严重创伤-PPT课件.pptx

1、知识回顾v1.1.心搏骤停发生后应立即实施心搏骤停发生后应立即实施_和和_等心肺复苏措施，对提高患者的生等心肺复苏措施，对提高患者的生存机会和改善复苏后生活质量具有重要的意义，是存机会和改善复苏后生活质量具有重要的意义，是避免生物学死亡的关键。避免生物学死亡的关键。胸外心脏按压胸外心脏按压电击除颤电击除颤P832.2.心搏骤停时常见心律失常有哪些？心搏骤停时常见心律失常有哪些？引起心搏骤停的常见心律失常引起心搏骤停的常见心律失常 1.1.室颤室颤 (ventricular (ventricular fibrillation,VFfibrillation,VF) ) 2.2.无脉性室性心动过速无

2、脉性室性心动过速（pulselesspulseless ventricular tachycardia, PVT ventricular tachycardia, PVT） 3. 3.心脏停搏心脏停搏 （asystoleasystole） 4. 4.无脉性电活动无脉性电活动（pulselesspulseless electrical activity electrical activity，PEAPEA）3.3.以下哪种波形是室颤？以下哪种波形是室颤？( )( )vA.A.vB.B.vC.C.vD.D.AvA.A.心脏心脏 vB.B.肝脏肝脏 vC.C.肺部组织肺部组织 vD.D.脑组织脑组织

3、vE.E.肾脏肾脏4.4.心搏骤停后，最先受到损害的脏器是（心搏骤停后，最先受到损害的脏器是（ ） Dv5.5.心搏骤停心搏骤停“三联征三联征”？心搏骤停“三联征三联征”1.1.意识丧失意识丧失2.2.呼吸停止呼吸停止3.3.大动脉搏动消失大动脉搏动消失n 意识突然丧失，可伴有全意识突然丧失，可伴有全身短暂性抽搐和大小便失身短暂性抽搐和大小便失禁，随即全身松软。禁，随即全身松软。n 大动脉搏动消失，触摸不大动脉搏动消失，触摸不到颈动脉搏动到颈动脉搏动 。 n 呼吸停止或先呈叹息样呼呼吸停止或先呈叹息样呼吸，继而停止。吸，继而停止。n 面色苍白或青紫。面色苍白或青紫。n 双侧瞳孔散大。双侧瞳孔散

4、大。v6.CPCR6.CPCR主要由三部分组成，即主要由三部分组成，即_、_、_ _的治疗。的治疗。基础生命支持基础生命支持高级心血管生命支持高级心血管生命支持心搏骤停后的治疗心搏骤停后的治疗v7.BLS7.BLS的基本步骤？的基本步骤？ ( (1)1)在安全情况下快速识别和判断心搏骤停在安全情况下快速识别和判断心搏骤停 (2) (2)启动急救反应系统启动急救反应系统 (3)(3)胸外按压胸外按压-有效胸外按压可产生60-80mmHg的收缩期动脉峰压 (4)(4)开放气道（开放气道（airwayairway，A A） (5)(5)人工通气（人工通气（breathingbreathing，B B

5、） (6)(6)早期除颤（早期除颤（defibrillationdefibrillation，DD） P88A Av8 8. .关于成人胸外按压的陈述，正确的是（关于成人胸外按压的陈述，正确的是（ ）vA.A.按压频率每分钟至少按压频率每分钟至少100100次次vB.B.胸骨下陷不超过胸骨下陷不超过5cm5cmvC.C.停止胸外按压看心电监护停止胸外按压看心电监护vD.D.胸骨下压时间长于放松时间胸骨下压时间长于放松时间vE.E.按压与通气之比为按压与通气之比为15:215:2v9.9.终止室颤最迅速，最有效的方法是（终止室颤最迅速，最有效的方法是（ ）vA.A.胸外心脏按压胸外心脏按压vB.

6、B.除颤除颤vC.C.气管插管气管插管vD.D.球囊面罩通气法球囊面罩通气法vE.E.建立静脉通路给予抢救药物建立静脉通路给予抢救药物Bv10.10.下列关于除颤的陈述，正确的是（下列关于除颤的陈述，正确的是（ C C ）vA.A.如果施救者目睹发生院外心搏骤停应从开始心肺如果施救者目睹发生院外心搏骤停应从开始心肺复苏复苏5 5分钟后除颤分钟后除颤vB.B.对于院内心搏骤停，有心电监护的病人，从心室对于院内心搏骤停，有心电监护的病人，从心室颤动到给予电击的时间可超过颤动到给予电击的时间可超过3 3分钟分钟vC.C.对非目击的心搏骤停，应先进行对非目击的心搏骤停，应先进行5 5个循环个循环303

