安全管理本质理论(企业负责人培训)课件.ppt

1、1本质安全管理认知飞翔安全环保传播飞翔安全环保传播2020年12月现代安全生产管理基础理论知识课程内容课程内容（四部分、十个问题）（四部分、十个问题）n1. 提出两个问题提出两个问题思考（安全管理的特殊性及人的位置）思考（安全管理的特殊性及人的位置）n2. 明确人类安全理念的发展脉络明确人类安全理念的发展脉络（宏观认知）（宏观认知）n3. 关于关于安全生产方针与安全生产方针与三三E原则原则n4. 关于关于安全科学体系构架安全科学体系构架n5. 安全与事故的概念安全与事故的概念n6. 事故的六大特征事故的六大特征n7. 六大事故致因理论六大事故致因理论与与统觉统觉n8. 关于关于安全本质安全本质

2、的哲学描述的哲学描述n9. 企业负责人安全生产管理的基本思路企业负责人安全生产管理的基本思路管理应用管理应用n10. 成功案例分析成功案例分析杜邦经验杜邦经验23课程核心要点课程核心要点n (1) (1) 安全的时空领域划分安全的时空领域划分n (2) (2) 事故致因理论统觉事故致因理论统觉n (3)(3) 安全的本质安全的本质n ( (4) 4) 企业负责人安全生产管理的基本思路企业负责人安全生产管理的基本思路4课程学术特色课程学术特色n1.1.事故的事故的 小概率性小概率性 及及 辩证认知辩证认知n2.2.墨菲定理墨菲定理的的 认知认知 与与 批判批判 （安全本质与反宿命论的辩证关系）（

3、安全本质与反宿命论的辩证关系）n3.3.人的行为人的行为 在安全管理中的位置在安全管理中的位置（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络（从泰勒的科学管理看事故致因理论的发展脉络）5n1.1 有一种观点： “对于安全生产管理工作，只要年底不出事就行，就对于安全生产管理工作，只要年底不出事就行，就应该得到奖励。应该得到奖励。” ？问题：问题： （1 1）强调目标管理，弱化了）强调目标管理，弱化了“过程管理过程管理”； （2 2）习惯于一般常规管理思维，没有认识到安全生产）习惯于一般常规管理思维，没有认识到安全生产管理的特殊性；管理的特殊性；预防行为的前置性（风险分级管控）预防行为的前置性（风险分

4、级管控） （3 3）忽视了安全生产管理绩效评价的）忽视了安全生产管理绩效评价的特殊性特殊性。没有发生事故，不等于没有事故隐患，要把隐患当做事没有发生事故，不等于没有事故隐患，要把隐患当做事故的理念，才能做好隐患排查治理。故的理念，才能做好隐患排查治理。1. 提出两个问题提出两个问题引发思考引发思考6n1.2 另有一种观点另有一种观点： “安全生产管理安全生产管理,主要就是人的问题，抓管理主要就是人的问题，抓管理就是抓操作人员的遵章守纪。就是抓操作人员的遵章守纪。” ？问题：问题： 认知局部化，浅层化，忽视安全生产管理的认知局部化，浅层化，忽视安全生产管理的系统化、本质化。系统化、本质化。 管理

5、的能级效应，三个层次。管理的能级效应，三个层次。2. 人类人类安全安全（管理）（管理）理念理念的发展脉络的发展脉络时代划分时代划分观念特征观念特征行为特征行为特征古代古代安全理念安全理念宿命论宿命论被动承受型被动承受型近代近代安全理念安全理念经验论经验论事后型，亡羊补牢型事后型，亡羊补牢型现代现代安全理念安全理念系统论系统论综合观，人机环对策综合观，人机环对策当代当代安全理念安全理念本质论本质论超前、预防、主动型超前、预防、主动型（风险控制理论（风险控制理论）现在提现在提出分风险分级管控、隐患出分风险分级管控、隐患排查治理双重预防体系排查治理双重预防体系73. 关于安全生产方针与关于安全生产方

