常见心电图诊断基础实习生教案之一1[可修改版ppt]课件.ppt

1、常见心电图诊断基础实习生教案之一1 前言：心电图的临床应用已有一百多年历史，前言：心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。它的临床价值显得越来越重要。12导联同步心电导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死有无心肌损害、心脏

2、肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。临床医护人员必须掌握好这门知识。一、心电图导联安装、记录一、心电图导联安装、记录 图形命名、测量及描述图形命名、测量及描述图图1、肢导联连接示意图、肢导联连接示意图标准导联标准导联I ： 左上肢接正极，右上肢接负极。左上肢接正极，右上肢接负极。 aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。导联：右手接正极，负极接到中心电端。 标准导联标准导联II ：左下肢接正极，右上肢接

3、负极。：左下肢接正极，右上肢接负极。 aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。导联：左手接正极，负极接到中心电端。标准导联标准导联III ：左下肢接正极，左上肢接负极：左下肢接正极，左上肢接负极。 aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。图图2、胸导联连接示意图、胸导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。 V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在导联：正极放在V2V4导联连线中点。导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上导联：正极放在第五肋

4、间与锁骨中线交点上V5导联：正极放在腋前线与导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。导联水平线的交点上。附加导联：附加导联：V3R-V6R分别放在右胸与分别放在右胸与V3-V6导联对称部位。导联对称部位。V7-V9导联电极分别放在左腋导联电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平线交点上。同一水平线交点上。图图3、心电图各波与波段的命名：本图例有三个完整的、心电图各波与波段的命名：本图例有三个完整的P、QRS、T波群。其中两个分别做了标志。最波群。其中两个

5、分别做了标志。最容易认的是电压最高的是容易认的是电压最高的是R波，其前负向的小波为波，其前负向的小波为Q波，其后负向的小波为波，其后负向的小波为S波。波。Q波、波、R波及波及S波三波三个合称个合称QRS波，是心室除极形成的综合波。波，是心室除极形成的综合波。QRS前低矮的正向波为前低矮的正向波为P波，波，QRS后时限宽比后时限宽比P波稍高的波稍高的波是波是T波。波。P波起点至波起点至Q波起点的时段称波起点的时段称P-R间期，间期，P波终点至波终点至Q波起点的线段称波起点的线段称P-R段，段，Q波起点至波起点至J点的距离是点的距离是QRS时限，时限，J点到点到T波起点间的线段称波起点间的线段称S

6、T段。段。Q波起点到波起点到T波终点的距离称波终点的距离称Q-T间期。间期。T波波终点到下一个终点到下一个P波的线段称波的线段称T-P段。段。 QRS波的命名与书写：波的命名与书写：描述描述QRS形态时可先把向形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上波，有两个向上的波第二个为的波第二个为R波，第一个波，第一个R波前有负向波标为波前有负向波标为Q波，凡波，凡R波后面的负向波标为波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为波。书写时波幅为4mm或不足或不足4mm的用英文小写字的用英文小写字母表

7、示，如母表示，如q、r、s、qs波。波幅为波。波幅为5mm或大于或大于5mm时用时用英文大写字母表示，如英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。波。二、常见心电图图像分析二、常见心电图图像分析1、P波分析：波分析： P波分析主要是波分析主要是P波形态、方向、电压波形态、方向、电压与时限。什么是正常的，什么是异常的。以及异常图与时限。什么是正常的，什么是异常的。以及异常图形的常见形态与临床意义。形的常见形态与临床意义。图图6、正常窦性、正常窦性P波（窦波（窦性性P波标准）：波标准）：1） aVR导联导联P波必须倒置。波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导导联联P波直立。波直立。3）正常窦

8、）正常窦性性P波还需波还需P波时限波时限0.11s，P波电压肢导联波电压肢导联0.25mV,胸导胸导0.20mV。4）诊断窦性心律）诊断窦性心律P电轴电轴左偏或右偏时，左偏或右偏时，aVR必必需倒置，需倒置，V5、V6必需必需直立。本图直立。本图aVR导联导联P波倒置，波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联导联P波呈正向波呈正向M型，峰间距型，峰间距0.04秒，秒，V1导联导联P波呈正负双向，波呈正负双向，完全符合此标准，完全符合此标准， 图图7、逆行、逆行P波波1-交界心律交界心律：正常窦性心律时心房除正常窦性心律时心房除极方向由右上指向左下，极方向由右上指向左下，所以所以aVR导联导联P

9、波倒置。波倒置。当心房下部及交界区以当心房下部及交界区以下的异位激动使心房除下的异位激动使心房除极时，其除极方向由下极时，其除极方向由下向上，与正常心房除极向上，与正常心房除极方向相反方向相反(逆行逆行)，故把这，故把这种与正常种与正常心房心房除极相反除极相反的的P波称逆行波称逆行P波。由于波。由于逆行逆行P波除极时背离波除极时背离II、III、aVF导联探查电极，导联探查电极，面对面对aVR导联，故导联，故aVR导导联联P波正向、波正向、II、III、aVF P波倒置。本图波倒置。本图aVR导联导联P波正向、波正向、II、III、aVF倒置，符合逆行倒置，符合逆行P波。波。P-R间期间期0.

