《伤寒学》15-16(痞证、上热下寒证、疑似证、小结)课件.ppt

1、新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材 伤寒学伤寒学主讲：阚湘苓主讲：阚湘苓第二章 太阳病辨证论治o 概概 论论 o 第一节第一节 太阳病辨证纲要太阳病辨证纲要o 第二节第二节 太阳病本证太阳病本证o 第三节第三节 太阳病变证太阳病变证 o 第四节第四节 太阳病疑似证太阳病疑似证o 第五节第五节 太阳病欲解时太阳病欲解时o 太阳病小结太阳病小结七、痞证七、痞证概念：无形邪气内陷心下，气机痞塞，以心下痞概念：无形邪气内陷心下，气机痞塞，以心下痞塞不舒，按之柔软（濡），不硬不痛为特征的一塞不舒，按之柔软（濡），不硬不痛为特征的一类病证。类病证。 “痞痞

2、”的含义的含义【唐韵】符鄙切【韵会】部鄙切，音否。【说文】痛也。【说文】痛也。【徐曰】又病结也。【徐曰】又病结也。【增韵】气隔不通。【增韵】气隔不通。【玉篇】腹内结病。【广韵】腹内结痛。【正字通】方书，不痛者为痞满，痛者为结胷。胷痹，有因下而结者，从虚及阳气下陷治之。有不因下而痞者，从上虚及痰饮食郁湿热治之。【广韵】方美切【集韵】补美切，音鄙。义同。【集韵】俯九切，音缶。病也。【广韵】芳杯切，音肧。弱也。【集韵】晡枚切，音桮。弦病。 痞证痞证主证：病人自觉心下窒塞（不通）感主证：病人自觉心下窒塞（不通）感 按之柔软，不硬不痛。按之柔软，不硬不痛。成因：表寒证误下，损伤正气，病邪由表入里，成因：

3、表寒证误下，损伤正气，病邪由表入里， 或化热或部分化热而成。或化热或部分化热而成。 或与饮食及情志有关。或与饮食及情志有关。分类：热痞、寒热错杂痞分类：热痞、寒热错杂痞常见常见 水痞、痰痞水痞、痰痞痞证类证痞证类证七、痞证、痞证 ( (一一) )痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点（151151条）条）( (二二) )热痞证热痞证（154154、155155、164164条）条）( (三三) )寒热错杂痞证寒热错杂痞证（149149、157157、158158条）条）( (四四) )痰气痞证痰气痞证（161161条）条）( (五五) )水痞证水痞证（156156条）条）( (六六) )痞证

4、误下后下利的辨治痞证误下后下利的辨治（159159条）条）(一一)痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点原文原文151条条 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 提要提要 论述痞证的成因与证候特点论述痞证的成因与证候特点 讲析讲析 脉浮而紧脉浮而紧复下之复下之紧反入里紧反入里按之柔软按之柔软不硬不痛不硬不痛作作 痞痞气机痞塞气机痞塞（但气痞耳）（但气痞耳）按之自濡：按之自濡： (一一)痞证的成因及证候特点痞证的成因及证候特点邪气邪气心下心下通通“软软”。柔顺。柔顺 羔裘如濡：羔裘如濡：诗诗郑风郑风羔裘羔裘(二二)热痞证热痞证 1 1大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证 2.

5、 2. 附子泻心汤证附子泻心汤证1大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证154条：条： 心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。164条：条： 伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。提要提要 154条：热痞的证候特征与治法。条：热痞的证候特征与治法。 164条：热痞兼表证的治法。条：热痞兼表证的治法。讲析讲析 热痞热痞大黄黄连泻心汤证证候证候心下痞，按之濡，其脉关上浮心下痞，按之濡，其脉关上浮心烦，口渴，小便黄赤，舌红苔黄，脉数 病机病机胃热气滞 治法治法泻热消痞 方药方药大黄 黄连 （黄芩）煎法煎法以麻沸汤麻沸

6、汤浸泡少顷，去滓温服（取其轻扬之气，薄其重浊之味，使利于清心下热结而消痞，而不在于泻下燥结以荡实。） 1大黄黄连泻心汤证大黄黄连泻心汤证 2.附子泻心汤证附子泻心汤证原文原文 155条：条： 心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。提要提要 热痞兼阳虚的证治热痞兼阳虚的证治讲析讲析 证候证候心下痞，按之濡，其脉关上浮心下痞，按之濡，其脉关上浮，恶寒汗出 病机病机 胃热气滞 胃热气滞，卫阳不固 治法治法 泻热消痞 泻热消痞，扶阳固表 方药方药 大黄 黄连 （黄芩）附子 大黄 黄连 黄芩煎法煎法麻沸汤浸泡少顷，去滓温服大黄、黄连、黄芩三味以麻沸汤渍之；附子另煎取汁再将两种药汁混合，分2次温服 比较