7、0：2 2（大约（大约2 2分钟）的心肺复苏，然后再除颤分钟）的心肺复苏，然后再除颤vD.D.使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为使用直线双向波型除颤仪首次除颤能量为360J360JvE.E.使用单向波除颤仪时除颤能量为使用单向波除颤仪时除颤能量为150150200J200J早期除颤（早期除颤（defibrillationdefibrillation，DD）u除颤的能量选择 双相方形波-120J200J 单相波-360Jv11.11.高级心血管生命支持可分为高级心血管生命支持可分为n 高级心血管生命支持可归纳为高级心血管生命支持可归纳为u 开放气道-A（airway）u 氧疗和人工通气-B（b

8、reathing）SaO294%u 循环支持-C（circulation）：建立液体通道使用血管加压药物及抗心律失常药u 寻找心搏骤停原因-D（differential diagnosis）v12.12.心肺复苏时静脉首选药物是（心肺复苏时静脉首选药物是（ ）vA.A.肾上腺素肾上腺素vB.B.阿托品阿托品vC.C.利多卡因利多卡因vD.D.异丙肾上腺素异丙肾上腺素vE.E.胺碘酮胺碘酮Av13.13.列举高级心血管生命支持控制气道的方法列举高级心血管生命支持控制气道的方法? ?va a. .口咽气道口咽气道vb b. .鼻咽气道鼻咽气道vc c. .气管插管气管插管vd d. .其他可选择的

9、声门上部高级气道。包括食管，其他可选择的声门上部高级气道。包括食管，气管导管，喉罩气道，喉导管等气管导管，喉罩气道，喉导管等第第 八八 章章严严 重重 创创 伤伤教学内容教学内容v第一节第一节 概述概述v一、创伤分类一、创伤分类v二、创伤机制二、创伤机制v三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化v四、创伤评分系统四、创伤评分系统v第二节第二节 多发性创伤多发性创伤教学目标教学目标v识记：识记：1.1.能准确复述创伤、损伤、创伤严重程度能准确复述创伤、损伤、创伤严重程度 评分、多发伤等主要概念评分、多发伤等主要概念 2. 2.能正确描述创伤的分类和病理生理变化能正确描述创伤的分类和病理生

10、理变化v理解：理解：1.1.能解说多发伤就值得护理措施能解说多发伤就值得护理措施 2 2. .能归纳不同创伤机制所导致的损伤特点能归纳不同创伤机制所导致的损伤特点v运用：运用：能使用不同的创伤评分对创伤患者的严重能使用不同的创伤评分对创伤患者的严重程度进行判断程度进行判断导 入 病 例处理方案处理方案A A 首先解除首先解除呼吸道呼吸道问题问题B B 对有活动性出血立即对有活动性出血立即剖腹止血剖腹止血并输血输液扩容并输血输液扩容C C 处理处理颅脑中枢颅脑中枢损伤损伤D D 处理处理泌尿系泌尿系损伤损伤E E 最后处理最后处理骨折骨折 车祸致多发性损伤，现场发现该伤者同时存在窒车祸致多发性损

11、伤，现场发现该伤者同时存在窒息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股息、脑血肿、尿道断裂、肝破裂伴腹腔内大出血、股骨闭合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时骨闭合性骨折，病人血压低、脉细速。请问：急救时首先要处理什么？以后依次序如何处理？首先要处理什么？以后依次序如何处理？ 创伤死亡，我国第创伤死亡，我国第5 5位死因及位死因及4444岁以下居民岁以下居民的的1 1位死因。位死因。 死亡原因：死亡原因：道路交通事故和高空坠落道路交通事故和高空坠落导致导致脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾脑损伤、大出血；颅内血肿、血气胸、肝脾破裂；严重感染和多器官功能不全。破裂；严重感染和多器官功

12、能不全。降低创伤死亡率的关键：降低创伤死亡率的关键： 提高院前急救水平和规范院内救治流程提高院前急救水平和规范院内救治流程 积极开展创伤救治与预防积极开展创伤救治与预防创创伤伤v广义：广义：v狭义：狭义：物理性物理性化学性化学性生物性生物性机械性因素致伤机械性因素致伤人体人体组织结构的破坏组织结构的破坏和或功能障碍和或功能障碍v严重创伤严重创伤：是指：是指危及生命或肢体危及生命或肢体的创的创伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，伤，它常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。创伤死亡三峰分布创伤死亡三峰分布伤后伤后数日至数数日至数周内周内，多因

13、继，多因继发感染、重要发感染、重要脏器功能衰竭脏器功能衰竭或或MODS死亡死亡创伤后数创伤后数分钟之内分钟之内极少人救极少人救护存活护存活创伤后创伤后数数分钟至数分钟至数小时内小时内第三死亡高峰（第三死亡高峰（20%）第二死亡高峰第二死亡高峰(30%)第一死亡高峰第一死亡高峰（50%）现场现场急诊科急诊科重症监护室重症监护室“新黄金时间新黄金时间”是指把重度创伤患者从院外转运至急是指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其终极目标是是缩短创伤至手术时间或被送到缩短创伤至手术时间或被送到ICUICU的时间，实现早期的时间，实

