侵袭性肺部真菌感染的诊断-PPT课件.ppt

1、临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI拟诊拟诊IPFIIPFI注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）拟诊拟诊IPFI临床诊断临床诊断IPFI确诊确诊IPFI1.一般预防2.靶向预防3.拟诊治疗4.临床诊断治疗5.确诊治疗临床诊断治疗临床诊断治疗拟诊治疗拟诊治疗靶向预防靶向预防一般预防一般预防确诊治疗确诊治疗菌种菌种推荐药物推荐药物白念珠菌白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉

2、素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、卡泊芬净、卡泊芬净光滑念珠菌光滑念珠菌两性霉素两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑* *、氟康唑、氟康唑* *近平滑念珠菌近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净热带念珠菌热带念珠菌氟康唑、伊曲康唑、两性霉素氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B B、伏立康唑、卡泊芬净、伏立康唑、卡泊芬净克柔念珠菌克柔念珠菌卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑* *、两性霉素、两性霉素B B季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、

3、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净n病史：男性，76岁，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性肾功能不全、氮质血症，因AECOPD已住院11天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量4天，使用舒普生3g Bid治疗5天，未见好转，并出现气急，肺部病灶弥漫扩大，于5天后转入呼吸监护病房治疗。n体检：T39.4，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺有湿罗音和干罗音。n血WBC：12.2109，P 86%，L13%n尿常规：糖+，蛋白+，WBC8-14/HPn血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr 175

4、mmol/L，总蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/Ln痰检：2次光滑念珠菌生长。n胸片示：两肺弥漫性浸润阴影n入RICU时T39.4，痰培养仅为草绿色链球菌，给予美罗配南0.5q8h治疗，5天后体温下降至37.7左右 ，痰色转白，但第8天又出现体温上升达38.9，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。n痰检：光滑念珠菌生长；n即加用伏力康唑治疗，4天后体温逐渐下降，伏力康唑使用9天后体温恢复正常，两药合用治疗13天后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片剂又使用2周。肺曲霉病肺曲霉病（pulmonary aspergillosis，PA）n是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急是由曲霉属感染

5、或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。慢性肺部病变。n临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉病支气管肺曲霉病( allergic bronchopulmonary aspergillosis ,ABPA) 和侵袭性肺曲霉病和侵袭性肺曲霉病( invasive pulmonary aspergillosis , IPA) 三种类三种类型型,其中其中IPA危害最大、病死率最高。危害最大、病死率最高。 寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反

6、应，如果此时未得到及时有效的治疗，短时，如果此时未得到及时有效的治疗，短时间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身管的曲霉菌还可引起血行播散，累及全身其他脏器。其他脏器。12例肺曲霉病患者临床资料分析例肺曲霉病患者临床资料分析对中山医院呼吸科对中山医院呼吸科2005年年4月至月至2007年年4月确诊的侵袭性肺曲霉病的月确诊的侵袭性肺曲霉病的12例患者例患者的临床资料进行回顾性分析。的临

7、床资料进行回顾性分析。采用回顾性调查方法，对采用回顾性调查方法，对11 例侵袭性肺例侵袭性肺曲霉病的临床资料进行分析；按计数资曲霉病的临床资料进行分析；按计数资料进行统计描述分析，相对数用构成比料进行统计描述分析，相对数用构成比表示。表示。 病例一般资料病例一般资料11例均为例均为男性男性年龄年龄27-79（52.515.0）岁）岁基础疾病及高危因素基础疾病及高危因素1例（例（9.1）患者无基础疾病及诱发因素）患者无基础疾病及诱发因素10例（例（90.9）均有一种或一种以上的基础疾病：）均有一种或一种以上的基础疾病：（1）呼吸系统疾病（可合并）：）呼吸系统疾病（可合并）：支气管哮喘支气管哮喘5

