aecopd和呼吸衰竭的救治ppt课件.pptx

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治慢性阻塞性肺疾病急性加重和呼吸衰竭的救治1陈碧陈碧 徐州医科大学附属医院呼吸科徐州医科大学附属医院呼吸科h目录目录COPD概述概述AECOPD诊断、鉴别诊断及病情评估诊断、鉴别诊断及病情评估AECOPD治疗治疗呼吸衰竭的定义、分类和诊断呼吸衰竭的定义、分类和诊断呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗h 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 是一种常见的以是一种常见的以持续性气持续性气流受限流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应进展性，与气道和肺脏

2、对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。大部分大部分COPD是由慢支、肺气肿发展而来是由慢支、肺气肿发展而来2016 GOLDCOPD的定义的定义3h COPD目前居全球死亡原因的第目前居全球死亡原因的第4位位 我国平均患病率为我国平均患病率为3-8%，位居死亡原因第，位居死亡原因第3位位 诊断率低诊断率低，只有，只有35.1%的的COPD患者被诊断患者被诊断 病情较重，超过病情较重，超过60%的患者肺功能属于的患者肺功能属于GOLD 、 级级我国我国COPD的流行病学特点的流行病学特点4h外因：外因：l有

3、害有害颗粒或气体暴露：颗粒或气体暴露：吸烟是最主要的危险因素吸烟是最主要的危险因素，职业暴露、生，职业暴露、生物燃料物燃料暴露暴露l社会社会经济状况经济状况低下低下l感染感染内因内因：l呼吸道呼吸道局部防御及免疫功能局部防御及免疫功能降低降低l遗传易感性：遗传易感性： 1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺乏缺乏COPD危险因素危险因素2016 GOLD5h21:136COPD病理病理h临床表现临床表现慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难呼吸困难危险因素接触史危险因素接触史烟草、环境、职业污染烟草、环境、职业污染应行临床评估应行临床评估 + + 肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断肺功能测定指标是诊

4、断肺功能测定指标是诊断COPD的金标准的金标准支气管舒张剂后支气管舒张剂后FEV1/FVC70%必备条件必备条件h全身性炎症全身性炎症支气管狭窄支气管狭窄水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症发生气道炎症加剧气道炎症加剧诱发因素诱发因素（细菌、病毒、污染等）（细菌、病毒、污染等）1. Wedzicha JA, et al. Lancet 2007；370：786-796. 2. 陈亚红等, 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：中国

5、慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次次发病机制发病机制hCOPD急性加重（急性加重（AECOPD）定义）定义是COPD患者病程中的一次急性事件表现为呼吸症状恶化（呼吸困难、咳嗽、痰多/痰脓），超出日常的变异，需改变药物治疗急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-112.GOLD 2013.3.Celli BR,et al.ATS/ERS Task Force. Eur Respir J.2004;23:932-9464.Mackay AJ,et al. Immunol Allergy

6、Clin North Am.2013;33:95-115hAECOPD影响生活质量影响生活质量慢阻肺患者每年每年约发生0.53.5次急性加重次急性加重, AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分2006年美国AECOPD 住院病死率病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用平均住院费用高达11598元元人民币慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.hAECOPD临床表现临床表现主要症状：气促加重、伴喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰

7、液颜色和/或黏度改变、发热其他表现：心动过速、呼吸急促、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱加重表现：运动耐力下降、发热和/或X线胸片影像学异常痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.hAECOPD诊断诊断目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况）超过日常变异范围AECOPD 是一种临床除外诊断,临床和/或实验室检查排除可以解释这些症状的突然变化的其他特异疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 20

8、14. 34（1）： 1-11.hAECOPD的的管理管理策略策略治疗目标：减轻急性加重的临床表现，预防再次急性加重选择治疗场所： 门诊或住院， 根据病情严重程度急诊患者 致命性的AE ICU 非致命性 普通病房13 hCOPD急性加重严重程度急性加重严重程度反映反映急性加重严重程度的标志：急性加重严重程度的标志： 辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等）辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等） 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重 外周水肿外周水肿 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态异常（尤其对于极重度患者）意识状态异常（尤其对于极重度患

9、者）迅速判断急迅速判断急性加重严重性加重严重程度程度14h常用的检测评估方法常用的检测评估方法：动脉血氧动脉血氧：血气分析（海平面、呼吸空气下，血气分析（海平面、呼吸空气下，PaO250mmHg）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰竭）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰竭胸片胸片：有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、气胸等有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、气胸等外周血常规外周血常规：有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等痰液检查痰液检查：脓：脓痰是应用抗生素的指征，并可能获得病原学依据痰是应用抗生素的指征，并可能获得病原学依据血生化检测血生化检测：电解质、肝肾功能等指标电解质

