伤寒诊断治疗PPT课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医之为道大矣，医之为任重矣。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！ 1659年，英国内科医生年，英国内科医生Thomas Willis首先描述具有持首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。命命 名名西医：西医：typhoid fever 中医：伤寒意指为寒所伤，中医：伤寒意指为寒所伤， 包括有畏寒发热症状包括有畏寒发热症状 的疾病。的疾病。概概 述

2、述 伤寒是由伤寒杆菌引起的伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病急性肠道传染病,临床特征临床特征为持续发热为持续发热,相对缓脉相对缓脉,神经神经系统中毒症状与消化道症系统中毒症状与消化道症状状,玫瑰疹玫瑰疹,肝脾肿大肝脾肿大,白细胞白细胞减少。减少。 病原学病原学（Etiology） 伤寒杆菌是肠道杆菌沙门伤寒杆菌是肠道杆菌沙门氏菌属氏菌属D群群,呈短杆状呈短杆状,无芽无芽孢孢,无夹膜无夹膜,有鞭毛有鞭毛,革兰氏染革兰氏染色阴性色阴性,有有O, H，Vi抗原。抗原。伤寒沙门菌纯培养的镜下形态(革兰染色)伤寒杆菌电镜照片伤寒杆菌电镜照片三种抗原的意义：H、O、Vi 菌组 菌名菌体抗原 (O)鞭毛抗

3、原 (H)Vi抗原 A副甲 O A - B 副乙 O B - C 副丙 O C Vi D伤寒杆菌 O H Vi流行病学流行病学Epidemioligy1.传染源传染源 ：患者和带菌者。：患者和带菌者。2.传播途径传播途径 ：粪口途径。：粪口途径。3.易感人群易感人群 ：儿童及青壮年发：儿童及青壮年发 病多。病多。4.流行特征流行特征 ：夏秋季多发：夏秋季多发。发病机制发病机制伤寒杆菌伤寒杆菌 胃（胃酸缺乏，胃液稀释）胃（胃酸缺乏，胃液稀释） 盲肠，回肠淋巴结盲肠，回肠淋巴结 胸导管胸导管 血（第一次菌血症相当于潜伏期）血（第一次菌血症相当于潜伏期） 肝，脾，胆囊，骨髓内生长繁殖肝，脾，胆囊，骨

4、髓内生长繁殖 再次入血（第二次菌血症，初期），此时部分伤寒杆菌经胆囊入肠道使之致敏再次入血（第二次菌血症，初期），此时部分伤寒杆菌经胆囊入肠道使之致敏 内毒素内毒素 临床症状临床症状(稽留高热，神经系统症状，相对缓脉，玫瑰疹稽留高热，神经系统症状，相对缓脉，玫瑰疹 ，肝脾肿大，极期），肝脾肿大，极期） 胆囊内伤寒杆菌胆囊内伤寒杆菌 肠道淋巴组织（预先致敏），出现肠道并发症（肠出血，肠穿孔）肠道淋巴组织（预先致敏），出现肠道并发症（肠出血，肠穿孔）病理解剖病理解剖 病理特点：全身单核病理特点：全身单核-吞噬细胞系统吞噬细胞系统 的增生性反应的增生性反应 第一周第一周 淋巴组织增生肿胀淋巴组织增生

5、肿胀 第二周第二周 淋巴组织坏死淋巴组织坏死 第三周第三周 坏死组织脱落形成溃疡坏死组织脱落形成溃疡 第四周第四周 溃疡愈合溃疡愈合伤寒患者肠道溃疡伤寒患者肠道溃疡伤寒细胞伤寒细胞临床表现临床表现clinical manifestations初期：缓慢起病，体温阶梯上初期：缓慢起病，体温阶梯上 升，可有全身不适，酸升，可有全身不适，酸 痛，乏力，痛，乏力，5-7天体温达天体温达到到39-40度。度。极期：极期：2、3病周出现典型伤寒病周出现典型伤寒临床表现。临床表现。 1. 稽留高热稽留高热 2. 食欲不振、腹胀食欲不振、腹胀 3. 表情淡漠、反应迟钝表情淡漠、反应迟钝 4. 相对缓脉相对缓脉

