MBC模式下综合医院抑郁焦虑管理的思考课件.ppt

1、MBC介绍评估工具PHQ-9/GAD7介绍运用MBC策略提高综合医院抑郁焦虑识别及处理率目前的抗抑郁剂不能完全解决问题，新药的研发遭遇瓶颈，缺乏突破性改变临床实践操作与指南/循证医学推荐之间存在较大差距首诊于综合医院的患者多，但诊断率/治疗率低，综合医院其他科室的医生需要更简单易行的方法识别及管理患者的情绪问题34发表年发表年份份及杂志及杂志研究人群研究人群样本量样本量情感障碍情感障碍调整调整1 1月月患病率患病率焦虑障碍焦虑障碍调整调整1 1月月患病率患病率专科专科就诊率就诊率2009Lancet中国4省(成人)630046.1%(5766)5.6%(5063)3.4%1. Michael

2、R Phillips,et,al the lancet Vol 373 June 13, 2009大量患者因躯体疾病或躯体症状就诊于综合医院各科室51.1. 何燕玲, , 等. . 中国心理卫生杂志. 2012; 26(3): 165-70. . 2012; 26(3): 165-70. 2.2. 黄雨兰, , 等. . 临床精神医学杂志. 2011; 21(4): 260-2. . 2011; 21(4): 260-2. 3.3. 史丽丽, , 等. . 协和医学杂志. 2011; 2(2): 151-4. 2011; 2(2): 151-4.4.4. 张素辉, , 等. . 中国心理卫生杂

3、志. 2010; 24(7): 505-6,545. 2010; 24(7): 505-6,545.5.5. 史丽丽等，中国心理卫生杂志 20092009；23(9):616-62023(9):616-620发表年份作者 医院诊断工具/ /诊断标准抑郁障碍患病率焦虑障碍患病率识别率样本量 发表杂志 20122012何燕玲北京、上海、广州、成都和长沙，1515家三甲综合医院MINIMINIDSM-IVDSM-IV- -时点患病率，8.57%8.57%（抑郁障碍共病率49.4%49.4%）16.5%16.5%8,4878,487中国心理卫生杂志终身患病率，9.34%9.34%20112011黄雨兰

4、成都，3 3家三甲综合医院MINIMINIDSM-IVDSM-IV时点患病率，19.33%19.33%时点患病率，14.10%14.10%29.63%29.63%1,7801,780 临床精神医学杂志终身患病率，24.61%24.61%终身患病率，15.17%15.17%20112011史丽丽北京，1 1家三甲综合医院MINIMINI14.7%14.7%8.2%8.2%18.90%18.90%621621协和医学杂志20102010张素辉北京，3 3家三甲综合医院MINIMINIDSM-IVDSM-IV13.56%13.56%- -19.4%19.4%18281828中国心理卫生杂志20092

5、009史丽丽北京3 3家三甲综合医院神内科 MINI MINI20.2%20.2%9.1%9.1%34.9%34.9%529529中国心理卫生杂志抑郁/焦虑障碍的诊断缺乏实验室金标准，依靠精神检查及诊断标准，其他科室医生很少有机会，也缺乏时间和精力去接受系统的相关培训缺乏客观的评估标准指导治疗患者常忽略或掩饰情绪的症状，以各种躯体症状就诊医生临床工作繁重，应尽量避免增加不必要的工作负担6改善改善医患关系，创造和谐医疗环境改善本科疾病的预后减少误诊漏诊率节约医疗资源，提高服务质量必要性必要性影响因素影响因素需要提供简单、有效，符合量化思维的抑郁焦虑管理措施对患者进行全面和系统的评估，利用评估结果

6、指导治疗7MBCMBC“Systematically using measurement tools to monitor progress and guide treatment choice is known as Measurement-based care”MH.Trivedi, J Clin Psychiatry 2009; 70(suppl 6)指南/循证临床实践8血压血糖抑郁/焦虑9Morris DW, et al. Curr Psychiatry Rep. 2011;13(6):446-58. 简单易用且经过验证的评估工具可用于监测这些方面 抑郁症状严重程度 药物的耐受性 抗抑

