内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)课件.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)1内 容定义流行病学、危险因素病理、病理生理和发病机制临床表现辅助检查（影像学、肺功能）鉴别诊断治疗21. COPD的定义nCOPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病n特征为持续的呼吸道症状和气流受限,通常是由于接触了大量的有害颗粒或气体引起气道和/或肺泡异常。n急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。3慢性支气管炎：n支气管的慢性非特异性炎症，临床以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。n临床定义：咳嗽、咳痰三个月以上，连续 二年。除外其它疾病。肺气肿：n病理学定义，终末细支气管远

2、端气腔异常持久的扩张并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。辅助检查可以看到：影像学，病理4慢性支气管炎肺气肿慢性支气管炎肺气肿气流不可逆受限无气流受限COPD非非COPD 无症状COPD 气流不可逆受限 5肺功能检查哮喘和COPD具有共同特征6慢性阻塞慢性阻塞性肺疾病性肺疾病7特征：1.慢性咳嗽咳痰、呼吸困难；2.肺功能进行性下降；3.反复急性加重；4.呼吸衰竭，心衰；5.可合并多种疾病，如恶性肿瘤、心脏病、糖尿病等。2. COPD的流行病学患病率高致残率高病死率高经济和社会负担重COPD已成为一个重要的全球性健康问题REVISED 2011GOLD目的：加深对COPD的认识 提高诊

3、断、治疗和预防 降低发病率和死亡率 进一步科学研究 8关于COPDCOPD是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到第五位。我国15岁以上人口的8.4%十五攻关资料n北京-延庆 5个自然村 应调查人数 1872人 实调查人数 1624人 COPD患者 148人 患病率 9.1 无症状COPD 62人 占429GOLD2017 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 正式发布200120012011201120062006201720172011GOLD对慢阻肺评估方式

4、和管理的模式有了较大的更新，并涵盖了2个新的章节：COPD急性加重期和合并症。2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺的规范化诊治提供了指导。GOLD2017对多个章节进行了更新，主要涉及慢阻肺定义、综合评估工具、治疗方案等方面。为慢阻肺的个体化治疗提出更多的治疗选择。2006GOLD对慢阻肺的定义、肺功能评估、发病机制、治疗策略等方面进行了更新。2011 REPORT2001 REPORTGOLD 2001,2006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD10COPD危险因素环

5、境因素吸烟（主动、被动？）大气污染职业粉尘和化学物质 燃烧生物燃料所致室内空气污染 社会经济地位感染n宿主因素 遗传因素 气道高反应性 肺脏发育生长不良问题：危险因素在疾病诊断中的地位？11George R. WashkoN，Engl J Med 2011;364:897-906.在无症状、肺功能正常吸烟者：存在肺气肿和间质改变小叶中心型的小叶中心型的间质异常间质异常胸膜下间胸膜下间质异常质异常混合型混合型影像学可见影像学可见的间质异常的间质异常1400余例, 吸烟10包年以上12This is a simplified diagram of FEV1 progression over tim

6、e，owing to the complex interactions of genes with environmental exposures and risk factors over an individuals lifetime基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响Lange et al NEJM 2015;373:111-22正常肺功能正常肺功能“小肺小肺”50% COPD患者为肺功能快速下降50% COPD患者为异常肺发育133. COPD的病理、病理生理和发病机制14INFLAMMATION IN COPDSmall Airways DiseaseAirway infl

7、ammationAirway fibrosis, luminal plugsIncreased airway resistanceParenchymal DestructionLoss of alveolar attachmentsDecrease of elastic recoilAIRFLOW LIMITATION15COPD病理学气管、支气管。24mm直径以上的细支气管。炎症细胞浸润至表面上皮，粘液腺扩大，杯状细胞增加，伴粘液分泌亢进。中央气道小支气管，内径小于2mm的细支气管。慢性炎症引起气道壁损伤与修复周期性反复，引起气道壁重构，胶原含量增加瘢痕形成，管腔狭窄，产生固定的气道阻塞。周

8、围气道中心小叶性肺气肿与全小叶性肺气肿为COPD典型 改变。有呼吸性细支气管扩张与破坏。可引起毛细血管床破坏。 肺实质早期血管壁增厚。平滑肌增加与炎症细胞血管壁的浸润COPD进一步恶化，大量平滑肌、蛋白和胶原进一步使血管壁增厚。肺血管16Lung Parenchyma in COPDBronchiole compressed by dilatedAlveolar sacsCOPDNormal17Structural mechanisms of disease progression in emphysemaNormal LungMild EmphysemaSevere Emphysema 18

