心律失常西苑医院课件(ppt).ppt

1、l心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。l所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序律、起源部位、传导速度与激动次序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。 窦房结（激动起源）窦房结（激动起源） 心房心房房室结房室结希氏束希氏束左、右束支左、右束支普肯耶纤维普肯耶纤维心室心室心律失常的发生心律失常的发生-电生理基础电生理基础l位于心外膜右心房界沟外侧，上腔静脉与右心房连接处。l窦房结内细胞包括：结细胞、过渡细胞、心房肌细胞。 结细胞：结细胞：也称P细胞，正常冲动的起源点。 过渡细胞：过渡细胞：也称T细胞，是正常冲动传导至心房肌的唯一功能通路。 心房肌细

2、胞：心房肌细胞：是窦房结向外扩展的延续。l神经支配：节后肾上腺素能和胆碱能神经末梢支配。刺激迷走，释放乙酰胆碱，减慢窦房结发放频率，延长结内传导时间。肾上腺素能刺激加速窦性发放频率。l窦房结传导房室结有三条心房内通路。是否存在优先通路尚有争议。l房室结房室结位于右心房心内膜下在冠状窦口前方。l房室结及希氏束神经支配：交感和迷走神经。交感和迷走神经支配能影响心律不齐的发展进程。l过渡细胞带：是房室传导缓慢的解剖基础。过渡细胞带：是房室传导缓慢的解剖基础。l致密部分：及房室结本身，分为致密部分：及房室结本身，分为:l (房结区房结区)AN：具有传导性及潜在自律性。：具有传导性及潜在自律性。l （结

3、区）（结区）N：具有传导性和自律性：具有传导性和自律性l （结希区）（结希区）NH：具有传导性及潜在自律性：具有传导性及潜在自律性。l希氏束：从致密部分至室间隔内分叉处，一般很希氏束：从致密部分至室间隔内分叉处，一般很少因缺血影响其功能。少因缺血影响其功能。u左束支：左束支：u 左前分支左前分支 前降支供血。前降支供血。u 左后分支左后分支 右冠脉后降支和回旋支供血。右冠脉后降支和回旋支供血。u 间隔支间隔支 网状分布供血不定。网状分布供血不定。u右束支：前降支分支供血。右束支：前降支分支供血。u浦肯野纤维：网状结构覆盖两心室心内膜的大部分。浦肯野纤维：网状结构覆盖两心室心内膜的大部分。游离走

4、形的浦肯野纤维也叫假腱索，具有收缩功能。游离走形的浦肯野纤维也叫假腱索，具有收缩功能。l按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常l按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常心律失常分类心律失常分类l冲动形成异常冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动l冲动传导异常冲动传导异常 1、传导阻滞 2 2、折返（、折返（reentryreentry） 折返是快速心律失常的最常见发生机制，产生折返的基本条件是传到异常：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，先前阻滞的通道再次激动冲动起源异常冲动起源异常窦性心律异常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律异常：过速、过缓、不

5、齐、停搏异位心率异位心率自动异位心律自动异位心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律被动性异位心律：逸搏及逸搏心律 （房性、交界性、室性）（房性、交界性、室性） 病理性：病理性：窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞窦房阻滞、房内阻滞、室内阻滞 房室阻滞（第一度、第二度、第三度房室阻滞（第一度、第二度、第三度）冲动传导异常冲动传导异常生理性：干扰及房室分离生理性：干扰及房室分离房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征房室间附加途径的传导：各种类型的预激综合征1、期前收缩：、期前收缩： 房性、交界性、室性房性、交界性、室性2、阵发性心动过速：、阵发性心动过速： 室上性、室性室上性、室性3、扑动和颤动：心房、心

6、室、扑动和颤动：心房、心室心律失常分类心律失常分类 心律失常的诊断心律失常的诊断1. 认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及症状。症状。2. 体格检查：心率快慢及声音强度改变。注意有否体格检查：心率快慢及声音强度改变。注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。血表现等。3. 进行必要的检查如心脏进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电线、超声心动图、心电图、动态心电图、运动试验、经食管心电图、临图、动态心

7、电图、运动试验、经食管心电图、临床心电生理检查等。床心电生理检查等。窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过缓窦性心动过缓窦性心律不齐窦性心律不齐窦性停搏窦性停搏概念：起概念：起源于窦房结源于窦房结的心律。为的心律。为正常心律。正常心律。特点：特点：P P波在波在I I、IIII、 aVFaVF、V V4-6 4-6 直立；直立；正常窦性心律：心正常窦性心律：心率率60-10060-100次次/ /分分窦性心动过速：心率窦性心动过速：心率100次次/分分主见于：运动、紧张、发热、甲亢、贫血、低血容量、心肌炎、药物。窦性心动过缓：心率窦性心动过缓：心率60次次/分分主见于：老年人，运动员；颅内压、迷走