10、、肝肾功能等指标AECOPD严重程度评估严重程度评估15hAECOPD入院指入院指征征普通病房住院指征普通病房住院指征症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼吸困难吸困难重度慢阻肺重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重（如发绀、出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神智改变、外周水肿）神智改变、外周水肿）有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）律失常）初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败高龄高龄诊断不明确诊断不明确院外治疗无效或医疗条件差院外治疗无效或医疗条件差入住入住ICU指征指征严重呼吸困难且对初始治疗反应差严

11、重呼吸困难且对初始治疗反应差意识状态改变意识状态改变（意识模糊、昏睡、昏（意识模糊、昏睡、昏迷等）迷等）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症经氧疗和无创机械通气后，低氧血症（PaO240mmHg）仍持续或进行性恶）仍持续或进行性恶化和化和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH60 mmHg 或SaO2 90%)吸入氧浓度不宜过高,需注意CO2 潴留及呼吸性酸中毒给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩氧疗30min后应复查动脉血气慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.h首要治疗措施- 吸入支气管扩张吸入

12、支气管扩张剂剂 氧气驱动雾化吸入、定量气雾剂首选短效2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）或联合吸入短效抗胆碱药（异丙托溴铵）静脉用茶碱：低剂量，适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳以及某些较为严重的AECOPD患者。21:1319AECOPD的药物治疗的药物治疗h20h21:1321 全身糖皮质激素全身糖皮质激素l改善肺功能和低氧血症改善肺功能和低氧血症l缩短住院时间缩短住院时间l强的松龙静脉或口服强的松龙静脉或口服 5-7天天单独应用布地奈德雾化吸入可替代口服激素，但不能快速缓解气流受限，需联合短效支气管扩张剂吸入AECOPD的药物治疗的药物治疗-糖皮质激素糖皮质激素h22%非感染因素所致吸烟大气

13、污染吸入变应原慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014.34(1):1-11.病毒感染病毒感染50% 细菌细菌与病毒混合感染与病毒混合感染25%细菌感染细菌感染40- 60%细菌感染细菌感染是导致AECOPD的主要因素AECOPD的药物治疗的药物治疗-抗菌药物抗菌药物hAECOPD抗菌药物的应用指征抗菌药物的应用指征慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.以下以下3种症状同时出现种症状同时出现:呼吸困难加重呼吸困难加重,痰量增加和痰液痰量增加和痰液变脓变脓患者仅出现以上患者仅出现以上3种症状

14、中种症状中2种种,同时包括同时包括痰液变脓痰液变脓严重严重的急性加重,需要有创或无创需要有创或无创机械通气机械通气3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物hAECOPD的药物治疗的药物治疗-抗菌药物抗菌药物根据病原菌及药敏选用抗生素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂、二代头孢菌素、大环内酯类、喹诺酮类住院患者当根据疾病严重程度和可能的病原菌，更积极应用抗生素21:1324hAECOPD病原菌病原菌(2000年资料年资料)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 34%卡他莫拉菌卡他莫拉菌 31%肺炎球菌肺炎球菌7%其他其他28%hAECOPD治疗治疗畅通气道

15、畅通气道排痰而不是单纯镇咳对年老体弱无力咳痰或痰量较多者，应以祛痰为主患者排痰功能健全时，积极排痰(如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法) 排痰功能丧失时，人工吸引的方法来排痰。21:1326hAECOPD的呼吸机治疗的呼吸机治疗机械通气的目的：机械通气的目的：纠正低氧血症治疗急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫纠正呼吸肌群疲劳降低心肌或全身耗氧量机械通气的应用：机械通气的应用：选择合适的机械通气方式选择合适通气模式及参数监测接受通气患者的相关指标慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.h28无创通气无创通气 有创通气有创通气 hAEC

16、OPD的其他治疗的其他治疗维持液体和电解质平衡维持液体和电解质平衡营养支持治疗营养支持治疗 预防性抗凝治疗预防性抗凝治疗识别并治疗伴随疾病及并发症识别并治疗伴随疾病及并发症慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.h预防与调护预防与调护 戒烟、接种疫苗、稳定期药物治戒烟、接种疫苗、稳定期药物治疗疗 定期患者吸入糖皮质激素定期患者吸入糖皮质激素/支气管支气管扩张剂治疗扩张剂治疗,适用于适用于AECOPD的预的预防防 应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率低严重程度及急性加重频率 尽早进行肺康

17、复尽早进行肺康复,能显著改善出院能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态个月时的运动能力和健康状态慢性阻塞性肺疾病急性加重（慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组）诊治专家组. 国际呼吸杂志国际呼吸杂志. 2014. 34（1）：）： 1-11.hAECOPD治疗小结治疗小结根据临床症状观察及实验室检查结果，评估病情严重程度，根据临床症状观察及实验室检查结果，评估病情严重程度，选择治疗场所选择治疗场所控制性氧疗控制性氧疗是基础治疗，主要治疗药物包括是基础治疗，主要治疗药物包括支气管扩张剂、支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物糖皮质激素和抗菌药物对病情较重患者对病情较重患者,注意注意

