儿科学课件：小儿神经系统疾病-(1).ppt

1、 小儿神经系统疾病（小儿神经系统疾病（1 1）复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院神经科神经科 王佶王佶第一部分第一部分 概述概述目的要求目的要求 了解小儿神经系统解剖生理特点了解小儿神经系统解剖生理特点 掌握小儿神经系统检查方法掌握小儿神经系统检查方法 了解小儿神经系统常见临床问题了解小儿神经系统常见临床问题 一、小儿神经系统的解剖一、小儿神经系统的解剖 生理特点生理特点 小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的的5050，对缺氧的耐受性较成人差，对缺氧的耐受性较成人差大大 脑脑 小儿脊髓在出生时已较为成熟，约重小儿脊髓在出生时已较为成熟，约重2

2、 26g6g，是成，是成人脊髓的人脊髓的1/41/41/51/5 脊脊 髓髓 随着年龄的增长，脊髓加长增重随着年龄的增长，脊髓加长增重 新生儿时达第新生儿时达第3 3、4 4腰椎水平腰椎水平 4 4岁时达第岁时达第1 1腰椎上缘腰椎上缘 婴幼儿做腰椎穿刺时，位置要低于成人婴幼儿做腰椎穿刺时，位置要低于成人脑脊液脑脊液 脑脊液脑脊液(CSF) 为无色透明的液体，充满在各为无色透明的液体，充满在各脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内脑室、蛛网膜下腔和脊髓中央管内, 由脑室中的由脑室中的脉络丛产生脉络丛产生侧脑室侧脑室室间室间孔孔第第三三脑脑室室中脑中脑导水导水管管第第四四脑脑室室正中正中孔侧孔侧 孔孔

3、蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛 蛛网膜粒蛛网膜粒 静脉窦静脉窦 静脉静脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉 婴儿（新生儿）婴儿（新生儿）儿童儿童总量总量50ml50ml100100150ml150ml压力（压力（mmHmmH2 2O O）303080807070200200细胞数细胞数（0 02020）10106 6/L/L（0 01010）10106 6/L/L蛋白总量蛋白总量g/Lg/L0.20.21.21.20.40.4糖（糖（mmol/Lmmol/L）3.93.95.05.02.82.84.44.4氯化物（氯化物（mmolmmol/L/L）11011012212

4、2118118128128 小儿脑脊液检查正常值小儿脑脊液检查正常值 神经反射（神经反射（1)1) 角膜反射、结膜角膜反射、结膜反反射、瞳孔射、瞳孔反反射、咽射、咽反反射、吞咽射、吞咽反反射射 神经系统病变神经系统病变 减弱或消失减弱或消失 1.1.出生时已存在出生时已存在的永久反射的永久反射 2.2.出生时存在以后逐渐消失的反射出生时存在以后逐渐消失的反射 反射反射握持反射握持反射拥抱反射拥抱反射觅食反射觅食反射吸吮反射吸吮反射消失年龄消失年龄3 34 4月月3 36 6月月4 47 7月月4 47 7月月 神经反射神经反射(2)(2)3、出生后逐渐出现并终生存在的反射、出生后逐渐出现并终生

5、存在的反射 腹壁反射、提睾反射、腱反射腹壁反射、提睾反射、腱反射 神经反射神经反射(3(3）二、小儿神经系统检查二、小儿神经系统检查（一）颅神经检查（一）颅神经检查（二）运动功能检查（二）运动功能检查（三）感觉功能检查（三）感觉功能检查（四）神经反射检查（四）神经反射检查（五）自主神经功能（五）自主神经功能运动功能检查（运动功能检查（1）一）肌力：一）肌力： 概念：肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部概念：肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作时克服内外阻力的能力分肌肉工作时克服内外阻力的能力 肌力六级分级法肌力六级分级法 （05级）级） 0级级 完全瘫痪完全瘫痪 1级级 有肌

6、肉收缩而无肢体运动有肌肉收缩而无肢体运动 2级级 肢体能在床面移动而不能抬起肢体能在床面移动而不能抬起 3级级 肢体可抬离床面，但不能抗阻力肢体可抬离床面，但不能抗阻力 4级级 能抵抗阻力，但较正常差能抵抗阻力，但较正常差 5级级 正常肌力正常肌力二）肌张力二）肌张力 概念概念：是维持身体各种姿势以及正常运动的能力：是维持身体各种姿势以及正常运动的能力 静止性肌张力静止性肌张力：人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的：人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力张力 姿势性肌张力姿势性肌张力：躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯：躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站