8、例（例（45.5），均有全身应用糖皮质），均有全身应用糖皮质激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中4例行人工气道机械通气例行人工气道机械通气(MV)治疗。治疗。慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）4例（例（36.4），），1例经例经雾化吸入及气管插管雾化吸入及气管插管MV治疗。治疗。细菌性肺炎细菌性肺炎5例例(45.5)。（2）内分泌系统疾病：）内分泌系统疾病：2型糖尿病型糖尿病3例（例（27.3）；）；（3）其他：肝脓肿）其他：肝脓肿1例（例（9.1）。）。其他高危因素：使用广谱抗生素其他高危因素：使用广谱抗生素7例（例（63.6），）

9、，1例（例（9.1）有明确的长期鸟禽接触史。）有明确的长期鸟禽接触史。体温正常体温正常 1 例（例（9.1），），10例例(90.9%)皆有发热，其中皆有发热，其中38 8例（例（72.7），其中），其中3例最高体例最高体温一过性温一过性39 。11例（例（100）咳嗽）咳嗽，9例（例（81.8）咳痰，其中咯白粘痰）咳痰，其中咯白粘痰1例（例（9.1），白色泡沫样粘痰），白色泡沫样粘痰3例（例（27.3），脓痰），脓痰5例（例（45.5）。痰中带）。痰中带血或咯血血或咯血6例（例（54.5），胸痛），胸痛 4例（例（36.4）。）。体征湿罗音湿罗音1例（例（9.1），哮鸣音），哮鸣音3例（例（

10、27.3），哮鸣音伴湿罗音），哮鸣音伴湿罗音4例（例（36.4）。）。无异常无异常4例（例（36.4）。）。u8例（例（72.7）白细胞总数及中）白细胞总数及中性粒细胞比例升高性粒细胞比例升高u1例（例（9.1）白细胞总数正常）白细胞总数正常，中性粒细胞比例降低（，中性粒细胞比例降低（WBC 5.4109N 43.5%）u1例（例（9.1）白细胞总数下降）白细胞总数下降，中性粒细胞比例正常（，中性粒细胞比例正常（WBC 3.5109，N62.4） u1例（例（9.1）正常）正常病变表现病变表现两肺散在斑片状模糊影两肺散在斑片状模糊影 5例（例（45.5），），边界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶

11、及肺边界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶及肺段，以双下肺为主，其中段，以双下肺为主，其中3例（例（60）伴多）伴多发厚壁空洞形成，其内可有液平，发厚壁空洞形成，其内可有液平，1例（例（20）有支气管充气征。）有支气管充气征。单发或多发结节影单发或多发结节影 3例（例（27.3），均位），均位于肺野外带，近胸膜，其中于肺野外带，近胸膜，其中1例伴有边界不例伴有边界不清的斑片状模糊影，清的斑片状模糊影，2例有晕轮征，及单个例有晕轮征，及单个或多个小空洞形成。或多个小空洞形成。单发片状模糊影单发片状模糊影 3例（例（27.3） ，边界不，边界不清，密度不均匀。清，密度不均匀。其他表现：其他表现：2例（

12、例（18.2）出现胸膜增厚，）出现胸膜增厚，3例（例（27.3）有少量胸腔积液，）有少量胸腔积液，2例（例（18.2）两者皆有，）两者皆有，1 例（例（9.1）支气管囊状扩）支气管囊状扩张。张。5例（例（45.5）行纤维支气管镜检查，）行纤维支气管镜检查，5例哮喘患者和例哮喘患者和1例例COPD急性发作患者因急性发作患者因病情危重，未行纤支镜检查。病情危重，未行纤支镜检查。其中其中4例（例（80）活检，）活检， 3例（例（75）表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中及中性粒细胞浸润，其中1例有炎性渗出例有炎性渗出伴大量坏死，伴大量坏死，1