8、神经张力高，甲减，-受体阻滞剂等药物。窦性心律不齐：窦性心律不齐：P-P间期之差间期之差0.12S分两种类型： 呼吸性（无临床意义）；非呼吸性（常见于心脏病患者）。心率心率 100100次次/ /分分 6060次次/ /分分运动、激动、烟酒茶运动、激动、烟酒茶 发热、甲亢、贫血、发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等休克、心衰、药物等健康人、运动员、睡眠健康人、运动员、睡眠低温、甲减、颅内疾患低温、甲减、颅内疾患阻塞性黄疸、阻塞性黄疸、 药物等药物等针对病因及诱发因素针对病因及诱发因素受体阻滞剂受体阻滞剂无症状者无需处理无症状者无需处理有症状者应用药物有症状者应用药物心脏起搏器心脏起搏器 临床临

9、床 意义意义 处理处理 对策对策ECG： 规则的规则的 P-P 间间距中突然出现距中突然出现 P波脱漏，形成长波脱漏，形成长P-P 间距，间距， 与正与正常的常的 P-P 间距不间距不成倍数关系。成倍数关系。定义：定义：由窦房结病变导致功能减退，产生多 种心律失常的综合表现心电图表现：1、持续而显著的窦性过缓2、窦性停搏与窦房阻滞3、窦房阻滞与房室传导阻滞并存4、心动过缓心动过速综合征治疗：治疗：1、无心动过缓相关症状者，随访观察2、有症状者，应接受起搏器治疗3、心动过缓心动过速综合征者，起搏 器治疗同时应用抗心律失常药物治疗l临床症状：临床症状： 重要器官供血不足。重要器官供血不足。l原因：

10、原因： 起搏传导系统退行性变，各种心脏病。起搏传导系统退行性变，各种心脏病。 l一度窦房阻滞：一度窦房阻滞： ECG 无法观察。无法观察。l三三 度窦房阻滞：度窦房阻滞： 难与窦性停搏区别。难与窦性停搏区别。l二度窦房阻滞：二度窦房阻滞： 通过通过 P-QRS-T 间接分析。间接分析。 分为：二度分为：二度I 型，二度型，二度II 型（多见）。型（多见）。ECG： 在规律的窦性在规律的窦性P-P间距中突然出现一个间距中突然出现一个长间歇，长间歇， 其长度与其长度与P-P间距成倍数关系。间距成倍数关系。脱漏一个脱漏一个P-QRS-TP-P2 P-P脱漏两个脱漏两个P-QRS-TP-P3 P-P概

11、念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动机制：机制：折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性折返激动；触发活动；异位起搏点的兴奋性 增高增高种类：种类：房性期前收缩；房性期前收缩； 交界性期前收缩；交界性期前收缩； 室性期室性期 前收缩前收缩ECG： 提前出现的异位提前出现的异位P波，形态与窦性波，形态与窦性P波不同；波不同； P-R间期间期 0.12 sec; 代偿间歇不完全。代偿间歇不完全。PAC不完全代偿间歇：不完全代偿间歇： PAC前后两个窦性前后两个窦性P波的间距小于正常波的间距小于正常P-P间距的间距的 两倍。如本图：两倍。如

12、本图：P-P(1280) 150150次次/ /分可发生心绞痛、心衰分可发生心绞痛、心衰l房颤并发体循环栓塞的危险性很大房颤并发体循环栓塞的危险性很大l房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒房颤患者心室律变规则多为洋地黄中毒ECG: 无无P波，代以大小不等、形状各异的波，代以大小不等、形状各异的 f （颤动）波，（颤动）波，V1 明显；明显； f 波频率波频率 350 600 次次/分；分； 心室律绝对不规则，心室律绝对不规则，QRS一般不增宽，但可有室内差异传导。一般不增宽，但可有室内差异传导。室内差异传导：室内差异传导： 快速房颤中宽快速房颤中宽大畸形的大畸形的QRS波，波，出现在较长的出现在

13、较长的 R-R间歇之后，联律间间歇之后，联律间距较短。距较短。须与室早鉴别：须与室早鉴别： 无代偿间歇；无代偿间歇； 呈右束支传导呈右束支传导阻滞图形阻滞图形, V1明显。明显。粗颤粗颤细颤细颤一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：下的可能性：恢复窦性心律；转变为房性心动过速；转变为房扑(固定的房室传导比率)；发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。如心室律变为慢而规则(3060次分)，提示可能出现完全性房室传导阻滞。治疗策略的选择取决于：治疗策略的选择取决于：（1 1）房颤的类型、症状及其严重程度；）房颤的类型、症状及其严重程度；（2 2）合

