二级医院评审标准细则学习理解-护理管理与质量持续性改进课件.ppt

1、二级综合医院评审标准细则学习理解二级综合医院评审标准细则学习理解 护理管理与质量持续性改进护理管理与质量持续性改进内 容n宣传动员n医院评审概念n医院评审方法n医院评审的准备、存在的问题与对策n二级综合医院评审标准解读（重点介绍:第五章护理管理与质量持续改进 标准及相关条目）全全员参与，统一并强化认识员参与，统一并强化认识等级评审对医院来说是头等大事。关系到医等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。院的声誉和生死存亡。 医院等级评审是对医院综合实力的全面医院等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。衡量，借此机会进行全面的自我提升。 宣传：电子屏、院周会

2、、早会等宣传：电子屏、院周会、早会等医院评审概念医院评审概念 n定义：定义：医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院等级标准（国标），开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价（外部评价），以确定医院等级的过程。n评审的四个维度，即：书面评价；现场评价；医疗信息统计评价和社会评价。医院评审概念医院评审概念n医院评审内涵医院评审内涵 n医院评审是医疗机构自我评价和接受外部同行评价的过程，根据既定标准精确评价自我表现，并制定方案以持续改进医疗质量。医院评审概念医院评审概念n医院评审依据医院评审依据n有关的法律法规如：传染病防治法、执业医师法、输血法、

3、侵权责任法、药品管理法 、医疗机构管理条例、医疗废物管理条例、护士条例、病原微生物实验室生物安全管理条例、处方管理办法（试行） 、医院感染管理办法、医院投诉管理办法（试行）、大型医用设备配置与使用管理办法、麻醉药品管理办法、医院财务制度（2012.1.1起在全国执行 ）等等。 医院评审概念医院评审概念等级医院评审的意义等级医院评审的意义宏观层面宏观层面：国家医改的需要；国家医改的需要； 医疗管理逐渐规范；县级医院能力建设；医疗管理逐渐规范；县级医院能力建设； 传染病控制；专科医师培训等。传染病控制；专科医师培训等。微观层面微观层面：规范医院管理水平；：规范医院管理水平； 提高医院技术水平；增加

4、医院的影响力；提高医院技术水平；增加医院的影响力； 增加医院收入；提高职工福利和社会地位；增加医院收入；提高职工福利和社会地位；是领导的政绩之一。是领导的政绩之一。医院评审概念医院评审概念n评审原则与方针评审原则与方针 n评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 。n评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。n重点围绕：围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。医院评审概念医院评审概念n医院评审特点医院评审特点n体现以病人为中心的理念；体现持续性改进目标。 医院评审概念医院评审概念n医院评审要达到的目标医院评审要达到的目标 n“三个转变”，即：在发展方式上、在

5、管理模式上、在投资方向上。 n“三个提高”，即：提高效率、提高质量、提高待遇。医院评审概念医院评审概念n评审权限和组织机构评审权限和组织机构 n卫生部负责全国医院评审的组织、领导、抽查、质量控制及监督机制。n卫生部统一制定各级各类评审标准（使标准能够相对统一）。n各级卫生行政部门负责本辖区的医院评审工作。n省级卫生行政部门可根据本省的实际情况进行调整。但是，内容只增不减，标准只升不降的原则。医院评审概念医院评审概念n评审要素评审要素n一是利用质量管理原理PDCA质量管理原理；n二是利用质量改进的工具检查表、鱼骨图、控制图、柏拉图、散布图、直方图、层別法 医院评审概念医院评审概念n评审结果评审结

6、果 n评审结果最终采用五档的方式来进行表达：n A-优秀：持续改进后有成效n B-良好：有监管、检查结果n C-合格：能有效执行n D-不合格：仅有制度、规章、流程n E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目。医院评审概念医院评审概念n评审结论评审结论n即：甲等 、乙等 、不合格。n卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。n医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。n医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。n再

