产科患者的出凝血检验PPT课件.ppt

1、出凝血检验在产科的应用出凝血检验在产科的应用 妊娠期血液稀释效果妊娠期血液稀释效果p 血液稀释: 血浆增加40% p 胎盘破坏消耗: 胎盘血流量可达700ml/min p 通常不导致出血，不影响麻醉p 肥胖人群、特别是孕妇，体液分布稀释效应以正常女性2500ml血浆计算，孕8月时孕妇血浆4000ml， 则稀释比为（2500/4000）*100%=62.5%Mr. Rudolf VirchowAT纤溶纤溶TFPI蛋白蛋白C蛋白蛋白S 凝血因子凝血因子 组织因子组织因子 抗纤溶酶抗纤溶酶PAI-1抗凝抗凝促凝促凝止血平衡止血平衡适度高凝是正常妊娠止血平衡特点适度高凝是正常妊娠止血平衡特点妊娠并发症

2、伴随严重凝血紊乱妊娠并发症伴随严重凝血紊乱正常孕妇存在血小板轻度减少正常孕妇存在血小板轻度减少pPLT150万占5%-12%，但是PLT70万，对于正常分娩麻醉无影响妊娠时血小板的变化妊娠时血小板的变化血流中影响血流中影响PLT功能的因素功能的因素p 升高的MPV增强的PLT功能p 贫血时，影响PLT与vWF、FBG、胶原的相互作用p 血流速度和血管粗细：决定单位时间通过的PLT数量、PLT与血管作用持久性、PLT活化物质的相对浓度、PLT冲散所需力量不同孕期孕妇不同孕期孕妇PLT减少与疾病分布特点减少与疾病分布特点p妊娠相关的妊娠相关的PLT减少多发生在孕晚期，占孕妇减少多发生在孕晚期，占孕

3、妇PLT减少的减少的75%p免疫介导的免疫介导的PLT减少躲在孕早期就发生减少躲在孕早期就发生预防性输注预防性输注PLT不是件好事不是件好事p ICU患者PLT减少的输注多是专家意见，缺乏随机对照研究p 输注的PLT多有活化，非静息p 副作用：发热、急性肺损伤、NGS证明的多重微生物定植p 外科术前预防性输注PLT产生更多的血栓事件和死亡率Warner MA, Jia Q, Clifford L, Wilson G, Brown MJ, Hanson AC, et al. Preoperative platelet transfusions and perioperative red bloo

4、d cell requirements in patients with thrombocytopenia undergoing noncardiac surgery. Transfusion. 2016;56:682-90. p 血液病接收化疗患者是目前研究确认输注有效的治疗p PLT减少和INR轻度异常（1-1.5）不是出血风险的有效指标p 853人次的肝活检，PLT最低的患者均无发生出血事件Napolitano G, Iacobellis A, Merla A, Niro G, Valvano MR, Terracciano F, et al. Bleeding after invasi

5、ve procedures is rare and unpredicted by platelet counts in cirrhotic patients with thrombocytopenia. Eur J Intern Med. 2017;38:79-82. 20. Blumberg N, Cholette JM, Schmidt AE. Management of Platelet Disorders and Platelet Transfusions in ICU Patients. Transfus Med Rev. 2017 Oct;31(4):252-257胎儿羊水的显著高

6、凝状态胎儿羊水的显著高凝状态羊水羊水母体血液母体血液FBGFBG2.52.50.16 mg/L0.16 mg/L33303330148 mg/mL148 mg/mL凝血活酶凝血活酶3.673.674.9nmol/L4.9nmol/L2300 nmol/L2300 nmol/LVIIVII0.250.250.09nmol/L0.09nmol/L34.2 nmol/L34.2 nmol/LVIIIVIII不存在不存在V V、XIXI、XIIXII、XIIIXIII信息不足信息不足IXIX痕量痕量X X0.560.560.12 nmol/L0.12 nmol/L254 nmol/L254 nmol/