6、针与三三E原则原则n3.1 关于安全生产方针关于安全生产方针 安全安全第一第一，预防预防为主，为主，综合治理综合治理 统帅和灵魂统帅和灵魂 根本途径根本途径 手段和方法手段和方法 83.2 3.2 关于关于3E3E原则原则 应对应对安全问题安全问题的三大对策及风险控制五大的三大对策及风险控制五大措施措施 工程技术工程技术 EngineeringEngineering 法制管理法制管理 EnforcementEnforcement 教育培训教育培训 EducationEducation 风险控制的五大措施：是指风险分级管控五风险控制的五大措施：是指风险分级管控五大措施大措施应从工程技术措施、管理

7、措施、培训教育、个体防护、应急处置五个方面，最基本的还是工程技术措施，本质安全也是上面说的工程技术） 910再提问题思考：再提问题思考：一、安全问题一、安全问题为什么是预防为主为什么是预防为主? ?二、安全生产管理工作的二、安全生产管理工作的实质是什么实质是什么？三、三、安全本质安全本质 与与 本质安全本质安全 的区别是什么？的区别是什么？11案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故 20032003年年1212月月2323日日2121时时5757分，分，位于重庆市开县高桥镇，由中位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团

8、公司四川石国石油天然气集团公司四川石油管理局川东钻探公司钻井二油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻公司川钻1212队承钻的中国石油队承钻的中国石油天然气股份有限公司西南油气天然气股份有限公司西南油气田分公司川东北气矿罗家田分公司川东北气矿罗家16H16H井发生一起井喷特大事故，井发生一起井喷特大事故，造造成成243243人死亡人死亡（职工（职工2 2人，当地人，当地群众群众241241人），人），直接经济损失直接经济损失9262.719262.71万元。万元。12案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故事故现场13案例一：重

9、庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故 此次事故中不仅有此次事故中不仅有243人因硫化氢中毒死亡，另有人因硫化氢中毒死亡，另有累计累计2.6万多人万多人因硫化氢中毒（受伤），因硫化氢中毒（受伤），65632多人多人被紧被紧急疏散撤离，直接经济损失急疏散撤离，直接经济损失9262.71多万元多万元。 法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上，水井法庭公诉书中记载了这悲惨的一幕：公路上，水井边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在睡梦中边，山坳里，到处都是尸体，更有一家几口还在睡梦中就永远闭上了双眼就永远闭上了双眼.14案例一：重庆市

10、开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故为事故死亡者默哀为事故死亡者默哀15案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故 为为243243位井喷事故死难者默哀位井喷事故死难者默哀3 3分钟分钟20042004年年1 1月月1010日日, ,重庆重庆开县的父母官开县的父母官佘明哲佘明哲, ,想起想起243243位在位在“12.2312.23”井喷特大事故遇难的井喷特大事故遇难的父老乡亲时父老乡亲时, ,他哭了他哭了。16案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312

11、.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故 20042004年年1 1月月1010日日, ,一位少年站在重庆开县高桥镇被一位少年站在重庆开县高桥镇被“12.2312.23”井喷特大事故火焰烧焦的土地上，他的旁边已经开始动土，准井喷特大事故火焰烧焦的土地上，他的旁边已经开始动土，准备树立起一座告慰死难者亡灵的纪念碑。备树立起一座告慰死难者亡灵的纪念碑。17案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故 由当地干部组成的工作组在重庆开县由当地干部组成的工作组在重庆开县“12122323”井喷事故重灾区井喷事故重灾区

12、银山村统计灾民损失情况。银山村统计灾民损失情况。 18案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故n 鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的作的副总经理副总经理任传俊任传俊行政记大过处分，同意接受行政记大过处分，同意接受马富马富才才辞去中石油集团辞去中石油集团总经理总经理职务的请求。职务的请求。n 对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司对事故负有直接责任或主要责任的川东钻探公司副经理

13、吴华等副经理吴华等6 6人移交司法机关处理人移交司法机关处理（已被依法逮（已被依法逮捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相捕），并待司法机关做出处理后，由相关单位给予相应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任应的党纪、行政处分；同意给予对事故负有主要责任或重要责任的或重要责任的四川石油管理局局长陈应权四川石油管理局局长陈应权等等2828人相应人相应的党纪、行政处分的党纪、行政处分。19案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故 在重庆开县井喷事故庭审现场。法庭进入举证阶段，当公诉机在重庆开县井喷事故庭审现场。法

