酒精性肝病.ppt

1、 酒精性肝病酒精性肝病 alcoholic liver disease (ALD)ALD-定义定义慢性肝病慢性肝病脂肪肝脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎 酒精性肝纤维酒精性肝纤维化和肝硬化化和肝硬化ALD-流行病学流行病学已有相关资料已有相关资料尚缺相关资料尚缺相关资料四川湖南浙江上海北京吉林内蒙古陕西ALD-流行病学流行病学世界性四大医学社会问题世界性四大医学社会问题 艾滋病艾滋病 吸吸 毒毒 酗酗 酒酒 肥肥 胖胖ALD-流行病学流行病学WHOWHO（20052005）：）： 全球全球4%4%的疾病负担的疾病负担，3.2%3.2%的死亡原因与的死亡原因与饮酒饮酒有关，这已成为一个严重有关，这已成

2、为一个严重的公共卫生问题。的公共卫生问题。 World Health Organization. 58th World Health Assembly. Agenda Item 13.14. Public health problems caused by harmful use of alcohol. ALD-发病机制发病机制乙醛是高度反应活性分子，能与乙醛是高度反应活性分子，能与蛋白质结合形成乙醛一蛋白加合蛋白质结合形成乙醛一蛋白加合物，后者不但对肝细胞有直接损物，后者不但对肝细胞有直接损伤作用，而且可以作为新抗原诱伤作用，而且可以作为新抗原诱导细胞及体液免疫反应，导致肝导细胞及体液免疫反

3、应，导致肝细胞受免疫反应的攻击细胞受免疫反应的攻击 Metabolism of ethanol and related cell injury 乙醇代谢的耗氧过程乙醇代谢的耗氧过程 致小叶中央区缺氧致小叶中央区缺氧 乙醇在肝细胞微粒体乙醇氧化乙醇在肝细胞微粒体乙醇氧化途径中产生活性氧，导致肝损伤途径中产生活性氧，导致肝损伤 乙醇代谢过程消耗辅酶乙醇代谢过程消耗辅酶I I（NADNAD）而）而使还原性辅酶使还原性辅酶I I（NADHNADH）增加，）增加，导致依赖导致依赖NADNAD的生化反应减弱而依的生化反应减弱而依赖赖NADHNADH的生化反应增高的生化反应增高 肝脏微循环障碍和低氧血症肝脏

4、微循环障碍和低氧血症 ALD-发病机制发病机制ALD-危险因素危险因素 3 2 5 4危险危险因素因素遗传易感遗传易感因素因素性别性别其他肝病其他肝病继发性继发性营养不良营养不良 1饮酒量饮酒量时间时间女性对酒精介导的肝毒女性对酒精介导的肝毒性更敏感性更敏感饮用同等量的酒精饮料，饮用同等量的酒精饮料，血中酒精浓度水平女高血中酒精浓度水平女高于男，可能与女性胃粘于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少有关。膜内乙醛脱氢酶少有关。ALD-病理病理酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎以大泡性或以大泡性以大泡性或以大泡性为主伴小泡性的混合为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性性肝细胞脂肪变性酒精性肝纤

5、维化酒精性肝纤维化酒精性肝硬化酒精性肝硬化ALD-病理病理轻者散在单个肝细胞轻者散在单个肝细胞或小片状肝细胞受累，或小片状肝细胞受累，主要分布在主要分布在小叶中央区小叶中央区进一步发展呈弥漫分布进一步发展呈弥漫分布轻、中和重度轻、中和重度肝细胞肝细胞无无炎症、坏死，炎症、坏死，小叶结构小叶结构完整完整 窦周细胞周窦周细胞周纤维化和纤维化和中央中央静脉周围静脉周围纤维化，可扩展到纤维化，可扩展到门管区门管区，中央静脉周围硬化，中央静脉周围硬化性玻璃样坏死，局灶性或广性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化，泛的门管区星芒状纤维化，严重的出现局灶性或广泛的严重的出现局灶性或广泛的桥接纤维化桥

6、接纤维化。 肝小叶结构肝小叶结构完全毁损完全毁损，代之以代之以假小叶假小叶形成和形成和广泛纤维化广泛纤维化，大体为，大体为小小结节性肝硬化。结节性肝硬化。纤维间隔有否界面性肝炎纤维间隔有否界面性肝炎分为活动性和静止性分为活动性和静止性 肝细胞坏死、中性粒肝细胞坏死、中性粒细胞浸润、小叶中央细胞浸润、小叶中央区肝细胞内出现区肝细胞内出现酒精酒精性透明小体性透明小体严重的出现融合性严重的出现融合性坏死和坏死和( (或或) )桥接坏死桥接坏死ALD-临床表现临床表现1酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝:常无症状或症状轻常无症状或症状轻微微乏力、食欲不振、乏力、食欲不振、右上腹隐痛或不适右上腹隐痛或不适肝脏有不