7、郁剂剂量 治疗的安全性 治疗的依从性10筛查选择初始治疗监测进展调整治疗长期监测维持治疗l利用工具快速识别出需要治疗的人群（如PHQ-9)l医生面谈确诊l在全面评估的基础上选择药物既往用药史预期的有效性耐受性合并用药情况合并躯体疾病或其他精神疾病安全性l确定与临床决策相关的评估点（如第2、4、6、9、12周）l评估症状、耐受性药物剂量、安全性、依从性l根据评估结果及时调整治疗l达到满意疗效的患者，进行长期随访，以预防复燃复发1. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33 2.APA Practice Guideline for the Treatme

8、nt of Patients With Major Depressive Disorder . Third Edition. 2010评估抑郁症状 患者自评量表：PHQ-9 他评量表（更多应用于科研）：HAMD,MARDS 评估耐受性 The Frequency, Intensity, and Burden of Side effects(FIBSER)评估依从性 Patients Adherence Questionnaire(PAQ) The Brief Medication Questionnaire(BMQ)评估安全性(自杀风险） Concise Health Risk Trackin

9、g (CHRT) Scale111. MH Trivedi J clin Psychiatry 2009；70（supply6）2. DW.Morris,MH Tribedi, Curr Psychiary Rep92011)13:446-45812a. 建立和维持治疗联盟b. 全面的精神病学评估c. 评估患者的安全性d. 确定合适的治疗环境e. 评估功能损害和生活质量f. 和其他医生协调患者的治疗方案g. 监测患者的精神状况h. 将评估纳入疾病管理i. 提高治疗依从性j. 提供患者及家属教育1. Practice Guideline for the Treatment of Patients

10、 With Major Depressive Disorder . Third Edition. 20102. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . Second Edition. 200020102010年APAAPA指南指出：精神科医生应将以下措施贯穿于抑郁症治疗的全部时期 10项原则中有6项与评估相关 2010年版新增条目：将评估纳入精神疾病管理13Kupfer DJ, et al. JAMA. 2013;309(16):1691-2. David J. Kupf

11、erDSM-5工作组主席 DSM-5的使用对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生 DSM-5DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5DSM-5提供了相应的模式14http:/www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#DisorderMBC介绍评估工具PHQ-9/GAD-7介绍运用MBC策略提高综合医院抑郁焦虑识别及处理率169 9个条目，评分等级0 03 3，总分就是9 9个条目分之和，总分值范围0 02727分

12、Kroenke K, et al. Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.徐勇, , 等. . 上海精神医学. 200. 2007 7, 1, 19 9( (5 5): ):257257- -259, 276259, 276 姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣0 01 12 23 32：感到心情低落、沮丧或绝望0 0

13、1 12 23 33：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多0 01 12 23 34：感觉疲倦或没有活力0 01 12 23 35：食欲不振或吃太多0 01 12 23 36：觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己和家人失望0 01 12 23 37：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时0 01 12 23 38：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常0 01 12 23 39：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0 01 12 23 3总分= 结果分析：0-4分 没有抑郁； 5-9分 轻度抑郁； 10-14分 中度抑郁； 15-19分 中重度抑郁；

14、20-27分 重度抑郁17仅仅9 9个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度个条目，只有很多量表一半长，却有相似的信效度严格符合严格符合DSM-IVDSM-IV的的9 9条症状学标准条症状学标准筛查筛查严重程度指标严重程度指标提供提供量化量化指标，帮助临床指标，帮助临床决策决策用于测量抑郁的程度，了解疾病控制情况用于测量抑郁的程度，了解疾病控制情况评估治疗的改善状况，作为调节治疗方案的入口评估治疗的改善状况，作为调节治疗方案的入口 自评，更适合在临床实践中常规使用自评，更适合在临床实践中常规使用1. Kroenke K, Spitzer RL, Psychiatric Annals 200

15、2;32:509-5212. et al. Psychiatr Serv. 2008 Oct;59(10):1148-54 DSM-5在APA官网提供了一系列在线评估工具http:/www.psych.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures在成人抑郁症的严重程度评估推荐使用PHQ-9量表http:/www.psych.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measuresDSM-5：美国精神疾病诊断与统计手册第5版18KroenkeKroenke的研究纳入的研究纳入60006000例例1818岁

16、患者，其中岁患者，其中30003000例来自于例来自于8 8个基础医疗机构，个基础医疗机构，30003000例来自妇例来自妇产科研究中产科研究中7 7个妇产科诊所个妇产科诊所采用采用SF-20SF-20健康量表评估结构效度健康量表评估结构效度PHQ-9PHQ-9识别后识别后4848小时内，心理健康专家对小时内，心理健康专家对PHQPHQ基层基层医疗研究中的医疗研究中的580580例患者进行电话访谈，以评估例患者进行电话访谈，以评估校标效度校标效度19Kroenke K, et al. Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.