18、无创通气及有创机械通气无创通气及有创机械通气的应用的应用h呼吸衰竭定义呼吸衰竭定义 呼吸衰竭呼吸衰竭 是各种原因引起的是各种原因引起的肺通气肺通气和（或）和（或）换气换气功能功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列从而引起一系列生理功能和代谢紊乱生理功能和代谢紊乱的临床综合的临床综合征。征。21:1332h 在海平面正常大气压，静息状态，呼吸空在海平面正常大气压，静息状态，呼吸空气条件下，动脉血气条件下，动脉血氧分压氧分压 50mmHg，即为即为呼吸衰

19、竭。呼吸衰竭。21:1333h呼吸道阻塞性病变呼吸道阻塞性病变肺组织病变肺组织病变肺血管疾病肺血管疾病心脏疾病心脏疾病胸廓胸膜病变胸廓胸膜病变神经和肌肉疾患神经和肌肉疾患21:1334h血气分类血气分类I型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaO2 60mmHg，PaCO2 正常或降低正常或降低见于换气功能障碍（肺炎、肺栓塞、见于换气功能障碍（肺炎、肺栓塞、ARDS等），等），II型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaO2 50mmHg原因多为通气不足（原因多为通气不足（COPD、哮喘等慢性气道疾病）、哮喘等慢性气道疾病）21:1335h病程分类病程分类急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 慢性呼衰急性加重机制

20、分类机制分类肺衰竭肺衰竭泵衰竭泵衰竭21:1336h原发疾病原发疾病+ +呼吸困难呼吸困难+ +多脏器功能紊乱多脏器功能紊乱呼吸困难呼吸困难紫绀紫绀神经精神症状神经精神症状血液循环症状血液循环症状消化和泌尿系统症状消化和泌尿系统症状21:1337h肺性脑病肺性脑病定义：呼吸功能衰竭所致定义：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留所所导致的精神障碍、神经系统症状的综合征导致的精神障碍、神经系统症状的综合征初期多为可逆性功能性障碍，晚期才出现脑水肿初期多为可逆性功能性障碍，晚期才出现脑水肿等病理改变等病理改变头痛最为突出，意识障碍最常见头痛最为突出，意识障碍最常见21:1338h肺性

21、脑病的诱因肺性脑病的诱因呼吸道感染和严重支气管痉挛呼吸道感染和严重支气管痉挛上呼吸道痰液堵塞上呼吸道痰液堵塞镇静剂使用不当镇静剂使用不当吸氧不当吸氧不当21:1339h根据病史，有缺氧和或根据病史，有缺氧和或CO2潴留的临床表现，根潴留的临床表现，根据血气分析，可诊断呼吸衰竭据血气分析，可诊断呼吸衰竭诊断标准：诊断标准：PaO250mmHg21:1340h21:1341呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗治疗原则治疗原则 在保持呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功在保持呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，能，纠正缺氧和二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，防治多器官功能损害

22、，为基础疾病和诱发因素的防治多器官功能损害，为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。治疗争取时间和创造条件。h清除口咽部分泌物及胃反流物清除口咽部分泌物及胃反流物鼓励患者咳痰，必要时可以吸痰鼓励患者咳痰，必要时可以吸痰给予祛痰药使痰液稀释易排给予祛痰药使痰液稀释易排积极治疗气道痉挛积极治疗气道痉挛及时进行气管插管或气管切开及时进行气管插管或气管切开21:1342h主要是氧合障碍，通气量足够，不会发生二氧化主要是氧合障碍，通气量足够，不会发生二氧化碳潴留碳潴留给予中高浓度氧（给予中高浓度氧（35%），使），使PaO2提高到提高到60mmHg或或SaO2在在90%以上以上通气通气/血流比例失

23、调和肺内动静脉分流引起的缺氧，血流比例失调和肺内动静脉分流引起的缺氧，吸氧效果较差吸氧效果较差长期高浓度吸氧可引起氧中毒长期高浓度吸氧可引起氧中毒21:1343h持续低浓度给氧（持续低浓度给氧（35%），使），使PaO2达到达到60mmHg或或SaO2在在90%以上即可以上即可合理的控制性氧疗常不会引起明显的二氧化碳合理的控制性氧疗常不会引起明显的二氧化碳潴留潴留若在低流量吸氧时仍出现二氧化碳麻醉，应及若在低流量吸氧时仍出现二氧化碳麻醉，应及时进行人工通气时进行人工通气必须同时改善影响氧合的其他因素必须同时改善影响氧合的其他因素21:1344hII型呼衰时主要依靠低氧对颈动脉窦、主动脉体型呼衰