7、|王某，女，王某，女，42岁，岁，1994年年3月月28日初诊。日初诊。心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短心下痞满，按之不痛，不欲饮食，小便短赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。赤，大便偏干，心烦，口干，头晕耳鸣。西医诊为西医诊为“植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱”。其舌质。其舌质红，苔白滑，脉来沉弦小数。红，苔白滑，脉来沉弦小数。 刘渡舟医案|此乃无形邪热痞于心下之证，于大黄黄连此乃无形邪热痞于心下之证，于大黄黄连黄芩泻心汤以泄热消痞。黄芩泻心汤以泄热消痞。|大黄大黄3克，黄连克，黄连10克，沸水浸泡片刻，去克，沸水浸泡片刻，去滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈。滓而饮。则心下痞满诸证爽然而愈

8、。出处：出处：刘渡舟临证验案精选刘渡舟临证验案精选 陈明等编著陈明等编著 学苑出版学苑出版社社:1996:1996年年7 7月第月第1 1版：版：9595|按语：按语：“心下心下”位居中焦，乃阴阳气机升位居中焦，乃阴阳气机升降之要道，火热邪气阻塞其间，气机不得降之要道，火热邪气阻塞其间，气机不得畅通，而见心下痞，溲短、便干、口干、畅通，而见心下痞，溲短、便干、口干、心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热以心烦，皆一派火热之象，故与本方泄热以消痞，乃正治之法也。消痞，乃正治之法也。 |刘某，男，刘某，男，52岁，岁，1995年年11月月25日就诊。日就诊。冷食后胸满、胃痛冷食后胸满、胃痛l周，伴心烦

9、口干。头周，伴心烦口干。头强微汗，腹冷肢凉，厌食便秘。前医以疏强微汗，腹冷肢凉，厌食便秘。前医以疏肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊：肝理气、消食导滞治疗未见寸功。刻诊：舌淡苔黄，脉细弦，胃痛绵绵，口干喜热舌淡苔黄，脉细弦，胃痛绵绵，口干喜热饮。饮。 |阳虚热痞。当以扶阳消痞，泻热止痛。方阳虚热痞。当以扶阳消痞，泻热止痛。方用用伤寒论伤寒论附子泻心汤：附子泻心汤：|炮附子、生大黄、黄芩各炮附子、生大黄、黄芩各6g，川连，川连3g，元，元胡胡l0g。先煮附子，再入元胡，最后入三。先煮附子，再入元胡，最后入三黄。水煎黄。水煎2次，顿服。次，顿服。|两剂后大便得下，痞消痛减，续两剂后大便得下，痞消痛

10、减，续2剂痛止剂痛止汗停。汗停。 出处：出处：经方应用经方应用3 3则则. . 艾英艾英. . 国医论坛国医论坛. 1997. 1997；12 12（2 2）：）：17.17.|按语：本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。按语：本案胸满心烦。其证貌似热郁肝胆。实则不然，乃由饮食不当邪热聚于胃府阻实则不然，乃由饮食不当邪热聚于胃府阻塞气机致；口干便秘，貌似胃肠积滞，然塞气机致；口干便秘，貌似胃肠积滞，然患者并无大实痛。此为阳虚热实，寒热虚患者并无大实痛。此为阳虚热实，寒热虚实错杂之痞证，治疗无须清肝胆、消积滞，实错杂之痞证，治疗无须清肝胆、消积滞，扶阳泻热，温清兼施，则此证可除。其煎扶阳泻热，温清兼施

11、，则此证可除。其煎法至关重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶法至关重要，先煎附子取其醇厚之殊以扶阳，后入三黄取其轻清之气以泻热。阳，后入三黄取其轻清之气以泻热。(三三)寒热错杂痞证寒热错杂痞证1半夏泻心汤证半夏泻心汤证2生姜泻心汤证生姜泻心汤证3甘草泻心汤证甘草泻心汤证半夏、干姜3两、黄芩、黄连、人参、甘草3两、大枣干姜1两、生姜4两甘草4两1半夏泻心汤证半夏泻心汤证原文原文149条条 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤

12、。 提要提要 辨少阳证、大结胸证及痞证辨少阳证、大结胸证及痞证讲析讲析 l心下满而硬痛者，此为结胸也，大心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之陷胸汤主之l但满而不痛者，此为痞，柴胡不但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤中与之，宜半夏泻心汤伤寒伤寒呕而发热呕而发热五六日五六日误下误下邪入少阳邪入少阳柴胡汤证具柴胡汤证具l柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解却发热汗出而解少阳证、大结胸证及痞证形成少阳证、大结胸证及痞证形成脾胃之气受损脾胃之气受损少阳邪热内陷少阳邪热内陷误下误下中焦气机升降失