7、LF1+2F1+229.98nmol/L29.98nmol/L5.15nmol/L5.15nmol/LTATTAT519.62519.62270.51 mg/L270.51 mg/L36.3036.3018.65 mg/L18.65 mg/LPAPPAP70.6170.6114.28 mg/L14.28 mg/L247.19247.19111.39 mg/L111.39 mg/L人类自然进化在人类自然进化在TF表达的体现表达的体现p TF低表达（肝、脾、胸腺、骨骼肌）p TF高表达（心、脑、胎盘、子宫）p 子宫基质细胞分泌大量TF，用于防止母体脱膜血管被穿透时的出血p 产后3-4周，恢复孕前水

8、平孕妇人群内皮细胞功能增强孕妇人群内皮细胞功能增强vWF与血小板、纤维蛋白原、胶原的结合是一期与血小板、纤维蛋白原、胶原的结合是一期止血核心环节止血核心环节vWF与与ADAMTS13这一对欢喜冤家这一对欢喜冤家vWF与与ADAMTS13的妊娠期变化的妊娠期变化产科并发症存在血管内皮功能异常产科并发症存在血管内皮功能异常p 全身性高凝与低凝状态行程中，内皮细胞局部高低凝作用重大p tPA 在微动脉内皮更多，对应PAIp vWF与ADAMTS13 之间的比例失衡造成器官缺血、障碍p 二者比例达到特定水平可能发生微血管堵塞或诱发凝固病，达到一定临界则 发生TTPp ADAMTS-13也是PLT减少的

9、病因之一（内毒素佐证）p 子痫与先兆子痫：TM、sFlt等孕期凝血因子的浓度显著升高孕期凝血因子的浓度显著升高p 在孕程中，XIII因子是唯一下降的凝血因子p 提示形成的纤维蛋白牢固性较低、纤溶易于亢进p XIII在围产期临产时58.7 8.9%. 娩出胎儿时继续下降至 54.8 3.9% ，在产后3天是50.2 4.1 %p XIII因子下降和同时的纤溶亢进在产科高凝状态时防止血栓性事件时合理的生理性可行性解释抗凝蛋白普遍减少抗凝蛋白普遍减少孕期蛋白孕期蛋白S 降低程度可达降低程度可达55%，其降低开始于孕早、中期，孕后期保持稳定，其降低开始于孕早、中期，孕后期保持稳定可溶性可溶性TM可以用

10、来区分先兆子痫与妊娠高血压可以用来区分先兆子痫与妊娠高血压p 在单纯妊娠高血压患者不存在TM的升高p 但是先兆子痫患者存在TM升高，表明二者截然不同的病理生理p TM抗原区分正常与先兆子痫的敏感性约70%、特异性60%SEMINARS IN THROMBOSIS AND HEMOSTASIS/VOLUME 37, NUMBER 2 2011纤溶标志物的变化纤溶标志物的变化从孕早期至孕晚期，从孕早期至孕晚期，PAI-1浓度增长浓度增长5倍左右倍左右并发症时纤溶系统的变化并发症时纤溶系统的变化t-PAPAI-1PAI-2D二聚体的普遍升高，孕妇有纤溶亢进吗？二聚体的普遍升高，孕妇有纤溶亢进吗？p根

11、据血栓弹力图结果，没有发现产前有纤溶亢进表现pPAI-2是胎盘来源的p没有证据说明孕妇存在纤溶亢进p孕产妇PLT功能的特点：p聚集性增高、PLT活化标志物（流式法）与普通女性无异、形成血栓的能力稍低纤溶活性减低，为什么纤溶活性减低，为什么FDP和和D-dimer还会升高？还会升高？D二聚体本质：凝血激活或纤溶亢进二聚体本质：凝血激活或纤溶亢进胎盘发育伴随胎盘发育伴随Fib沉积和沉积和DD升高升高p胎盘发育涉及滋养层侵袭母体子宫螺旋小胎盘发育涉及滋养层侵袭母体子宫螺旋小动脉和后续血管重塑动脉和后续血管重塑 p侵袭过程中不断伴有纤维蛋白沉积侵袭过程中不断伴有纤维蛋白沉积 p绞链纤维蛋白促进滋养层细