7、同程度的肝脏有不同程度的肿大肿大2酒精性肝炎酒精性肝炎: :常发生在近期常发生在近期( (数周数周至数月至数月) )大量饮酒后大量饮酒后全身不适、食欲不振、全身不适、食欲不振、恶心呕吐、乏力、肝恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有区疼痛等症状。可有发热，常有黄疸发热，常有黄疸肝大并有触痛肝大并有触痛严重者可并发急性肝严重者可并发急性肝功能衰竭功能衰竭3与其他原因引起的与其他原因引起的肝硬化相似肝硬化相似可伴有慢性酒精中可伴有慢性酒精中毒的其他表现如精毒的其他表现如精神神经症状、慢性神神经症状、慢性胰腺炎等胰腺炎等生化学生化学ALD-实验室检查实验室检查mcv:每天超过每天超过4 4两两5050

8、度白酒时，度白酒时，就可出现营养不良，持续就可出现营养不良，持续的营养不良就会出现大细的营养不良就会出现大细胞性贫血，故而出现平均胞性贫血，故而出现平均红细胞容积红细胞容积(MCV)(MCV)增大。增大。ALDALD患者中患者中MCVMCV增大占增大占40.45%40.45%在禁酒后均可明显下降，在禁酒后均可明显下降，通常通常4 4周内基本恢复正常，周内基本恢复正常，有助于诊断和鉴别诊断有助于诊断和鉴别诊断ALD-影像学检查影像学检查超声超声 肝区近场回声弥漫性增强肝区近场回声弥漫性增强远场回声逐渐衰减远场回声逐渐衰减肝内彩色血流信号减少或不易肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常

9、显示，但肝内血管走向正常ALD-影像学检查影像学检查CT CT：肝脏密度普遍降低：肝脏密度普遍降低 肝肝/脾密度比值脾密度比值1 轻度：轻度：0.7 0.7 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值 1.01.0 中度：中度：0.5 0.5 肝肝/ /脾脾CTCT比值比值 0.70.7 重度：肝重度：肝/ /脾脾CTCT比值比值 0.50.5Fibro-ScanALD-影像学检查影像学检查ALD-病理学检查病理学检查 酒精性肝病的病理学诊断报酒精性肝病的病理学诊断报 告应包括告应包括肝脂肪变肝脂肪变程度程度 (F0 (F04)4)、炎症炎症程度程度(G0(G04)4)、 肝纤维化肝纤维化分级分级(S0(

10、S04)4)。ALD-诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 长期长期饮酒史或饮酒史或2 2周内大量周内大量饮酒史饮酒史, ,符合饮酒量阈值符合饮酒量阈值 一般超过一般超过5 5年，折合酒精量男性年，折合酒精量男性40 g/d40 g/d，女性，女性20 g/d20 g/d。或。或2 2周内有大量饮周内有大量饮酒史，折合酒精量酒史，折合酒精量80g/d80g/d 临床症状临床症状非非特异性。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、特异性。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、 体重减轻、黄疽等体重减轻、黄疽等, ,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等

11、 症状和体征症状和体征 AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV等指标升高。其中等指标升高。其中AST/ALT 2、GGT和和MCV升高升高为酒精性肝病的特点为酒精性肝病的特点 肝脏超声或肝脏超声或CTCT检查有典型表现检查有典型表现1+2+3+5 1+2+4+5 =1+2+3+5 1+2+4+5 =确诊确诊1+2+5 =1+2+5 =疑似疑似1+1+病毒感染病毒感染 = =酒精性肝病伴病毒性肝炎酒精性肝病伴病毒性肝炎ALD-临床分型诊断临床分型诊断酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化生化、影像学和组织学检查基本正常或轻生化、影像学和组织学检查基本正常或轻

12、微异常微异常影像学符合脂肪肝标准，影像学符合脂肪肝标准，ALTALT、ASTAST、GGTGGT可轻微异常可轻微异常血清血清ALTALT、ASTAST、TBilTBil明显增高，可伴有明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症者发热、外周血中性粒细胞升高。重症者肝功能衰竭的表现肝功能衰竭的表现有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变ALD-诊断思路诊断思路是否存在是否存在肝病肝病肝病是否与肝病是否与饮酒有关饮酒有关临床病理临床病理所属阶段所属阶段是否合并是否合并其他肝病其他肝病ALD-评估方法评估方法 评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的评价酒精性肝病的

13、严重程度及近期存活率的方法方法: : Child-PughChild-Pugh积分系统积分系统 凝血酶原时间凝血酶原时间- -胆红素判别函数胆红素判别函数(Maddrey(Maddrey判别函数判别函数) ) 终末期肝病模型终末期肝病模型(MELD)(MELD)分级分级 其中其中MaddreyMaddrey判别函数对酒精性肝炎有较高判别函数对酒精性肝炎有较高价值价值ALD-评估方法评估方法Child- Pugh分级分级-通常用于通常用于肝硬化肝硬化的严重程度分级的严重程度分级ALD-评估方法评估方法Maddrey积分积分3232的酒精性肝炎患者近期死亡率大于的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%