13、常，壅滞不通中焦气机升降失常，壅滞不通心下痞心下痞肠鸣、下利、呕肠鸣、下利、呕人参、甘草、大枣人参、甘草、大枣（补益脾胃之虚损）（补益脾胃之虚损）半夏、干姜半夏、干姜黄芩、黄连黄芩、黄连寒热并用寒热并用清气在下，则生飧泄清气在下，则生飧泄浊气在上，则生（浊气在上，则生（月真月真）胀）胀 金匮要略金匮要略呕吐哕下利篇呕吐哕下利篇“，半夏，半夏泻心汤主之泻心汤主之”寒寒热热辨证提要辨证要点：辨证要点：心下痞，但满而不痛，恶心呕吐较著，伴见肠鸣下利。病机：病机：脾胃升降失常，寒热错杂于中治法：治法：和中降逆消痞方药：方药：半夏泻心汤2生姜泻心汤证生姜泻心汤证原文原文157条条 伤寒汗出解之后，胃中不

14、和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。提要提要 论胃虚水饮食滞致痞的证治论胃虚水饮食滞致痞的证治讲析讲析心下心下痞痞硬硬干噫食臭干噫食臭（食滞）（食滞）胁下有水气胁下有水气（水饮）（水饮）腹中雷鸣，下腹中雷鸣，下利利者者伤寒伤寒汗出汗出病机：半夏病机：半夏泻心汤证兼泻心汤证兼水饮食滞水饮食滞生姜泻心汤生姜泻心汤半夏泻心汤半夏泻心汤-干姜干姜2两两（1两）两）+生姜生姜4两两表邪已解表邪已解胃中不和胃中不和2生姜泻心汤证生姜泻心汤证脾胃受损脾胃受损气机痞塞气机痞塞水饮食滞水饮食滞辨证提要辨证要点：辨证要点：心下痞硬，按之不痛，噫气带有食臭味，肠鸣，泻利，或见下肢浮

15、肿，小便不利，舌淡苔白或黄，多滑腻，脉弦滑，关弱稍沉，或濡数。 病机：病机：脾胃不和，寒热错杂，水饮食滞。 治法：治法：和胃降逆，散水消痞 方药：方药：生姜泻心汤 半夏泻心汤君君臣臣佐佐使使半夏干姜黄连黄芩辛开散结除痞 苦降和胃止呕 辛散寒邪温胃止呕 苦降消满兼泄热结 人参大枣健脾益气复脾胃升降，扶正助祛邪 防辛温伤阴苦寒伤阳 甘草表表里之间里表里之间表上下中风寒之邪风寒之邪呕而发热：邪气呕而发热：邪气五六日五六日下之下之邪气乘虚邪气乘虚3甘草泻心汤证甘草泻心汤证原文原文158条条 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下

16、之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。提要提要 论脾胃虚弱，痞利俱甚的证治论脾胃虚弱，痞利俱甚的证治讲析讲析伤寒伤寒中风中风反下反下下利日数十行，谷不化下利日数十行，谷不化腹中雷鸣腹中雷鸣心下痞硬而满心下痞硬而满干呕干呕心烦不得安心烦不得安复复 下下痞益甚痞益甚（脾胃重虚）（脾胃重虚）甘草泻心汤甘草泻心汤加重炙甘草（加重炙甘草（4两）两）此非结热，但以胃此非结热，但以胃中虚，客气上逆，中虚，客气上逆，故使硬也故使硬也3甘草泻心汤证甘草泻心汤证辨证提要辨证要点：辨证要点：心下痞满而硬，肠鸣，下利频作，而见不消化食物，呕逆心烦，舌苔或白或黄多滑腻，脉濡或弦缓。 病

17、机：病机：脾胃重虚，寒热错杂，水谷不化 治法：治法：和胃补中，消痞止利 方药：方药：甘草泻心汤 寒热错杂痞寒热错杂痞原文原文149条条 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之。柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（） 原文原文157条条 伤寒汗出解之后，胃中不和，者，生姜泻心汤主之。原文原文158条条 伤寒中风，医反下之，其人。医见心下痞，谓病不尽，复下之，。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。脾胃虚损，升降脾胃虚损，升降失司，气机痞塞，失司，气

18、机痞塞，寒热错杂寒热错杂兼有水饮食滞兼有水饮食滞（胁下有水气）（胁下有水气）脾胃虚弱较甚脾胃虚弱较甚心下痞，呕而肠心下痞，呕而肠鸣，下利鸣，下利呕逆较著呕逆较著干噫食臭干噫食臭腹中雷鸣，下利腹中雷鸣，下利下利日数十行，下利日数十行，谷不化，干呕，谷不化，干呕，心烦不安心烦不安寒温并用，辛开寒温并用，辛开苦降，和胃消痞苦降，和胃消痞和胃降逆和胃降逆兼宣散水气兼宣散水气重在补中和胃重在补中和胃半夏、干姜、黄半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、芩、黄连、人参、甘草、大枣甘草、大枣半夏为君半夏为君半夏泻心汤半夏泻心汤- -干姜二两干姜二两+ +生姜四两为君生姜四两为君 半夏泻心汤半夏泻心汤+ +炙甘草至四两