10、12s，符合交，符合交界逸搏心律（加速性）。界逸搏心律（加速性）。图图8、逆行、逆行P波波2-冠冠状窦心律状窦心律：女：女25岁，岁，健康孕妇心电图。健康孕妇心电图。本图本图aVR导联导联P波波正向，正向，II、III、aVF导联导联P波倒置，波倒置，符合逆行符合逆行P波标准。波标准。此外此外I导联导联P波也正波也正向，向，P-R0.14秒，秒，符合以往说的冠状符合以往说的冠状窦心律。窦心律。图图9、逆行、逆行P波波3-左房心律。左房左房心律。左房心律的诊断标准：心律的诊断标准：I、V6、II、III、aVF导联导联P波倒波倒置，置，aVR导联导联P波直立，波直立，V1呈圆呈圆顶尖角形。顶尖角

11、形。P-R大于大于0.12秒。秒。图图10、房性心律、房性心律1-右房下部心律：右房下部心律：II、III、aVF导联导联P波倒置，波倒置， aVR导联似平坦，导联似平坦，又似轻度正负双向，不符合逆行又似轻度正负双向，不符合逆行P波标准，波标准， I、aVL正向，考虑心房下部心律，正向，考虑心房下部心律，V1导联则呈正负双向，考虑来自右房。导联则呈正负双向，考虑来自右房。图图11、房性、房性P波波2： aVR导联导联P波既不波既不倒置，也不正向，倒置，也不正向，呈双向或平坦时，呈双向或平坦时，也属于房性也属于房性P波。波。本图本图aVR导联导联P波波正负双向，正负双向，I、aVL导联正向，导联

12、正向，II、III、aVF、V1-V2倒置，倒置，V3-V6导联负正双导联负正双向。既不符合窦性向。既不符合窦性P波，也不符合逆波，也不符合逆行行P波标准，且波标准，且P-R间期又间期又0.12s，故，故属于房性属于房性P波，并波，并构成房性心律。构成房性心律。(右房前下部心律右房前下部心律)图图12、房性、房性P波波3-房性心律短房性心律短P-R征征:女，女，25岁患者。岁患者。aVR导联的导联的P波呈正波呈正负双向负双向II、III、aVF、V1-V6均呈负均呈负正双向，正双向，P-R小于小于0.10(83ms)秒。该图秒。该图既不是窦性既不是窦性P波，又波，又不符合逆行不符合逆行P波标准

13、，波标准，P-R又小于又小于0.10秒。秒。所以诊断：房性心所以诊断：房性心律，短律，短P-R征。征。图图13、房性、房性P波波4-右房上部心律：右房上部心律： 本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房本图为房性早搏构成的房性早搏二联律，其房早早P波形态与窦性波形态与窦性P波稍不一致，但波稍不一致，但P波方向基本一致（房性早搏波方向基本一致（房性早搏P波在波在aVR导联导联倒置，倒置，I、II、aVF、V4-V6导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近导联正向）。说明房性早搏起源部位在右房上部靠近窦房结附近。窦房结附近。图图14、P波时限增宽：波时限增宽：正常正常P波时限波时限 0.11

14、s。当当P波时限波时限 0.11s，但但0.12s称房内传导称房内传导延缓，当延缓，当P波时限波时限 0.12s称房内传导阻滞。称房内传导阻滞。如如P波时限波时限 0.12s，P波呈波呈M型（双峰型），型（双峰型），峰间距峰间距0.04s，称二，称二尖瓣尖瓣P波。房内传导波。房内传导阻滞，或二尖瓣阻滞，或二尖瓣P波波常见于左房肥大、左常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间狭窄或返流）及房间传导阻滞传导阻滞。本图。本图 P波波时限时限0.14s，尚有，尚有V1导导联联P波负向增大。波负向增大。图图15、PtfV1值值(V1导联导联P波终末电势波终末电势)：正常窦