9、COPD的病理生理n粘液高分泌n纤毛功能失调n肺过度充气n气体交换异常n肺动脉高压n肺心病n可逆支气管内炎症细胞，粘液和血浆渗出物的聚积外周和中央气道平滑肌收缩运动期间的动态过度充气n不可逆 气道的纤维化和狭窄保持小气道开放的肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏，弹性回缩力的消失n 气流受限19COPD的发病机制细胞机制蛋白酶与抗蛋白酶系统失衡氧化与抗氧化的失衡感染粘液过度分泌和小气道阻塞血管的病理改变20van den Berge M et al. Chest 2011;139:412-4232011 by American College of Chest Physicians21正常小气道C

10、OPD时的小气道发病机制: （1）慢性炎症反应-COPD病理改变 烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿) 蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞 单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CCL2 CXCL9,10,111.Ichinose M. Allergology International. 2009;58:307-313.2.ODonnell R , et al. Thorax. 2006 May; 61(5): 448454.发病机制：炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制嗜酸细

11、胞自身抗原22微生物组微生物组急性加重的影响-肺功能持续恶化23Trevor T Hansel, Peter J Barnes Lancet 2009; 374: 74455急性加重急性加重有害颗粒 - 肺部炎症 合并疾病24Barnes PJ. PLoS Med 2010 VE Stephan, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186:11-16. 心血管疾病心血管疾病代谢疾病代谢疾病骨疾病骨疾病抑郁症抑郁症COPDCOPD（慢阻肺）（慢阻肺）全身炎症全身炎症肺部炎症（2 2）氧化与抗氧化的失平衡）氧化与抗氧化的失平衡（3 3）蛋白酶与抗蛋白酶的

12、失平衡）蛋白酶与抗蛋白酶的失平衡抗氧化药物：NAC抗蛋白酶：1-抗胰蛋白酶COPD气流受限的机制：病理生理变化26Adapted from P.Barnes. NEJM 2000:343:269COPD的气体陷闭和过度充气271. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 20172. Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721小气道病变（阻塞性支气管炎）慢性炎症：小气道结构改变和狭窄（气道纤维化，气道腔粘液栓，气道阻力增加）肺实质

13、破坏（肺气肿）炎症过程： 肺泡支撑结构丧失 弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放的能力减弱气流受限（通过肺功能检测评估）慢阻肺气流受限发病机制1：残障死亡气流受限进行性下降2：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟年龄（岁）FEV1（占25岁时数值的百分比）气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展支气管扩张剂支气管扩张剂抗炎药物抗炎药物28？4. COPD的临床表现29COPD的症状特征呼吸困难进行性加重活动时加重持续存在慢性咳嗽可为间歇性、无咳痰慢性咳痰任何类型慢性咳痰我的日常活动需要花更长的时间我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于

14、不得不提前计划才能等，以至于不得不提前计划才能完成完成体 征早期可无异常体征典型COPD患者有肺气肿的体征晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位急性加重期 肺部可闻及哮鸣音呼吸衰竭和肺心病表现COPD急性加重（Acute Exacerbation COPD)AECOPD：患者的呼吸困难、咳嗽和(或)咳痰在基础水平上出现急性改变，超出每天的日常变异，需改变治疗315. COPD的诊断32COPD的诊断病史危险因素体征及实验室检查肺功能 FEV1%预计值 （重要） FEV1/FVC33Diagnosis of COPDA clinical diagnosis of COPD should be co

15、nsidered in any patient who has dyspnea, chronic cough or sputum production, and/or a history of exposure to risk factors for the disease.Spirometry is required to make the diagnosis; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC 0.70 confirms the presence of persistent airflow limitation and thus

16、of COPD. 考虑诊断COPD的主要关键线索呼吸困难：进行性加重(逐渐恶化) 通常在活动时加重 持续存在慢性咳嗽：可为间歇性、无咳痰慢性咳痰：任何类型慢性咳痰接触危险因素：吸烟、职业粉尘或化学物质、家中烹饪油烟或燃料产生的烟尘COPD家族史肺功能检查年龄在40岁以上.实验室检查肺功能胸部X线检查 胸部CT检查血气检查COPD： HRCT影像学改变37Can Respir J 2013;20(2):91-96COPDCOPD的异质性的异质性38COPD的异质性39肺功能检查40肺功能检查TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低DLCO 与 DLCO/VA可逆试验A post-br

17、onchodilator FEV1/FVC 2121Assessment of COPDAssess symptomsAssess degree of airflow limitation using spirometryAssess risk of exacerbationsAssess comorbidities47Assessment of COPDAssess symptomsCOPD Assessment Test (CAT)Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (

18、mMRC)Assess degree of airflow limitation using spirometryIn patients with FEV1/FVC 0.70nGOLD 1: Mild FEV1 80% predicted nGOLD 2: Moderate 50% FEV1 80% predictednGOLD 3: Severe30% FEV1 50% predictednGOLD 4: Very Severe FEV1 30% predicted*Based on Post-Bronchodilator FEV148Assessment of COPDAssess ris

19、k of exacerbationsUse history of exacerbations and spirometry. Two exacerbations or more within the last year or an FEV1 50 % of predicted value are indicators of high riskAssess comorbiditiesCardiovascular diseasesOsteoporosisRespiratory infectionsAnxiety and DepressionDiabetesLung cancerCombine th

20、ese assessments for the purpose of improving management of COPD49502014 GOLD 综合评估与分组：症状、肺功能分级和未来急性加重风险风险 (GOLD气流受限分级)风险 (急性加重史)症状( C )( D )( A )( B )4321CAT10mMRC 0-1CAT 10mMRC22Or1加重导致住院more1（无加重导致的住院） 0呼吸困难FEVI/FVC用于诊断用于诊断FEVI%评估气流受限评估气流受限程度程度 分组：临床表现GOLD2017GOLD2017：综合评估工具的更新综合评估工具的更新51修订后评估工具将症状

21、和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。6. COPD的鉴别诊断支气管哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性细支气管炎弥漫性泛细支气管炎5253哮喘和哮喘和COPDCOPD发生气发生气道阻塞情况不同道阻塞情况不同支气管痉挛（肥大细胞支气管痉挛（肥大细胞) )气道水肿气道水肿( (肥大细胞）肥大细胞）炎症渗出（浆液性渗出）炎症渗出（浆液性渗出）粘膜炎症（阻塞性细支气管炎）粘膜炎症（阻塞性细支气管炎）肺泡间隔破坏（肺气肿）肺泡间隔破坏（肺气肿）粘液高分泌（腔内阻塞）粘液高分泌（腔内阻塞）COPDAsthma54哮喘和哮喘和COPDCOPD的组织的组织病理改变病理改变P

22、 Barnes, Mechanisms in COPD compared with asthma, Breathe, December 2008；5：2致死性哮喘严重COPDOnset in mid-lifeSymptoms slowly progressiveDyspnea during exerciseLong smoking historyLargely irreversible airflow limitationCOPDnOnset early in life (often childhood)nSymptoms vary from day to daynSymptoms at ni

23、ght/early morningnAllergy, rhinitis, and/or eczema also presentnFamily history of asthmanLargely reversible airflow limitationASTHMA557. COPD的治疗56COPD的治疗教育与管理药物治疗支气管扩张剂糖皮质激素抗菌药物其它药物氧疗康复治疗外科治疗57COPD稳定期的治疗教育与管理控制职业性与环境污染药物治疗氧疗康复治疗外科治疗Therapeutic Options: Key PointsnSmoking cessation (Pharmacotherapy a

24、nd nicotine replacement)nregular physical activity and remain activenpharmacologic therapynInfluenza and pneumococcal vaccination58Reduce Risk FactorsSmoking CessationCounseling delivered by physiciansNicotine replacement therapy, varenicline, bupropionRisk ReductionElimination or reduction of expos

25、ures in the workplaceReduce or avoid indoor air pollution from biomass fuel, burned for cookingAdvise patients to monitor public announcements of air quality59药物治疗目的目的预防和控制症状减少急性加重的严重性与频率改善健康状态改善运动耐受n支气管扩张剂 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类支气管扩张剂是COPD治疗的核心糖皮质激素 (吸入、全身)n其他： 祛痰药 抗氧化剂 抗菌药物 疫苗60支气管扩张剂 BronchodilatorsBeta

26、2-agonistsShort-acting beta2-agonistsLong-acting beta2-agonistsAnticholinergicsShort-acting anticholinergicsLong-acting anticholinergicsCombination short-acting beta2-agonists + anticholinergic in one inhaler全球COPD防治的创议(GOLD)n支气管扩张剂是COPD症状治疗的核心n推荐选用吸入疗法n支气管扩张剂可以按需方式或以规则的方式给予，以预防或减轻症状612 受体激动剂肾上腺素能受体