14、50%mg/dL17.10umol/L umol/L0.05847mg/dLALD-评估方法评估方法mg/dL17.10umol/L umol/L0.05847mg/dL3.83.8loge( (胆红素胆红素mg/dL) + 11.2) + 11.2loge(INR) + + 9.69.6loge( (肌酐肌酐mg/dL) + 6.4) + 6.4( (病因病因: 0 : 0 胆汁淤积或酒精，胆汁淤积或酒精，1 1 其它病因其它病因). ). MELD 积分积分 1111 提示预后不良提示预后不良ALD-治疗原则治疗原则戒酒和营养支持戒酒和营养支持1减轻酒精性肝病的严重程度减轻酒精性肝病的严重

15、程度2 改善已存在的继发性营养不良改善已存在的继发性营养不良3对症治疗酒精性肝硬化及其并发症对症治疗酒精性肝硬化及其并发症4ALD-治疗治疗戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的是治疗酒精性肝病的最主最主要要措施，其他治疗措施都应以措施，其他治疗措施都应以戒酒为基础。戒酒为基础。酒精性脂肪肝一般可于戒酒后酒精性脂肪肝一般可于戒酒后4-84-8周左右恢复或明显改善周左右恢复或明显改善戒酒治疗包括心理行为干预和戒酒治疗包括心理行为干预和药物干预两种手段药物干预两种手段 戒酒过程中应注意戒断综合征戒酒过程中应注意戒断综合征的发生的发生。酒精性肝病诊疗指南（酒精性肝病诊疗指南（20102010年修订）年修订） A

16、LD-治疗治疗营养支持营养支持：在戒酒的基础上应提供在戒酒的基础上应提供高蛋高蛋白白、低脂低脂饮食，并注意补充饮食，并注意补充维生素维生素B B、C C、K K及叶酸及叶酸所有酒精性肝炎或晚期所有酒精性肝炎或晚期ALDALD病病人均应评估营养缺乏（蛋白人均应评估营养缺乏（蛋白质热量营养不良），和维生质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺乏，那些素及微量矿物质缺乏，那些有严重疾病的应积极地予以有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。肠内营养治疗。 酒精性肝病诊疗指南（酒精性肝病诊疗指南（20102010年修订）年修订） ALD-治疗治疗糖皮质激素糖皮质激素目前被认为是目前被认为是重症重症酒精性肝

17、炎酒精性肝炎（判别函数（判别函数3232和和/ /或肝性脑病患者）治疗或肝性脑病患者）治疗最有效最有效的药物，的药物，多个随机对照试验及多个随机对照试验及MetaMeta分析表明糖皮质分析表明糖皮质激素可提高重症酒精性肝炎患者的生存率激素可提高重症酒精性肝炎患者的生存率美他多辛美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常于改善酒精中毒症状和行为异常甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用护肝细胞膜及细胞器等作用己酮可可碱

18、己酮可可碱抑制抑制TNFTNF 的基因转录及合成，的基因转录及合成，改善重症酒精性肝炎患者的短期生存率改善重症酒精性肝炎患者的短期生存率中医中药中医中药酒精性肝病诊疗指南（酒精性肝病诊疗指南（20102010年修订）年修订） ALD-治疗治疗酒精性肝病诊疗指南（酒精性肝病诊疗指南（20102010年修订）年修订） 肝移植肝移植 ：适合于晚期酒精性肝硬化。但要求患者适合于晚期酒精性肝硬化。但要求患者 （1 1）没有其他严重肝外酒精性损害的证据；）没有其他严重肝外酒精性损害的证据； （2 2）必须戒酒）必须戒酒6 6个月以上。个月以上。并发症处理：并发症处理：与其他病因所致肝病的原则一样。与其他病

19、因所致肝病的原则一样。Alcoholic Liver Disease: Pathogenesis and New Therapeutic TargetsALD-治疗治疗ALD-预后预后组织学组织学5 5年生存率年生存率脂肪肝脂肪肝70%70%80%80%酒精性肝炎或肝硬化酒精性肝炎或肝硬化50%50%75%75%肝硬化合并酒精性肝炎肝硬化合并酒精性肝炎30%30%50%50%戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后 ALDALD的发生与饮酒量、持续时间有关的发生与饮酒量、持续时间有关 根据病理特征分类根据病理特征分类 诊断标准诊断标准 戒酒是治疗戒酒是治疗ALDALD的关键的关键Thank you for your attention 15804301609Mechanisms of alcohol-related steatosis ALD-发病机制发病机制Potential targeted therapies in ALD.