7、立姿势和身体稳定体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定 运动性肌张力运动性肌张力：肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌：肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑的重要因素张力，是保证肌肉运动连续、平滑的重要因素运动功能检查（运动功能检查（2）运动功能检查（运动功能检查（3） 肌张力的产生与维持的基础：是肌张力的产生与维持的基础：是一种复杂的反射活动，其反射弧一种复杂的反射活动，其反射弧叫做叫做“r-袢袢“r-袢的传入部分（肌张力反射的袢的传入部分（肌张力反射的感受器是神经肌梭和神经健梭）感受器是神经肌梭和神经健梭）r-袢的传出部分（脊髓前角细胞袢的传出部分

8、（脊髓前角细胞及脑干运动性神经核内的及脑干运动性神经核内的a运动运动神经元，支配梭外肌、神经元，支配梭外肌、r运动神运动神经元发出经元发出Ar纤维到达并支配梭纤维到达并支配梭内肌）内肌）反射弧任何部位的病变均可引起反射弧任何部位的病变均可引起肌张力改变肌张力改变 肌张力改变肌张力改变 肌张力增高：肌张力增高：被动运动阻力增加，关节活动被动运动阻力增加，关节活动范围缩小范围缩小 （锥体系和锥体外系病变（锥体系和锥体外系病变 ） 肌张力减低肌张力减低：被动活动肌体所遇到的阻力降被动活动肌体所遇到的阻力降低，关节活动范围增加（脊髓前角低，关节活动范围增加（脊髓前角 、周围神、周围神经经 、肌肉和神经

9、接头病变等）、肌肉和神经接头病变等）运动功能检查（运动功能检查（4）肌张力肌张力 感觉功能检查感觉功能检查一）浅感觉检查一）浅感觉检查 痛觉痛觉 触觉触觉 温度觉温度觉二）深感觉检查二）深感觉检查 运动觉运动觉 位置觉位置觉 震动觉震动觉神经反射检查神经反射检查浅反射浅反射 角膜反射角膜反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 跖反射跖反射深反射深反射 肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射肱三头肌腱反射 桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射 膝反射膝反射 踝反射踝反射(跟腱反射跟腱反射)浅反射浅反射深反射深反射病理反射病理反射 Babinski征征 Chaddock征征 Oppenheim征征 G

10、ordon征征 Hoffmann征征 踝阵挛踝阵挛神经反射检查神经反射检查 指鼻试验指鼻试验 轮替试验轮替试验 跟膝胫试验跟膝胫试验 闭眼难立征闭眼难立征共济运动共济运动脑膜刺激征脑膜刺激征 颈强直颈强直 Kernig征征 Brudzinski征征小儿神经系统常见临床问题小儿神经系统常见临床问题 发作性疾病发作性疾病：小儿惊厥；偏头痛；多发性抽动等：小儿惊厥；偏头痛；多发性抽动等 颅内压增高颅内压增高：中枢神经系统感染等：中枢神经系统感染等 运动障碍运动障碍：进行性肌营养不良；格林巴利综合症；：进行性肌营养不良；格林巴利综合症； 脑性瘫痪等脑性瘫痪等第二部分第二部分 中枢感染中枢感染 目的要求

11、目的要求1.1. 了解小儿中枢感染的发病机理了解小儿中枢感染的发病机理2.2. 掌握小儿中枢感染的常见病原掌握小儿中枢感染的常见病原3.3. 掌握化脓性脑膜炎的临床表现和常见并发症掌握化脓性脑膜炎的临床表现和常见并发症4.4. 掌握化脓性脑膜炎的诊断和鉴别诊断掌握化脓性脑膜炎的诊断和鉴别诊断5.5. 掌握化脓性脑膜炎的治疗原则掌握化脓性脑膜炎的治疗原则6.6. 掌握小儿正常脑脊液的指标和对异常脑脊液的分析掌握小儿正常脑脊液的指标和对异常脑脊液的分析 常见病原和病理常见病原和病理 病毒病毒 + / or + / or 感染（接种）后脑炎感染（接种）后脑炎 慢感染：慢感染： SSPE, PRPE,