14、庭进入举证阶段，当公诉机关出示井喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧，关出示井喷事故尸检报告和现场勘验图片时，面对井喷酿成的悲剧，6名被告人中惟一的女性名被告人中惟一的女性肖先素肖先素（录井员）潸然泪下。（录井员）潸然泪下。20案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故n（一）直接原因（一）直接原因 （6 6点）点）n1 1起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行9090分钟泥浆循环，仅进行了循环分钟泥浆循环，仅进行了循环3535分钟就起钻，没

15、有将井下气体和岩石分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。n2 2长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。n3 3起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3 3柱钻杆灌满泥柱钻杆灌满泥浆浆1 1次的规定，其中有次的规定，其中有9 9次是超过次是超过3 3柱才进行灌浆操作的，最长达提升柱才进行灌浆操作的，最长达提升9 9柱才

16、进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞拉活塞”作作用。用。21案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故n4 4未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井未及时发现溢流征兆。当班人员工作疏忽，没有认真观察录井仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。仪，及时发现泥浆流量变化等溢流征兆。n5 5违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员

17、违反相关作违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控。导致井喷失控。n6未及时采取放喷管点火，将高浓度未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢硫化氢天然气焚烧的措施。天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。 （关于标准问题？）（关于标准问题？）22案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故n（二）管理原因（二）管理原因 （4 4点）点

18、）n1 1安全生产责任制不落实。安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。章指挥，违章作业问题。n2 2工程设计有缺陷，审查把关不严工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井。未按照有关安全标准标明井场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，场周围规定区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。对危险因素缺乏分析论证。n3 3事故应急预案不完善事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的。井队没有制订针对社会的“事故应急预事故应急预案案”，没有和所在地政府建立，没有和所在地政

19、府建立“事故应急联动体系事故应急联动体系”和紧急状态联和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。23案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故n4 4高危作业企业没有对社会进行安全告知高危作业企业没有对社会进行安全告知。井队没有向井队没有向当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可能发生的事故当地政府通报生产作业具有的潜在危险、可

20、能发生的事故及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣及危害、事故应急措施和方案，没有向人民群众做有关宣传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造传教育工作，致使当地政府和人民群众不了解事故可能造成的危害、应急防护常识和避险措施。成的危害、应急防护常识和避险措施。 由于当地政府工作人员和人民群众没有由于当地政府工作人员和人民群众没有硫化氢硫化氢中毒和中毒和避险防护知识避险防护知识，致使事故损害扩大致使事故损害扩大（如有部分撤离群众就（如有部分撤离群众就是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成是看到井喷没有发生爆炸和火灾，而自行返回村庄，造成中毒死亡）。中毒死亡）。24

21、案例一：重庆市开县案例一：重庆市开县“12.2312.23”特别重大天然气井喷失控事故特别重大天然气井喷失控事故n案例经验分析：案例经验分析：（哲学意义（哲学意义通用性）通用性） 1、从录井员移交司法看，出现了事故，发生了灾难，什、从录井员移交司法看，出现了事故，发生了灾难，什么都说不过去；么都说不过去；（个人利益相关的认知冲击性）（个人利益相关的认知冲击性） 2、关于安全标准？、关于安全标准？ 3、关于应急救援措施与广谱应急告知。、关于应急救援措施与广谱应急告知。254. 关于安全科学体系构架（图）关于安全科学体系构架（图）n安全安全危险危险( (可能危害可能危害) ) 反义词反义词 互为矛

22、盾对立面互为矛盾对立面n危险危险危险是指危险是指系统中系统中存在导致存在导致发生不期望后果发生不期望后果 的的可能性可能性超过人们的超过人们的承受程度承受程度。安全安全事故事故 为什么？为什么？ （安全生产定义域规定）（安全生产定义域规定） 26国防安全国防安全国防部、安全部国防部、安全部消防安全消防安全公安消防局公安消防局（慢性伤害）医疗卫生部门（慢性伤害）医疗卫生部门环境环境 生存安全生存安全政府政府环境安全环境安全环保部门环保部门企业企业 生产安全生产安全社会治安安全社会治安安全 网络信息安全网络信息安全自然灾害减灾安全自然灾害减灾安全（地震、飓风、疾控）（地震、飓风、疾控）公安局公安局

