呼吸机的撤离-从经验到计划课件.ppt

1、呼吸机撤离呼吸机撤离-从经验到计划从经验到计划席修明2005,3,10 “Liberating patients from mechanical ventilation” 近年来的热门话题 复习“Landmark trials in weaning” Key trials and evidence-based of weaning from MVBuilding Blocks Author Year Main findings/commentsI Yang& Tobin 1991 f/Vt SBT and PSV weaningII Brochard 1994 found to be bett

2、er than IMV Esteban 1995 weaning III Ely 1996 Protocols with team Kollef 1997 approach and SBTs were Marelich 2000 superior to physician-directed Refining YearsIV Vallverdu 1998 SBTs equally effective at 30m Esteban 1999 versus 120m with PSV of up to 7cm, Perren 2002 1/3 of failures occur after 30m

3、Refining Years Author Year Main findings/commentsV Ely 1999 SBTs may be safely performed khamiees 2001 in patients who are Epstein 2003 hemodynamically stable and have modest oxygen requirementsVI Kollef 1998 Nurse driven sedation protocols, Brook 1999 bolus dosing of sedatives, and daily Kress 2000

4、 cessation of sedatives can each shorten a patients length of stay on the ventilatorClinical GuidelineVIII MacIntyre 2001 Evidenced-based guidelines for Jacobi 2002 ventilator weaning and sedation in the ICU Weaning 的名词定义的名词定义1. 历史传统的定义历史传统的定义:有准备的、缓慢的撤离通有准备的、缓慢的撤离通气支持的过程气支持的过程-脱机脱机2. 现代危重病医学的定义现代危重

5、病医学的定义: 一旦确定病人有一旦确定病人有自主呼吸能力自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气离机械通气脱机指标的作用脱机指标的作用? 过去的过去的30年年66项脱机指标在临床使用项脱机指标在临床使用,也有不少也有不少的的RCT研究研究 由于医生的问题不能有效撤离机械通气由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气使通气时间增加时间增加2/3 Esteban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性阴性率率67

6、% Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040Predictive values for individual weaning parametersPredictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity%MV(10-12liters) 1.2 50 40RR 1.6 97 31Vt(325ml) 1.5 76 36f/Vt100 breaths/min/L 2.8 84 42NIF(-25 to 30cmH2O 1.5 60 47Daily screen 2.7 88 67AHCP

7、R pooled results for weaning parameters脱机指标的作用脱机指标的作用?f/Vt是最好的指标是最好的指标? 2001年年Epstein在在3个个ICU 304名名MV病人病人,前瞻前瞻性研究性研究f/Vt作为筛查指标的作用作为筛查指标的作用 第第1组组151名名,通过每日筛查后通过每日筛查后(/PaO2/FiO2150, PEEP5cmH2O,血流动力学稳定血流动力学稳定,神志好和吸引神志好和吸引2h)进进行行SBT, 不管不管f/Vt的结果的结果 第第2组组153名名,通过每日筛查和通过每日筛查和f/Vt150-200 mmHg PEEP5-8cmH2O,

8、 FiO27.252.Hemodynamic stability as defined by the absence of clinically important hypotension and requiring no vasopressors or only low-dose vasopressors( dopamine or dobutamine 5ug/kg/min)3.Patient is able to initiate an inspiratory effort脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作 早期研究脱机指标早期研究脱机指标,基于经验和判断基于经验和判断 1994年第年第

9、1个个RCT的研究发表的研究发表, PSV脱机脱机优于其他方式优于其他方式 Brochard(1994) Am J Respir Crit Care Med 150:896-903 1995年又年又1个设计很好的个设计很好的RCT发表发表, 证明证明SBT可使机械通气的病人早拔管可使机械通气的病人早拔管 Esteban (1995) N Engl J Med 332:345-350 脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作 早期的研究工作证明了早期的研究工作证明了3点点1. 脱机策略影响到机械通气时间脱机策略影响到机械通气时间2. 机械通气时早期应用一些特殊的指标可机械通气时早期应用一些特殊的指标