19、炙甘草至四两为君为君 去滓再煎：去滓再煎：使药性和合，共奏和解之功使药性和合，共奏和解之功寒热错杂痞(四四)痰气痞证痰气痞证原文原文161条条 伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。提要提要 胃虚痰阻，土虚木乘证的证治胃虚痰阻，土虚木乘证的证治讲析讲析伤寒伤寒发汗发汗若吐若下若吐若下表邪已解表邪已解心下痞硬心下痞硬噫气不除噫气不除脾胃虚弱脾胃虚弱气机升降失常，痞塞于中气机升降失常，痞塞于中人参、甘草、大枣人参、甘草、大枣（补虚）（补虚）土虚木乘，胃气上逆土虚木乘，胃气上逆半夏、生姜（辛开）半夏、生姜（辛开）旋复花旋复花、代赭石代赭石（苦降）（苦降）镇肝降逆镇肝降逆下气

20、消痰下气消痰病机：胃虚痰阻，土虚木乘病机：胃虚痰阻，土虚木乘治法：和胃化痰，镇肝降逆治法：和胃化痰，镇肝降逆辨证提要辨证要点：辨证要点：频频嗳气，上腹部痞满（心下痞），按之紧硬而不痛，纳差，或见呃逆、呕吐，舌苔白腻或薄白，脉缓或滑。病机：病机：胃虚痰阻，肝胃气逆治法：治法：和胃化痰，镇肝降逆方药：方药：旋覆代赭汤（旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两（炙）半夏半升大枣十二枚）(五五)水痞证水痞证原文原文156条条 本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口躁烦，小便不利者，五苓散主之。提要提要 水气内停而致心下痞的证治水气内停而致心下痞的证治讲析讲析辨证提要辨证要点：辨证要点：心下

21、痞满，烦渴，小便不利，口渴，苔白，脉浮或浮数。病机：病机：水蓄下焦，气化不行，气机闭塞治法：治法：化气行水方药：方药：五苓散(六六)痞证误下后下利的辨治痞证误下后下利的辨治原文原文159条条 伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。提要提要 误下后致心下痞硬、下利不止的不同证治误下后致心下痞硬、下利不止的不同证治讲析讲析伤寒伤寒下利不止下利不止心下痞硬心下痞硬服汤药服汤药 泻心汤泻心汤复以他药下之复以他药下之利不止利不止赤石脂禹余粮汤赤石脂禹余粮汤理中汤理中汤利其小便利其小便（

22、五苓散）（五苓散）(六六)痞证误下后下利的辨治痞证误下后下利的辨治赤石脂禹余粮汤赤石脂禹余粮汤p组成：组成： 赤石脂一斤 禹余粮一斤p功效：功效： 涩肠固脱止利p主治：主治： 下元不固，统摄无权之下利 太阳病太阳病表邪内迫大肠表邪内迫大肠误误 治治下利下利下元不固，统摄无权下元不固，统摄无权中焦虚寒，表邪不解中焦虚寒，表邪不解下焦气化失职，清浊不分下焦气化失职，清浊不分下利辨治下利辨治未经误治未经误治表邪化热，内迫大肠表邪化热，内迫大肠中焦气机升降失调中焦气机升降失调中焦虚寒中焦虚寒少阴阳虚，火不暖土少阴阳虚，火不暖土l张某某，男，素嗜酒，张某某，男，素嗜酒，1969年发生呕吐、心年发生呕吐、

23、心下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治下痞闷，大便每日两三次而不成形。经多方治疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白。疗，效不显。其脉弦滑，舌苔白。刘渡舟医案l辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复辨为酒湿伤胃，郁而生痰，痰浊为邪，胃气复虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下虚，影响升降之机，则上见呕吐，中见痞满，下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方：半夏半夏12克，干姜克，干姜6克，黄芩克，黄芩6克，黄连克，黄连6克，党克，党参参9克，炙甘草克，炙甘草9克，大枣克，大枣7枚枚|服服l剂，大便泻下白色胶涎甚多，呕吐十去其七。剂，大便泻下白色胶涎甚

24、多，呕吐十去其七。又服又服1剂，则痞利皆减。凡剂，则痞利皆减。凡4剂痊愈。剂痊愈。 |按语：本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤按语：本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立证；根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出为痰气痞，所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。许多白色痰涎而愈。| 出处：新编伤寒论类方 刘渡舟编著 武岩等四人整理 山西人民出版社:1984年8月第一版：93 l徐某某，男，徐某某，男，42岁，岁，1958年年8月起食欲不振，疲乏月起食欲不振，疲乏无力，大便日无力，大便日 2-4次、呈稀糊状，腹胀多

25、矢气，曾在长次、呈稀糊状，腹胀多矢气，曾在长春某医院诊断为春某医院诊断为“慢性肝炎慢性肝炎”，治疗，治疗10个月出院。此个月出院。此后因病情反复发作，后因病情反复发作，5年中先后年中先后4次住院，每次均有明次住院，每次均有明显之肠胃症状。显之肠胃症状。1964年元月住入本院，年元月住入本院，8月月7日会诊。日会诊。岳美中医案l经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高。惟经治医师报告：病人肝功能正常，谷丙转氨酶略高。惟消化道症状明显，消化道症状明显，8个月来多次应用胃舒平、酵母片、黄个月来多次应用胃舒平、酵母片、黄连素等治疗，终未收效。现仍食欲不振，口微苦，食已胃连素等治疗，终未收效。现仍食