15、性心律时：正常窦性心律时V1导联导联P波多为正负双向，正常波多为正负双向，正常PtfV1值值-0.02mm.s 。当当P波负向明显增大，波负向明显增大， PtfV1值值 =-0.03mm.s 称称PtfV1值异常。本值异常。本图图P波负向部分电压为波负向部分电压为-1.5mm，负向部分，负向部分P波时限波时限0.07s。 PtfV1值值= -1.5mm 0.07s=-0.105mm.s。PtfV1值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。值异常提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。图图16、P波电压增高波电压增高1:正常正常P波较低钝，肢导联波较低钝，肢导联0.25mV ，胸导联，胸

16、导联0.20mV。当当P波在波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压导联呈顶尖型，时限正常，电压0.25mV和或和或V1导联正向部分导联正向部分P波电压波电压 0.20mV (国家考试中心用国家考试中心用0.15mV) ，双向时，双向时 0.30mV (国家考试中心用国家考试中心用0.20mV)称肺型称肺型P波。波。肺型肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。本图II、III、aVFP波波0.400.50mV，符合肺性，符合肺性P波标准。波标准。图图17、P波电压增高波电压增高2-先心性先心性P波：当波：当V1和或和或V

17、2导联的导联的P波电压增高波电压增高正向部分大于正向部分大于0.20mV，整个整个P波电压大于波电压大于II、III、aVF导联的电压时导联的电压时可称为先心性可称为先心性P波。本波。本图图V1-V5导联导联P波电压波电压均高于肢导联，其中均高于肢导联，其中V1导联的导联的P波双向波双向,且尖窄，且尖窄，其正向部分其正向部分P波电压达波电压达0.35mV,V2-V5导联导联P波波电压增高达电压增高达0.3-0.45mV。符合先心性符合先心性P波。先心波。先心性性P波主要见于先天性波主要见于先天性心脏病心脏病,偶见于肺心病患偶见于肺心病患者。者。 （注意测量（注意测量P波电压基波电压基点要以点要

18、以P波起点处测量，波起点处测量，不能以不能以Q波起点处做基波起点处做基线）线）2、P-R间期与间期与P-R段分析段分析图图18、P-R间期延长：间期延长：正常正常P-R间期在成年人间期在成年人心率心率7070次次/ /分时为分时为0.12-0.20s0.12-0.20s。当。当P-R间间期期0.21s0.21s时，称时，称P-R间期延长（一度房室传间期延长（一度房室传导阻滞或持续慢径路传导阻滞或持续慢径路传导）。注意：不同心率导）。注意：不同心率节段节段P-R间期最高值不间期最高值不同，成人与及小孩不同同，成人与及小孩不同心率节段心率节段P-R间期最高间期最高值也不同值也不同, ,凡凡P-R间

19、期间期其其最高值最高值0.01s，即属，即属于于P-R间期延长。当间期延长。当P-R间期大于间期大于0.30s，特别，特别大于大于0.40s，应排除房，应排除房室结内双径路存在，该室结内双径路存在，该延长延长P-R间期可能为持间期可能为持续慢径路传导。本图续慢径路传导。本图P-R间期间期0.30s。(测量宜测量宜用用II、III导联）导联）图图19、显著、显著P-R间期延长：男间期延长：男23岁，实习医生，既往身体健康，实习心电图时体检发现岁，实习医生，既往身体健康，实习心电图时体检发现P-R明显延长，达明显延长，达0.3秒，查心脏超声正常。做秒，查心脏超声正常。做20次起卧运动后次起卧运动后

20、P-R缩短为缩短为0.19秒。提秒。提示其示其P-R显著延长属于持续慢径路传导。显著延长属于持续慢径路传导。图图20、P-R间期缩短：成间期缩短：成年人年人P-R间期间期0.12s时时称称P-R间期缩短。间期缩短。 P-R间间期缩短最常见的原因有：期缩短最常见的原因有：短短P-R征，包括房性征，包括房性心律的短心律的短P-R征征；预；预激综合征激综合征; ; 交界性搏交界性搏动（动（P P波在波在QRSQRS前）。前）。部分小儿。部分小儿。小孩心率在小孩心率在正常范围内时，正常范围内时，5岁时岁时正常正常P-R间期可短至间期可短至0.08s，5-12岁正常岁正常P-R间间期可短至期可短至0.1

21、0s。特别在。特别在心动过速心动过速P-R间期比正常间期比正常短。本图是成年人心电短。本图是成年人心电图，图，P-R=0.10s，诊断：，诊断：1、窦性心律。、窦性心律。2、短、短P-R征。征。图图21、P-R段压低：段压低：P-R段大致代表激动通过房段大致代表激动通过房室结与希室结与希-浦系统的总时浦系统的总时间。正常时间间。正常时间0.06-0.14秒，秒，P波时间波时间/P-R段时限段时限应在应在1.01.6之间。正常之间。正常无无Ta波影响，应与等电波影响，应与等电位线一致，如位线一致，如Ta波落在波落在P-R段上，可轻度下移，段上，可轻度下移，约约0.05mV以内。如不是以内。如不是

