血细菌培养阳性率，体重增加，住院时间无差异养阳性率，体重增加，住院时

49、间无差异n800g subgroup TPN时间，肠内营养时间短于对照组时间，肠内营养时间短于对照组nNeu(1997)n68 babies(5001250g)nGLN:orallyn结论：结论： 血细菌培养阳性率，体重增加和住院时间血细菌培养阳性率，体重增加和住院时间无差异无差异n体重体重Logistic回归回归 对照组发生感染的可能性是对照组发生感染的可能性是GLNGLN组的组的3.83.8倍倍nThompson(unplished)n35 babies(1000g)nGLN:16%(w/v)n结论：结论： TPN时间，全肠内营养时间，血细菌培养时间，全肠内营养时间，血细菌培养阳性率，体重

50、增加，住院时间无差异阳性率，体重增加，住院时间无差异nno significant difference between glutamine-supplemented and non-supplemented babies; RR = 0.73 (95% CI 0.44, 1.23), RD = -8.8% (95% CI -23.2, 5.5)n no significant differences between glutamine-supplemented and non-supplemented babies for days to full enteral nutrition (WM