26、欲不振，口微苦，食已胃脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，其则脘满闷腹胀，干噫食臭，午后脘部胀甚，矢气不畅，其则烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜烦闷懒言，不欲室外活动，睡眠不佳，每夜2-4小时，肝小时，肝区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右区时痛。望其体形矮胖，舌苔白润微黄，脉沉而有力，右关略虚。关略虚。 l为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失为寒热夹杂，阴阳失调，升降失常的慢性胃肠功能失调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。调病症。取用仲景半夏泻心汤，以调和之。 岳美中医案l党参党参9克，清半夏克，清半夏9克，干姜克，干姜45克，炙甘草克，炙甘草45克

27、，克，黄芩黄芩9克，黄连克，黄连3克，大枣克，大枣4枚。以水枚。以水500毫升煎至毫升煎至300毫升，去渣再煎取毫升，去渣再煎取200毫升，早晚分服，日一剂。毫升，早晚分服，日一剂。岳美中医案l药后诸症逐渐减轻，服至药后诸症逐渐减轻，服至40余剂时，患者自作总结云：余剂时，患者自作总结云：治疗月余在治疗月余在5个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀个方面有明显改善。食欲增进，食已脘中胀闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，闷未作，腹胀有时只轻微发作，此其一；精力较前充沛，喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大喜欢散步及室外活动，时间略长也不感疲劳，此其二；大便基本上一日

28、一次，大便时排出多量气体，消化较好，此便基本上一日一次，大便时排出多量气体，消化较好，此其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝，此其四；其三；肝区疼痛基本消失，有时微作，少时即逝，此其四；睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功睡眠增加，中午亦可睡半小时许，此其五。多年之病，功效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。效明显，后因晚间入睡不快，转服养心安神之剂。 |按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；按语：病程既久，反复发作，脾胃虚弱于前；便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，便溏腹胀，神疲懒言，口干微苦，舌苔微黄，寒热错杂于后。终至气机痞塞，升降失常，而寒热错杂于后。终

29、至气机痞塞，升降失常，而见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻见心下痞满，干噫食臭，矢气不畅。用半夏泻心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功心汤补益脾胃，辛开苦降，调理寒热，毕数功于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。于一役也。坚持服用，终使顽疾尽拔。 |出处：岳美中医案 中医研究院 出版日期：1978年7月第1版 ：46l胡某某，男性。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷胡某某，男性。患慢性胃炎，自觉心下有膨闷感，经年累月当饱食后嗳生食气，所谓感，经年累月当饱食后嗳生食气，所谓“干噫食干噫食臭臭”；腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少；腹中常有走注之雷鸣声，形体瘦削，面少光泽。光泽。 岳美中医案l认为

30、是胃机能衰弱，食物停滞，腐败产气，增认为是胃机能衰弱，食物停滞，腐败产气，增大容积，所谓大容积，所谓“心下痞硬心下痞硬”；胃中停水不去，有；胃中停水不去，有时下走肠间，所谓时下走肠间，所谓“腹中雷鸣腹中雷鸣”。以上种种见症，。以上种种见症，都符合仲景生姜泻心汤证，因疏方：都符合仲景生姜泻心汤证，因疏方： l生姜生姜12克，炙甘草克，炙甘草9克，党参克，党参9克，干姜克，干姜3克，克，黄芩黄芩9克，黄连克，黄连3克克(忌用大量忌用大量)，半夏，半夏9克，大枣克，大枣4枚。以水枚。以水8盅，煎至盅，煎至4盅，去渣再煎，取盅，去渣再煎，取2盅，盅，分分2次温服。次温服。 l服一周后，所有症状基本消失

31、，唯食欲不振，服一周后，所有症状基本消失，唯食欲不振，投以加味六君子汤，胃纳见佳。投以加味六君子汤，胃纳见佳。 岳美中医案|按语：腹中雷鸣者，水饮下走肠间；干噫按语：腹中雷鸣者，水饮下走肠间；干噫食臭者，饮食积滞胃脘。水饮、食滞结聚食臭者，饮食积滞胃脘。水饮、食滞结聚中焦，阻塞气机升降，而见心下痞硬。切中焦，阻塞气机升降，而见心下痞硬。切合生姜泻心汤之证机，疏之即应。合生姜泻心汤之证机，疏之即应。 | 出处：岳美中医案 中医研究院 出版日期：1978年7月第1版 ：46 l潘某，女，潘某，女，49岁。主诉心下痞塞，噫气频作，岁。主诉心下痞塞，噫气频作，呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，肠