7、次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。n医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。医院评审概念医院评审概念n中止评审：中止评审：医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：n有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；n违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；n省级卫生行政部门规定的其他情形。n终止评审终止评审： 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审

8、，直接判定评审结论为不合格：n提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历 及有关档案资料等弄虚作假行为的；n有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；n借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；n存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；n省级卫生行政部门规定的其他情形。医院评审概念医院评审概念n评审周期评审周期n医院评审周期为4年。n新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。n医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。医院评审方法医院评审方法 n追踪检查法、n逐项核查法、n文档审查法、n数据分析法、n人员

9、访谈法、n明查与暗访法。n重点介绍：追踪检查法、人员访谈法等级医院创建的准备等级医院创建的准备n医院重视：成立医院内部管理机构。院长任组医院重视：成立医院内部管理机构。院长任组长，成立等级办，协调工作，拟定计划，监督长，成立等级办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设督查组。导小组下设督查组。n统一思想，广泛宣传：统一思想，广泛宣传： 全院思想统一，开启动全院思想统一，开启动会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。院外宣传，群众参与和监督。n解读指

10、标与任务：按照要求，对各项指标认真解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领理解、分级、落实到领 导、部处、具体执行人导、部处、具体执行人员。员。等级医院创建的准备等级医院创建的准备健全组织、明确职责健全组织、明确职责n成立创建等级医院组织：成立创建等级医院组织：1、等级办公室、等级办公室 2、各职能工作小组、各职能工作小组 3、各科室工作小组、各科室工作小组n具体职责：具体职责：n 等级办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、等级办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。保管、利用及档案指导工作。n各职能工

11、作小组成员：负责各部门的基础资料的收集、整理、分类、编排各职能工作小组成员：负责各部门的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。目录、保管、利用及档案指导工作。n 各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。编排目录、保管。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n拟定各专业工作组和各科室工作小组拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。时间、复查时间，分阶段

12、、反复检查。n执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。阶段性总结。n督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。n奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。施。n全体参与：人人参与，全程参与全体参与：人人参与，全程参与。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n按照卫生部按照卫生部三级精神病医院评审细则三级精神病医院评审细则(2011年版）年版）任务分解任务分解n对照卫生部对照卫生部二级综合

13、医院评审标准二级综合医院评审标准（2012年版）年版）具体要求逐项达标具体要求逐项达标等级医院评审的准备等级医院评审的准备n资料准备资料准备:非常重要，要全院相对统一。非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料夹，分别装盒。 资料目录清晰、资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。体资料。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n评审资料目录的编制主要包括二部分：主要包括二部分：1.各科室各科室的基础资料目录（的基础资料目录（各职能科室、临床医技各职能科室、临床医技科室）科

14、室）2.等级办公室等级办公室的医院评审资料目录的医院评审资料目录二个基本标准：1、科室目录要求尽量系统、完整、科室目录要求尽量系统、完整2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n对各科室上交的评审材料提出三项严格要求对各科室上交的评审材料提出三项严格要求1、真实、准确地反映医院工作的全貌、真实、准确地反映医院工作的全貌2、内容详实完整，门类齐全、内容详实完整，门类齐全3、为保证资料的规范化、标准化，严把资、为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关料质量关等级医院创建的准备等级医院创建的准备n四条具体关键性要求四条具体关

15、键性要求n对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4纸标衬，要求纸标衬，要求一式两份一式两份(院、科院、科各存一份）各存一份）。n提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并并标明原件出处标明原件出处n提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要求一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明附纸质材料并有简洁的文字说明等级医院创建的准备等级医院创建的准备n临床科室主要包括十大项关键性资料临床科室主要包括十大项关键性资料1、科室人员构成花名册2、工作计划3、工作总结4、人才培养计划5、各种制度6、岗位职责7、技术水平8

16、、实施情况实施情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等等级医院创建的准备等级医院创建的准备n一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等等级医院创建的准备等级医院创建的准备n上报材料基本管理方法上报材料基本管理方法n1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整