12、 PML, AIDSSSPE, PRPE, PML, AIDS脑病脑病 CreutzfeldtCreutzfeldt- - JakobJakob Disease, Disease, KuruKuru 细菌细菌 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 真菌真菌 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 其他其他 寄生虫寄生虫 原虫原虫 支原体支原体 衣原体衣原体病理病理( (病变部位病变部位) ) 脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 脑脓肿脑脓肿 （一）病毒性脑膜炎、脑炎（一）病毒性脑膜炎、脑炎病原学（病原学（1） 肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等）肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒等） HSVHSV 腺病

13、毒腺病毒 流感病毒流感病毒 乙脑病毒乙脑病毒 腮腺炎病毒腮腺炎病毒 CMVCMV、EBVEBV等等 仅仅1 1/4/4的病例可查出确切致病病毒的病例可查出确切致病病毒病原学（病原学（2）常见病毒常见病毒 肠道病毒：相对病情轻肠道病毒：相对病情轻 疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶，疱疹病毒：相对病情重，多累及颞叶， 可以精神症状起病可以精神症状起病分型分型 病毒性脑膜炎：仅累及脑膜病毒性脑膜炎：仅累及脑膜 病毒性脑炎：仅累及脑实质病毒性脑炎：仅累及脑实质 病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质病毒性脑膜脑炎：累及脑膜和脑实质单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎 最常见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率最常

14、见致命性散发性病毒性脑炎。死亡率15 前驱症状及精神症状前驱症状及精神症状 中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝中期为大脑皮质功能障碍，后期严重者脑疝单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查：辅助检查： HSVHSV脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变脑炎脑脊液以中性为主可伴有出血改变 HSVHSV病原学检测病原学检测 HSVHSV脑炎病变在颞叶或额叶脑炎病变在颞叶或额叶治疗：治疗： HSVHSV脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程脑炎给予阿昔洛韦治疗，疗程1010天以上天以上 激素不常规推荐使用激素不常规推荐使用单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎双侧颞叶受累（水肿、软化）双侧颞叶受累（水肿、软化

15、）（二）化脓性脑膜炎（二）化脓性脑膜炎 purulent meningitis概述概述 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎 脑膜炎（蛛网膜、软脑膜）脑膜炎（蛛网膜、软脑膜） 脑膜脑炎脑膜脑炎病原学病原学(1)(1)常见病原常见病原 脑膜炎球菌脑膜炎球菌( (meningococcus) )肺炎球菌肺炎球菌( (pneumococcus) )流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌( (haemophilus influenzae) )病原学病原学( (2 2) )其他病原其他病原 大肠杆菌大肠杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌特殊人群特殊人群 3 3月月 重度营养不良重度营养

16、不良 免疫缺陷免疫缺陷2.92.90.20.21.11.11.11.10.90.90.60.60.40.40.30.30.20.20.20.20 00.50.51 11.51.52 22.52.53 3流感杆菌流感杆菌肺炎球菌肺炎球菌脑膜炎球菌脑膜炎球菌B组链球菌B组链球菌李斯特菌李斯特菌1986198619951995细菌性脑膜炎的发病率细菌性脑膜炎的发病率(例例/10万万)儿童院内脑膜炎的病原菌儿童院内脑膜炎的病原菌21st ICC P103 n=115病原学病原学( (3 3) ) 病原菌与年龄的关系病原菌与年龄的关系 l新生儿新生儿 大肠杆菌大肠杆菌 、 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌l

17、婴幼儿婴幼儿 脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌l年长儿年长儿 脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎脑膜炎球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌11月月1-231-23月月2-182-18岁岁B B组链球菌组链球菌( (无乳链球菌无乳链球菌) )707020203 3肺炎球菌肺炎球菌101045452828脑膜炎球菌脑膜炎球菌30305959李斯特菌李斯特菌20202 2流感杆菌流感杆菌5 58 8大肠杆菌等大肠杆菌等GNBGNBN Engl J Med 1997;337:970-6发病机制发病机制( (1 1) )小儿化脑