32、呕吐酸苦，小便少而大便稀溏，每日三四次，肠鸣漉漉，饮食少思，望其人体质肥胖，面部浮肿，鸣漉漉，饮食少思，望其人体质肥胖，面部浮肿，色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛。色青黄而不泽。视其心下隆起一包，按之不痛。舌苔带水，脉滑无力。舌苔带水，脉滑无力。 刘渡舟医案l辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，辨为脾胃之气不和，以致升降失序，中挟水饮，而成水气之痞。气聚不散则心下隆起，然按之柔而成水气之痞。气聚不散则心下隆起，然按之柔软无物，但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤软无物，但气痞耳。遵仲景之法为疏生姜泻心汤加茯苓：加茯苓： l生姜生姜12克，干姜克，干姜3克，黄连克，黄连6克，黄芩克，

33、黄芩6克，克，党参党参9克，炙甘草克，炙甘草6克，大枣克，大枣12枚，茯苓枚，茯苓20克。克。 l连服连服8剂，则痞消大便成形而愈。剂，则痞消大便成形而愈。 刘渡舟医案|按语：据刘老经验，临床上凡见有心下痞塞，按语：据刘老经验，临床上凡见有心下痞塞，噫气，肠鸣便塘，胁下疼痛，或见面部、下肢噫气，肠鸣便塘，胁下疼痛，或见面部、下肢浮肿、小便不利为甚，宜在本方中加茯苓利水浮肿、小便不利为甚，宜在本方中加茯苓利水为要。为要。 |出处：刘渡舟临证验案精选 陈明等编著 学苑出版社:1996年7月第1版：97 l霍某某，男，霍某某，男，35岁，岁，1974年年5月月21日初诊。日初诊。患者胃脘部疼痛已有四

34、年之久，曾被诊断为慢患者胃脘部疼痛已有四年之久，曾被诊断为慢性胃炎及球部轻度溃疡，服药暂得缓解，终未性胃炎及球部轻度溃疡，服药暂得缓解，终未痊愈。近一年来病情增重，疼痛时有灼热感，痊愈。近一年来病情增重，疼痛时有灼热感，胸胁满闷，饮食减少，嗳气频频，腹中鸣响，胸胁满闷，饮食减少，嗳气频频，腹中鸣响，形神疲乏，饥则痛甚，食热食甘则痛缓，舌质形神疲乏，饥则痛甚，食热食甘则痛缓，舌质淡，尖边略红，苔薄腻而略黄，脉弦细无力。淡，尖边略红，苔薄腻而略黄，脉弦细无力。 梁惠光医案|此为肝郁脾虚，湿滞热壅，寒热互见，升降失此为肝郁脾虚，湿滞热壅，寒热互见，升降失和。治用舒肝健脾，燥湿清热法，以甘草泻心和。治

35、用舒肝健脾，燥湿清热法，以甘草泻心汤加木香、佛手，服汤加木香、佛手，服5剂。剂。|服后其病若失，惟有纳谷尚差，遇刺激时胸胁服后其病若失，惟有纳谷尚差，遇刺激时胸胁尚感饱闷，又加入鸡内金、谷芽、白芍等再服尚感饱闷，又加入鸡内金、谷芽、白芍等再服5剂。至今随访，未再复发。剂。至今随访，未再复发。 梁惠光医案|按语：胃脘疼痛按语：胃脘疼痛4年之久，脾胃大虚，寒热错杂，年之久，脾胃大虚，寒热错杂， “谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安烦不得安”诸症迭现，正中甘草泻心汤证之机。诸症迭现，正中甘草泻心汤证之机。因见胁满、脉弦，故加木香、佛手以疏肝解郁。

36、因见胁满、脉弦，故加木香、佛手以疏肝解郁。|出处：甘草泻心汤治案三则.梁惠光.浙江中医杂志.1982；(5)：227.梁惠光医案l于某，女，于某，女，36岁，岁，1983年年9月月15日初诊。患者素体日初诊。患者素体强健，一个月前因夜间睡时着凉，翌晨六时突然感到腹痛、强健，一个月前因夜间睡时着凉，翌晨六时突然感到腹痛、肠鸣，随即腹泻，呈水样便，四十至五十分钟泻下一次，肠鸣，随即腹泻，呈水样便，四十至五十分钟泻下一次，泻如暴注下迫状，频频呕吐水样物，继则住院治疗，诊为泻如暴注下迫状，频频呕吐水样物，继则住院治疗，诊为急性胃肠炎。急性胃肠炎。l治疗二天，病情好转出院。出院后两日，复吐泻不止，治疗二

37、天，病情好转出院。出院后两日，复吐泻不止，吐出为黄绿样水，泻下不化之物，又二次住市医院治疗六吐出为黄绿样水，泻下不化之物，又二次住市医院治疗六天，呕吐腹泻止。天，呕吐腹泻止。l出院后复因食冷吐泻复作，呕吐食物，有时夹有血样物，出院后复因食冷吐泻复作，呕吐食物，有时夹有血样物，泄下水粪夹杂，时有完谷不化，伴胃脘胀闷，食则甚，形泄下水粪夹杂，时有完谷不化，伴胃脘胀闷，食则甚，形体消瘦，面色萎黄，脱水状。舌尖红、边有齿印、苔白厚体消瘦，面色萎黄，脱水状。舌尖红、边有齿印、苔白厚微黄稍腻，脉沉、关上弦滑。微黄稍腻，脉沉、关上弦滑。 毕明义医案|脉证合参，为中气虚，脾胃升降失职，寒热不脉证合参，为中气虚