14、现早期确定性救治确定性救治。一、创伤分类一、创伤分类v（一）按致伤（一）按致伤因素因素分类分类 刺伤、坠跌伤、火器伤、刺伤、坠跌伤、火器伤、 冷武器伤、挤压伤、烧伤等冷武器伤、挤压伤、烧伤等v（二）按损伤（二）按损伤类型类型分类分类 开放性损伤、闭合性损伤开放性损伤、闭合性损伤v（三）按损伤（三）按损伤部位部位分类分类 颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、脊柱伤等颅脑伤、颌面颈部伤、胸部伤、腹部伤、脊柱伤等v（四）按（四）按受伤组织与器官的多少受伤组织与器官的多少分类分类 单发伤、多发伤单发伤、多发伤二、创伤机制二、创伤机制v 创伤机制是指能量从外界转移到人体上造成损伤的过程。损创伤机制是指能

15、量从外界转移到人体上造成损伤的过程。损伤的程度取决于伤的程度取决于外界能量类型外界能量类型（钝性、穿透性、热力等）、（钝性、穿透性、热力等）、传递的速度传递的速度和和传递到人体的部位传递到人体的部位。能量成分能量成分损伤机制损伤机制机械能量车辆碰撞摩托车碰撞火器伤、高处坠落、暴力热力学能量热、蒸汽、火化学能量植物和动物毒素化学物质电力学能量闪电暴露于电线、插座、插头放射学能量光线（太阳光）声波（爆炸）电磁波（X线暴露）放射性排放（核泄漏）二、创伤机制二、创伤机制v根据不同的根据不同的致伤因素和损伤类型致伤因素和损伤类型可分为：可分为： 1. 1. 闭合性损伤闭合性损伤-交通伤、殴打、坠落交通伤

16、、殴打、坠落 2. 2. 爆炸伤爆炸伤-军事、恐怖袭击、烟花爆竹、天然气军事、恐怖袭击、烟花爆竹、天然气 3. 3. 坠落及跳落伤坠落及跳落伤 4. 4. 烧伤烧伤 5. 5. 刀伤刀伤-长度、力度及角度长度、力度及角度头着地：头部及颈椎损伤头着地：头部及颈椎损伤足着地：四肢远端及脊柱的骨折足着地：四肢远端及脊柱的骨折三、创伤后的病理生理变化三、创伤后的病理生理变化v局部反应局部反应 创伤的局部反应主要表现为局部炎症反应，即局部创伤的局部反应主要表现为局部炎症反应，即局部红、肿、红、肿、热、痛。热、痛。v全身反应全身反应 1. 1.神经内分泌系统变化神经内分泌系统变化 2. 2.代谢变化代谢变

17、化 3. 3.免疫功能抑制（免疫功能抑制（SIRS)SIRS) 4. 4.体温变化体温变化-中枢性中枢性 吸收热吸收热 5. 5.易发生多器官功能不全（易发生多器官功能不全（MODS)MODS)v 基础代谢率高v 儿茶酚胺大量分泌v 糖原、脂肪分解加速v 蛋白质合成减少四、创伤评分系统四、创伤评分系统v创伤严重程度评分（创伤严重程度评分（trauma scalingtrauma scaling），简称创），简称创伤评分，是将患者的伤评分，是将患者的生理指标、解剖指标生理指标、解剖指标和和诊断诊断名称名称等作为参数并予以量化和权重处理，再经数等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值以

18、显示患者全面伤情严重程度及学计算得出分值以显示患者全面伤情严重程度及预后的多种方案的总称。预后的多种方案的总称。1.1.修正的创伤记分修正的创伤记分（RTSRTS) )2.2.CRAMSCRAMS计分法计分法3.3.简明损伤分级法简明损伤分级法 (AIS) (AIS)4.4.损伤严重度评分损伤严重度评分 (ISS)(ISS)四、创伤评分系统四、创伤评分系统院前创伤评分系统院内创伤评分系统v 1.1.修正创伤评分（修正创伤评分（revised trauma score, RTSrevised trauma score, RTS）可用于）可用于院前院前，是目前，是目前较常采用较常采用又简便的创伤严

19、重度评分。又简便的创伤严重度评分。RTSRTS1111分诊分诊断为轻伤，断为轻伤，RTSRTS1111为重伤，为重伤，RTSRTS评分愈低伤情愈重。评分愈低伤情愈重。呼吸频率（次呼吸频率（次/分）分）收缩压（收缩压（mmHg）GCS分值分值分分 值值10298913154297689912369507568215504510030修正创伤评分表（修正创伤评分表（RTS）（一）院前评分（一）院前评分 例：例：患者车祸后患者车祸后1 1小时，小时，GCSGCS评分为评分为1212分，血压分，血压80/52mmHg80/52mmHg，脉搏，脉搏116116次次/ /分，分，呼吸呼吸3232次次/ /