17、n2、进行资料分类登记造册、进行资料分类登记造册n3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。组卷。n4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列排列n5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记n6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放n总之，使检

18、查人员查看资料一目了然，非常清晰总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰等级医院创建的准备等级医院创建的准备n长期工作与阶段性工作结合：有些工作是长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。常抓不懈。n重点工作可以分阶段进行：如输血管理、重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。抗菌药物应用管理、资料准备等。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n比如比如: 核心制度落实核心制度落实检查科室登记本，了解核心制度落实情况。检查科

19、室登记本，了解核心制度落实情况。n通过提问了解核心制度落实情况。通过提问了解核心制度落实情况。n通过病人了解核心制度落实情况。通过病人了解核心制度落实情况。n通过检查排班本了解核心制度落实情况。通过检查排班本了解核心制度落实情况。医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实医护人员对核心制度掌握不全的，要系统学习，实时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的，培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n三基知识：考试试卷和现场提问。要求三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌

20、握重点，如医院感染人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离控制、常见的医学知识，不要偏离“基基础础”。n各种应急演练工作记录、图片资料：内各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。等。n现场提问。现场提问。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n自查自评：在专项检查的基础上，组织医自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。行整改。n邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊

21、端，邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。能客观的反应工作情况。等级医院创建的准备等级医院创建的准备n等级医院评审得分思考等级医院评审得分思考一、现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保一分一、现工作的延伸，只需要进一步规范就能得到的分数，力保一分不丢。如核心制度落实。不丢。如核心制度落实。二、需要付出一定努力才能得到的分数，尽量力争。如重点专科建二、需要付出一定努力才能得到的分数，尽量力争。如重点专科建设。设。三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，如科室人员结构，放三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，如科室人员结构，放弃。弃。四、很多资料首先要解决有没有

22、的问题，只要有，就能得到一定分四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要有，就能得到一定分数，而没有则扣分较多；然后才解决好不好的问题。数，而没有则扣分较多；然后才解决好不好的问题。五、扣分灵活性较大，尽量减少扣分。如扣五、扣分灵活性较大，尽量减少扣分。如扣1-3分，尽量只被扣分，尽量只被扣1分。分。等级医院创建存在的问题及对策等级医院创建存在的问题及对策n对时间安排估计不足，低估了评审存在对时间安排估计不足，低估了评审存在的问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，的问题和困难，或者是开始时拖拖拉拉，后面发现时间不够。或在开始时工作思后面发现时间不够。或在开始时工作思路不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹

23、。路不清，中间工作懈怠，后期工作麻痹。对策：要求在每个阶段应该完成的工作，对策：要求在每个阶段应该完成的工作，必须完成。必须完成。等级医院创建存在的问题及对策等级医院创建存在的问题及对策n管理层次不清：各部门对工作职责不清，管理层次不清：各部门对工作职责不清，忙于应付日常工作，没有计划。把创等忙于应付日常工作，没有计划。把创等级医院当成是评审办的事。实际上等级级医院当成是评审办的事。实际上等级办只是统领、布置、收集和监督，主要办只是统领、布置、收集和监督，主要工作需要各部门自觉完成工作需要各部门自觉完成对策：由等级办清理工作职责，各部门定对策：由等级办清理工作职责，各部门定期完成。期完成。等级

24、医院创建存在的问题及对策等级医院创建存在的问题及对策n宣传不到位：只有部分员工知道医院创等级，宣传不到位：只有部分员工知道医院创等级，其他人漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不其他人漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不关己，高高挂起。关己，高高挂起。对策：宣传动员，将创等级对策：宣传动员，将创等级医院与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人医院与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人人参与。人参与。n奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚措施，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚措施，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚至是鼓励，职工积极性受影响。至是鼓励，职工积极性