18、发病率高的原因小儿化脑发病率高的原因1、免疫功能低下、免疫功能低下 新生儿新生儿 3月月 1岁岁 IgM 0 50% 70% IgG 60-70% 最低最低 60%2、血脑屏障功能差、血脑屏障功能差 生后生后3月发育，月发育，1岁成熟岁成熟 发病机制发病机制( (2 2) )邻近组织感染灶邻近组织感染灶先天畸形先天畸形 颅脑外伤及手术颅脑外伤及手术呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道呼吸道、皮肤粘膜、脐部、消化道血液血液血脑屏障血脑屏障脑膜脑膜 脑膜炎脑膜炎脑实质炎脑实质炎颅神经炎颅神经炎脑室膜炎脑室膜炎临床表现临床表现(1)(1)年长儿典型表现年长儿典型表现 症状症状 发热、头痛、呕吐及神经系统表

19、现发热、头痛、呕吐及神经系统表现 颈项强直颈项强直 体征体征 脑膜剌激征脑膜剌激征 克氏征阳性克氏征阳性 布氏征阳性布氏征阳性 临床表现临床表现(2)(2) 颅压增高颅压增高 脑疝脑疝 颅内压颅内压 脑移位、脑室变形脑移位、脑室变形 部分脑组织嵌部分脑组织嵌入颅脑内的分隔（大脑镰，小脑天幕）和颅骨孔入颅脑内的分隔（大脑镰，小脑天幕）和颅骨孔道（如枕骨大孔等）道（如枕骨大孔等）脑疝脑疝 脑疝是脑组织被挤脑疝是脑组织被挤压离开正常腔隙，在颅腔内压离开正常腔隙，在颅腔内位置的移动，属颅高压危象。位置的移动，属颅高压危象。当发生嵌顿压迫部分脑组织当发生嵌顿压迫部分脑组织和颅神经时，可出现一系列和颅神经

20、时，可出现一系列症状、体征。症状、体征。小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝 大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔大脑、脑干下移，颞叶内侧海马钩回疝入小脑幕孔 1.1.中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大，中脑受压迫：影响动眼神经双侧瞳孔不等大， 对光反射迟钝或消失，眼睑下垂对光反射迟钝或消失，眼睑下垂 2.2.脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变；脑干受压迫：中枢性呼吸衰竭呼吸节律改变； 意识障碍加重，进行性呼吸、心率、意识障碍加重，进行性呼吸、心率、 血压改变血压改变脑脑 疝疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 又称小脑扁桃体疝又称小脑扁桃体疝 脑干向下推移，小脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔脑干向下推移，小

21、脑下端扁桃体被挤入枕骨大孔 延髓受压迫延髓受压迫 双侧瞳孔散大，光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失 呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸中枢与呼吸肌联系中断，中枢性呼衰，至呼吸停止呼吸停止 很快昏迷加深很快昏迷加深脑脑 疝疝临床表现临床表现(3)(3)婴幼儿婴幼儿 起病隐匿起病隐匿 缺乏典型症状和体征缺乏典型症状和体征 ( (颅内压增高颅内压增高 脑膜剌激征不明显脑膜剌激征不明显 ) ) 发热、呕吐发热、呕吐 嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等嗜睡、烦躁、易激惹、双目凝视、抽搐等 体征体征 前囟饱满或紧张前囟饱满或紧张 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典

22、型表现典型表现幼婴及新生儿幼婴及新生儿急性感染中毒与急性感染中毒与脑功能障碍症状脑功能障碍症状急性发热、意识急性发热、意识障碍、反复障碍、反复惊厥惊厥可能可能有休克有休克体温正常或降低；体温正常或降低；不吃、不哭、不不吃、不哭、不动；惊厥动；惊厥急性颅压增高表急性颅压增高表现现头痛、呕吐、脑头痛、呕吐、脑疝疝尖叫、皱眉、前尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅囟饱满紧张、颅缝分离缝分离脑膜刺激征脑膜刺激征颈阻、颈阻、 KernigKernigs s、 BrudzinskiBrudzinski征征不明显不明显实验室检查实验室检查血象血象 WBCWBC升高升高 以中性粒细胞为主以中性粒细胞为主脑脊液检查脑脊

23、液检查 腰椎穿刺腰椎穿刺其他其他血培养、分泌物培养血培养、分泌物培养 腰椎穿刺腰椎穿刺腰穿适应症腰穿适应症怀疑各种中枢神经系统感染性疾病怀疑各种中枢神经系统感染性疾病 中枢神经系统血管性疾病中枢神经系统血管性疾病脊椎病变或神经变性病脊椎病变或神经变性病 鞘内注射药物或动态观察病情鞘内注射药物或动态观察病情腰穿禁忌症腰穿禁忌症颅内压明显增高，脑疝可能颅内压明显增高，脑疝可能 腰穿部位感染腰穿部位感染休克、心肺功能不全需抢救者休克、心肺功能不全需抢救者 出血倾向出血倾向 脑脊液脑脊液( (CSF)CSF)正常值正常值外观外观清亮清亮白细胞数白细胞数新生儿新生儿202010106 6/L/L婴幼儿婴