20、分。分。计算该患者计算该患者RTSRTS值。值。3+3+3=9v 2.CRAMS2.CRAMS计分法是计分法是比较常见的院前创伤评分系统比较常见的院前创伤评分系统, ,评定范评定范围包括围包括循环循环(circulation, C)(circulation, C)、呼吸、呼吸(respiration, R)(respiration, R)、腹、腹部部(abdomen, A)(abdomen, A)、活动、活动(motor, M)(motor, M)和语言和语言(speech, S)(speech, S)五五个方面。个方面。CRAMSCRAMS分值分值7 7分属轻伤，分属轻伤，6 6分为重伤。分

21、为重伤。项目项目记 分210循环循环毛细血管充盈正常和SBP100mmHg毛细血管充盈迟缓或SB100mmHg无毛细血管充盈或SB85mmHg呼吸呼吸正常费力、浅或RR35次/分无自主呼吸胸腹胸腹均无腹痛胸或腹有压痛连枷、板状腹或深的胸腹穿透伤运动运动正常（遵指令动作）只对疼痛刺激有反应无反应语言语言正常（对答切题）言语错乱、语无伦次发音听不懂或不能发音CRAMS评分（一）院前评分（一）院前评分 （二）院内评分（二）院内评分 AIS-ISS 编码系统编码系统3. 简明创伤评分（简明创伤评分（ AIS ）：）：是单发伤编码定是单发伤编码定级的方法。级的方法。4.损伤严重度评分（损伤严重度评分（

22、ISS）：）：是多部位、多发是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。伤和复合伤的编码定级方法。四、创伤评分系统四、创伤评分系统v 3.3.简明损伤分级法简明损伤分级法（abbreviated injury scale, AISabbreviated injury scale, AIS）AISAIS计计分形式为分形式为“. .”。小数点前的。小数点前的6 6位数为损伤的诊位数为损伤的诊断编码，小数点后的断编码，小数点后的1 1位数为伤情评分（有效值位数为伤情评分（有效值1 16 6分，如果分，如果还包括损伤定位和损伤原因编码的话，其完整编码是还包括损伤定位和损伤原因编码的话，其完整编码是1515

23、位。位。身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2诊断编码诊断编码伤情严重性伤情严重性身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67头头1、面、面2、颈、颈3、胸、胸4、腹腹5、脊柱、脊柱6、上肢、上肢7、下肢下肢8、未特别指明的、未特别指明的部位

24、部位9.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67全区域全区域1、血管、血管2、神经神经3、器官、器官(包括肌肉包括肌肉/韧带韧带)4、骨骼骨骼(包括关节包括关节)5、头头-意识丧失意识丧失(LOS)6 .例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2身体

25、区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67（0299）：该区各个）：该区各个器官按照英文名词的器官按照英文名词的第一个字母排序。第一个字母排序。 .例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67代表具体的损伤程代表具体的损伤程度、类型或性质。度、类型或性

26、质。.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2身体区域身体区域解剖结构类别解剖结构类别具体的解剖结构具体的解剖结构特殊性质的损伤特殊性质的损伤损伤程度损伤程度A I S分分值值123 45 67轻伤轻伤1、中度伤、中度伤2、较严重伤较严重伤3、严重伤、严重伤4、危重伤危重伤5、极重伤、极重伤6.例：例：上肢尺骨粉碎骨折上肢尺骨粉碎骨折AIS为：为：7 5 32 04.3 胸部乳房撕脱伤胸部乳房撕脱伤AIS为：为：4 1 10 00.2（二）院内评分（二）院内评分4.损伤严重度评分（损伤严重度评

27、分（ ISS）：）：是多部位、多发是多部位、多发伤和复合伤的编码定级方法。伤和复合伤的编码定级方法。计算计算ISS的一般原则：的一般原则： 本法把人体分为本法把人体分为6个区域，个区域，ISS是身体是身体3个最严重损伤区域的最高个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和值的平方和。 ISS=AIS12+AIS22+AIS32例：某伤员诊断为：右例：某伤员诊断为：右35肋骨骨折肋骨骨折(AIS=2)；右气胸；右气胸(AIS=3)；肝破裂；肝破裂(AIS=4)；骨盆粉碎性骨折；骨盆粉碎性骨折(AIS=3)；右手；右手挫伤挫伤(AIS=1)。求该伤员的。求该伤员的ISS值？值？ ISS=32+42+32

