病例书写规范课件.ppt

1、1病历书写基本规范 卫生部2010版 22002年病历书写规范 （试行 ）2002年08月16日 卫医发2002190号2010 年病历书写规范 2010年1月22日 ， 卫 医政发201011号河南省卫生厅于2001年印发的医疗文书规范与管理和2006年印发的医疗文书规范与管理补充规定（豫卫医2006100号） 3病历书写基本规范 1、要求书写时间和日期全部按要求书写时间和日期全部按2424小时制。小时制。2 2、对术前术后麻醉访视提出了明、对术前术后麻醉访视提出了明确要求。确要求。3 3、添加了手术安全核查记录单。、添加了手术安全核查记录单。4 4、对有创操作记录做了明确规定。、对有创操作

2、记录做了明确规定。5 5、取消了一般护理记录。、取消了一般护理记录。6 6、要求电脑打印病历需要手工签、要求电脑打印病历需要手工签字字 4五章五章 三十八条三十八条Description of the contents1.1.第一章第一章 基本要求基本要求 共十条共十条2.2.第二章第二章 门（急）诊门（急）诊病历书写病历书写内容及要求内容及要求 共五条共五条3.3.第三章第三章 住院病历住院病历 书写内容书写内容 及要求及要求 共十五条共十五条4.第四章第四章 打印病历打印病历内容及要求内容及要求 共三条共三条5.第五章第五章 其他其他共五条共五条5病 历 门（急）诊 病 历包括和 文字、符

3、号、图表、影像、切片等资料的总和 是指医务人员在医疗活动过程中形成的 第一章 基本要求 第一条 住 院 病 历6病历书写 并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 问诊、查体、辅助检查、诊问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料获得有关资料 是指医务人员 通过 第一章 基本要求 第二条7客观 真实 准确 及时 完整 规范 第一章 基本要求 第三条8 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第一章 基本要求 第四条9第一章 基本要求 第五条 应当使用中文病历书写通用的外文缩写

4、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可可以以使使用用外外文文10医学术语 规范使用 1语句通顺5字迹清晰3表述准确4标点正确6文字工整2第一章 基本要求 第六条病病历历书书写写应应11修修改改病病历历病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 第一章 基本要求 第七条12修修改改病病历历病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由

5、医疗机构根据其胜任专业工作实际情况认定后书写病历。第一章 基本要求 第八条1324HOUR 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第一章 基本要求 第九条14 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书 第一章 基本要求 第十条授权人机构负责人法定代理人患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 15实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定

6、代理人或者关系人签署同意书应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。第一章 基本要求 第十条16第二章 门（急）诊病历书写内容及要求17第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历 内容包括 门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面） 病历记录医学影像检查资料其它 门（急）诊病历内容包括 化验单（检验报告） 18门诊手册封面内容应当包括门（急）诊病历首页内容应当包括 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条19初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门

7、（急）诊病历记录门（急）诊病历记录 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。初诊病历记录和复诊病历记录 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十三条20第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。21急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 抢救危重患者时，应当书写抢救记录门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历

8、抢救记录书写内容及要求执行 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条22第三章 住院病历书写内容及要求23 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条住院病历内容包 括 住院病案首页 入院记录 病程记录 手术同意书、 麻醉同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查（特殊治疗）同意书 病危（重）通知书 医嘱单 辅助检查报告单 体温单 医学影像检查资料 病理资料等。 242再次或多次入院记录1入院记录324小时内入

9、出院记录424小时内入院死亡记录入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 第三章 住院病历书写内容及要求第十七条第十七条25第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 （一）患者一般情况包括出生地职业入院时间记录时间病史陈述者26（二）主诉 是指促使患者就诊的 主要症状（或体征） 及持续时间。第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 27（三）现病 史 是指患者本次疾病的发生、演变、

10、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 28第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 （三）现病 史 1.发病情况： 记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况： 按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状： 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状

11、之间的相互关系。29第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 （三）现病 史 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 30（四）（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史食物

12、 或药物过敏史等31第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐 妹 健 康 状况 ， 有 无 与患 者 类 似 疾病 ， 有 无 家族 遗 传 倾 向的疾病。Description of the contents（五）个人史，婚育史、月经史，家族史32