17、J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. 20 PHQ-9PHQ-9量表具有良好的内部一致性内部信度PHQ基层医疗研究PHQ妇产科研究Cronbach系数0.890.86 患者自测PHQ - 9PHQ - 9及4848小时内心理健康专家进行电话访谈两次测定的相关系数为0.840.84Kroenke K, et al. Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. PHQ-9PHQ-9量表具有良好的跨时间稳定性 以心理健康专

18、家电话访谈为校标，PHQ - 9PHQ - 9 1010的灵敏度为88%88%，特异度为88%88% PHQ-9PHQ-9量表具有良好的内部一致性 PHQ-9PHQ-9量表具有良好效度Kroenke K, et al. Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. 效应值社会功能总体健康身体疼痛精神健康躯体功能角色功能SF-20SF-20量表5-95-915-1915-1920-2720-27PHQ-9PHQ-9分数10-1410-1421研究目的：研究目

19、的： 检验中文版9条目患者健康问卷( PHQ-9)在综合性医院普通门诊患者中的信度与效度研究方法：研究方法： 600名综合性医院普通门诊患者完成PHQ-9、医院焦虑抑郁量表、汉密顿抑郁量表( HAMD)的评定 随机抽取其中44名进行PHQ-9重测 96名接受美国精神障碍诊断和统计手册第4版临床定式访谈( SCID) 计算PHQ-9的信度系数、敏感度、特异度等22卞崔冬等，患者健康问卷抑郁症状群量表在综合性医院中的应用研究，同济大学学报（医学版）2009，13（5），136-140研究结果：内在一致性信度系数内在一致性信度系数CronbachCronbach系数：系数：0.8570.857重测信

20、度：两次测定总分相关系数为重测信度：两次测定总分相关系数为0. 9470. 947PHQ-9PHQ-91010的的灵敏度灵敏度为为91%91%，特异度特异度为为97%97%23PHQ-9(+)PHQ-9(-)合计SCID(+)30333SCID(-）26163合计326496卞崔冬等，患者健康问卷抑郁症状群量表在综合性医院中的应用研究，同济大学学报（医学版）2009，13（5），136-14024分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-9PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/ /或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/

21、/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/ /或综合治疗1.1. Kroenke K, et al. Kroenke K, et al. J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13.J Gen Intern Med. 2001, 16(9):606-13. 2.2. Kroenke K, Spitzer RL, Psychiatric Annals 2002;32:509-521 Kroenke K, Spitzer RL, Psychiatric Annals 2002;32:509-52

22、1 抑郁症患者应在第一次发作后至少进行6个月的治疗应根据临床治疗指南的要求进行规范治疗开始治疗后应建议患者2-4周内进行第一次随访：评估药物的疗效及接受度给予疾病教育评估不良反应自杀风险后续的12周中随访3次是临床中比较理想的随访频率Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-14022526分值结果分析治疗建议较基线减分5有效继续目前治疗，定期随访较基线减分2-4分部分起效重新确认诊断，考虑共病因素，原治疗药物加量/ /联合治疗较基线减分1分无效/效果差重新确认诊断，考虑共病因素抗抑郁药物治疗的目标是抗抑郁药物治疗的目标是临床治愈临床治愈，PHQ-9PHQ-9量表定义为

23、量表定义为5 5Mayo Clin Proc. 2007;82(11):1395-1402271.1. Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097.1097.2.2. 何筱衍, , 等. . 上海精神医学. 20. 201010, , 2222( (4 4): ):200200- -203203. . 广泛性焦虑量表-7(Generalized Anxiety Disorder -9，简称GAD-7)在国外已被广泛应用于临床实践2