13、例有肺泡腔出血，例有肺泡腔出血，1例见曲例见曲菌菌丝；另菌菌丝；另1例（例（25）为肉芽肿性病变）为肉芽肿性病变。纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养。纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养曲菌培养阳性曲菌培养阳性3例、吸出物涂片阳性例、吸出物涂片阳性2例。例。4例行过碘酸雪夫（例行过碘酸雪夫（PAS）和）和Grocott六六胺银胺银(GMS)特殊染色检查者，特殊染色检查者，1例阳性。例阳性。l痰涂片连续连续痰涂片连续连续3次阳性次阳性8例。例。5例同时例同时分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌3例例，肺炎克雷伯杆菌，肺炎克雷伯杆菌1例，革兰氏染色阳例，革兰氏染色阳性球菌性球

14、菌1例，白色念珠菌例，白色念珠菌1例，光滑念珠例，光滑念珠菌菌1例。例。l血血GM试验试验4例连续例连续2次阳性，次阳性，1例例2次次阴性。阴性。肺隐球菌病肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis，PC) 由新生隐球菌由新生隐球菌(Cryptococcus Neoformans，CN)感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病 由由Sheppe等在等在1924年首次报道，国内首例年首次报道，国内首例由朱永奋等人于由朱永奋等人于1981年报道。年报道。新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多存在于土壤、鸟禽类粪

15、便，尤其是鸽粪中，存在于土壤、鸟禽类粪便，尤其是鸽粪中，可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外围，发生感染围，发生感染 。该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年来，随着来，随着AIDS、糖尿病、器官移植患者的增、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，肺隐球菌病的发病率逐渐提高。肺隐球菌病的发病率逐渐提高。收集中山医院肺科收集中山医院肺科2005.32007.4肺活检病肺活检病理确诊的理确诊的9例肺隐球菌病患者的资料。例肺隐球菌病患者的资料。参考参考侵袭性肺部真菌

16、感染的诊断标准与治侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则疗原则(草案草案) 病例一般资料病例一般资料男男5例，女例，女4例。例。年龄年龄1662(44.214.0)岁，岁，40岁以上者岁以上者占占77.8%。基础疾病及用药史基础疾病及用药史1例患结节病、糖尿病和高血压，有例患结节病、糖尿病和高血压，有20余余月的强的松口服史；月的强的松口服史；1例糖尿病；例糖尿病；1例有支气管扩张、高血压病；例有支气管扩张、高血压病；其余其余6例例(66.7)无明显基础疾病。无明显基础疾病。 咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 4例例(44.4)，皆为轻咳，其中，皆为轻咳，其中咳脓痰咳脓痰3例例(33.3)，黄色或白色粘痰

17、，黄色或白色粘痰2例例(22.2)。痰中带血。痰中带血2例例(22.2)。胸痛胸痛 3例例(33.3%)，以刺痛、隐痛为主；，以刺痛、隐痛为主；发热发热 2例例(22.2%)，最高分别为，最高分别为38、39 ，在抗真菌治疗前均已好转。，在抗真菌治疗前均已好转。无症状无症状 2例例(22.2)，因体检发现肺部多发，因体检发现肺部多发结节而入院。结节而入院。体征患侧肺听诊及少量湿啰音患侧肺听诊及少量湿啰音2例例(22.2%)，其中，其中1例例(11.1%)伴呼吸音减低，其余伴呼吸音减低，其余7例例(77.8%)无明显异常。无明显异常。1例例(11.1%)白细胞总数升高白细胞总数升高(12.410

18、9/L)，2例例(22.2%)中性粒细胞比例升高，中性粒细胞比例升高，1例例(11.1%)淋巴细胞比例升高。淋巴细胞比例升高。 3例例(33.3%)明显升高明显升高(30mm/H)3例例(33.3%)稍升高稍升高(15mm/H30mm/H)3例例(33.3%)在正常范围内在正常范围内(15mm/H) 血气分析基本正常血气分析基本正常4例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内9例患者例患者HIV抗体均为阴性。抗体均为阴性。肺叶分布肺叶分布 9例患者中例患者中6例例(66.7%)为右肺病变，为右肺病变，1例例(11.1%)为左肺，为左肺，2例例(22.2%)为双肺累及。