24、幼儿101010106 6/L/L蛋白蛋白新生儿新生儿1200mg/L1200mg/L婴幼儿婴幼儿400mg/L400mg/L糖糖2.2-4.4mmol/L2.2-4.4mmol/L并发症及后遗症并发症及后遗症(1) 症状：症状： 抗生素治疗抗生素治疗4 46 6 天后，脑脊液己好转，发热仍不退或天后，脑脊液己好转，发热仍不退或退后又复生，颅内压增高的症状退后又复生，颅内压增高的症状 查体：查体： 头围增大，前囟饱满头围增大，前囟饱满并发症及后遗症并发症及后遗症(1)硬膜下积液硬膜下积液( (脓）脓） 12ml2ml，蛋白，蛋白定量定量 400 mg/L400 mg/L头颅头颅B B超和超和C

25、TCT可助诊可助诊 硬膜下积脓硬膜下积脓并发症及后遗症并发症及后遗症(2)症状：症状： 颅高压颅高压查体：查体： 头围增大、前囟饱满、头围增大、前囟饱满、 落日征落日征头颅头颅CT:并发症及后遗症并发症及后遗症(2)脑积水脑积水脑脊液的产生和重吸收失衡脑脊液的产生和重吸收失衡炎症破坏重吸收炎症破坏重吸收最狭窄处容易阻塞最狭窄处容易阻塞并发症及后遗症并发症及后遗症(3)颅内占位病变表现颅内占位病变表现 （瘫痪、部分性惊厥）（瘫痪、部分性惊厥）头头MRI：T2高信号高信号脑脓肿脑脓肿脑脓肿脑脓肿并发症及后遗症并发症及后遗症(4)持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭持续发热、反复抽搐、呼吸衰竭 脑室液培养细

26、菌与脑脊液相同脑室液培养细菌与脑脊液相同 增强增强CTCT/MRI/MRI脑室管膜炎脑室管膜炎( (见于新生儿、小婴儿见于新生儿、小婴儿) )细菌逆向而流进入脑室内，预后很差细菌逆向而流进入脑室内，预后很差并发症及后遗症并发症及后遗症(5)其他：其他： 颅神经受损（颅神经受损（听力听力） 炎性渗出物向下积聚于炎性渗出物向下积聚于颅底颅底 癫痫，智力低下癫痫，智力低下再发性脑膜炎的危险因素再发性脑膜炎的危险因素 常见：常见：解剖学异常解剖学异常 脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶鞍综合征）合征） 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏）头部外伤（脑脊液

27、耳漏、脑脊液鼻漏） 乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀 神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂） 罕见罕见 免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏 无脾症无脾症 补体缺乏补体缺乏化脓性脑膜炎的诊断（化脓性脑膜炎的诊断（1） 临床表现临床表现n发热：发热：9595n颈项强直：颈项强直：8888n皮疹：皮疹：1111（3/43/4为脑膜炎球菌感染）为脑膜炎球菌感染）n局灶症状：局灶症状：2828n抽搐抽搐2424 脑脊液改变脑脊液改变 病原学诊断病原学诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)(2)早期诊断是治疗成功与否的关键早期诊断是治疗成功与否的关键 临床症状、体征及脑脊液

28、检查临床症状、体征及脑脊液检查 不规则抗生素治疗后不规则抗生素治疗后, ,脑脊液检查结果可不典型脑脊液检查结果可不典型诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(3)(3)化脑中不同病原的鉴别：化脑中不同病原的鉴别： 脑膜炎球菌：春季、皮疹脑膜炎球菌：春季、皮疹 肺炎球菌：肺炎球菌： 冬春、婴幼儿、冬春、婴幼儿、 并发症多、易迁延并发症多、易迁延 流感杆菌：流感杆菌： 3 3月月-3-3岁、秋冬岁、秋冬诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(4)(4)症状鉴别症状鉴别 高危因素高危因素 起病起病 症状症状 体征体征 辅助检查辅助检查 病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎：中毒症状不明显、重症意识障碍中毒症状不明显、重症意识障碍