12、胞发育绞链纤维蛋白促进滋养层细胞发育 p异常纤维蛋白原和异常纤维蛋白原和FXIII缺陷可致不良妊娠缺陷可致不良妊娠结局结局p正常妊娠正常妊娠D-dimer轻升高可能来自胎盘，轻升高可能来自胎盘，而不是局部血管内凝血导致而不是局部血管内凝血导致p 产程中1小时内，t-PA浓度达到2倍的升高，而 PAI-1活性则下降，产后3-5天达到常人水平p PAI-2 下降速度慢，在t-PA下降后仍然维持短暂升高，产后则迅速下降至常人水平p 发生子痫的孕妇尸检：肝肾大量纤维蛋白沉积p 胎儿发育延迟的先兆子痫螺旋动脉存在大量纤维蛋白沉积p 先兆子痫孕妇的PAI-1升高，而PAI-2降低p DD可以进出胎盘，FD

13、P不可以用于孕妇p DD的标准化是全球困难，的标准化是全球困难，FDP更甚更甚建立本院正常参考值至关重要建立本院正常参考值至关重要ACL 300 TOP ：孕早期：169-1202g/L孕中期：393-3258g/L 孕晚期：551-3333g/L Gutirrez Garca I, Prez Caadas.D-dimer during pregnancy: establishing trimester-specific reference intervals. Scand J Clin Lab Invest. 2018 Jul 5:1-4.。李帅李帅 吕时铭吕时铭 汤杰英汤杰英.浙江地区汉族

14、孕产妇浙江地区汉族孕产妇D-二聚体参考区间的建立及应用二聚体参考区间的建立及应用。中华检验医学杂志。中华检验医学杂志.梅里埃梅里埃 VIDAS抗抗Xa是理想的是理想的LMWH监测指标监测指标p 担心出血和肝素诱导担心出血和肝素诱导PLT减少症（减少症（HIT）是普遍医生的担）是普遍医生的担心心p 保守型低剂量导致抗凝不足保守型低剂量导致抗凝不足p 抗抗Xa有效减少医生的担心、有助于达到稳定疗效有效减少医生的担心、有助于达到稳定疗效p 建议监测峰浓度：服药后建议监测峰浓度：服药后2-4h检测检测医嘱名称：肝素抗凝效果监测医嘱名称：肝素抗凝效果监测 低分子肝素抗凝效果监测低分子肝素抗凝效果监测抗凝

15、不一定降低抗凝不一定降低D二聚体二聚体p 凝血酶生成能力自孕早期至孕晚期递增凝血酶生成能力自孕早期至孕晚期递增p 1391 17571857 nmol/L.minp 产后8周才恢复至正常水平1293 nmol/L.minp D二聚体指数增长二聚体指数增长p LMWH使用不一定抑制使用不一定抑制D二聚体的增长二聚体的增长Patel JP, Patel RK, Roberts LN.Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and

16、the puerperium. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Nov 19;14:384.血沉可以作为妊娠状态标志物血沉可以作为妊娠状态标志物血沉与纤维蛋白原的对应变化血沉与纤维蛋白原的对应变化血沉和纤维蛋白原随孕周变化一致血沉和纤维蛋白原随孕周变化一致XIII与纤维蛋白原反向趋势与纤维蛋白原反向趋势纤溶酶作用后纤溶酶作用后ESR渐小渐小分娩和严重并发症分娩和严重并发症ESR下降下降孕妇凝血四项的整体变化孕妇凝血四项的整体变化Chanjuan Cuia,Rui Qiao# . Trimester-specific coagulation and anticoag