25、受影响。对策；领导准对策；领导准确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及时开会，支持鼓励。时开会，支持鼓励。等级医院创建存在的问题及对策等级医院创建存在的问题及对策n平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真平时不烧香，临时抱佛脚：平时不认真准备，到评审时忙于资料补充、补记。准备，到评审时忙于资料补充、补记。科室质控薄弱。科室质控薄弱。对策：工作长期制度化对策：工作长期制度化规范化规范化n院科两级管理脱节，指令无效。科室忙院科两级管理脱节，指令无效。科室忙于应付日常医疗工作，对院部发出的指于应付日常医疗工作，对院部发出的指令不能及时完成。令不能及时完成。对策：任

26、务往前赶，对策：任务往前赶，检查时控制病人数量检查时控制病人数量三级精神病医院评审标准2011版判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无二级综合性医院评审标准2012版名称名称章章节节标准条款标准条款核心（重点）核心（重点）第一章 坚持医院公益性16313第二章 医院服务18333第三章 患者安全110254第四章 医疗质量安全管理与持续改

27、进12716511第五章 护理管理与质量持续改进15302第六章 医院管理111606合计66734429医院评审标准医院评审标准评审标准中涉及护理管理与质量持续改进有第一章共4款核心标准2款第二章共5款核心标准1款第三章共13款核心标准3款第四章共46款核心标准2款第五章共53款核心标准1款第六章共7款核心标准1款合合 计共计共128款核心标准款核心标准10款款评审标准中涉及的护理内容有 ： 1.护士配置问题 2.护士资质问题 3.培训职责问题 4.应急方面问题 5.医德医风问题 6.患者安全问题 7.患者告知隐私问题 8.工作岗位职责问题 9.医疗护理质量问题 10.不良事件报告问题 第五

28、章第五章 护理管理与质量持续改进标准内容护理管理与质量持续改进标准内容 一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测一、确立护理管理组织体系5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【】1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期（每季度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5

29、.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【】1有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2相关人员知晓计划的主要内容。【】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【】符合“B”，并有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照护士条例的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（医院-科室）护理管理组织体系。【】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（医院-科室）护理管理。【】符合“C”，并二级（医院-科室）护理管理组织体系完善，有效

30、运行。【】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。n垂直管理体系逐步怎么建立？n建立了对护理工作有什么帮助？n对病人有什么好处？依法执行护理人员准入如何做？5.1.2.2按照按照护士条例护士条例的规定，实施护理管的规定，实施护理管理工作。理工作。【】1按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2依法执行护理人员准入管理。【】符合“C”，并主管部门对护士条例执行及制度落实情况有监督检查【】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。5.1.3实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。5.1.3.1

31、实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【】1实施护理人员分级管理，（根据护士的学历、年资、职称、能力将护士分为N0-N4级，由身份管理转向岗位管理）制定与落实护理岗位职责。2护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。3有统一管理的护理人员分级管理档案。【】符合“C”，并1护理工作规范并有效执行。2科室能定期自查、分析、整改。3主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责

32、任制、岗位职责明确。【】1有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2相关人员知晓上述内容并履行职责。【】符合“C”，并1护士长负责落实本病区护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。【】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。（看实例）5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。调机制。【】1有护理常规和操作规范并及时修订。（修订了哪些？）2对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）（重点看落实）和

33、岗位职责有培训、考核。3相关护理人员掌握上述内容并执行。【】符合“C”，并1护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【】符合“B”，并护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行【】符合“C”，1.并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。【】符合“B”，并

34、1专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【】1有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序2修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序。并有修订标识。 （有实例，有依据）【】符合“C”，并1相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2护理人员知晓修订后的相关制度。【】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训定期开展护理管理制度的培训，有培训 记录。记录。【】1有护理管理制度培训计划并落实。2护理人员掌握

35、相关护理管理制度。【“B”】符合“C”，并主管部门对培训落实情况有检查和督促。【】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【】1有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。2相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要【】符合“”，并1各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2主管部门定期对护理人员管理工作进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整