14、并存在的心血管疾病、心功能状态；）合并存在的心血管疾病、心功能状态；（3 3）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病；）病人年龄、一般状况、是否合并其他系统疾病；（4 4）所选择的治疗策略的安全性和有效性；）所选择的治疗策略的安全性和有效性；（5 5）治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡）治疗的长期目的和短期目的，包括：降低死亡率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低率、减少心血管事件发生率、预防脑卒中，降低住院率及控制症状和改善生活质量等。住院率及控制症状和改善生活质量等。1、抗凝治疗、抗凝治疗根据CHADS2评分患者是否有近期心衰（1分）、高血压（1分）、年龄75岁（1分）、糖尿病

15、（1分）和血栓栓塞病史（2分），2分的患者应接受华法林抗凝治疗。2、转复并维持窦律、转复并维持窦律药物转复、电转复及导管消融治疗3、控制心室率、控制心室率-受体阻滞剂、钙拮抗剂、胺碘酮及洋地黄 1 1、首选华法林，、首选华法林，INRINR维持在：维持在：2.0-3.0 2.0-3.0 2 2、 CHADS2评分2分者，用华法林或阿司匹林者，用华法林或阿司匹林2 2、房颤、房颤24h24h内者复律前不需抗凝治疗，否则接受内者复律前不需抗凝治疗，否则接受3 3周华法林治疗，转复后再治疗周华法林治疗，转复后再治疗3-43-4周周4 4、紧急复律前用肝素、紧急复律前用肝素ECG: 提前出现的提前出现

16、的QRS-T波，形态与窦性下传的相同，但波，形态与窦性下传的相同，但其前无窦性其前无窦性P波；波； 出现逆行出现逆行P波波 II、III、aVF 直立，直立，aVR倒置。倒置。 逆逆P的位置：的位置： 可在可在 QRS前（前（P-R0.12 sec)、后、后(P-R 0.20 sec）、）、 或与或与QRS波重叠；波重叠； 多数为完全代偿间歇。多数为完全代偿间歇。 PPAC后的后的 PJCAMI 并发并发 PJCPJC 二联律二联律PJC变形的窦性变形的窦性P波波 定义定义： 心室出现长间歇时，窦房结以下的次级节奏点心室出现长间歇时，窦房结以下的次级节奏点 发出冲动，发出冲动， 避免心室停搏过

17、久，为一种保护性机制。避免心室停搏过久，为一种保护性机制。 1 2 次为逸搏，连续次为逸搏，连续3次以上为逸搏心律。次以上为逸搏心律。 分类：分类： 房性、房性、 交界性交界性(多见多见)、 室性。室性。 ECG特点：特点： 形态与相应的期前收缩相同。形态与相应的期前收缩相同。 期前收缩期前收缩 主动性异位节律主动性异位节律 逸搏逸搏 被动性异位节律被动性异位节律ECG： QRS 正常下传正常下传型；型； 频率频率 4060次次/分。分。临床多见于：临床多见于： 过缓性心律失常，过缓性心律失常，源于窦房结及房源于窦房结及房室结病变。室结病变。l分类：分类： 房性、交界性、室性。房性、交界性、室

18、性。 又称为 加速的房性、交界性、或室性自主心律。l机制：机制： 异位起搏点自律性过高。异位起搏点自律性过高。lECG：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。：频率慢于阵发性心动过速，快于逸搏心律。 （交界性频率交界性频率 70 130次次/分；室性分；室性 60 100次次/分）分） 易发生易发生: 干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。干扰性房室脱节、出现融合波、夺获。l临床意义：多见于器质性心脏病。临床意义：多见于器质性心脏病。 ECG：QRS呈室上性，呈室上性，频率频率88次次/分，分，P-R无固定关无固定关系。系。ECG：QRS呈室上性，呈室上性，频率频率97次次/分，分，P-R无固定关

19、无固定关系。系。ECG： QRS 呈呈室性，频率室性，频率58次次/分。分。ECG： QRS 呈呈室性，频率室性，频率50次次/分。分。ECG： QRS 呈呈室性，频率室性，频率83次次/分。分。l分类分类：房性和交界性：房性和交界性 心动过速。心动过速。l临床特点：临床特点：突发、突止，突发、突止，HR 160250 次次/分，分， 节律规整，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形一般正常，也可增宽变形, 常无器质性心脏病。常无器质性心脏病。l常见两种类型常见两种类型： 房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT），源于预激旁路。），源于预激旁路。 房室结折返性心动过速（房室结折返性心