27、：肾上腺素能受体： 、(1、 2)2受体：受体：分布于气道、终末气道、肺泡、气道上皮、粘膜腺体、炎症细胞作用机制：作用机制：支气管扩张作用保护支气管对非特异性刺激的收缩反应，快速减敏现象阻止肥大细胞等释放炎症介质阻止组胺等刺激导致的粘膜水肿、微血管渗漏减少胆碱能神经传导622受体激动剂短效2受体激动剂(SABA)：4-6小时特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ）沙丁胺醇(salbutamol)（万托林）长效2受体激动剂(LABA)：12小时以上沙美特罗(salmeterol)福莫特罗(formoterol)抗胆碱能药物三种亚型：M1、 M2、 M3M2位于胆碱神经末梢，反馈性

28、抑制乙酰胆碱释放选择性作用于M1、M3受体的药物将改进治疗作用，阻断M2受体将增加乙酰胆碱的释放气道M受体亚型64常用药物n异丙托溴胺 Ipratropium：非选择性药物n噻托溴铵 Tiotropium Bromide：高选择型，作用长达24小时以上 抗胆碱药是对COPD最有效的支气管扩张 剂，在正常气道作用甚微 支气管扩张作用，减少粘液产生抗胆碱能药物和短效 2受体激动剂联合制剂65茶碱 Theophylline口服：氨茶碱6-10mg/kg/day；控释茶碱200-600mg/day静脉注射：首剂4-6mg/kg，维持量0.8-1.0mg/kg，每日不超过1.0g。监测血浆茶碱浓度：安全

29、浓度6-15ug/mlless effective and less well tolerated than inhaled LABAnot recommended if those drugs are available and affordable66糖皮质激素口服静脉吸入雾化吸入气雾剂吸入干粉剂吸入Therapeutic Options: Corticosteroidsn Regular treatment with inhaled corticosteroids (ICS) improves symptoms, lung function and quality of life and

30、 reduces frequency of exacerbations for COPD patients with an FEV1 15h/d指征指征PaO27.3kPa（55mmHg）或SaO288% 有或无高碳酸血症PaO27.38.0kPa （5570mmHg）或SaO289% 伴有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血球压积55%）70康复治疗理疗缩唇呼吸腹式呼吸肌肉锻炼步行登楼梯运动骑自行车运动Therapeutic Options: RehabilitationAll COPD patients benefit from exercise training programs

31、with improvements in exercise tolerance and symptoms of dyspnea and fatigue. 71外科治疗肺大疱切除术肺减容术：与常规治疗相比，效果与费用有待进一步调查研究肺移植术：难以推广728. COPD急性加重期的治疗诊断和严重性评估确定COPD加重的原因医院外治疗住院治疗73AECOPD的诊断和严重性评估An exacerbation of COPD is: “an acute event characterized by a worsening of the patients respiratory symptoms tha

32、t is beyond normal day-to-day variations and leads to a change in medication.” COPD急性加重期的评估：病史和体征病史：l FEV1的严重程度l 病情加重或新症状出现的时间l 既往加重次数（急性加重/住院）l 合并症l 目前稳定期的治疗方案体征：l 辅助呼吸肌参与呼吸运动l 胸腹矛盾运动l 进行性加重或新出现的中心性紫绀l 外周水肿l 血流动力学不稳定l 右心衰竭征象l 反应迟钝去除诱因呼吸道感染（病毒或细菌）使用镇静剂吸氧浓度过高代谢性碱中毒-低钾低氯性代碱（使用利尿剂和糖皮质激素的原因）肺栓塞左心衰竭自发性气胸

33、75Manage ExacerbationsIndications for Hospital AdmissionMarked increase in intensity of symptomsSevere underlying COPDOnset of new physical signs Failure of an exacerbation to respond to initial medical managementPresence of serious comorbiditiesFrequent exacerbationsOlder ageInsufficient home suppo

34、rtnSABAs are usually the preferred bronchodilators for treatment of an exacerbation.nSystemic corticosteroids and antibiotics can shorten recovery time, improve lung function (FEV1) and arterial hypoxemia (PaO2), and reduce the risk of early relapse, treatment failure, and length of hospital stay.76小 结概念：慢阻肺（COPD）为持续的呼吸道症状和气流受限,存在气道和/或肺泡异常。吸烟为重要危险因素。临床表现：慢性咳嗽、咳痰，呼吸困难；急性加重时，可出现呼吸衰竭和肺心病表现。急性加重和合并疾病影响患者整体疾病的严重程度。诊断：病史，危险因素，体征及实验室检查，肺功能（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%）。治疗：（稳定期）教育与管理，药物治疗（支气管扩张剂，糖皮质激素，其它药物）氧疗，康复治疗，外科治疗。77谢 谢THANKS78