19、为双肺累及。病灶位于下叶病灶位于下叶4例例(44.4%)，上叶，上叶2例例(22.2%)，上下肺均有，上下肺均有3例例(33.3%)。病变表现病变表现单发或多发斑片状阴影单发或多发斑片状阴影6例例(66.7%)，多边界，多边界模糊，其中模糊，其中3例有空洞及支气管充气征；单例有空洞及支气管充气征；单发或多发结节影发或多发结节影2例例(22.2%)；孤立性高密度；孤立性高密度肿块影肿块影1例例(11.1%)，形态不规则，边缘模糊，形态不规则，边缘模糊，其内密度均匀。其中，其内密度均匀。其中3例例(33.3%)伴有胸膜伴有胸膜增厚，增厚，1 例例(11.1%)出现胸腔积液。出现胸腔积液。n痰中新生

20、隐球菌的检出率低痰中新生隐球菌的检出率低n组织病理学检查是主要确诊手段组织病理学检查是主要确诊手段常见肉芽肿改变常见肉芽肿改变苏木精苏木精-伊红伊红(HE)染色，多核巨细胞内染色，多核巨细胞内外可见大量呈圆形或卵圆形、透亮的隐外可见大量呈圆形或卵圆形、透亮的隐球菌孢子球菌孢子特殊染色：过碘酸雪夫特殊染色：过碘酸雪夫(PAS)染色，被染色，被染成红色；染成红色；Grocott六胺银六胺银(GMS)染色染色染成银黑色。染成银黑色。n病理类型与患者的免疫状态有关：病理类型与患者的免疫状态有关：免疫功能正常者多形成肉芽肿性病变免疫功能正常者多形成肉芽肿性病变免疫功能低下者，肺泡腔内充满隐球菌免疫功能低

21、下者，肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多粘液样物质，炎症孢子，病灶内有较多粘液样物质，炎症易扩散。易扩散。本组病例多数健康状况良好，镜下活检组本组病例多数健康状况良好，镜下活检组织织88.9表现为肉芽肿性病变，表现为肉芽肿性病变，44.4见真见真菌孢子，形态符合新生隐球菌，仅菌孢子，形态符合新生隐球菌，仅1例糖尿例糖尿病患者为一般炎症性病变。病患者为一般炎症性病变。本组本组PAS染色阳性染色阳性(6/7)，GMS染色阳性染色阳性(5/7)，但因所有的真菌孢子都可以呈阳性反，但因所有的真菌孢子都可以呈阳性反应，应，故不能单独用于隐球菌与其他真菌孢子故不能单独用于隐球菌与其他真菌孢子的鉴别。的鉴

22、别。隐球菌乳胶凝集试验特异性强、阳性率髙隐球菌乳胶凝集试验特异性强、阳性率髙本组达本组达100，有较高的辅助诊断价值。，有较高的辅助诊断价值。目前国内报道的病例多为肺部分切除术后目前国内报道的病例多为肺部分切除术后诊断。本组病例的结果显示：诊断。本组病例的结果显示：早期通过穿刺早期通过穿刺肺活检及隐球菌乳胶凝集试验即可确诊肺活检及隐球菌乳胶凝集试验即可确诊，抗，抗真菌药物有效，避免了手术的巨大创伤。真菌药物有效，避免了手术的巨大创伤。肺隐球菌病可发生于免疫功能正常的健康人肺隐球菌病可发生于免疫功能正常的健康人，临床表现轻微，临床表现轻微，CT表现无特异性，极易误表现无特异性，极易误诊。目前该病主要依靠病理组织学结合病原诊。目前该病主要依靠病理组织学结合病原学或学或/和血清学检查确诊。该病存在一定自限和血清学检查确诊。该病存在一定自限性，抗真菌治疗效果良好。性，抗真菌治疗效果良好。