23、交通安全交通安全公安公安 交警交警职业健康安全职业健康安全（人、机、料、法、环）（人、机、料、法、环）生产过程中人与物的安全生产过程中人与物的安全产品安全产品安全质检部门质检部门 工商管理工商管理社会社会 生活安全生活安全其他安全其他安全4.安全科学体系构架时空领域划分（图）安全科学体系构架时空领域划分（图）5.安全与事故的概念安全与事故的概念n5.1 5.1 安全的概念安全的概念 GB/T 450012020 职业健康安全管理体系职业健康安全管理体系 规范规范 3术语和定义：术语和定义：安全安全 safety 免除免除了不可接受的损害风险的了不可接受的损害风险的状态状态。2728n安全安全是

24、人的身心免受外界（不利）因素影响的是人的身心免受外界（不利）因素影响的存在状态存在状态（包括健康状况）及其保障条件。（包括健康状况）及其保障条件。 刘潜刘潜教授教授n安全安全是从物质的危险和精神的恐慌中解放出来获得的自由。是从物质的危险和精神的恐慌中解放出来获得的自由。 青岛贤司青岛贤司n生产过程中的安全生产过程中的安全，即安全生产，指的是，即安全生产，指的是“不发生工伤事不发生工伤事故、职业病、设备或财产损失的状况；即指故、职业病、设备或财产损失的状况；即指人不受伤害人不受伤害，物不受损失物不受损失”。 安全原理安全原理隋鹏程等隋鹏程等 编著编著5.15.1安全的概念安全的概念295.2 5

25、.2 事故的概念事故的概念n 事故事故是一种可能给人类带来是一种可能给人类带来不幸后果不幸后果的的意外事件意外事件。 陈宝智编著陈宝智编著安全原理安全原理（第（第2版）版）n 事故事故是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏或损失或是造成伤亡、职业病、设备或财产的损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。环境危害的一个或一系列事件。 出自美军标出自美军标882C n 事故事故是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的某是人（个人或集体）在为实现某种意图而进行的某种活动中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时种活动中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。或永久停止的事件。 伯

26、克霍夫伯克霍夫（Berckhoff） n 事故事故的概念是指的概念是指工作场所内工作场所内由于人和物相互作用并有由于人和物相互作用并有能能量释放量释放而导致而导致人员伤亡人员伤亡和和物质损失物质损失的事件。的事件。 R .斯奇巴（斯奇巴（Reinald Skiba） 工作安全的理论性原则工作安全的理论性原则（1998年）年）305.2 5.2 事故的概念事故的概念5.2.15.2.1事故概念的数理机理表述事故概念的数理机理表述 （可或缺）（可或缺） 事故发生的数理机理表述，事故发生的数理机理表述，是以概率统计方法实现的。是以概率统计方法实现的。 事故发生的概率是事故发生的概率是时间长度时间长度

27、或或样本个数样本个数趋近无限大的情趋近无限大的情况下，系统况下，系统发生事故次数发生事故次数与系统与系统正常工作次数正常工作次数的比值。的比值。 即：即：limitNPN liminNPN （1）（2）315.2.15.2.1事故概念的数理机理表述事故概念的数理机理表述 （可或缺）（可或缺）（续）式中：（续）式中：P P事故发生的概率事故发生的概率 N Ni i系统发生事故的次数系统发生事故的次数 N N系统正常工作的次数系统正常工作的次数 t t系统工作时间系统工作时间 n n同类系统样本数量同类系统样本数量 式（式（1 1）称为事故的）称为事故的时间概率时间概率， 式（式（2 2）称为事故