36、改建【】符合“”，并对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2对各级护理人员资质进行严格审核。【】1有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。(专科护士的资质）2相关人员知晓资质审核规定与履职要求。【】符合“”，并1相关人员符合相关执业资质的要求。2.主管部门监管并执行。【】符合“”，并对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.3有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。【】1有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。2有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3聘用护理人员知晓本岗位资质与

37、履职要求。【】符合“”，1有相关职能部门(人事部、护理部)及用人科室共同管理的用人机制2聘用护理人员符合相关聘用的要求。【】符合“”，并聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。5.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。【】1有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。 2护理人员每年离职率10%。【】符合“”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。【】符合“”，并1护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2护理人员每年离职率5%。5.2.1.5护理人员能够获得与其从事的

38、护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。【】有护理人员相应岗位职业防护（配置化疗药物、放射防护）制度及医疗保健服务的相关规定。【】符合“”，并保障上述制度和规定得到落实。【】符合“”，并对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。5.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【】1按照医院的规模合理配置护理人员。2护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水3每位护理人员平均负责病人数10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并每位护理人员平均负

39、责病人数8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【】符合“”，并能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好5.2.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。【】1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合“”，并1在全院成立护理应急队伍，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。 2对应急人员有培训、考核。【】符合“”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。2.机动护士占护士总数达到16.6%。5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级

40、比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】1护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。临床一线护理人员占护理人员总数95%以上。病房护理人员总数与实际床位比1 04。床护比1 25。 手术室手术间与护理人员比1 3。2护理人员岗位职责明确。3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。5.2.3.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。【】符合“”，并基于护理工作量弹性配置护理人员。1病房护理人员总数与实际床位比1 05（床位使用率93%）。2病房护理人员总数与实际床位比1 06（

41、床位使用率96%，平均住院日小于10天）。3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 【】符合“”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。5.2.3.2对护理人力资源实行弹性调配【】 1有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。 2有保障实施弹性人力资源调配的实施方案。【】符合“”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施弹性人力资源调配。【】符合“”，并护理人员由护理部门统一调配，效果良好。5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，

42、实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。【】1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。（向责任护士、夜班护士倾斜）2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。【】符合“”，并1绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率80%。2绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。【】符合“”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。5.2.5.1有护理人员在职继续教育培训和考评

43、制度。【】1有护理人员在职继续教育培训与考评制度2有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3有开展培训的经费、设备设施等资源保障。【】符合“”，并1培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂2常规培训经费列入年度预算。【】符合“”，并制度完善、内容详实，效果明显。5.2.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。【】1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、2有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3按照专科护理领域护士培训大纲等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。（急诊科、精神科、手术室）【】

44、符合“”，并1根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。【】符合“”，并1有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。2根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。三、临床护理质量管理与改进5.3.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。5.3.1.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。

45、【】符合“”，并1科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、基础护理服务工作规范与常用临床护理技术服务规范规范护理行为，优质护理服务落实到位。5.3.2.1【】依据护士条例、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2011版）等文件要求，制定相关制度及实施方案。【B】符合“”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录

46、。【】符合“”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（重点）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。护理人员知晓率100%5.3.3.1优质护理服务落实到位。（重点）【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病房覆盖

47、率30%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显。2患者与医护人员满意度高。5.3.4临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。（优质护理服务的核心：护士承包病人的责任制整体护理）2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。5.3.4.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计

48、划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。5.3.5有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。5.3.5.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。【】1护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力

49、等。2护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4护理人员掌握上述相关的理论与技能。5.3.5.1护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能 。【】符合“”，并1由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。 2主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。【】符合“”，并根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。5.3.5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。【】1有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3护理人员知晓并掌握相关制度

50、与流程的内容。【】符合“”，并1密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。【】符合“”，并 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。5.3.6遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。5.3.6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。【】1有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。2对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作与记录。（重点看落实）【】符合“”，并1执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2主管部门定期开展