20、动过速（AVNRT），源于房室结双径路。），源于房室结双径路。 房性心动过速：房性心动过速： 包括房性自律性和房内折返性。包括房性自律性和房内折返性。 常见伴发于器质性心脏病。常见伴发于器质性心脏病。房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制：发生机制： 由于存在解剖上的房室由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，冲动在折返环中不停循环，产生产生AVRT。心房心房 传导系统传导系统 房室旁路房室旁路 心室心室顺向型顺向型AVRT逆向型逆向型AVRT快径路慢径路发生机制：发生机制： 房室结在房室

21、结在功能上分离成功能上分离成快、慢两条径快、慢两条径路，形成折返路，形成折返环，使冲动在环，使冲动在环内不停折返。环内不停折返。折返环折返环1. 兴奋迷走神经的手法2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3. 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA一一.急性期：急性期：l 若患者血压和心功能好，可先尝试刺激颈动脉窦，若患者血压和心功能好，可先尝试刺激颈动脉窦，Valsalva动作，诱导恶心等使迷走神经兴奋的方法；动作，诱导恶心等使迷走神经兴奋的方法；l药物：药物：1.腺苷和钙离子拮抗剂腺苷和钙离子拮抗剂 l 腺苷首选（腺苷首选（6-12mg),iv,起效快。副作用为胸部压

22、迫感，呼起效快。副作用为胸部压迫感，呼吸困难，面部潮红，窦缓，房室传导阻滞等，因半衰期短吸困难，面部潮红，窦缓，房室传导阻滞等，因半衰期短于于6s，很快消失。腺苷无效选择维拉帕米（首次，很快消失。腺苷无效选择维拉帕米（首次5mg,无效无效时隔时隔10min再注再注5mg),或或 合心爽（合心爽（0.250.35mg/kg)。l 合并心衰，血压低，或为宽合并心衰，血压低，或为宽QRS波心动过速，宜选腺苷。波心动过速，宜选腺苷。2.洋地黄与洋地黄与-受体阻滞剂受体阻滞剂l洋地黄在心衰者为首选，余较少应用。洋地黄在心衰者为首选，余较少应用。l-受体阻滞剂：受体阻滞剂： 心得安（开始心得安（开始0.2

23、5-0.5mg,iv,可增至可增至1.0mg）；艾司洛尔（）；艾司洛尔（50-200ug/(kg.min)更宜。更宜。l慎用与心衰者，禁用于支气管哮喘者。慎用与心衰者，禁用于支气管哮喘者。l3. 普罗帕酮普罗帕酮12mg/kg静脉注射。静脉注射。l4.其他：其他：如胆碱能抑制剂，升压药亦较少应用。如胆碱能抑制剂，升压药亦较少应用。l5.直流电复律：直流电复律：患者出现严重心绞痛，低血压，心患者出现严重心绞痛，低血压，心力衰竭时，立即电复律。力衰竭时，立即电复律。l6.食管心房起搏。食管心房起搏。（二）预防复发（二）预防复发l根据经验与电生理实验结果，洋地黄，长根据经验与电生理实验结果，洋地黄，

24、长效钙离子拮抗剂，效钙离子拮抗剂，-受体阻滞剂可首选。受体阻滞剂可首选。 地高辛地高辛 0.125-0.25mg/d, 缓释维拉帕米缓释维拉帕米 240mg/d, 合贝爽合贝爽 60-120mg/d， 普罗帕酮普罗帕酮100200mg，每日，每日3次，次， 氨酰心安氨酰心安 12.5-25mg/d.l对反复发作者，可行射频消融术。对反复发作者，可行射频消融术。l定义：定义： 在正常的房室结传导途径外，沿房室在正常的房室结传导途径外，沿房室 环周围还存在有附加的房室传导束（旁路）。环周围还存在有附加的房室传导束（旁路）。l分类：分类： 1、WPW综合征：综合征： 典型预激综合征（多见）。典型预激

25、综合征（多见）。 2、LGL综合征：综合征： 短短P-R综合征。综合征。 3、Mahaim型综合征：型综合征：P-R 0.12sec解剖学基础解剖学基础: 旁路直接连接房室（房室旁路）旁路直接连接房室（房室旁路）; 旁路传导快，预先激动部分心室旁路传导快，预先激动部分心室; 正常下传激动其余心室；正常下传激动其余心室； （最终共同激动心室）。（最终共同激动心室）。Delta 波P-J 正常方法：根据方法：根据V1导联导联delta波极性和波极性和QRS主波方向主波方向向下，向下，右侧，右侧，B型型WPW向上，向上，左侧，左侧，A型型WPWECG： P-R 0.12 sec； 预激（预激（del