28、的）称为事故的样本概率样本概率。 由于实践中，时间或者样本都不可能无限大，通常由于实践中，时间或者样本都不可能无限大，通常近似地将事故发生的近似地将事故发生的频率指标频率指标作为事故发生的概率值。作为事故发生的概率值。32国务院令第国务院令第493493号号生产安全事故报告和调查处理条例生产安全事故报告和调查处理条例规定：规定：事故等级事故等级死亡人数死亡人数（人）（人）重伤人数重伤人数（或急性中毒）（或急性中毒）（人）（人）直接经济损失直接经济损失（万元）（万元）特别重大事故特别重大事故3010010000 （1亿）亿）重大事故重大事故10 29509950009999较大事故较大事故391

29、04910004999一般事故一般事故29999336.6.事故的特征事故的特征 所谓特征是指事物本质（所谓特征是指事物本质（外在外在）表现形式的描述。）表现形式的描述。事故的特征主要包括：事故的特征主要包括： 1.事故的事故的因果性因果性（必然性（必然性、规律性和条件性）规律性和条件性） 2.事故的事故的复杂性复杂性（多因交叉性）（多因交叉性） 3.事故的事故的随机偶然性随机偶然性 4.事故的事故的小概率性小概率性 5.事故的事故的潜在性潜在性 6.事故的事故的预测性预测性（风险控制理论）（风险控制理论）346.6.事故的特征事故的特征6.1 事故的事故的因果性因果性（必然性、规律性和条件性

30、）（必然性、规律性和条件性） 因果性因果性事物之间，一事物发生是另一事物发生的根据；事物之间，一事物发生是另一事物发生的根据； 因果性具有继承性和多层次性。因果性具有继承性和多层次性。 生产活动中事故发生的因果性，是指事故发生的生产活动中事故发生的因果性，是指事故发生的条件性条件性。 即事故即事故发生可能性发生可能性客观存在，当满足发生条件时，事故客观存在，当满足发生条件时，事故必然发生。必然发生。 （ 哈登的事故致因理论哈登的事故致因理论能量意外释放论是其典型代表）能量意外释放论是其典型代表） 例：瓦斯爆炸例：瓦斯爆炸星式星式 火灾事故火灾事故链式链式 （案例案例）356.6.事故的特征事故

31、的特征n6.2 事故的事故的复杂性复杂性（多因交叉性）（多因交叉性） 事故的复杂性是由于事故的复杂性是由于人的不稳定因素人的不稳定因素和和物的（多重）物的（多重）不稳定状态不稳定状态所决定的。所决定的。 例如：例如：交通事故交通事故 驾驶人的因素驾驶人的因素 生理、心理、情绪、技术水平等；生理、心理、情绪、技术水平等； 物的因素物的因素 路况、车况、天气、人流情况等。路况、车况、天气、人流情况等。 事故的复杂性形成了事故发生的随机偶然性事故的复杂性形成了事故发生的随机偶然性366.6.事故的特征事故的特征6.3 事故的事故的随机偶然性随机偶然性 （1）事故的事故的复杂性复杂性（多因交叉性）（多

32、因交叉性）形成了事故发生的随机偶形成了事故发生的随机偶然性。然性。事物的样本空间呈现统计规律，而单一样本呈随机偶然性。事物的样本空间呈现统计规律，而单一样本呈随机偶然性。 （预测的困难（预测的困难易导致宿命论）易导致宿命论） （2）事故的随机偶然性还表现为，事故的发生对危害后果的事故的随机偶然性还表现为，事故的发生对危害后果的影响度。影响度。 （同一地点同一事故的重复发生，危害后果可能不同）（同一地点同一事故的重复发生，危害后果可能不同）376.6.事故的特征事故的特征6.4 事故的事故的小概率性小概率性 所谓所谓小概率性小概率性是指事故发生的概率小于是指事故发生的概率小于5%（或趋近于零）。