6、 5. 玫瑰疹玫瑰疹 6. 肝脾肿大肝脾肿大 缓解期：缓解期： 第四周第四周, ,体温呈弛张热体温呈弛张热, ,逐渐下降逐渐下降, ,病病 情开始好转情开始好转, ,但同时易发生各种并发但同时易发生各种并发 症。症。 恢复期：恢复期： 细菌被消灭，症状逐渐消失，组织细菌被消灭，症状逐渐消失，组织 逐步修复。逐步修复。1 1个月左右完全恢复。个月左右完全恢复。伤寒临床类型伤寒临床类型1.1.典型典型2.2.轻型轻型3.3.暴发型暴发型4.4.迁延型迁延型5.5.逍遥型逍遥型复发与再燃的概念复发与再燃的概念 复发：伤寒患者进入恢复期复发：伤寒患者进入恢复期 后，已稳定退热后后，已稳定退热后1-2

7、周再次出现临床症状，周再次出现临床症状， 血培养阳性。血培养阳性。 再燃：伤寒患者体温尚未下再燃：伤寒患者体温尚未下 降至正常时又重新升降至正常时又重新升 高。高。并并 发发 症症 complication1.1.肠出血肠出血2.2.肠穿孔肠穿孔3.3.中毒性肝炎中毒性肝炎4.4.中毒性心肌炎中毒性心肌炎5.5.支气管炎及肺炎支气管炎及肺炎6.6.溶血性尿毒综合征溶血性尿毒综合征实验室检查实验室检查 1.1.血常规血常规: :白细胞减少白细胞减少, ,嗜酸性细胞减少嗜酸性细胞减少; ; 2.2.血培养血培养: :第一周阳性率第一周阳性率90%;90%; 骨髓培养骨髓培养: :第一周阳性率第一周

8、阳性率90%;90%; 便培养便培养: :第三第三, ,四周阳性率四周阳性率80%;80%; 尿培养尿培养: :第三第三, ,四周可呈阳性四周可呈阳性; ; 3.3.肥达反应肥达反应: :阳性示阳性示 “ “O” 1:80 O” 1:80 “H” 1:160 “H” 1:160 肥达反应注意事项肥达反应注意事项 抗原抗体的直接凝集反应抗原抗体的直接凝集反应 滴度：达到以下效价标准即为阳性。滴度：达到以下效价标准即为阳性。 “ “0”0”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “ “H”H”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/1601/160或以上或以上 “ “AH”AH”抗体凝集

9、效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “ “BH”BH”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上 “ “CH”CH”抗体凝集效价在抗体凝集效价在1/801/80或以上或以上“O”抗体抗体 IgM出现消失特点出现消失特点早快早快 共同性共同性“H”抗体抗体IgG晚慢晚慢 特异性特异性“O”“O”、“H”H”抗体的区抗体的区别别近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗近期预防注射过伤寒、副伤寒菌苗后，抗 体普遍增高（体普遍增高（6 6月内）：月内）：“O”“H”O”“H” “AH”“BH” “AH”“BH”。免疫学上的回忆反应：既往患过伤寒、副伤寒免疫学上的回忆反应：既往患

10、过伤寒、副伤寒 或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热或曾接受过菌苗预防接种者，因其他感染发热 时，可使已消失的时，可使已消失的“H”H”抗体再度出现。抗体再度出现。动态观察：间隔动态观察：间隔5-75-7天重复采血试验，如凝集效天重复采血试验，如凝集效 价随病程延长而逐渐增高，特别是超过价随病程延长而逐渐增高，特别是超过4 4倍的倍的 升高，对诊断更有帮助。升高，对诊断更有帮助。 肥达反应假阴性肥达反应假阴性1.1.早期第一周，抗体尚未产生；早期第一周，抗体尚未产生；2.2.全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白全身情况差，免疫功能低下或免疫球蛋白 缺乏者，而影响抗体产生；缺乏者，而影响抗体

11、产生；3.3.早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、早期应用有效抗菌药物，病原菌清除早、 抗体效价可能不高；抗体效价可能不高；4.4.有有10%10%30%30%的病人肥达反应始终呈阴性。的病人肥达反应始终呈阴性。 肥达反应假阳性肥达反应假阳性1.1.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核 病、风湿病、溃疡性结肠炎等。病、风湿病、溃疡性结肠炎等。2.2.免疫学上的回忆反应。免疫学上的回忆反应。* *肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作肥达氏反应对诊断伤寒有帮助，但不能作为确诊的唯一依据为确诊的唯一依据诊诊 断断Diagnosis 1. 流行病学资料：流行地区、流