22、心动过速下斜型压低，心动过速下斜型压低，超过超过0.05mV被认为不正被认为不正常。本图，男常。本图，男25岁，急岁，急性阑尾炎术前常规心电性阑尾炎术前常规心电图检查发现图检查发现II、III、aVF导联的导联的P-R段均出现段均出现近水平型压低近水平型压低0.15mV，同时伴同时伴ST段上斜抬高段上斜抬高0.10-0.15mV。P波时间波时间约约0.10s， P波时间波时间/P-R段时限段时限1.0尚属正常。尚属正常。图图22、P-R段压段压低：本图为甲亢低：本图为甲亢心动过速患者心心动过速患者心电图，多数以电图，多数以R波为主的导联波为主的导联P-R段都呈下斜型段都呈下斜型压低压低0.05

23、mV-0.125mV，同时，同时伴伴J点压低点压低0.05-0.20mV（相对于（相对于P波起点）。波起点）。图图23、P-R段抬高：这是无段抬高：这是无Q性急性心肌梗死患者性急性心肌梗死患者,I、II、aVF导联导联P-R段水平型段水平型抬高抬高0.05-0.1mV，次日心电图转房颤。，次日心电图转房颤。3、QRS额面电轴分析额面电轴分析:主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识。同时简单介绍假性电轴偏移的基本知识。电图基本知识。同时简单介绍假性电轴偏移的基本知识。图图24、电轴不偏：是指、电轴不偏：是指额面额面QRS电轴在电轴在-30+90之间之间(目前

24、大多数用目前大多数用0+90) 。目测见。目测见I、III导联导联QRS主波方向均主波方向均向上或向上或I导联导联QRS主波方主波方向向上向向上,III导联导联QRS主波主波方向向下方向向下,其代数和为负其代数和为负值时值时,其绝对值需其绝对值需1。符合。符合上述标准又符合上述标准又符合S1S2S3综合征。综合征。图图29、假性电轴、假性电轴左偏心电图：从左偏心电图：从心电图上诊断电心电图上诊断电轴左偏毫无疑问。轴左偏毫无疑问。心电图额面电轴心电图额面电轴左偏约左偏约-41（I导导+2.5mm，III导导-3mm）。这）。这份图有几点重要份图有几点重要特征：特征：II、III导导联，特别联，特

25、别II导联导联的的R波电压高，波电压高，呈呈RS型，型，II导导联联R/S1，SII大大于于SIII，这可能，这可能是考虑假性电轴是考虑假性电轴左偏心电图重要左偏心电图重要线索。线索。图图31、假性电、假性电轴右偏轴右偏: 男男29岁。本图岁。本图I导导联联R/S稍小于稍小于1、III导联导联R/S大大于于1，从心电，从心电图看电轴为图看电轴为+104度（按面度（按面积积+166度）。度）。但心电向量则但心电向量则不符合。不符合。 4、QRS分析：分析：QRS分析内容很多，主要包括：分析内容很多，主要包括：QRS群时间、群时间、QRS波群的电压、波群的电压、QRS的规律性及其异常情的规律性及其

26、异常情况与异常的临床意义，等等。况与异常的临床意义，等等。图图33、QRS增宽：正增宽：正常室上性的常室上性的QRS时限时限成年人为成年人为0.06s-0.10s(小小儿儿0.04s-0.08s )，当，当QRS时限时限0.11s0.11s（小（小儿儿0.09s）时称时称QRSQRS增增宽，其中宽，其中0.12s时，称时，称室内传导阻滞室内传导阻滞,0.11s， 0.12s称室内传导延缓。室内称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束种。本图为完全性右束支阻滞，支阻滞，QRS

27、0.14s。QRS增宽还见于室性增宽还见于室性异位搏动、预激综合征异位搏动、预激综合征及室内差异传导等。及室内差异传导等。图图34、QRS增宽：增宽：完全性左束支阻滞完全性左束支阻滞使使QRS增宽。本图增宽。本图为典型的完全性左为典型的完全性左束支阻滞图形，束支阻滞图形，I、aVL、V5、V6导联导联呈粗钝的呈粗钝的R波，波，V1导联呈导联呈rS型，型，S波波明显增宽，明显增宽，QRS 0.16s。R波为主导波为主导联联ST段压低，段压低，T波波倒置，以倒置，以S波为主波为主的导联的导联ST段抬高，段抬高，T波正向。波正向。图图35、QRS增宽：过增宽：过早到达的房性、交界早到达的房性、交界性