33、或趋近于零）。 （1）人类社会）人类社会利用了利用了事故小概率性的事故小概率性的可接受程度可接受程度； （2）事故发生的）事故发生的小概率性小概率性是导致安全生产管理三大心理是导致安全生产管理三大心理误区的重要根源。误区的重要根源。 安全事物认知的悖论点。安全事物认知的悖论点。（存在着认知的辩证关系）（存在着认知的辩证关系） 客观的认识事物客观的认识事物（关于（关于“名左实右名左实右”与与“小概率性小概率性”）386.6.事故的特征事故的特征6.5 事故的事故的潜在性潜在性 （事故冰山理论事故冰山理论） 所谓所谓潜在性潜在性是指难以是指难以目下直观目下直观和和随时可见随时可见 （时、空观察障碍

34、时、空观察障碍） 事故的事故的潜在潜在（或潜隐）（或潜隐）性性，是由于其，是由于其随机偶然性随机偶然性和和小概率性以及小概率性以及事故的流变事故的流变和和突变属性突变属性所决定的。所决定的。 （事故难得一见）（事故难得一见） 事故的事故的潜在性潜在性是造就安全问题是造就安全问题专家专家的前提。的前提。396.6.事故的特征事故的特征n6.6 事故的事故的预测性预测性 （事故的可控性与认知价值）（事故的可控性与认知价值） 所谓预测性是指采取正确的方法，所谓预测性是指采取正确的方法，事故发生事故发生可能性可能性是是可以预测的可以预测的。 事故预测的方法事故预测的方法在于在于识别和控制识别和控制危险

35、源危险源，预先采取，预先采取对策，最大限度的对策，最大限度的减少减少事故发生的事故发生的可能性可能性及及危害性危害性。 （风险控制理论方法）（风险控制理论方法）406.6.事故的特征事故的特征事故的特征认知小结：事故的特征认知小结： 由表及里由表及里安全本质认知的基础安全本质认知的基础 1.事故的事故的因果性因果性（必然性和规律性、条件性）（必然性和规律性、条件性） 2.事故的事故的复杂性复杂性（多因交叉性）（多因交叉性） 3.事故的事故的随机偶然性随机偶然性 （足够大的样本空间）（足够大的样本空间） 4.事故的事故的小概率性小概率性 （认知的悖论点）（认知的悖论点） 5.事故的事故的潜在性潜

36、在性 （造就安全生产管理专家的前提）（造就安全生产管理专家的前提） 6.事故的事故的预测性预测性 （认知目的）（认知目的） （探究可控性（探究可控性认知价值认知价值风险控制理论风险控制理论）7. 六大事故致因理论六大事故致因理论与与统觉图统觉图n7.1 事故频发倾向理论事故频发倾向理论n7.2 海因里希海因里希“因果连锁理论因果连锁理论” n7.3 能量意外释放理论能量意外释放理论n7.4 系统安全理论系统安全理论n7.5 轨迹交叉理论轨迹交叉理论 n7.6 风险控制理论风险控制理论41427.1 7.1 事故频发倾向理论事故频发倾向理论n 1919年年，英国的，英国的格林伍德格林伍德（gre

37、en wood）和）和伍兹伍兹（woods）经）经数学、统计分析许多伤亡事故后发现，当工厂存在许多特别容易发生数学、统计分析许多伤亡事故后发现，当工厂存在许多特别容易发生事故的人员时，发生事故次数的人数服从非均等分布。（存在个体差事故的人员时，发生事故次数的人数服从非均等分布。（存在个体差异）异） 1939年年，法默法默和和查姆勃查姆勃等人在上述研究的基础上，提出了事故等人在上述研究的基础上，提出了事故频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定个人内在频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定个人内在倾向。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。倾向。如果企业中

38、减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。 又有研究表明又有研究表明，把事故发生次数多的工人调离以后，企业如不改，把事故发生次数多的工人调离以后，企业如不改善劳动条件，事故发生率并没有降低。例如，善劳动条件，事故发生率并没有降低。例如，韦勒韦勒对司机的调查，对司机的调查，伯伯纳基纳基对铁路调车员的调查，都证实了调离或者解雇发生事故多的工人对铁路调车员的调查，都证实了调离或者解雇发生事故多的工人以后，企业没有减少伤亡事故的发生率。以后，企业没有减少伤亡事故的发生率。 除了对人员使用某个工种的考选外，事故频发倾向理论已被排除除了对人员使用某个工种的考选外，事故频发倾向理论已被排除在事故致因理论当代