17、ulation reference intervals for healthy pregnancy.Throbosis Research,2017 epub止血平衡动态测定判断手术时机止血平衡动态测定判断手术时机D二聚体不将反升高？二聚体不将反升高？精准的检验与连续监测的价值精准的检验与连续监测的价值凝血四项局限性太多凝血四项局限性太多p PT：监测VKA抗凝、评估肝功能、外科术前出血风险评估、有出血史的评估等p 更加侧重于出血风险的评估，对于高凝状态很难以灵敏反应p APTT本质是反映内源性凝血因子水平、肝素疗效、狼疮抗凝物有无的实验，对于高凝状态仍然无法灵敏指示p TT：达比加群疗效监测或

18、共同途径缺陷反映，或反映标本中有无抗凝物质，p 凝血生成图：专家意见一致认为前景很好，待标准化凝血生成图：专家意见一致认为前景很好，待标准化尿酸也能用于评估手术时机尿酸也能用于评估手术时机p 正常孕妇的饮食相对平淡、讲究正常孕妇的饮食相对平淡、讲究p 妊娠并发症时：胎盘组织的降解导致产量上升妊娠并发症时：胎盘组织的降解导致产量上升 下降的肾脏血流量也会导致下降的肾脏血流量也会导致UA升高升高p 研究表明多种妊娠并发症时研究表明多种妊娠并发症时UA升高升高p 在在32孕周时当随机血清尿酸浓度大于孕周时当随机血清尿酸浓度大于360 umol/L，常指，常指示较高的围生期死亡率示较高的围生期死亡率。

19、p 孕妇的血液稀释效应要求适合孕妇参考值孕妇的血液稀释效应要求适合孕妇参考值氨甲环酸在防止出血中价值显著氨甲环酸在防止出血中价值显著p 减少术科手术出血：减少术科手术出血：104项医学研究证实：无论何种手术、难度轻重，使用TXA可以减少1/3的输血量，某些手术可以不用输血p 术前术前30分钟至分钟至1h前使用前使用：1g冲量+1g术中持续滴注。p 安全性好，不引起血栓：安全性好，不引起血栓：CRASH-2(20211例患者）证实，外伤患者使用TXA可以减少全因死亡率，而不增加血管闭塞性事件，与人种、地区、社会地位、经济状况无关p 使用越早越好使用越早越好：受伤1h、1-3h、8h使用TXA的全

20、因死亡率分别降低32%、20%和无显著差异p 美白效果：美白效果：退黑除斑的功效比维生素C高约50倍，是果酸的近10倍左右。抑肽酶抑肽酶 Vs 氨甲环酸氨甲环酸p 抑肽酶是牛肺提取广谱水解蛋白酶抑制剂p 使用后增加肾功能不全和大脑病变风险p BART研究：3000例随机接受抑肽酶、氨甲环酸、EACA，抑肽酶死亡率增加p 2008年5月，FDA禁止抑肽酶使用，仅为科学研究蛇毒类止血药使用注意事项蛇毒类止血药使用注意事项蛇毒血凝酶可让纤维蛋白原只脱A肽，且不能活化XIII因子，当血管发生破损时，有助于与粘附、聚集的血小板共同形成栓子。血凝酶如果过量或长期应用，的确可能消耗过多纤维蛋白原，造成低纤维

21、蛋白原血症。正常情况下，血凝酶似乎反而是对纤溶有多方面的促进作用，那么如果没有加入活化X因子，这看起来也像是种抗凝药啊，有意思的是，的确有一种与蛇毒血凝酶相似（同一种下的亚种）的去纤酶，主要发挥去纤维蛋白原作用，常用于缺血性疾病改善微循环障碍，从肝移植患者学到的知识从肝移植患者学到的知识p 肝衰竭患者凝固成份与抗凝组分均很低p 肝脏的凝固与抗凝因素再平衡，检测TEG，70%尽管INR3-4，但凝固参数正常；15%呈现明显高凝p 肝移植患者尽管凝固与抗凝几乎缺失，但移植手术甚至无需输血p 236例肝移植患者使用ASA，随访1704天，无一例发生ASA相关出血p 肝移植患者大多无需输血，而输注纤维