38、，脾胃升降失职，寒热不调所致。治当缓急补中，和胃消痞止泻。以甘调所致。治当缓急补中，和胃消痞止泻。以甘草泻心汤治疗。服草泻心汤治疗。服l剂后呕吐即止，胀满减轻，剂后呕吐即止，胀满减轻，又继服两剂，大便成形，日行又继服两剂，大便成形，日行3次，再服次，再服2剂而剂而诸症皆除，未再复发诸症皆除，未再复发。 毕明义医案|按语：甘草泻心汤主证乃下利、呕吐、痞满。按语：甘草泻心汤主证乃下利、呕吐、痞满。三证之中，以痞、利为主；痞、利之中，又以三证之中，以痞、利为主；痞、利之中，又以下利为主。本案下利日甚，又见脾胃大虚，寒下利为主。本案下利日甚，又见脾胃大虚，寒热错杂之候，乃甘草泻心汤证无疑，果两剂而热错

39、杂之候，乃甘草泻心汤证无疑，果两剂而愈。愈。 | 出处：重剂甘草泻心汤治疗急性胃肠炎60例.毕明义.山东中医杂志.1986；(3)：14. 毕明义医案l郑某某，女，郑某某，女，32岁。患病而有上、中、下三岁。患病而有上、中、下三部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易部的特点。在上有口腔经常糜烂作痛，而不易愈合；在下有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部愈合；在下有前阴粘膜溃破，既痛且痒；中部则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大则见心下痞满，饮食乏味。问其小便尚可，大便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌便则每日二次犹能成形。切其脉弦而无力，舌苔薄白而润。苔薄白而润。 刘渡舟医案l三部之证由中州

40、发起。辨为脾虚不运，失降失三部之证由中州发起。辨为脾虚不运，失降失常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，常，气痞于中，而挟有湿虫之毒。治宜健脾调中，升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方：升清降浊，兼解虫毒之侵蚀。处方： |炙甘草炙甘草12克，黄芩克，黄芩9克，人参克，人参9克，干姜克，干姜9克，黄克，黄连连6克，半夏克，半夏10克，大枣克，大枣7枚。共服枚。共服10余剂以上余剂以上诸症逐渐获愈。诸症逐渐获愈。|按语：本方治按语：本方治，法见，法见金匮要略金匮要略。本。本案虽患狐惑而见上、中、下三部症状，但患者案虽患狐惑而见上、中、下三部症状，但患者有心下痞满，饮食乏味，大便颇行，此脾胃虚有心下

41、痞满，饮食乏味，大便颇行，此脾胃虚而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，则而不运之象。当治从脾胃，复其升降之职，则一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺一身之水火既济，阴阳调和。又本方辛苦相掺而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本而重用甘草，有杀虫解毒之功。有的医家于本方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。方加生石膏，以清阳明胃热，亦有灼见卓识。 狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶起不安，蚀于喉为惑，蚀于明为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声闻食臭，其面目乍赤、乍黑

42、、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。蚀于下部则咽干，苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之苦参汤洗之。蚀于肛者，雄黄熏之。 l陈某某，男，陈某某，男，30岁，岁，1983年年4月月14日初诊。日初诊。呃逆频频发作已三个多月，每于饭后即呃逆，呃逆频频发作已三个多月，每于饭后即呃逆，声短而频，有时呕吐。苔薄白，脉弦。声短而频，有时呕吐。苔薄白，脉弦。 刘景祺医案l辨证胃虚肝乘，胃失和降。治则：镇肝降逆。辨证胃虚肝乘，胃失和降。治则：镇肝降逆。处方：旋覆代赭汤处方：旋覆代赭汤6剂，呃逆消失。剂，呃逆消失。|按语：呃逆声频而短，胃气虚也；脉来见弦，按

43、语：呃逆声频而短，胃气虚也；脉来见弦，肝气乘也。木横犯土，胃气上逆，故呃逆不止。肝气乘也。木横犯土，胃气上逆，故呃逆不止。用旋覆代赭汤以抑肝之盛气，降胃之逆气。肝用旋覆代赭汤以抑肝之盛气，降胃之逆气。肝平胃和，其呃自止。平胃和，其呃自止。 |出处：经方验 刘景祺编著 内蒙古人民出版社：1987年3月第1版：59 刘景祺医案l范某某，男，范某某，男，46岁。患呃逆岁。患呃逆5天，伴口吐清天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利，曾在当地服中药丁香水，腹胀满，小便不利，曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，于柿蒂散数剂而不能止，于1987年年4月月2日来我日来我院中医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，院中