26、ta)波；波； P- J 正常；正常； 继发性继发性ST-T改变。改变。定位：定位： V1 delta 波及波及QRS主波向下，主波向下， B型型WPW 右侧旁路。右侧旁路。V1 delta 波极性及波极性及QRS主波主波向上向上A型型WPW左侧旁路。左侧旁路。顺向型顺向型AVRT： 房室顺传房室顺传 - 旁路逆传；旁路逆传； QRS 呈房室传导形态。呈房室传导形态。隐匿性旁路：隐匿性旁路： 旁路只能逆传，而无前旁路只能逆传，而无前传功能；传功能； 平时平时ECG无无WPW表现；表现； 可反复发作可反复发作AVRT（顺（顺向型）。向型）。逆向型逆向型AVRT： 房室逆传房室逆传 - 旁旁路前传

27、；路前传； QRS 呈预激型呈预激型形态。形态。1、LGL综合征综合征（Lown-Ganong-Levine sydrome)： ECG： P-R 0.12 sec ，T波与波与QRS主波相反；主波相反； 3、完全代偿间歇、完全代偿间歇: 即即PVC前后两前后两个窦性个窦性P波间距等于正常波间距等于正常P-P间距的两间距的两倍。）倍。）代偿间歇代偿间歇 指异位搏动后出现的一指异位搏动后出现的一个比正常心动周期长的间歇。有完全、个比正常心动周期长的间歇。有完全、不完全性。不完全性。联律间期联律间期代偿间期代偿间期单源性单源性 PVC： 起源于同一个起源于同一个起搏点；起搏点； 形态、联律间形态、

28、联律间距相同。距相同。多源性多源性 PVC： 同一导联，同一导联，2种以上形态，联种以上形态，联律间距不等。律间距不等。多形性多形性PVC： 联律间距相同，联律间距相同，形态不同。形态不同。 联律间距联律间距 指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。指异位搏动与其前的窦性搏动之间的时距。 二联律二联律ECG： PVC与窦性与窦性 搏动交替出现。搏动交替出现。 PVC也可形成：也可形成： 三联律（三联律（trigeminy ) 四联律四联律 ( quadrigeminy )插入性插入性PVC ： 插入两个相插入两个相邻的正常窦性搏邻的正常窦性搏动之间的动之间的PVC。trigeminyTPVCPP

29、VCR on TR on Pl无器质性心脏病室早的治疗（生理性早搏） 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为主需要处理的室性期前收缩（病理性早搏）：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）l慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮l急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物ECG诊断标准：

30、诊断标准： QRS宽大畸形，时宽大畸形，时限限 0.12 sec ； 频率频率140200次次/分，分，节律稍不规整；节律稍不规整； 如可见如可见P波，波，P波频波频率慢于率慢于QDS波，并呈房波，并呈房室分离；室分离； 偶见心房夺获，或偶见心房夺获，或室性融合波。室性融合波。lECG表现：表现： 一系列增宽变形的一系列增宽变形的QRS波群，以每波群，以每 3 10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 持续数秒到数十秒后自行终止，持续数秒到数十秒后自行终止， 但易反复发作，但易反复发作， 或恶化成心室颤动。或恶化成心室颤动。 临床表现：临床表现： 反

31、复心源性晕厥（阿反复心源性晕厥（阿- 斯综合征）。斯综合征）。补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD心室扑动心室扑动ECG： 无正常的无正常的QRS-T波，出现大的扑波，出现大的扑动波，连续快速，相对规整；动波，连续快速，相对规整； 频率频率 200 250 次次/分。分。心室颤动心室颤动ECG： QRS-T消失，出现低的颤动波，大消失，出现低的颤动波，大小不等，极不规整；小不等，极不规整； 频率频率 200 500 次次/分。分。临床意义：临床意义：均为恶性心律失常，心脏丧失排血功能，须立即复律抢救均为恶性心律失常，心脏丧失排血功能，须立即复律抢救！六、六、

32、 心脏传导阻滞心脏传导阻滞 I 度：度： 传导时间延缓传导时间延缓 II 度：度： 部分传导中断部分传导中断 III 度：度： 传导完全中断传导完全中断按发生的时间：按发生的时间： 永久性、暂时性、永久性、暂时性、 交替性、渐进性。交替性、渐进性。发生原因：发生原因：传导系统器质性损害，传导系统器质性损害， 传导系统功能性抑制（迷走张力传导系统功能性抑制（迷走张力 ), 药物作用，位相影响。药物作用，位相影响。阻滞可能发生的部位：阻滞可能发生的部位： 房内（前）结间束；房内（前）结间束； 房室结房室结-希氏束；希氏束； 左、右束支（或右束支左、右束支（或右束支 + 左左前、后分支）。前、后分支