13、第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 内容包括（六）体格检查应当按照系统循序进行书写体温脉搏呼吸血压一般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统等33第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 （七） 专科情况应当根据专科 需要记录专科特殊情况 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 34（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初

14、步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 （十）书写入院记录的医师签名 第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容 35再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第三章 住院病历书写内容及要求第十九条再次或多次入院记录36第三章 住院病历书写内容及要求第二十条24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录 主诉

15、入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等。 37第三章 住院病历书写内容及要求第二十一条24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录内容包括主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过）死亡原因死亡诊断医师签名等。 38第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。39第三章 住院病历书写内容

16、及要求第二十二条病程记录的要求及内容11.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 22.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 33.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 （一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。40（二）日常病程记录（二）日常病程记录由经治医师书写，

17、也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟 日常病程记录日常病程记录是指对患者住是指对患者住院期间诊疗过院期间诊疗过程的经常性、程的经常性、连续性记录连续性记录 书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容 对病重患者，至少2天记录一次病程记录 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容41第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下

18、一步诊疗意见等的记录。（三）上级医师查房记录 42 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 （四）疑难病例讨论记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容43是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（五）交（接）班记录 44转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成转出记录由转出科室医师在患者转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况转出科室前书写完成（紧急情况除外）；除

19、外）； Sub 01DepartmentSub 02Department（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容转出记录 转入记录 45是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（七）阶段小结 交（接）班记录、转科记录可代替阶段结46第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（八）抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 因抢救急危患者，未能及时书写病

20、历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 47（九）有创诊疗操作记录 （九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容48第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容 内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊

21、意见执行情况 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录 会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。 （十）会诊记录 1234常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录49（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容简要病情术前诊断手术指征拟施

22、手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项并记录手术者术前查看患者相关情况等50 - -是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论 （十二）术前讨论记录 第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容51第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十三）麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录52第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十四）麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措

23、施的记录。 麻醉记录应当另页书写 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等 53第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十五）手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写 54巡回护士巡回护士 麻醉医师麻醉医师 手术医师手术医师 对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手

24、术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十六）手术安全核查记录 麻醉实施前 手术开始前 病人离室前 三 方 共 同 55第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十七）手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 手术清点记录应当另页书写 56第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十八）术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的

25、病程记录 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等 57第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（十九）麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录 58第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（二十）出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。59第三章 住院病历书

26、写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（二十一）死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟 。60第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（二十二）死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录 61第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容（二十三）病重（病危）患者护理记录

27、 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 62第三章 住院病历书写内容及要求第二十三条第二十三条手术同意书 是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等 63第三章 住院病历书写内容及要求第二十四条第二十四条 麻醉同意书 是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书 64第三章 住院病历书写内容及要求第二十五条 输血治疗知

28、情同意书 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书 65第三章 住院病历书写内容及要求第二十六条第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书 内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。66第三章 住院病历书写内容及要求第二十七条 病危（重）通知书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 67第三章 住院病历书写内容及要求第二十八条第二十八条医嘱 是

29、指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为 长期医嘱单 和 临时医嘱单 临时医嘱单 内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 68第三章 住院病历书写内容及要求第二十八条第二十八条医嘱 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名 69第三章 住院病历书写内容及要求第二十九条第二十九条辅助检查报告

30、单 是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录 70第三章 住院病历书写内容及要求第三十条 体温单 71第四章 打印病历内容及要求72第四章 打印病历内容及要求第三十一条第三十一条 打印病历是指应用字处打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 73第四章 打印病历内容及要求第三十二条第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。74第四章 打印病历内容及要求第三十三条第三十三条 打印病历编

31、辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。75第五章 其他76第五章 其他 第三十四条第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。 第三十五条第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。77第五章 其他 第三十六条中医病历书写基本规范由国第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。家中医药管理局另行制定。 第三十七条第三十七条 电子病历基本规范由卫生部电子病历基本规范由卫生部另行制定。另行制定。 第三十八条本规范自第三十八条本规范自2010年年3月月1日起日起施行。我部于施行。我部于2002年颁布的年颁布的病历书写病历书写基本规范（试行）基本规范（试行）（卫医发（卫医发2002190号）同时废止。号）同时废止。78