44、医门诊求治。证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦。弦。彭国钧医案|证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆证属水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿乱。仿伤寒论伤寒论：“伤寒，哕而腹满，视其伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。前后，知何部不利，利之即愈。”进予以五苓进予以五苓散加良姜，服散加良姜，服2剂，诸症悉除。剂，诸症悉除。 彭国钧医案|按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，按语：中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。

45、故用五苓散温化水饮，加良姜以温致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。|出处：五苓散之临床运用.彭国钧.湖南中医杂志.1989；(4)：15 彭国钧医案八、上热下寒证八、上热下寒证（黄连汤证）（黄连汤证） 原文原文173173条条 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。词解 邪气：此指寒邪。提要 上热下寒腹痛欲呕吐的证治。讲析上热下寒证上热下寒证（黄连汤证）（黄连汤证）p“胸中”与“胃中”：“胃”与“胸”相对，上下部位而言。p胸中有热：热邪偏于上，包括胃脘、胸膈。 胸胃有热而气逆，所以欲呕吐欲呕吐。

46、p胃中有邪气：腹中有寒邪，部位偏于下。 腹中有寒邪而气滞，所以腹中痛腹中痛。上热下寒证上热下寒证（黄连汤证）（黄连汤证）上热下寒，腹中冷痛，欲呕吐上热下寒，升降失调清上温下，和胃降逆黄连 干姜、半夏 人参、炙甘草、大枣 桂枝汤证辨析汤证汤证黄连汤证黄连汤证栀子干姜汤证栀子干姜汤证病位病位涉及胸膈、胃肠涉及胸、肠审证审证要点要点欲呕吐，腹中痛心烦、下利方药方药组成组成黄连 干姜、半夏、人参、炙甘草、大枣、桂枝栀子、干姜l林某某，男，林某某，男，52岁，岁，1994年年4月月18日就诊。日就诊。患腹痛下利数年，某医院诊为患腹痛下利数年，某医院诊为“慢性非特异性慢性非特异性溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎”

47、。迭用抗菌素及中药治疗，收。迭用抗菌素及中药治疗，收效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少效不显。刻下：腹中冷痛，下利日数行，带少许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，许粘液。两胁疼痛，口渴，欲呕吐。舌边尖红，苔白腻，脉沉弦。苔白腻，脉沉弦。 刘渡舟医案|辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。辨为上热下寒证。治以清上温下，升降阴阳。为加味黄连汤：黄连为加味黄连汤：黄连10克，桂枝克，桂枝10克，半夏克，半夏15克，干姜克，干姜10克，党参克，党参12克，炙甘草克，炙甘草10克，大枣克，大枣12枚，柴胡枚，柴胡10克。克。刘渡舟医案|服药服药7剂，腹痛、下利、呕吐明显减轻，但仍口剂，腹痛

48、、下利、呕吐明显减轻，但仍口苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热苦、口渴、胁痛。又用柴胡桂枝干姜汤清胆热温脾寒，服温脾寒，服7剂而病愈。剂而病愈。|按语：上有热，下有寒，寒热阻拒，阴阳不交，按语：上有热，下有寒，寒热阻拒，阴阳不交，影响胃肠的消化、传导功能，而见腹痛、下利、影响胃肠的消化、传导功能，而见腹痛、下利、呕吐、口渴、舌红之证。治以黄连汤清上热，呕吐、口渴、舌红之证。治以黄连汤清上热，温下寒，交通上下阴阳，实为正治之法耳。温下寒，交通上下阴阳，实为正治之法耳。 | 出处：刘渡舟临证验案精选 陈明等编著 学苑出版社:1996年7月第1版：104-105 刘渡舟医案第四节第四节 太阳病

49、疑似证太阳病疑似证一、十枣汤证二、瓜蒂散证三、桂枝去桂加茯苓白术汤证一、十枣汤证一、十枣汤证原文原文152 太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，頭痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。提要提要 十枣汤证的主要病理和证治十枣汤证的主要病理和证治讲析讲析一、十枣汤证一、十枣汤证p第一段“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。” p第二段：“其人漐漐汗出，发作有时，頭痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”辨证提要辨证提要胸胁满痛，咳唾引痛，干呕短气，心下痞硬满。或兼头痛、汗出、发作有但不恶寒。水饮停聚胸胁，气机升降

50、不利 攻逐水饮 十枣汤 三药分别研粉。三药分别研粉。用肥大枣十枚煎汤，送服三药粉末。用肥大枣十枚煎汤，送服三药粉末。每次体质壮实者服一钱匕，体弱者服半钱匕。每次体质壮实者服一钱匕，体弱者服半钱匕。清晨温服。清晨温服。若下利少而病不除者，次日再服半钱匕。若下利少而病不除者，次日再服半钱匕。若得快利者，可让患者服糜粥自养，以补养正气。若得快利者，可让患者服糜粥自养，以补养正气。 二、瓜蒂散证二、瓜蒂散证原文原文166条条 病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。 提要提要瓜蒂散证的主要病理和证治。瓜蒂散证的主要病理和证治。讲析讲析辨证提要辨证提要胸脘痞塞胀满，气上