28、=34 多发性创伤多发性创伤(multiple trauma)是指是指在在同一致伤因素同一致伤因素作用下，人体同时或作用下，人体同时或相继有相继有两个以上的解剖部位或器官两个以上的解剖部位或器官受受到创伤，且其中到创伤，且其中至少有一处至少有一处是可以是可以危危及生命及生命。区别以下概念区别以下概念1.多处伤多处伤：同一同一解剖部位或脏器发生解剖部位或脏器发生2处处或或2处以上的伤。处以上的伤。2.复合伤复合伤：两种以上的致伤因素两种以上的致伤因素同时或同时或相继作用于人体所造成的损伤。相继作用于人体所造成的损伤。肩关节脱位合并肱骨粉碎性骨折肩关节脱位合并肱骨粉碎性骨折车祸致头面、前胸大面积烧

29、伤合并胸骨骨折车祸致头面、前胸大面积烧伤合并胸骨骨折高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂高空坠落致颅骨、骨盆多处骨折合并肝脾破裂多处伤多处伤复合伤复合伤多发伤多发伤 患者男，患者男，5555岁，因岁，因车祸车祸致致头、胸、腹、头、胸、腹、肢体外伤肢体外伤4040分钟后救护人员到达现场，伤分钟后救护人员到达现场，伤员当时员当时意识丧失意识丧失，呼吸微弱呼吸微弱伴口唇严重发伴口唇严重发绀，绀，脉搏摸不到脉搏摸不到，手足发冷，血压测不到，手足发冷，血压测不到，左上胸有一气体漏出的伤口左上胸有一气体漏出的伤口，右大腿有，右大腿有骨外露骨外露伴出血。伴出血。 1.1.该患者是否属于多发伤？该患者是否

30、属于多发伤？ 是是【病因与临床特点】【病因与临床特点】v多发伤的病因多种多样，多发伤的病因多种多样，可为可为钝性损害钝性损害和和锐器伤锐器伤。v平时平时多发伤以多发伤以交通事故交通事故最最常见，其次是常见，其次是高处坠落高处坠落，还有挤压伤、刀伤、塌方还有挤压伤、刀伤、塌方等。等。 （一）病因（一）病因【病因与临床特点】【病因与临床特点】1.1. 生理紊乱严重，死亡率高生理紊乱严重，死亡率高2.2. 休克发生率高休克发生率高3.3. 严重低氧血症发生率高严重低氧血症发生率高4.4. 容易漏诊和误诊容易漏诊和误诊5.5. 感染发生率高感染发生率高6.6. MODSMODS发生率高发生率高7.7.

31、 伤情复杂，治疗困难伤情复杂，治疗困难8.8. 并发症发生率高并发症发生率高-脂肪栓塞脂肪栓塞涉及部位涉及部位死亡率死亡率两处49.3%三处58.3%四处60.4%五处71.4%衰竭器官数衰竭器官数死亡率死亡率一个25%两个50%三个75%四个100%（二）临床特点（二）临床特点【病情评估与判断】【病情评估与判断】v高级创伤生命支持（高级创伤生命支持（ATLSATLS） 初级评估（初级评估（primaryprimary assessmentassessment） 进一步评估（进一步评估（secondarysecondary assessmentassessment）【病情评估与判断】【病情评估

32、与判断】初级评估（初级评估（ABCDEABCDE）v A A：Airway with cervical spine protectionAirway with cervical spine protection （气道与颈椎保护）（气道与颈椎保护）v B: BreathingB: Breathing（呼吸）（呼吸）v C C：CirculationCirculation（循环）（循环）v D D：DisabilityDisability（神经系统）（神经系统）v E E：Expose/ Environmental Expose/ Environmental （暴露与环境）（暴露与环境）【病情评

33、估与判断】【病情评估与判断】A: 气道评估v 对于神志清醒，伴有对于神志清醒，伴有颌面部及颈部损伤颌面部及颈部损伤的患者，应特别重的患者，应特别重视其气道有无不畅或阻塞。视其气道有无不畅或阻塞。v 观察口腔内有无观察口腔内有无舌阻塞、呕吐物、血液、食物或脱落牙齿舌阻塞、呕吐物、血液、食物或脱落牙齿、口腔软组织水肿等、口腔软组织水肿等 。评估方法： “？” “？” 正常回答无紧急气道问题 无呼吸、声嘶、无反应有紧急气道问题。怎么了什么不好最优先原则三、病情评估与判断A: 颈椎保护v 锁骨以上损伤及意识不清者先按照颈椎损伤处理，直至有证据排除。v 开放气道时需保护颈椎，而不是等待明确诊断后再开放气