28、搏动或频率过快的性搏动或频率过快的房性、交界性心动过房性、交界性心动过速等室上性心动过速速等室上性心动过速下传时遇到某一束支下传时遇到某一束支绝对不应期形成的室绝对不应期形成的室内差异传导也可使内差异传导也可使QRS增宽，且多呈右增宽，且多呈右束支阻滞图形束支阻滞图形(右束右束支的不应期比左束支支的不应期比左束支长长),其其QRS时限一般时限一般小于小于0.16s 。本图为。本图为房性早搏下传伴右束房性早搏下传伴右束支阻滞型室内差异传支阻滞型室内差异传导，导，QRS宽宽0.13s。正常胸导联心电图正常胸导联心电图QRS波电压时限规律波电压时限规律1 ：V1、V2导联反映导联反映右室面心肌激动的

29、图形，呈右室面心肌激动的图形，呈rS型，型， R/S1。胸导。胸导联的联的R波从波从V1到到V4或或V5导联应逐搏增加，导联应逐搏增加，S波从波从V2到到V6导联导联应逐搏减低以至没有应逐搏减低以至没有S波。波。V1-V3导联，特别是导联，特别是V1、V2导联不导联不应有应有Q波，但波，但V1可以呈可以呈QS波。波。V1导联导联R波电压波电压1.0mV（小儿（小儿1.5mV），），SV12.1mV，(有用有用 2.4 mV) 。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有导联可有q波，波， q波时限在波时限在0.02s左右（一般左右（一般0.03s ），），q波电压均应波电压均应1/4R，,

30、且电压且电压qV4qV5qV6。V5、V6导联的导联的R波电压应波电压应2.5mV，SV5 一般一般0.5mV 。不符合此规律可能异常。不符合此规律可能异常。图图36、正常胸导、正常胸导联心电图联心电图QRS波电压波电压时限规律时限规律2 ：本图为两：本图为两幅胸导联心电图，右幅胸导联心电图，右边一幅边一幅V1V2导联呈典导联呈典型的型的rS型，型，V3呈呈RS型，型，R/S1,V4-V6导联呈导联呈qRs型，型，R波从波从V1到到V4逐渐递增，逐渐递增，S波则从波则从V2-V6逐渐递减。逐渐递减。V4-V6导联有小导联有小Q波，波，Q波波时限小于等于时限小于等于0.02秒秒, Q波电压波电压

31、1/4R，V4-V6差别不大（不允许差别不大（不允许QV4大于大于QV5、QV6)。左边一幅不同的是左边一幅不同的是R波波V1-V5导联都递增，导联都递增，V4V5导联无小导联无小Q波，波，V6导的导的Q波很小。波很小。图图37、正常肢导联心电图、正常肢导联心电图QRS波电压时限规律波电压时限规律 :一般额一般额面电轴在正常范围时，面电轴在正常范围时，I、II、aVF导联导联QRS主波向上。电主波向上。电轴偏移就各不相同。一般轴偏移就各不相同。一般aVR导联的导联的QRS波可呈波可呈QS、Qr，rS或或rSr型，型，R/Q或或R/S1。通常除。通常除aVR、III、aVL外，若有外，若有Q波应

32、波应1/4R，aVF1/4R，Q波时限可波时限可达达0.04s，无明显挫折。，无明显挫折。R波电波电压：压：I 1.5mV，aVL 1.2mV,aVF 2.0mV，aVR0.5mV，RII 2.5mV， RIII1.5mV。本图三幅肢导联均符合此要本图三幅肢导联均符合此要求。求。图图38、顺钟向转位：、顺钟向转位：当当探查电极的位置不动，探查电极的位置不动，心脏沿其长轴作顺时针心脏沿其长轴作顺时针方向转动，即称顺钟向方向转动，即称顺钟向转。具体心电图表现为转。具体心电图表现为V1-V4导联均以导联均以S波为主，波为主，即即R/S1，通常要求，通常要求V5导联导联R/S1。当符合上。当符合上述要

33、求述要求,V5导联导联R/S1称称轻度顺钟向转位，如轻度顺钟向转位，如V1-V6导联均呈导联均呈rS型，型，R/S显著显著1，称明显顺，称明显顺钟向转位。前者见于一钟向转位。前者见于一般年青人，后者常见于般年青人，后者常见于肺心病或先心病。本图肺心病或先心病。本图V5V6导导R/S1。图图39、逆钟向转、逆钟向转位：位：当探查电极当探查电极的位置不动，心的位置不动，心脏沿其长轴作逆脏沿其长轴作逆时针方向转动，时针方向转动，即称逆钟向转。即称逆钟向转。在心电图中在心电图中是指是指V3和和/或或V2导联出导联出现现V5导联的波形，导联的波形，呈呈Rs、R、qR及及qRS型。正常人型。正常人（所谓横

