再生障碍性贫血.ppt

1、再生障碍性贫血概念、特点、分型再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplastic anemia AA）是一种获得性骨髓造血功能衰竭症综合征是一种获得性骨髓造血功能衰竭症综合征特点特点：骨髓造血功能低下骨髓造血功能低下 全血细胞减少全血细胞减少 贫血、出血、感染贫血、出血、感染 免疫抑制治疗有效免疫抑制治疗有效目目 前前 再再 障障 概概 念念 后天获得性再障后天获得性再障 是由于T 淋巴细胞功能亢进，通过型淋巴因子和效应性T 细胞导致造血细胞过度调亡而引起的自身免疫性骨髓衰竭(自身免疫病）nn中国分型：急性；慢性 国外： severe AA（SAA） very severeAA（VSAA） Non

2、-severe AA （NSAA） (Camitta et al 1976)AA AA 的的 分分 型型发 病 率n中国 : 平均7.4/106（上世纪80年代）n 4 - 7/106 新版n欧欧 美美 ： 4.7-13.7/106n日日 本本 ： 14.724/106 病病 因因 化学因素 苯，氯霉素，磺胺 病毒感染 非甲非乙肝炎，EB,CMV,HIV 长期接触放射性物质 X 发病机制发病机制发病机制发病机制 ：造血干细胞缺陷（种子）：造血干细胞缺陷（种子） 造血微环境异常（土壤）造血微环境异常（土壤） 免疫异常（虫子）免疫异常（虫子）造血微环境异常：骨髓造血微环境异常：骨髓“脂肪化脂肪化”

3、（结构）（结构） 骨髓基质细胞破坏（细胞）骨髓基质细胞破坏（细胞） 造血调控因子异常（因子）造血调控因子异常（因子）造血干细胞缺陷：造血干细胞缺陷：CD34CD34+ + 减少（量）减少（量） 转化转化PNHPNH、MDSMDS、白血病（质）、白血病（质）T T细胞功能异常亢进细胞功能异常亢进细胞毒细胞直接杀伤、淋巴因子细胞毒细胞直接杀伤、淋巴因子 髓系细胞调亡亢进髓系细胞调亡亢进免疫异常：免疫异常： 发病机制发病机制Th1Th1、CD8CD8+ +、CD25CD25+ +、gdgdTCRTCR+ +T T细胞细胞 （T T细胞）细胞）IL-2IL-2、IFNIFNg g、TNF TNF （因

4、子）（因子）细胞凋亡亢进（结果）细胞凋亡亢进（结果）淋巴细胞比例增高、淋巴细胞比例增高、 T T细胞亚群失衡细胞亚群失衡AA定义及发病机制9T细胞介导的免细胞介导的免疫机制异常疫机制异常AA发病机制总结发病机制总结n细胞免疫异常细胞免疫异常 CD8淋巴细胞淋巴细胞、Th1 Fas介导的介导的CD34细胞凋亡细胞凋亡 淋巴因子淋巴因子（IFN-、TNF 、 IL-2)激活激活Th1的的型树突状细胞亚型失衡型树突状细胞亚型失衡 根据46届ASH临床表现临床表现: :共同表现共同表现：贫血、感染、出血贫血、感染、出血不同特点不同特点：重型重型：起病急起病急, ,进展快进展快, ,病情重病情重非重型非

5、重型：起病和进展较缓慢起病和进展较缓慢, ,病情较重型病情较重型轻轻轻、轻、皮肤粘膜皮肤粘膜重型（急快重）重型（急快重）非重型（缓慢非重型（缓慢 轻）轻）出血出血进行性加重进行性加重高热、败血症高热、败血症重、内脏出血重、内脏出血慢性过程慢性过程易控制易控制贫血贫血感染感染实验室检查实验室检查 ( (血象血象): ): 全血细胞减少全血细胞减少 正细胞正色素贫血正细胞正色素贫血; ;涂片形态正常，无幼红幼粒涂片形态正常，无幼红幼粒SAASAA白细胞白细胞22 10109 9/L/L、中性粒细胞、中性粒细胞0.50.5 10109 9/L/L血小板计数血小板计数2020 10109 9/L/L

6、网织红细胞网织红细胞 0.005 0.005（ 2 2 10 109 9/L/L） SAASAA与与NSAANSAA程度不同程度不同 网织红细胞网织红细胞: : 是晚幼红细胞脱核后到完全是晚幼红细胞脱核后到完全 成熟的红细胞之间的过度细胞成熟的红细胞之间的过度细胞意义：直接反映骨髓造血功能意义：直接反映骨髓造血功能 以以 绝对值计算更为准确绝对值计算更为准确 实验室检查实验室检查 ( (骨髓象骨髓象) ) 镜下镜下 骨髓增生重度减低骨髓增生重度减低（增生减低增生减低） 粒、红系及巨核系细胞明显减少粒、红系及巨核系细胞明显减少（减少减少） 形态大致正常，淋巴系及非造血细胞比例形态大致正常，淋巴系