12、行季节、 生活卫生习惯，有否伤寒病史、预防接种史与患者密切接触史等。 2 典型临床表现：症状、体征 3确诊标准：满足以下标准之一即可确诊。 1）血、骨髓、尿、粪便、玫瑰疹刮取物中，分离或培养出伤寒杆菌。 2）肥大反应“O”抗体1：80，“H”抗体1：160，恢复期增高4倍以上者。血培养血培养骨髓骨髓培养培养粪培养粪培养尿培养尿培养肥达肥达反应反应临床临床表现表现诊断诊断+确诊确诊+确诊确诊+慢性带慢性带菌者菌者+ +确诊确诊+确诊确诊+ + +临床临床诊断诊断确诊伤寒以检出致病菌为依据确诊伤寒以检出致病菌为依据鉴别诊断鉴别诊断1.1.病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染2.2.细菌性痢疾细菌性

13、痢疾3.3.疟疾疟疾4.4.革兰氏阴性杆菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症5.5.血行播散性结核病血行播散性结核病治治 疗疗Treatment一、一、 一般治疗一般治疗1. 卧床休息卧床休息2. 观察生命体征观察生命体征3. 进易消化食物，保持大便通畅进易消化食物，保持大便通畅4. 消化道隔离消化道隔离二、二、 对症治疗对症治疗 高热者不宜药物降温高热者不宜药物降温 便秘者禁用泻药便秘者禁用泻药 腹泻者忌用鸦片制剂腹泻者忌用鸦片制剂 腹胀者禁用新斯的明腹胀者禁用新斯的明三三 病原治疗病原治疗1.喹诺酮类（首选）首选）：影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用。1）左旋氧氟沙星(Levofloxaci

14、n):0.2g,每日2次口服。2）诺氟沙星（Norfloxacin）:400 mg 每日3-4次口服。2.2.头孢菌素类：尤其适用于孕妇、儿童头孢菌素类：尤其适用于孕妇、儿童、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒、哺乳期妇女和耐氯霉素伤寒。（1）头孢哌酮（Cefoperazone,Cefobid）: 每日剂量2-4g, 分2次静脉注射。 (2)头孢噻肟（Ceftazidime）: 每日剂量2-4g,分2次静脉注射。 3.3.氯霉素（氯霉素（ChloromycetinChloromycetin）: :用法：成人每天用法：成人每天1.5-2g1.5-2g，分，分3-43-4次口服。次口服。需严密观察血象，偶可

15、引起血小板减少，需严密观察血象，偶可引起血小板减少，再生障碍性贫血。再生障碍性贫血。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。新生儿、孕妇和肝功能明显损害者忌用。四、并发症的治疗四、并发症的治疗1. 肠出血肠出血: 禁食禁食,止血，补液，对症止血，补液，对症2. 肠穿孔肠穿孔: 禁食，胃肠减压，抗生素，禁食，胃肠减压，抗生素，必要时手术治疗必要时手术治疗3. 中毒性心肌炎中毒性心肌炎: 休息休息,激素激素,对症对症4.溶血性尿素综合征溶血性尿素综合征: 抗生素，补液，抗生素，补液，激素激素,抗凝抗凝, 透析透析 预预 防防prevention一、一、 管理传染源管理传染源病人：隔离治疗至粪便培养病人

16、：隔离治疗至粪便培养2 2次阴性，接触次阴性，接触 者医学观察者医学观察3 3周，有发热可疑病人立周，有发热可疑病人立 即隔离。即隔离。带菌者检出：饮食行业血清带菌者检出：饮食行业血清ViVi抗体超过抗体超过1 1： 2020即可拟诊，便培养阳性可确诊。即可拟诊，便培养阳性可确诊。带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、 胆石症应作胆囊切除术。胆石症应作胆囊切除术。二、切断传播途径二、切断传播途径 三管一灭三管一灭三、提高人群免疫力三、提高人群免疫力 现使用口服疫苗现使用口服疫苗 患者张某，男，20岁，持续高热和腹泻8天，大便每天5-6次，偶尔有粘液，右下腹隐痛，伴食欲差、恶心、呕吐。4年前曾患血吸虫病，接受锑剂治疗，后未恢复，此后无血吸虫疫水接触。 体检：肝脏右肋下2cm，脾脏左肋下1cm，躯干背侧隐约可见3颗比米粒小，压之退色的淡红色皮疹。 血液检查：白细胞未见升高，中性粒细胞占0.7，淋巴细胞占0.30，肥达反应1:160。 大便检查：见少许白细胞及脓细胞，培养无致病菌。