39、论坛之外，只能说明前段研究历史而已。在事故致因理论当代论坛之外，只能说明前段研究历史而已。 437.1 7.1 事故频发倾向理论事故频发倾向理论n讨论观点：讨论观点： （1）人的行为是不稳定因素）人的行为是不稳定因素 （2）人的安全行为存在着个体差异）人的安全行为存在着个体差异 （3）职业风险理论否定事故频发倾向理论）职业风险理论否定事故频发倾向理论447.2 7.2 海因里希海因里希“因果连锁理论因果连锁理论” ” 1931年年，美国的海因里希（，美国的海因里希（Heinrich）在）在工业事故预防工业事故预防一书中，一书中，阐述了工业安全理论。主要内容论述了事故发生的阐述了工业安全理论。主

40、要内容论述了事故发生的“因果连锁理论因果连锁理论”和和“事事故法则故法则”。 主要观点主要观点：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，：人的不安全行为或者物的不安全状态是由于人的缺点造成的，人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天的遗传因素造成的。企业安全工人的缺点是由于不良的环境诱发或者由先天的遗传因素造成的。企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械或物的不安全状态，中断事故连锁的进程，从而避免事故的发生。连锁的进程，从而避免事故的发生。遗传环境遗传环境人的缺点人的缺点不安全行为不安全行为不安全状态不安

41、全状态事故事故伤亡伤亡人的缺点人的缺点遗传环境遗传环境45讨论观点：讨论观点：n（1）对安全理论有重要的贡献（形成统计和分析）对安全理论有重要的贡献（形成统计和分析） n（2）强调人的行为对安全的至关重要）强调人的行为对安全的至关重要n（3）“因果连锁理论因果连锁理论”过于机械，易导致形而上学过于机械，易导致形而上学 （有一定局限性）（有一定局限性）7.2 7.2 海因里希海因里希“因果连锁理论因果连锁理论” 467.3 7.3 能量意外释放理论能量意外释放理论n1961年年，吉布森，吉布森(Gibson)提出了事故是一种不正常的或不希望提出了事故是一种不正常的或不希望的能量释放，各种形式的能

42、量是构成伤害的直接原因。因此，应的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防该通过控制能量或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。伤害事故。n1966年年，在吉布森研究的基础上，哈登（，在吉布森研究的基础上，哈登（Harden）完善了能量）完善了能量意外释放理论，提出意外释放理论，提出“人受伤害的原因是某种能量的转移人受伤害的原因是某种能量的转移”， 根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外能量转移，根据能量意外释放论，可以利用各种屏蔽来防止意外能量转移，从而防止事故的发生。从而防止事故的发生。n讨论观点：本

43、质安全化（防人的误动、设备故障、场所影响）讨论观点：本质安全化（防人的误动、设备故障、场所影响）477.4 7.4 系统安全理论系统安全理论 （系统概念）（系统概念） 系统安全理论把人、机和环境作为一个系统（整体）系统安全理论把人、机和环境作为一个系统（整体）,研究研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整。从中发现事故的人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整。从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。致因，揭示出预防事故的途径。 系统安全理论系统安全理论着眼于下列问题的研究着眼于下列问题的研究: 机械的运行机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常？情况和环境的状况如何，是否正常？ 人的特性人

44、的特性（生理、心理、知识技能）如何，是否正常？（生理、心理、知识技能）如何，是否正常？ 人对系统中危险信号的感知人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何？，认识理解和行为响应如何？ 机械的特性与人的特性是否相容配？机械的特性与人的特性是否相容配？ 人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等等人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等等？ 487.4 7.4 系统安全系统安全理论（续）理论（续） 在上述问题中在上述问题中,系统理论系统理论特别关注特别关注对人的特性的研究对人的特性的研究， 这包括：这包括： 人对机械和环境状态变化信息的感觉和察觉怎样？人对机械和环境状态变化信息的感