24、SpitzerSpitzer等于20062006年基于美国精神障碍诊断标准中关于GADGAD的症状而编制1 1一个快速、简便、可靠、有效的GADGAD识别工具1 1 ，还可用于评估症状的严重程度，监测症状改善程度1 17 7个条目，每个条目0 03 3分，总分为7 7个条目分之和（0 02121分）28姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画完全不会好几天超过一周几乎每天1：感觉紧张，焦虑或急切0 01 12 23 32：不能够停止或控制担忧0 01 12 23 33：对各种各样的事情担忧过多0 01 12 23 34：很

25、难放松下来0 01 12 23 35：由于不安而无法静坐0 01 12 23 36：变得容易烦恼或急躁0 01 12 23 37：感到似乎将有可怕的事情发生而害怕0 01 12 23 3总分= Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097评分规则分值结果分析0-4分没有焦虑5-9分轻度焦虑10-14分中度焦虑15-21分重度焦虑研究目的： GAD是最常见的精神障碍之一，该研究检验GAD-7自评量表的信度与效度。研究方法： 纳

26、入美国15个基层医疗单位的2740例成人患者，完成GAD-7量表、PHQ-8，SF-20健康量表等 精神科专业医师对其中965例患者在1周内进行电话访谈，以评估校标效度29Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097研究结果：研究结果： 内在一致性信度系数内在一致性信度系数CronbachCronbach系数：系数：0.90.9 重测信度：两次测定总分相关系数为重测信度：两次测定总分相关系数为0. 830. 83 GAD-7

27、GAD-71010的阳性率的阳性率20.4%20.4%，灵敏度灵敏度为为89%89%，特异度特异度为为82%82% GAD-7GAD-7得分高者，得分高者，SF-20 6SF-20 6个维度的得分低个维度的得分低30Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097Spitzer RL, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1092-1097MBC介绍评估工具PHQ-9/GAD7介绍运用MBC策略提高综合医院抑郁焦虑识别及处理率利用简单可信的工具快速识别焦虑抑郁患者降低误诊率提高医疗服务质量指导使用会诊资源

28、协助开展后续治疗帮助与患者沟通，节省就诊时间321.Kurian BT, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(4):370-5.2. Morris DW, et al. FOCUS. 2012;10(4):428-33 MBC协助而不是替代医生进行病情和治疗的判断精神科/心理科心内科肿瘤科其他骨科神内精神科/心理科需求调查/知识宣教/工具介绍挖掘各科室的“种子”增加联络会诊精神科/心理科与高需求科室联系神内开展试点，深入合作探讨共赢的方案选择切入点（单病种/门诊/病房）建立会诊/转诊机制收集数据 更多 科室 全院 其他 医院成功模式推广逐步扩大影响力完善合作

29、模式及方案全院患者管理产生更多数据教育试点拓展34护士PHQ-91010 PHQ-92020 PHQ-9有自杀倾向PHQ-9入院筛查会诊心理科评估、诊疗本科抗抑郁治疗或会诊PHQ-9每周评估，根据结果调整剂量PHQ-9每周评估出院后：继续服用抗抑郁药定期门诊复查神内科获益：1）改善患者神经内科疾病预后2）提高病房管理水平：周转率、患者满意度等3）规避风险：患者自杀、自伤风险心理科获益：1）提高在院内影响力2）增加患者数35门诊患者护士PHQ-9筛查转诊心理科评估、治疗本科抗抑郁治疗或转诊PHQ-9每周评估，根据结果调整剂量单纯处理躯体疾病PHQ-91010 PHQ-92020 PHQ-9有自杀倾向神内科获益：1）提高识别情绪障碍患者的精准度（10 PHQ-9开始关注）2）提高与情绪障碍患者沟通效率：有据可依（PHQ-9）3）规避风险：患者自杀、自伤风险心理科获益：1）提高在院内影响力2）增加患者量MBC旨在运用恰当的评估工具、在合适的时间做量化评估，从而协助临床治疗和管理精神科医生可在此原则基础上根据病人群特点制定相应的评估策略，从而更加客观地判断患者情况，做出临床决策，并建立最优化的患者管理模式，改善治疗结局MBC原则下的疾病管理模式更接近大医学思维36