33、）。（临床常见）（临床常见）阻滞部位越低，危险越大！阻滞部位越低，危险越大！诊断：诊断： 根据根据P波与波与QRS波的关系分析（不完全性、完全波的关系分析（不完全性、完全性）。性）。ECG： P-R 间期延长间期延长 0.2 sec （老人（老人 0.22 sec )； 两次（心率相近）相比，两次（心率相近）相比，P-R间期相差间期相差0.04 sec。0.24 secECG 主要特点：主要特点： P波后有波后有QRS波脱漏。波脱漏。分类：分类： 二度二度 I 型型AVB （Morbiz I 型）型） ECG： P波规整，波规整，P-R逐渐延长，直到脱漏一个逐渐延长，直到脱漏一个QRS，周而，

34、周而 复始。又称复始。又称文氏现象文氏现象（Wenckebach phenomenon )。 二度二度 II 型型AVB （Morbiz II 型）型） ECG： P-R间期恒定（正常或延长），部分间期恒定（正常或延长），部分P波后无波后无 QRS波。波。 3:1 或或 4:1 传导的传导的 AVB ，为，为高度高度AVB。临床意义：临床意义： Morbiz I 型多为功能性，阻滞部位高，预后较好。型多为功能性，阻滞部位高，预后较好。 Morbiz II 型为器质性，阻滞部位低，预后较差型为器质性，阻滞部位低，预后较差ECG: P波规整，波规整，P-R逐渐延长，直到脱漏一个逐渐延长，直到脱漏一

35、个QRS波。波。P波波3:2 下传的文氏现象。下传的文氏现象。ECG： P-R间期恒定，部分间期恒定，部分P波后无波后无QRS波。波。lECG： P波与波与QRS波无关，房率快于室率。波无关，房率快于室率。l电生理特点：电生理特点： 交界区或以下某处传导完全中断；交界区或以下某处传导完全中断； 心室由次级起搏点控制，心室由次级起搏点控制， 可能出现：可能出现： 交界区逸搏，或心室逸搏。交界区逸搏，或心室逸搏。ECG： P波与波与QRS波无关；波无关； QRS时限正时限正常，节律规整。常，节律规整。 P波频率快于波频率快于QRS频率。频率。ECG： P波与波与QRS波无关；波无关； QRS 波时

36、限波时限增宽，达增宽，达 0.11 0.12 sec，节律，节律规整。规整。 P波频率快于波频率快于QRS频率。频率。 治疗：治疗：l第一度、第二度第一度、第二度型房室传导阻滞：型房室传导阻滞： 无症状者不必治疗；l第二度第二度型或第三度房室传导阻滞型或第三度房室传导阻滞1、起搏：症状明显、心室率显著缓慢，伴明显症状或血流动力学障碍2、阿托品：阻滞部位在房室结者3、异丙肾上腺素：任何部位阻滞。按阻滞部位：按阻滞部位： 右束支阻滞（右束支阻滞（RBBB） 左束支阻滞（左束支阻滞（LBBB） 左前分支阻滞（左前分支阻滞（LAFB） 左后分支阻滞（左后分支阻滞（LPFB）按按QRS波时限：波时限：

37、右、左束支可分为右、左束支可分为 完全性完全性 ( QRS 0.12 sec ); 不完全性不完全性(QRS 0.12 sec ； QRSV1V2 rsR(M)形，形， RV1 0.05sec ； QRS波终末粗钝（波终末粗钝（I、V5、V6 S波增宽、切迹），波增宽、切迹），aVR QR形；形； 继发性继发性ST-T改变（改变（V1、V2 ST轻度压低，轻度压低，T倒置，倒置，I、V5、V6 T直立）。直立）。 临床意义：临床意义： RBBB比比LBBB多见（原因：多见（原因：RBB细长、单支血管供血，不应期长。）细长、单支血管供血，不应期长。） RBBB 可见于各种心脏病人，也见于健康人。

38、可见于各种心脏病人，也见于健康人。起始室间隔向量与正常相反；起始室间隔向量与正常相反； 改为由右向左，使改为由右向左，使 I、V5、V6 上的正常间隔除极波上的正常间隔除极波 (q 波波)消失。消失。QRS向量中部、终末部除极缓慢；向量中部、终末部除极缓慢； 左室除极由右室通过心室肌左室除极由右室通过心室肌传导，时间缓慢、形态改变。传导，时间缓慢、形态改变。 QRS主波（主波（R或或S）增宽、粗）增宽、粗钝、或有切迹。钝、或有切迹。LBBB 心室除极变化：心室除极变化：ECG： QRS 0.12 sec ； V1、V2 rS 或或QS形，形， I、V5、V6 R波增宽、粗钝、切迹；波增宽、粗钝