34、道。三、病情评估与判断三、病情评估与判断B: 呼吸v 观察有无自主呼吸v 胸廓起伏、呼吸频率和形态v 听诊双侧呼吸音情况v 查看是否存在气管移位v 颈静脉怒张v 胸廓塌陷v 反常呼吸等三、病情评估与判断三、病情评估与判断C：循环v检查有无脉搏检查有无脉搏-是否正常、频率、节律强弱是否正常、频率、节律强弱v外出血外出血v毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间v皮肤颜色和温湿度（干湿冷暖）皮肤颜色和温湿度（干湿冷暖）v血压血压v注意意识状态注意意识状态，循环不良，循环不良-脑血流量灌注降脑血流量灌注降低低-意识改变意识改变三、病情评估与判断三、病情评估与判断D：神经系统vAVPUv瞳孔检查v运动、感觉三

35、、病情评估与判断三、病情评估与判断E：暴露与环境控制v检查时需暴露完全。v若患者曾暴露于污染或有害的环境中，需对患者进行去洗消清洁处理。v暴露过程中要做好保温或复温。从头到足从头到足（一）精神（一）精神（二）脑（二）脑（三）眼耳鼻喉（三）眼耳鼻喉（四）心脏（四）心脏（五）胸肺（五）胸肺（六）胃肠（六）胃肠（七）泌尿系统（七）泌尿系统（八）生殖系统（八）生殖系统（九）骨骼与肌肉（九）骨骼与肌肉重点评估【病情评估与判断】【病情评估与判断】1.头面部评估v观察头面部是否有裂伤、观察头面部是否有裂伤、撕裂伤、挫伤、穿刺伤撕裂伤、挫伤、穿刺伤v是否有出血、膨隆或血肿是否有出血、膨隆或血肿、淤青、疼痛或肌

36、紧张、淤青、疼痛或肌紧张v是否有外来物或穿刺异物是否有外来物或穿刺异物v观察瞳孔大小、形状、活观察瞳孔大小、形状、活动、对光反应动、对光反应【病情评估与判断】【病情评估与判断】2.颈 部v有无血肿、肿胀、伤口、出血有无血肿、肿胀、伤口、出血v颈静脉充盈度（塌陷或者怒张）颈静脉充盈度（塌陷或者怒张）v气管有无移位，并呼叫救援人员上颈托气管有无移位，并呼叫救援人员上颈托【病情评估与判断】【病情评估与判断】3.胸 部v胸廓呼吸运动是否对称胸廓呼吸运动是否对称v 是否有外伤、出血、压痛，是否有外伤、出血、压痛，胸部挤压实验胸部挤压实验是否阳性是否阳性v 是否存在是否存在捻发音及皮下气肿捻发音及皮下气肿

37、，是否有外来物或穿刺异物，是否有外来物或穿刺异物v 听诊两侧呼吸音是否对称存在、消失、降低或异常（啰音、听诊两侧呼吸音是否对称存在、消失、降低或异常（啰音、干啰音、哮鸣音、噼啪音）干啰音、哮鸣音、噼啪音）【病情评估与判断】【病情评估与判断】4.腹 部v 观察腹部整体形状、轮廓，是否观察腹部整体形状、轮廓，是否有外伤、出血、异物等有外伤、出血、异物等v 按压腹部有无压痛按压腹部有无压痛及反跳痛及反跳痛情况情况（4 4象限顺时针方向）象限顺时针方向）v 叩诊是否存在叩诊是否存在移动性浊音移动性浊音v 评估腹痛和腹胀、腹膜炎的范围评估腹痛和腹胀、腹膜炎的范围与程度与程度三、病情评估与判断5.骨盆及外

38、生殖器v 是否有外伤、出血、失禁、异物、骨擦音是否有外伤、出血、失禁、异物、骨擦音v 尿道口是否有出血尿道口是否有出血v 触诊骨盆（挤压和分离试验）触诊骨盆（挤压和分离试验）- -若明确骨盆骨折若明确骨盆骨折（pelvic fracturepelvic fracture）勿行该试验）勿行该试验【病情评估与判断】【病情评估与判断】v 是否有肿胀、畸形、压痛、出血、异物是否有肿胀、畸形、压痛、出血、异物v 判断四肢肌力、活动度及其神经血管情况判断四肢肌力、活动度及其神经血管情况v 触诊双侧股动脉、腘窝动脉、足背动脉、肱动脉及触诊双侧股动脉、腘窝动脉、足背动脉、肱动脉及桡动脉桡动脉【病情评估与判断】

39、【病情评估与判断】6.四肢v 使用轴线翻身的方法，避免将患者翻至已知损伤侧使用轴线翻身的方法，避免将患者翻至已知损伤侧v 查看后背部，双侧季肋区及臀部、大腿后部是否有裂查看后背部，双侧季肋区及臀部、大腿后部是否有裂伤、擦伤、撕裂伤、挫伤、水肿及疤痕等伤、擦伤、撕裂伤、挫伤、水肿及疤痕等v 触诊脊椎、后背部是否有畸形、肿胀、压痛触诊脊椎、后背部是否有畸形、肿胀、压痛【病情评估与判断】【病情评估与判断】7.检查后背部【救治与护理】【救治与护理】（一）救治原则和程序（一）救治原则和程序（二）护理措施（二）护理措施 1.1. 现场救护现场救护 2.2. 转运救护转运救护 3.3. 院内救护院内救护 4