24、时主要依靠低氧对颈动脉窦、主动脉体化学感受器的兴奋作用来维持呼吸化学感受器的兴奋作用来维持呼吸高浓度吸氧解除了低氧对外周化学感受器的刺高浓度吸氧解除了低氧对外周化学感受器的刺激，通气功能进一步恶化激，通气功能进一步恶化21:1345h 增加通气量，减少增加通气量，减少CO2潴留潴留呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂机械通气机械通气21:1346h呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂中枢抑制为主者，疗效较好中枢抑制为主者，疗效较好慢阻肺呼衰时，不能提高通气量慢阻肺呼衰时，不能提高通气量对有明显嗜睡者，有利于维持清醒状态和自主咳痰，对有明显嗜睡者，有利于维持清醒状态和自主咳痰，有一定益处有一定益处以换气功能障碍为主的病变，不宜

25、使用以换气功能障碍为主的病变，不宜使用观察患者的神志、血气变化，观察患者的神志、血气变化，4-12h无效停药无效停药21:1347h意识障碍，呼吸不规则意识障碍，呼吸不规则气道分泌物多且有排痰障碍气道分泌物多且有排痰障碍有较大的呕吐误吸的可能有较大的呕吐误吸的可能全身状况较差，疲乏明显者全身状况较差，疲乏明显者严重低氧血症或严重低氧血症或(和和)二氧化碳潴留，达到危及二氧化碳潴留，达到危及生命的程度生命的程度合并多器官功能损害者合并多器官功能损害者21:1348h经口插管，过去常在经口插管，过去常在72小时未能脱机者改为气小时未能脱机者改为气管切开管切开经鼻插管，耐受性较好，可保持较长时间，对

26、经鼻插管，耐受性较好，可保持较长时间，对气道护理的要求高，易引起痰液引流不畅，堵气道护理的要求高，易引起痰液引流不畅，堵管，鼻窦炎管，鼻窦炎无创通气支持无创通气支持21:1349h21:1350h机械通气并发症机械通气并发症循环障碍气压伤呼吸机相关性肺炎（VAP）21:1351h 清醒，能够合作清醒，能够合作 血流动力学稳定血流动力学稳定 不需要气管插管保护不需要气管插管保护 无影响使用鼻无影响使用鼻/面罩的面部创伤面罩的面部创伤 能够耐受鼻能够耐受鼻/面罩面罩21:1352h21:1353hBiPAP呼吸机呼吸机无创通气的概念无创通气的概念双水平气道内正压（Bi-level Positive

27、 Airway Pressure，BiPAP）：吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IPAP）呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）hBiPAP呼吸机呼吸机的通气模式的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式PC：压力控制模式h56h无创通气的无创通气的成功指征成功指征病人感觉舒适，同步满意病人感觉舒适，同步满意呼吸频率下降呼吸频率下降潮气量增加潮气量增加心率下降心率下降PaO2升高升高上机上机1-2小时后，小时后，PaC

28、O2改善改善 h无无创通气失败创通气失败指征指征肺性脑病加重，病人烦躁不安肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物不能自行清除分泌物血液动力学血液动力学不稳定不稳定氧合状况恶化氧合状况恶化进行性高碳酸血症进行性高碳酸血症h21:1359h21:13601234hh呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒治疗主要为改善肺泡通气，一般不宜补碱，以治疗主要为改善肺泡通气，一般不宜补碱，以免加重二氧化碳潴留免加重二氧化碳潴留在在pH 7.20，内环境严重紊乱的情况下，可内环境严重紊乱的情况下，可少量补碱少量补碱21:1362h呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒原因为机械通气使用不当，使原因为

29、机械通气使用不当，使CO2排出过快，补排出过快，补碱过量，利尿不当碱过量，利尿不当防止发生碱中毒的医源性因素，避免防止发生碱中毒的医源性因素，避免CO2排出过排出过快快补充钾和氯补充钾和氯21:1363h控制感染控制感染呼吸道感染是呼衰的最常见诱因呼吸道感染是呼衰的最常见诱因人工机械通气和免疫力低下的患者可反复发生感人工机械通气和免疫力低下的患者可反复发生感染染常需联合应用广谱高效抗生素常需联合应用广谱高效抗生素兼顾痰病原学检查兼顾痰病原学检查21:1364h多数存在混合性营养不良多数存在混合性营养不良机体抵抗力低，感染不易控制，呼吸肌无力机体抵抗力低，感染不易控制，呼吸肌无力高蛋白、高脂肪、低碳水化合物高蛋白、高脂肪、低碳水化合物碳水化合物碳水化合物45%50%，蛋白质，蛋白质15%20%，脂，脂肪肪30%35%补充多种维生素和微量元素补充多种维生素和微量元素21:1365h21:13:3466h