39、、切迹； 心电轴左偏；心电轴左偏； I、V5、V6 q 波消失；波消失； V5、V6 R 0.06 sec； 继发性继发性ST-T改变（与主波方向改变（与主波方向相反）。相反）。临床意义：临床意义： 多由器质性心脏病所致；多由器质性心脏病所致； 可掩盖心肌梗塞图形。可掩盖心肌梗塞图形。正常时：正常时： 经由经由LAD和和LPD同同时传导，产生综合向时传导，产生综合向量，电轴正常。量，电轴正常。LAFB： 左室经由左室经由LPD单独单独传导，向量左上，使传导，向量左上，使电轴左偏。电轴左偏。LPFB： 左室经由左室经由LPD单单独传导，向量右下，独传导，向量右下，使电轴右偏。使电轴右偏。左前分支

40、左前分支左后分支左后分支右束支右束支ECG: 电轴左偏电轴左偏 - 30 - 90（ SII， I、aVL qR 型，型，RaVL RI ； QRS 轻度增宽，但轻度增宽，但 0.12 sec 。 临床意义：临床意义： 左前分支细长，容易发生传导阻滞。左前分支细长，容易发生传导阻滞。ECG： 电轴右偏电轴右偏 90 180； I、aVL rS型，型， III、aVF qR型，型，q RII ； QRS 152次次/分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌分，引起明显血流动力学改变，伴急性心肌梗死、休克、梗死、休克、 心力衰竭、阿心力衰竭、阿-斯综合征等，药物治疗无效斯综合征等，药物治疗无效的阵发

41、性室性心动过速。的阵发性室性心动过速。心房纤颤。心房纤颤。二尖瓣病变手术治疗二尖瓣病变手术治疗2周以上仍有心房纤颤者。周以上仍有心房纤颤者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。甲亢已被药物控制仍有心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。心肌炎、肺栓塞愈后心房纤颤者。持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。持续发生的较长时间纤颤，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。心衰伴有频速型心房纤颤，心率难以用药物控制者。心房纤颤发生时间小于心房纤颤发生时间小于1年（一般年（一般3-6个月），左房内径小个月），左房内径小于于45mm，心胸比小于，心胸比小于55%者。者。预

42、激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。预激综合征合并频速型房颤，药物治疗无效者。心房扑动波心房扑动波250次次/min，呈，呈1：1房室传导及药物治疗无效房室传导及药物治疗无效者。者。药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动药物治疗无效伴明显血流动力学改变的阵发性室上性心动过速者。过速者。预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心预激并发室上性心动过速伴心室差异性传导，或室上性心动过速伴差异性传动过速伴差异性传 导，性质一时难以断定者。导，性质一时难以断定者。 洋地黄中毒所致快速型心律失常或洋地黄中毒所致快速型心律失常或/和低钾血症所致的和低钾血症所致的 心律失常（室颤除外

43、）。心律失常（室颤除外）。严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣严重的风心病二尖瓣狭窄尚未手术者，或伴严重二尖瓣 关闭不全或关闭不全或/和巨大左心房或风湿活动者。和巨大左心房或风湿活动者。心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于心脏明显扩大，持续性心房纤颤大于5年。年。年龄大于年龄大于60岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或岁，持续性心房纤颤伴心室率缓慢或、 度完全性房室传导阻滞。度完全性房室传导阻滞。病态窦房结综合征。病态窦房结综合征。近近3个月内有栓塞史者。个月内有栓塞史者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。不能以抗心律失常药物维持窦性心律者。心肌炎急性期的心房纤颤。心肌炎急性期的心房纤颤

44、。 同步除颤：采用同步除颤：采用R R波启动同步放电，电波启动同步放电，电脉冲发放落在脉冲发放落在R R波降支（心室绝对不应期）波降支（心室绝对不应期）中，避免了因电脉冲可能落在中，避免了因电脉冲可能落在T T波峰值前波峰值前30ms30ms的心室易损期而致室颤，称之为同步的心室易损期而致室颤，称之为同步电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异电复律。用于除心室颤（扑）动以外的异位快速心律失常。位快速心律失常。 非同步除颤：若心室肌的激动时非同步除颤：若心室肌的激动时相（不应期和复极）极不一致，可于相（不应期和复极）极不一致，可于心动周期的任何时间放电，电脉冲的心动周期的任何时间放电，电脉冲的发放