40、.4. 严重危及生命的创伤救治与护理严重危及生命的创伤救治与护理【救治与护理】【救治与护理】原则与程序原则与程序v 面对创伤患者的处理需要遵循时间原则，分秒必争。面对创伤患者的处理需要遵循时间原则，分秒必争。v 评估处理患者时遵循优先顺序原则评估处理患者时遵循优先顺序原则, ,保障气道、呼吸、循保障气道、呼吸、循环的安全。环的安全。VIPCOventilationinfusionpulsationcontrol bleedingoperationV（ventilation）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧）保持呼吸道通畅、通气和充分给氧I （infusion）迅速建立）迅速建立2-3条静脉通路，

41、快速输液、条静脉通路，快速输液、输血扩充血容量输血扩充血容量P （pulsation）监测心电、血压）监测心电、血压C （control bleeding）紧急控制出血（内、外）紧急控制出血（内、外）O （operation）急诊手术治疗）急诊手术治疗黄金黄金1小时小时【救治与护理】【救治与护理】护理措施护理措施v1.1.现场救护现场救护尽快脱离危险环境，排除可能继续造成伤害的原因尽快脱离危险环境，排除可能继续造成伤害的原因对已经存在严重脊柱骨折、脊髓损伤或怀疑有脊柱损伤者对已经存在严重脊柱骨折、脊髓损伤或怀疑有脊柱损伤者 应立即予以制动，颈托固定应立即予以制动，颈托固定注意保暖注意保暖保存好

42、离断肢体保存好离断肢体伤口处理伤口处理 不要随意去除伤口内异物或血凝块不要随意去除伤口内异物或血凝块 创面中有外露的骨折断端、肌肉、创面中有外露的骨折断端、肌肉、内脏，严禁回纳入伤口内脏，严禁回纳入伤口 脑组织脱出时，应先在伤口周围加脑组织脱出时，应先在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可施压包扎垫圈保护脑组织，不可施压包扎0-40-4【救治与护理】【救治与护理】护理措施护理措施v3.3.院内救护院内救护 标准预防标准预防 创伤气道的建立创伤气道的建立 循环支持、控制出血循环支持、控制出血 保温与复温保温与复温 生命体征监测、辅助检查、家属陪伴生命体征监测、辅助检查、家属陪伴 人性化关怀人性化关怀

43、防治感染防治感染 支持治疗支持治疗 团队配合团队配合创伤气道建立创伤气道建立v保持气道通畅，确保有效的氧供保持气道通畅，确保有效的氧供。v若气道已出现局部或全面阻塞，则在保护患者颈若气道已出现局部或全面阻塞，则在保护患者颈椎的同时开放气道，并清除口中异物或呕吐物，椎的同时开放气道，并清除口中异物或呕吐物，但要尽量避免刺激呕吐但要尽量避免刺激呕吐。循环支持循环支持v 大部分多发伤患者都存在不同程度的休克，应尽快进行液大部分多发伤患者都存在不同程度的休克，应尽快进行液体复苏以恢复有效血容量。体复苏以恢复有效血容量。v 迅速用迅速用161618G18G留置针建立留置针建立2 2条及以上条及以上静脉通

44、路。静脉通路。v 常用复苏液体可分为晶体液、胶体液和晶胶混合液常用复苏液体可分为晶体液、胶体液和晶胶混合液，常规，常规以以晶体液和胶体液晶体液和胶体液2:12:1比例比例输入。输入。v 机体处于机体处于有活动性出血的创伤失血性休克有活动性出血的创伤失血性休克时，时，如如胸腹部活胸腹部活动性内出血尚未得到控制的患者动性内出血尚未得到控制的患者，通过限制液体输注速度通过限制液体输注速度和输液量，使血压维持在相对较低的水平和输液量，使血压维持在相对较低的水平, ,直至彻底止血。直至彻底止血。即即“限制性液体复苏限制性液体复苏”策略。策略。控制出血控制出血v 加压包扎伤口敷料。对大血管损伤经压迫止血后

45、应迅速做好加压包扎伤口敷料。对大血管损伤经压迫止血后应迅速做好手术止血的准备。手术止血的准备。v 尽快备血及输血，补充有效循环血量。尽快备血及输血，补充有效循环血量。v 遵医嘱留置导尿，观察每小时尿量。遵医嘱留置导尿，观察每小时尿量。v 若患者出现创伤性心搏或呼吸骤停，立刻进行心肺复苏术。若患者出现创伤性心搏或呼吸骤停，立刻进行心肺复苏术。v 若发现心脏压塞，协助进行心包穿刺。若发现心脏压塞，协助进行心包穿刺。保温与复温保温与复温v 对已经低体温或高风险患者除进行被动复温外，应积极采对已经低体温或高风险患者除进行被动复温外，应积极采取取被动复温及主动复温被动复温及主动复温相结合的综合性复温方法