29、 结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚急性起病、性格改变、肺结核亚急性起病、性格改变、肺结核 真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎：亚急性起病、接触史、视力改变亚急性起病、接触史、视力改变 寄生虫性脑膜炎：寄生虫性脑膜炎：地域和饮食习惯、头痛为主地域和饮食习惯、头痛为主 几种常见脑膜炎的脑脊液比较几种常见脑膜炎的脑脊液比较病种病种压力压力外观外观细胞数细胞数蛋白蛋白糖糖其他其他细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎混浊混浊数百数百- -数千数千多核为主多核为主涂片涂片细菌培养细菌培养病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎-/-/清亮清亮数十数十- -数百数百单核为主单核为主-/-/- -病毒分离病毒分离结核性脑膜炎结核性脑膜炎毛玻璃状毛玻

30、璃状数十数十- -数百数百单核为主单核为主抗酸染色抗酸染色真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎清亮或混浊清亮或混浊数十数十- -数百数百单核为主单核为主墨汁负染墨汁负染抗酸染色抗酸染色治疗原则治疗原则(1)(1)选择抗生素原则选择抗生素原则 早期足量早期足量 有效杀菌剂有效杀菌剂 易通过血脑屏障易通过血脑屏障 疗程足疗程足 抗生素透入脑脊液的情况抗生素透入脑脊液的情况易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛万古霉素万古霉素二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟氨基糖苷类氨基糖苷类多粘菌素

31、类多粘菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松耐酶青霉素类耐酶青霉素类林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶第一代头孢菌素第一代头孢菌素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢吡肟头孢吡肟酮康唑酮康唑800mg800mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素治疗原则治疗原则(2)(2)抗生素治疗抗生素治疗 脑膜炎球菌脑膜炎球菌青霉素青霉素 5 57 7天天 肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎

32、青霉素、氯霉素、三代头孢菌素青霉素、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周 流感杆菌脑膜炎流感杆菌脑膜炎 氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素氨苄西林、氯霉素、三代头孢菌素 疗程疗程2 2周周 葡萄球菌脑膜炎葡萄球菌脑膜炎 耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素耐酶青霉素、头孢菌素、万古霉素 疗程疗程3 34 4周周 大肠杆菌脑膜炎大肠杆菌脑膜炎 哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素哌拉西林、氨基糖甙类、三代头孢菌素 疗程疗程4 4周周治疗原则治疗原则(3)(3) 对症治疗对症治疗降温降温降颅压降颅压 2020甘露醇、速尿甘露醇、速尿止痉止痉 鲁米那、安定鲁米那、安定 支持治疗支持治疗 肾上腺皮质激素肾上腺

33、皮质激素治疗原则治疗原则( (4 4) ) 并发症治疗并发症治疗 硬膜下积液硬膜下积液 穿刺放液、局部抗生素应用、外科穿刺放液、局部抗生素应用、外科 脑室炎脑室炎 脑室内局部抗生素应用脑室内局部抗生素应用 脑脓肿脑脓肿 术后应用抗生素，不可少于术后应用抗生素，不可少于2周周 化脓性脑膜炎激素的应用：化脓性脑膜炎激素的应用： 激素治疗时机强调及早激素治疗时机强调及早/ /短期短期/ /大量的地塞米松或甲强龙治疗大量的地塞米松或甲强龙治疗 治疗对象包括所有严重病例治疗对象包括所有严重病例 必须有足量的抗菌药物的治疗必须有足量的抗菌药物的治疗 地塞米松地塞米松剂量剂量 0.15mg/kg.0.15m

34、g/kg.次次 静滴静滴 q.6hq.6h* *4 4天天 或或0.4 mg/kg.0.4 mg/kg.次次 静滴静滴 q12hq12h* *2 2天天 对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺对并发硬膜下积液或脑室膜炎病例，可轮流穿刺 每日或隔日每日或隔日1 1次，局部注入抗生素和地塞米松次，局部注入抗生素和地塞米松1mg1mg化脑治疗停药指征化脑治疗停药指征 脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复正常n白细胞恢复正常白细胞恢复正常n葡萄糖葡萄糖40mg/dl40mg/dln蛋白质蛋白质60mg/dl60mg/dl 革兰染色及培养等病原学检查阴性革兰染色及培养等病原学检查阴性