34、置型心（所谓横置型心脏）、早期复极脏）、早期复极综合征、综合征、A型预激型预激征可见到此现象，征可见到此现象，部分见于左心室部分见于左心室肥大。肥大。图图40、肢导联低电压、肢导联低电压:是指各肢导联是指各肢导联QRS电电压的算术和均小于压的算术和均小于0.5mV或呈或呈QRSI+II+III1.5mV。肢导联低。肢导联低电压除急性心肌梗死、电压除急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心急性心肌炎、急性心包炎等严重疾病有预包炎等严重疾病有预后判断意义及影响后判断意义及影响ST段抬高或压低的段抬高或压低的判断外判断外,余无明显临余无明显临床意义。本图为陈旧床意义。本图为陈旧性下侧壁梗死心电图性下侧壁梗死

35、心电图(不除外有正后壁梗不除外有正后壁梗死死)，肢导联，肢导联QRS电电压压2.5mV(小儿小儿 3.5mV)。有用有用RV5+SV14.0mV(男男)，3.5mV(女女)称为左室称为左室面高电压。左室高电压多面高电压。左室高电压多见于正常人，部分见于左见于正常人，部分见于左心室肥大。诊断左室肥大心室肥大。诊断左室肥大需有相关临床资料，如高需有相关临床资料，如高血压病、主动脉狭窄等，血压病、主动脉狭窄等，如无临床资料典型心电图如无临床资料典型心电图仅下左室高电压（图象诊仅下左室高电压（图象诊断）或提示左室肥大。本断）或提示左室肥大。本图为高血压病致左室肥大图为高血压病致左室肥大患者心电图。左室

36、电压高患者心电图。左室电压高伴伴T波改变。相关数据：波改变。相关数据：RV5=3.65mV, RV6=3.15mV,RV5+SV1=4.6mV。图图43、右室高电、右室高电压：是指压：是指V1导联导联R波电压波电压1.0mV(小儿小儿 1.5mV) 。RV1+SV51.2mV（成人）也有称（成人）也有称为右室面高电压。为右室面高电压。通常右室高电压通常右室高电压是指是指RV1电压增高。电压增高。右室高电压可见右室高电压可见于右室肥大或正于右室肥大或正常人。有风心、常人。有风心、先心病史者可考先心病史者可考虑右室肥大。本虑右室肥大。本图图RV1=1.75mV，SV5=0.25mV。患。患者心脏正

37、常。者心脏正常。图图44、正常、正常Q波：波：又称隔又称隔Q波波,是指正是指正常室间隔自左向右常室间隔自左向右除极，所产生指向除极，所产生指向右前方的向量投影右前方的向量投影在不同导联所形成在不同导联所形成Q波。隔波。隔Q波深度波深度小于同导联小于同导联R波的波的1/4(III、aVR除除外外) ，时限约为，时限约为0.02s，一般情况下，一般情况下RV3(胸导联胸导联R波递减或丢波递减或丢失失)。患者一年前患急。患者一年前患急性心肌梗死住院治疗性心肌梗死住院治疗过，多次心电图与此过，多次心电图与此次相同。次相同。图图46、异常、异常Q波波2：本图：本图II、III、aVF导联导联Q波时限波时

38、限0.05s 0.06s ，电，电压压1/4R，伴粗钝，伴粗钝切迹。切迹。V1呈呈rS型型，V2导联导联r波消失波消失，呈，呈QS型，型，V3-V6导联均呈导联均呈qrS型，型，其其Q波均波均1/4R，虽虽Q波时限不宽，波时限不宽，也属异常改变，故也属异常改变，故诊断异常诊断异常Q波。波。图图47、异常、异常Q波波3：也：也称异常小称异常小Q波：是指波：是指不该出现不该出现Q波的导联波的导联出现出现Q波或波或Q波不符合波不符合正常隔正常隔Q波的规律波的规律,而而且且Q波时限较小。异波时限较小。异常小常小Q波常见于：陈波常见于：陈旧性前间壁旧性前间壁(V1-V2)、前壁（前壁（V3-V5）心肌）

