1、基本情况 床号：五病房一床 姓名： 性别：女 年龄：26岁 职业：药业职员 经济收入：中等 入院时间： 负责医生： 家庭情况：家属积极配治疗(未婚) 学历：大学入院状况 意识清，言语流利 体温：36.3 脉搏： 86次/分 呼吸：16次/分 血压： 130/70 mmHg 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动正常，粗测视野正常 无泌乳 肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出 无呕吐，无抽搐，无二便失禁简要病情三年前出现闭经就医外院中医科，口服中药治疗，未见明显疗效外院化验检查示PRL偏高 今年5月份MRI检查示：鞍区占位病变 “鞍区占位病变，无功能垂体大腺瘤可能性大”收治辅助检查 入院
2、常规血及尿的检查 内分泌学的检查：PRL 、GH 、TSH 、ESH 、LH等 影像学检查 视力视野测定，眼底检查 阳性结果： 皮质醇略高666.50nmol/L, 乙肝病毒表面抗原250.00IU/ml 补充诊断：乙型病毒性肝炎术前护理诊断【一】 焦虑/恐惧/预感性悲哀 相关因素：与垂体腺瘤诊断和担心手术效果有关 预期目标：平稳病人和家属心态，减轻恐惧或焦 虑状况，接受疾病的现实 护理措施： 介绍责任医生的技术水平 介绍同类成功病例的情况 以病人为中心，营造人文气氛 给予适当的心理支持 术前护理诊断【二】睡眠形态紊乱 相关因素：与心理及环境改变有关 预期目标：保证充足睡眠，提高睡眠质量 护理
3、措施： 保持安静，温湿度适宜，气氛温馨 听轻音乐，转移注意力 对家属健康指导，予心理支持 必要时使用药物术前护理诊断【三】知识缺乏 相关因素：与对疾病不了解有关 预期目标：了解疾病相关知识，明确手术目的 护理措施： 通俗地讲解疾病类型，处置目的及注意事项 告知可能发生的并发症及预防措施 帮助家属学会特殊照料方法和技巧护理情况 患者紧张焦虑情绪减轻，了解疾病的相关知识 全麻下行经鼻蝶窦肿瘤切除术 术前准备：鼻腔抗感染准备 术前指导 请耳鼻喉科会诊 用口呼吸训练简要手术过程 右单鼻孔-分离鼻中隔粘膜-窦前壁-去除-蝶窦-咬除鞍底骨质-暴露硬膜-可见灰白色肿瘤-分块刮除肿瘤-止血冲洗-人工硬脑膜修补
4、鞍底-双侧鼻腔凡士林纱条填充术后护理诊断【一】并发症 （1）脑脊液鼻漏 护理措施： 去枕平卧一周，头部左右活动范围在30度内 严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量 防止颅内压增高 一周后拔出鼻腔纱条，做好健康宣教并发症（2）尿崩症 护理措施：严密观察病人的意识，生命体征观察尿的色、质。用量杯准确测量饮水量及尿量。 记录24小时出入量定时测量尿比重，检查电解质的变化饮食指导心理护理 术后护理诊断【二】低效性呼吸形态 相关因素： 与全麻插管刺激有关 预期目标：病员在术后12-24小时内能够有效呼吸。 护理措施： 持续吸氧（1-2L/min），面罩吸氧 指导用口有效呼吸，缩嘴呼吸及腹式呼吸 密
5、切观察病员呼吸频率、节律、深度吸音 的变化及血氧饱和度 术后护理诊断【三】舒适的改变 相关因素：与卧床，活动受限，鼻腔填塞有关 预期目标：减少刺激，增强舒适度 护理措施： 床单位整洁 环境安静 协助床上活动 加强基础护理 湿纱布敷在口唇部术后护理诊断【四】疼痛 相关因素：与手术切口有关 预期目标：病员疼痛减轻或缓解 护理措施：与病员交流，分散注意力缓解疼痛 应用镇痛药并观察效果 心理护理术后护理诊断【五】焦虑 相关因素：与并发症的出现，担心预后有关 预期目标：缓解焦虑程度 护理措施：同术前 讲解手术成功，现重要术后并发症的防治【六】睡眠形态紊乱 相关因素：与术后体位有关 预期目标：睡眠质量有所
6、改善 护理措施：同术前 拔出纱条后有鼻塞，在鼻腔内滴入呋喃西林 液，使鼻腔保持湿润术后护理诊断【七】有电解质紊乱的危险 相关因素：与尿崩症和进食有关 预期目标：病员水电解质酸碱平衡 护理措施： 禁食水期间遵医嘱给予静脉营养 监测离子 严密观察病情，如脱水症状 饮食指导术后护理诊断【八】有便秘可能性 相关因素： 与卧床有关 预期目标：排便通畅 护理措施： 嘱病员多进粗纤维饮食 顺时针按摩腹部，关元、气海、神阙 穴位 的按摩 必要时使用通便药术后护理诊断【九】潜在并发症：感染，体温失调 相关因素：与手术有关 预期目标：病员术后并发症能得到预防、及时发现和处理 护理措施：抗炎治疗 口腔护理，会阴护理 保持鼻腔清洁 严密观察热型及持续时间，每日四次测量体 温，予适当措施降温 健康教育护理重点脑脊液鼻漏的护理 尿崩症的护理 心理护理