22、蛋白原显著改善预后纤维蛋白原代偿纤维蛋白原代偿PLT下降所致的出血风险下降所致的出血风险p 445 例CPB术后PLT减少的患者依据FBG分成三组p 监测指标：胸引流量、RBC输注量、FFP输注量、PLT计数p 低FBG组胸部引流量显著多于其它两组p FFP输注量： LF: 18.4%, IF: 9.2%, HF: 7.9%p PLT输注量：LF: 23.5%, IF: 16.5%, HF: 10.7%p TEG显示：FBG2.4G/L可有效弥补PLT的减少所致出血风险 Ranucci M, Baryshnikova E, Ranucci M.Fibrinogen levels compens

23、ation of thrombocytopenia-induced bleeding following cardiac surgery. Int J Cardiol. 2017 Dec 15;249:96-100.从伊拉克战场得到的经验：从伊拉克战场得到的经验： 提高血浆和提高血浆和RBC输注比例输注比例美国外伤患者的输血经验美国外伤患者的输血经验p FFP：PLT：RBC按照1:1:1输注取得良好结局p 基于TEG等引导输注治疗死亡率7-28%,而在非引导组死亡率 是10-50%.p 提升一期止血成份PLT和FBG可能对提升生存率有显著利益p 外伤早期输注浓缩凝血因子对出血显著作用，但是后

24、期发生多器官衰竭比例较高，提示输注凝血因子浓缩物仅用于早期出血p 输注6单位FFP以上，发生急性肺损伤和ARDS的OR为12和6Dietmar Fries, Petra Innerhofer, Donat R. Spahn. Transfusion Approaches and Mortality inTrauma Patients: A Narrative Review. Seminars in Thrombosis & Hemostasis Vol. 43 No. 7/2017产科需注意稀释性凝血相与产科需注意稀释性凝血相与DIC的区别的区别p DIC假象，患者无DIC基础疾病，多见于手术

25、或创伤患者p 先有大出血或休克经历，继之接受大量输血和补液（多于循环血量）p 创伤部位及引流血量较多，而全身出血表现较少p APTT、PT明显延长，FBG水平和PLT计数显著下降p 原因：器官组织损伤、血管未缝合或缝合不佳p 大量出血而消耗、大量输液使血液稀释。p 处理原则：再次手术或介入，支持替代注重产后注重产后VTE并发症并发症p孕产妇发生VTE率：1.2/1000p与同龄女性相比，孕产妇发生VTE的风险高4-5倍p产后3-6周是高发期，相对危险度达15p左股静脉占70%，左髂静脉占20%p80%是近端DVT，20%是PE孕产妇具备孕产妇具备Virchow理论的三重因素理论的三重因素l促凝

26、因子升高和抗凝因子低下（凝血成分）l胎儿对动静脉的压迫使得血流受阻（血流动力学）l剖宫产等造成血管内皮受损（血管内皮）二代避孕药主要是孕激素成分，致栓风险约二代避孕药主要是孕激素成分，致栓风险约4-6倍，但是三代避孕药致栓风险达到倍，但是三代避孕药致栓风险达到8-10倍倍小小 结结p 建立本院D二聚体参考值很重要p 病理证明围产期胎盘不同程度的栓塞，肝素干预异常高D二聚体可以改进胎儿状况p 抗Xa是保证抗凝效果的良好项目p 围产期常规凝血试验、尿酸连续监测，有助于分娩时机的把握p 氨甲环酸产前3h使用可以减少出血，安全有保障p 提高产后VTE的预防需要宣传与行动p 1：1：1输注和纤维蛋白原优先原则p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日