39、心肌梗死、心肌病、右心梗死、心肌病、右心室肥大，心室肥大伴室肥大，心室肥大伴心力衰竭、心力衰竭、Mahaim氏氏预激、间隔支阻预激、间隔支阻（V1V2）。本图为男）。本图为男性，性，40岁，胸导联岁，胸导联V2-V4导联有小导联有小Q，II、III、aVF、V6导联有导联有典型小典型小波波。图图48、异常、异常Q波波4异常小异常小Q波：波：本图为本图为4岁男孩岁男孩心电图，常规体心电图，常规体检时发现心电图检时发现心电图异常：异常：V1导联导联R波电压高达波电压高达2.8mV，伴，伴V1、V2小小Q波，波，QV5QV6。查心脏。查心脏B超显示：动脉导超显示：动脉导管未闭、室间隔管未闭、室间隔缺

40、损（缺损（4mm),右右心室中等度扩大。心室中等度扩大。图图49、异常、异常Q波波5-异常小异常小Q波：本图为波：本图为4岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。岁川畸氏病患儿心电图。心脏大小形态基本正常。V3-V6均有均有Q波，波，Q波时限、电压均正常，但波时限、电压均正常，但QV3=QV4QV5QV6。不符合正常隔。不符合正常隔Q波的波的出现规律，故诊断异常小出现规律，故诊断异常小Q波。波。图图50、位置性、位置性Q波波1：凡由凡由于心脏位置连同室间隔位于心脏位置连同室间隔位置发生改变所引起的置发生改变所引起的Q波波改变，称为位置性改变，称为位置性Q波。波。这是词典上的解释。实际这是词

41、典上的解释。实际上应该包括，正常心脏除上应该包括，正常心脏除极或正常传导所产生的位极或正常传导所产生的位置性置性Q波或隔波或隔Q波。这里波。这里只讲宽时限的位置性只讲宽时限的位置性Q波。波。常见的有：常见的有：1、传导异常、传导异常致位置性致位置性Q波波-完全性左完全性左束支阻滞束支阻滞(V1、V2)、预激、预激综合征致下壁或侧壁导联综合征致下壁或侧壁导联呈呈QS波等。波等。2、传导正常、传导正常的位置性的位置性Q波。常见于波。常见于aVR、aVL、III、V1导联导联的的Q波。本图波。本图III、aVR导导联的联的Q波时限达波时限达0.04-0.05s，电压大于电压大于1/4R， V1呈呈Q

42、S型，符合传导正常的位置型，符合传导正常的位置性性Q波诊断标准。波诊断标准。图图51、aVL导联位置导联位置性性Q波波2：aVL导联与导联与aVR导联一样呈导联一样呈QS型型或或Qr型。本图成年人型。本图成年人逆钟向转位的心电图。逆钟向转位的心电图。aVR、aVL均呈均呈QS或或Qr型，即型，即Q波电压大波电压大于于R波。波。Q波时限约波时限约0.05秒。超声检查心秒。超声检查心脏正常。脏正常。图图52、位置性位置性Q波波3- B型预激综型预激综合征致：合征致： 左右室左右室后壁或左右室后后壁或左右室后间隔旁道所致的间隔旁道所致的A型或型或B型预激型预激综合征，可使心综合征，可使心室初始除极方

43、向室初始除极方向发生改变，使正发生改变，使正常呈常呈rS型的型的II、III、aVF导联的导联的r波消失，而呈波消失，而呈QS波或波或Qr型。型。图图53、位置性位置性Q波波4-A型预激综型预激综合征致：本图为合征致：本图为典型的典型的A型预激型预激综合征（左后间综合征（左后间隔旁道）心电图。隔旁道）心电图。II、III、aVF导导联呈联呈QS波型，其波型，其正常正常R波消失是波消失是由负向预激向量由负向预激向量所抵消。如在非所抵消。如在非预激综合征出现预激综合征出现如此如此Q波属异常波属异常Q波。有时左室游波。有时左室游离壁旁道，可离壁旁道，可I、aVL导联也可以导联也可以呈呈QS型型图图5

44、4、边界性、边界性Q波：波：边界性边界性Q波：波：当不具备病理性当不具备病理性Q波的全部诊波的全部诊断标准，或不能判断断标准，或不能判断Q波性质波性质是，可称之为边界性是，可称之为边界性Q波。心波。心电图特点为：（电图特点为：（1）Q波时限波时限0.04s ，但，但Q波振幅正常；（波振幅正常；（2）Q波电压波电压1/4R，但，但Q波时间正波时间正常；（常；（3）可根据）可根据Q波有无错折波有无错折或粗钝及有无或粗钝及有无ST-T改变，分为改变，分为近似异常的边界性近似异常的边界性Q波与近似波与近似正常的边界性正常的边界性Q波。临床意义：波。临床意义：边界性边界性Q波部分可见于正常人，波部分可见