45、觉和察觉怎样？ 对这些信息的认识怎样？对这些信息的认识怎样？ 对其理解怎样？对其理解怎样？ 采取适当响应行动的知识怎样？采取适当响应行动的知识怎样？ 面临危险时的决策怎样？面临危险时的决策怎样？ 响应行动的速度和准确性怎样等等？响应行动的速度和准确性怎样等等？ 早期的早期的系统安全理论系统安全理论认为，事故的发生是来自认为，事故的发生是来自人的行为人的行为与与机械特性间机械特性间的的失配失配或不协调，是多种因素互相作用的结果。或不协调，是多种因素互相作用的结果。49 7.4 7.4 系统安全理论（续）系统安全理论（续） 系统安全理论有多种事故致因模型，它们的形式系统安全理论有多种事故致因模型，

46、它们的形式虽然不同，然而涉及的内容大体一致。具有代表性虽然不同，然而涉及的内容大体一致。具有代表性的系统安全理论是的系统安全理论是瑟利瑟利模型模型和和安德森安德森模型。模型。 501）瑟利模型瑟利模型 瑟利模型是在瑟利模型是在1969年年由美国人瑟利由美国人瑟利(J.Surry)提出的，提出的，是一个典型的是一个典型的根据人的认知过程根据人的认知过程分析事故致因的理论分析事故致因的理论。 瑟利把人、机和环境系统中，事故发生的过程分为是瑟利把人、机和环境系统中，事故发生的过程分为是否产生否产生迫近的危险迫近的危险（危险构成危险构成形成潜在危险形成潜在危险)和和是否造是否造成伤害或损坏成伤害或损坏

47、（出现危险的紧急时期出现危险的紧急时期指危险由潜在状指危险由潜在状态变为现实状态）态变为现实状态）两个阶段两个阶段 两个阶段都包括一组类似的心理组两个阶段都包括一组类似的心理组 （感觉、认识、行为响应感觉、认识、行为响应）问题。问题。 。 如图所示如图所示 51人和环境人和环境迫近的危险迫近的危险对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？感觉感觉知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？认识认识行为响应行为响应危险危险构成构成出现出现危险危险紧急紧急时期时期NYY

48、YYYYNNNNNN无伤害无伤害伤害或损坏伤害或损坏对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？感觉感觉认识认识行为响应行为响应图图3-4 3-4 瑟利瑟利 模型模型Y Y= =是是N=否否YYYYYYNNNNN无危险无危险521）瑟利模型瑟利模型 （续）（续） 每组的最后一个问题：能够避免吗？问的是操作者避免危险的技每组的最后一个问题：能够避免吗？问的是操作者避免危险的技能如何，譬如能否迅速、敏捷、准确地作出反应。能如何，譬

49、如能否迅速、敏捷、准确地作出反应。 由于由于人的行动人的行动，以及危险出现的时间具有随机变异性（，以及危险出现的时间具有随机变异性（不稳定不稳定性性）。这将导致即使行为响应正确，有时也不能避免危险。）。这将导致即使行为响应正确，有时也不能避免危险。 就人而言，其反应速度和准确性是变化的。譬如就人而言，其反应速度和准确性是变化的。譬如人的反应时间平人的反应时间平均为均为900毫秒，因此毫秒，因此1秒秒或更短的反应时间在多数情况下都允许人能够或更短的反应时间在多数情况下都允许人能够避免危险；避免危险；然而然而人的反应时间有时也会超过临界时间，这时就无法避人的反应时间有时也会超过临界时间，这时就无法

50、避免危险了免危险了。（例：排球运动竞技）。（例：排球运动竞技） 有时危险显现可能提前，人们按正常速度行动无法避免危险。有时危险显现可能提前，人们按正常速度行动无法避免危险。 上述随机变异性可以通过机械的改进，维护的改进，人避免危险上述随机变异性可以通过机械的改进，维护的改进，人避免危险技能的改进而减小事故发生的可能性，然而要完全加以消除是困难的。技能的改进而减小事故发生的可能性，然而要完全加以消除是困难的。因此，因此，由于这种随机变异性而导致事故的可能性难以完全消除。由于这种随机变异性而导致事故的可能性难以完全消除。 （瑟利模型认识的有限性（瑟利模型认识的有限性泰勒模式泰勒模式）53 1）瑟利