7、及非造血细胞比例 相对增高相对增高（增高增高） 活检活检 骨髓小粒皆空虚骨髓小粒皆空虚（空虚空虚） 造血组织均匀减少造血组织均匀减少正常正常再障再障骨髓增生程度骨髓增生程度极度活跃极度活跃明显活跃明显活跃增生活跃增生活跃增生减低增生减低极度减低极度减低成熟红细胞成熟红细胞: :有核细胞（高倍视野）有核细胞（高倍视野）增生极度活跃增生极度活跃 1:1 1:1 有核细胞数有核细胞数100100个以上增生明显活跃个以上增生明显活跃 10:1 10:1 有核细有核细胞数胞数5050100100个增生活跃个增生活跃 20:1 20:1 有核细胞数有核细胞数20205050个个 增生减低增生减低 50:1

8、 50:1 有核细胞数有核细胞数5 51010个个 增生极度减低增生极度减低 200:1 200:1 有核细胞数有核细胞数1 15 5个个骨髓象骨髓象: :增生程度增生程度骨髓小粒骨髓小粒正正常常再再障障 T细胞细胞 CD4CD4+ +/CD8/CD8+ +减低，减低， Th1/Th2Th1/Th2升高升高 CD8CD8+ +、CD25CD25+ +/ /gdgdTCRTCR+ +T T细胞升高。细胞升高。 血清血清IL-2IL-2、IFN-IFN-g g、TNFTNF升高升高 骨髓染色体核型正常骨髓染色体核型正常 铁染色示贮铁增多铁染色示贮铁增多 中性粒细胞碱性磷酸酶强阳性中性粒细胞碱性磷酸

9、酶强阳性 溶血溶血 检查阴性检查阴性实验室检查实验室检查 ( (发病机制发病机制) ) 1 1 全血细胞减少全血细胞减少（网织红细胞百分数（网织红细胞百分数0.010.01，淋巴细胞比例升高，淋巴细胞比例升高) ) 2 2 无肝脾大无肝脾大 3 3 骨髓多部位增生减低（骨髓多部位增生减低（ 正常正常50%) 50%) 重度（重度（ 正常正常25%25%） 骨髓小粒空虚骨髓小粒空虚 4 4 除外其他疾病除外其他疾病 5 5 一般抗贫血治疗无效一般抗贫血治疗无效AA诊断诊断 鉴别的疾病n1.Fanconi贫血n2.继发性AAn3.其他全血细胞减少性疾病n PNH n MDS n IRP n 急性造

10、血停滞n T-LGLDifinaion of severity of aplastic anemiasevereAA (Camitta et al 1976) Bone marrow cellularity25%,or 25-59% with30%residual hamopoietic cells Two out of three of the following: 1、neutrophils0.5109/L. 2、platelets20109/L 3、reticulocytes20109/LVery severe AA As for severe AA but neutrophils0.2

11、109/L (Nacigalupo et al. 1988)Non-severe AA Patients not fulfilling the criteria for severe or very severe apalastic anamia. AA诊断时几点注意事项n多部位穿刺（髂骨和胸骨）n深做机制检查： 诊断AA需拿到T细胞功能亢进的证据n重视排除诊断：MDS、PNH、IRPn仔细分析血象：Rct,N ,plt,淋巴细胞相对数、血细胞形态。 邵宗鸿 基础医学与临床.2007.27:233-237 支持治疗支持治疗 保护：预防感染、避免出血保护：预防感染、避免出血 对症治疗：纠正贫血；

12、控制出血、感染；保肝对症治疗：纠正贫血；控制出血、感染；保肝; ;祛铁祛铁 针对发病机制治疗针对发病机制治疗 免疫抑制治疗：免疫抑制治疗：ALG/ATGALG/ATG、环胞素、其它、环胞素、其它 促造血治疗：雄激素、造血生长因子促造血治疗：雄激素、造血生长因子 造血干细胞移植造血干细胞移植:40:40y，或无，或无HLA相合同胞供者相合同胞供者 有有HLA相合同胞供者相合同胞供者 20y 2040 Y IST(免疫抑制治疗，即ATG+CsA) 3-4月评价疗效月评价疗效BMT骨髓移植骨髓移植 BMT/IST 有效有效 无效无效 CsA维持至少维持至少 2nd IST 6月月，渐减量，渐减量 3月评价疗效月评价疗效 有效有效 无效无效 年龄年龄 40y 年龄年龄40y 3rd IST;雄激素雄激素;G-CSF 无关供者无关供者BMT 临床试验，支持治疗临床试验，支持治疗 HLA精确配型精确配型