45、于正常人，部分见于陈旧性心肌梗死、心部分见于陈旧性心肌梗死、心肌病、心脏肥大伴心脏扩张肌病、心脏肥大伴心脏扩张（心力衰竭）。本图为先天性（心力衰竭）。本图为先天性心脏病动脉导管未闭伴左室流心脏病动脉导管未闭伴左室流出道狭窄致室间隔局部肥厚，出道狭窄致室间隔局部肥厚，室间隔室间隔除极除极向量增大使向量增大使I、V4-V6导联导联Q波电压增大所形成。波电压增大所形成。其其Q波时限约波时限约0.02s，电压，电压，Q波两支光滑，故诊波两支光滑，故诊断边界性断边界性Q波。波。图图55、右胸导联、右胸导联R递增递增不足不足(胸导联胸导联R波丢失波丢失)：诊断标准为：诊断标准为V4导联导联呈呈Rs、R型时

46、，型时，V1-V3呈呈rS，RV3RV3RV4）,且且RV6RV5，即，即V3-V5导联的导联的R波不符合正常递波不符合正常递增规律。本图胸增规律。本图胸导联导联R波丢失为波丢失为陈旧性前壁心肌陈旧性前壁心肌梗死未留下异常梗死未留下异常Q波所致。（下波所致。（下壁也有异常壁也有异常Q波）波）图图57、胸导联、胸导联R波波丢失丢失2:本图胸导联本图胸导联R波呈波呈RV2RV3RV4RV5，RV6RV5，V5V6导联导联R波电压也低，波电压也低，不符合正常不符合正常V1-V6导联导联R波递增的规波递增的规律及律及R波峰顶波峰顶呈中呈中间突向上的单峰间突向上的单峰样改变，且样改变，且aVL导导联联Q

47、波宽明显切迹波宽明显切迹。同时有左侧导联同时有左侧导联低电压。此图为低电压。此图为左侧左侧气胸患者的气胸患者的心电图。需注意心电图。需注意与不典型心肌梗与不典型心肌梗死等鉴别。死等鉴别。4、ST段特征分析及段特征分析及ST段改变的临床意义：主要分段改变的临床意义：主要分析析ST段时限长短、段时限长短、ST段是否抬高或压低，抬高与压段是否抬高或压低，抬高与压低的形态及意义，以及低的形态及意义，以及ST段测量的起点。段测量的起点。图图58、正常、正常ST段段:正正常常ST段多呈略上斜形段多呈略上斜形,终末部分与终末部分与T波常分波常分界不清，其水平延伸界不清，其水平延伸部分时限多在部分时限多在0.

48、12s以以内，一般不超过内，一般不超过0.14s，ST段压低段压低0.05mV，ST段抬高段抬高0.1mV。但但V1-V3导联导联R波电波电压正常时可呈上斜型压正常时可呈上斜型抬高抬高0.1-0.3mV。本。本图图V2、V3导导ST段上段上斜抬高达斜抬高达0.3mV。图图59、ST段平直段平直延长：多个导联延长：多个导联(一般指一般指R波为主导波为主导联联)的的ST段在水平段在水平线上平直延长部分线上平直延长部分0.14s称称ST段平段平直延长。临床上可直延长。临床上可见于低血钙，心肌见于低血钙，心肌损害（三基考试要损害（三基考试要求求）。）。本图本图ST段段平直部分达平直部分达0.16s 0

49、.24s。图图60、典型低血钙所致、典型低血钙所致ST段平直延长段平直延长:本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈本图为新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度二度I型房室传导阻滞（低钾致），各导联型房室传导阻滞（低钾致），各导联ST段平直延长达段平直延长达0.24-0.40s。血钾。血钾2.8mmol/L,血钙血钙0.5mmol/L。经治疗后心电图恢复正常。经治疗后心电图恢复正常。图图61、水平型、水平型ST段压低：水平型段压低：水平型ST段压低又称缺血型段压低又称缺血型ST段压低段压低,是指是指ST段延长线与段延长线与R波垂直线的交角波垂直线的交角等于等于90,即压低的即压低的ST段与心电图纸上的

50、横线平行。缺血型段与心电图纸上的横线平行。缺血型ST段压低正常应段压低正常应0.05mV,0.05mV即有意即有意义。缺血型义。缺血型ST段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异段压低除见于各种原因的心肌缺血外，尚可见于心肌损害，部分心脏自主神经功能异常、低血钾等。本图常、低血钾等。本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低导联均水平型压低0.075mV 0.125mV。注意该图。注意该图ST段除段除压低外，还有明显平直延长，时限达压低外，还有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给秒，提示有低钙低钾等电解质异