46、相结合的综合性复温方法, ,帮助患帮助患者恢复到正常体温。者恢复到正常体温。酸中毒酸中毒DIC低体温低体温【救治与护理】【救治与护理】护理措施护理措施v严重危及生命的创伤救治与护理严重危及生命的创伤救治与护理 严重颅脑损伤严重颅脑损伤肺压缩肺压缩90%90%以上的液气胸、张力性气胸、大量血胸以上的液气胸、张力性气胸、大量血胸连枷胸与反常呼吸连枷胸与反常呼吸腹腔脏器破裂出血腹腔脏器破裂出血血流动力学不稳定性骨盆骨折与股骨骨折血流动力学不稳定性骨盆骨折与股骨骨折（1 1）严重颅脑损伤）严重颅脑损伤v 易出现颅内压增高表现易出现颅内压增高表现及瞳孔改变，甚至呼吸衰竭。及瞳孔改变，甚至呼吸衰竭。v 立

47、即立即吸氧，防止误吸。吸氧，防止误吸。v 动态监测患者生命体征变化趋势。动态监测患者生命体征变化趋势。v 建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗。建立静脉通路，按医嘱给予药物治疗。v 严密观察严密观察意识改变，瞳孔变化，警惕脑疝意识改变，瞳孔变化，警惕脑疝发生发生。v 若已发生脑疝，迅速做好开颅术前准备。若已发生脑疝，迅速做好开颅术前准备。（2 2）大量血胸）大量血胸v 胸腔内出血胸腔内出血1500ml1500ml。v 影响循环、呼吸，出现低血容量休克。影响循环、呼吸，出现低血容量休克。v 胸腔闭式引流的准备和操作配合工作胸腔闭式引流的准备和操作配合工作 。v 胸腔引流出血性液体量胸腔引流出血性液体

48、量1500ml1500ml或或200ml/h200ml/h 剖胸探查剖胸探查v 建立建立2 2条以上条以上18G18G静脉通路静脉通路。v 静脉液体复苏及大剂量输血静脉液体复苏及大剂量输血。v 观察胸腔引流管引流的液体性质、量。观察胸腔引流管引流的液体性质、量。 v 密切关注有无出现心脏压塞。密切关注有无出现心脏压塞。（2 2）张力性气胸）张力性气胸v 有濒死感、呼吸窘迫、发绀、呼吸音消失、低血压等。v 吸氧，动态监测生命体征变化。v 立即穿刺放气（锁骨中线第二或第三肋间）。v 建立2条以上18G静脉通路。v 严密观察患者呼吸及胸部运动。v 若患者已行胸腔闭式引流，观察胸腔引流管引流的液体性质

49、、量及是否有气泡溢出等。 v 密切关注有无出现心脏压塞。（2 2）大量血胸）大量血胸v 胸腔内出血胸腔内出血1500ml1500ml。v 影响循环、呼吸，出现低血容量休克。影响循环、呼吸，出现低血容量休克。v 胸腔闭式引流的准备和操作配合工作胸腔闭式引流的准备和操作配合工作 。v 胸腔引流出血性液体量胸腔引流出血性液体量1500ml1500ml或或200ml/h200ml/h 剖胸探查剖胸探查v 建立建立2 2条以上条以上18G18G静脉通路静脉通路。v 静脉液体复苏及大剂量输血静脉液体复苏及大剂量输血。v 观察胸腔引流管引流的液体性质、量。观察胸腔引流管引流的液体性质、量。 v 密切关注有无

50、出现心脏压塞。密切关注有无出现心脏压塞。（3 3）连枷胸与反常呼吸）连枷胸与反常呼吸v多根多处肋骨骨折，患侧胸廓塌陷，多根多处肋骨骨折，患侧胸廓塌陷，反常呼吸反常呼吸v严重肺通气换气功能障碍，严重呼吸困难、胸痛严重肺通气换气功能障碍，严重呼吸困难、胸痛等等v气管插管气管插管v补充血容量补充血容量v有效镇痛，胸部固定有效镇痛，胸部固定v必要急诊开胸手术必要急诊开胸手术（4 4）腹腔脏器破裂出血）腹腔脏器破裂出血v 进展迅速，进展迅速，易发生易发生低血容量性休克、多脏器功能衰竭。低血容量性休克、多脏器功能衰竭。v 腹膜炎症状腹膜炎症状，甚至发生感染性休克，危及生命。，甚至发生感染性休克，危及生命。