45、与发放与R R波无关，称非同步除颤。用于波无关，称非同步除颤。用于室颤或室扑的治疗。室颤或室扑的治疗。 l定义：定义： 血清电解质浓度增高、或降低。血清电解质浓度增高、或降低。lECG： 心肌除极、复极和传导受到影响。心肌除极、复极和传导受到影响。l临床诊断：临床诊断： 须结合临床。须结合临床。 （一）电解质紊乱（一）电解质紊乱(electrolytes(electrolytes disturbance)disturbance)ECG: T波高尖；波高尖；QRS、P-R、Q-T 延长；延长； R 降低降低 S加深，加深，S-T压低；压低； P波变宽变、变低、甚至消失，窦室传导；波变宽变、变低、

46、甚至消失，窦室传导； 心律失常：室速、室颤，心脏静止。心律失常：室速、室颤，心脏静止。ECG: u 波增高，波增高，T波低平、倒置波低平、倒置(u波波 0.1 mV或或 u/T 1或或T-u融合、双峰；融合、双峰； Q-T-u 、QRS 时限延长；时限延长； 心律失常：心律失常： 房速，室早、室速、传导阻滞。房速，室早、室速、传导阻滞。（1）洋地黄效应：）洋地黄效应： ST-T 呈鱼钩样变；呈鱼钩样变；Q-T 缩短。缩短。（2）洋地黄中毒：）洋地黄中毒： 各种心律失常各种心律失常 常见的心律失常：常见的心律失常： 频发性、多源性频发性、多源性 室性期前收缩；室性期前收缩； 特征性的心律失常：特

47、征性的心律失常： 房性心动过速伴房室传导阻滞房性心动过速伴房室传导阻滞 非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速 其他心律失常：其他心律失常： 室性心动过速，心室颤动，室性心动过速，心室颤动， 二或三度房室传导阻滞，心房扑动、动。二或三度房室传导阻滞，心房扑动、动。 ST-T鱼钩样改变用用药药前前用用药药后后n 房颤房颤n 室上速室上速n 预激综合征预激综合征n 室速室速 特殊类型特殊类型-加速性室性自主律加速性室性自主律 - -尖端扭转型室速尖端扭转型室速 n 房室传导阻滞房室传导阻滞n AMI AMI后心律失常后心律失常n 阿托品阿托品n 洋地黄洋地黄n I I类类IA IA 奎尼丁奎

48、尼丁IB IB 利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠 美心律美心律IC IC 普罗帕酮普罗帕酮n II II类类 阻断阻断肾上腺素能受体肾上腺素能受体n IIIIII类类 胺碘酮胺碘酮nIVIV类类 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 n 电复律电复律n 起搏器（起搏器（ICDICD）n 射频射频电复律：电复律：同步电复律：除室颤外快速型心律失常同步电复律：除室颤外快速型心律失常 非同步电复律：心室颤动非同步电复律：心室颤动能量选择：能量选择： 心律失常心律失常 能量（能量（J）心律失常心律失常 能量（能量（J）心房扑动心房扑动 50100室上性心动过速室上性心动过速 100150心房颤动心房颤

49、动 100200室性心动过速室性心动过速 100200心室颤动心室颤动 200360总结比较房性期前收缩房性期前收缩房室交界区房室交界区期前收缩期前收缩室性期前收缩室性期前收缩冲动冲动起源起源窦房结以外心房窦房结以外心房房室交界区，房室交界区，可前向或逆向传导可前向或逆向传导心室心室常见常见人群人群60%正常人正常人器质性心脏病器质性心脏病正常人可有正常人可有最常见最常见正常人正常人各种心脏病患者各种心脏病患者窦性心动过速窦性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室性心动过速室性心动过速病因病因健康人、健康人、某些病理状态某些病理状态多见于无器质性心脏病者多见于无器质性心脏病者多见于各种器质性心

50、脏病多见于各种器质性心脏病心心电电图图心率心率100100次次/ /分分窦性心率心电窦性心率心电图图160-220160-220次次/ /分分, ,规则规则QRSQRS波正常波正常P P波难以辨认波难以辨认起始突然起始突然连续出现室早连续出现室早3 3个个心室率心室率100-250100-250次次/ /分分QRSQRS波形态畸形，波形态畸形，0.12s0.12s房室分离房室分离心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波突然开始突然开始临床临床特点特点无明显症状无明显症状心动过速突然发作与终止，心动过速突然发作与终止，持续时间长短不一持续时间长短不一持续性可伴明显血流动力学持续性可伴明显血流动力