10、可能影响预后能影响预后3. 效果最差的脱机方式效果最差的脱机方式-IMV, 曾经广泛使曾经广泛使用的方式用的方式脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作 1996年第年第1个前瞻性对照研究个前瞻性对照研究 内科内科ICU, 300名机械通气病人名机械通气病人, 随机分为随机分为干预组和对照组干预组和对照组 干预组由注册呼吸治疗师进行筛查实验干预组由注册呼吸治疗师进行筛查实验, 通过后进行通过后进行SBT 对照组传统的经验性脱对照组传统的经验性脱 脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作 结果结果 脱机时间脱机时间, 干预组比对照组早干预组比对照组早2天天 并发症减少并发症减少50% 每个病人每个病人I

11、CU费用减少费用减少5000$ Ely EW 1996 N Engl J Med 335:1864-1869脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作非医生临床工作人员执行撤机方案非医生临床工作人员执行撤机方案 2个大样本随机对照研究个大样本随机对照研究(包括包括657个病人个病人)1.Ely观察非医生临床工作人员执行撤寄方案观察非医生临床工作人员执行撤寄方案,包括对包括对符合撤机条件的病人进行每日筛查和符合撤机条件的病人进行每日筛查和SBT, 实验组实验组151名名,病情重于对照组病情重于对照组149名名, 实验组平均早脱机实验组平均早脱机1.5天天, 呼吸机相关并发症减少呼吸机相关并发症减少50

12、%,ICU费用人均减费用人均减少少5000$ 2.Kollef 用用3种不同的非医生临床工作人员执行计划种不同的非医生临床工作人员执行计划, 比医生组比医生组MV通气时间减少通气时间减少30小时小时 Ely EW, Am J Respir Crit Care Med 1999;159(2):493-446 Kollef MH, Crit Care Med 1997;25(4):567-574脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作 1997 Kollef 进行了大样本多中心的前瞻研究进行了大样本多中心的前瞻研究, 357名名( 4个个ICU, 内科内科2, 外科外科2) 使用使用3个不同版本的脱机

13、计划个不同版本的脱机计划(意见不统一意见不统一)作为作为干预组干预组( 计划指导组计划指导组 ) 对照组有不同的通气方式脱机对照组有不同的通气方式脱机SBT, PSV, SIMV( 医生指导组医生指导组 )结果机械通气的平均中位数时间结果机械通气的平均中位数时间,干预组干预组35小时小时, 对照组对照组44小时小时. Kollef 1997 Crit Care Med 25:567-574脱机计划的研究工作脱机计划的研究工作 2000年年 Marelich前瞻性对照研究前瞻性对照研究 335名外科病人名外科病人( 50% 创伤病人创伤病人 ) 结果计划脱机和每日多次的结果计划脱机和每日多次的S

14、BT评价评价, 可可缩短机械通气的中位数时间缩短机械通气的中位数时间. 124小时到小时到68小时小时 ( P 0.001) Marelich 2000 Chest 118:459-467自主呼吸实验自主呼吸实验( SBT ) 在一定的时间内在一定的时间内, 病人自主呼吸病人自主呼吸, 没有或没有或仅有很小的通气支持仅有很小的通气支持, 同时密切观察病情同时密切观察病情 SBT是判断能否脱机的最佳方法是判断能否脱机的最佳方法 作为作为Liberation from ventilator的方法的方法 临床医生和研究者都已接受临床医生和研究者都已接受 每日进行每日进行SBT( 上午上午 )应当成为

15、常规应当成为常规How to conduct a SBT?How to conduct a SBT?自主呼吸实验自主呼吸实验( SBT ) Esteban and Spanish Lung Failure Collaborative Group对对SBT 进行了进行了RCT的研究的研究, 共收集共收集526名病人名病人 随机分成随机分成30分钟组和分钟组和120分钟组分钟组 结果无差异结果无差异 SBT可以可以T管管, 也可以低水平的也可以低水平的PS, 或使用无或使用无其他支持的流量触发的按需阀系统其他支持的流量触发的按需阀系统自主呼吸实验自主呼吸实验( SBT ) 迅速撤机方案循证研究已经

16、迅速撤机方案循证研究已经10年年, 计划脱机的计划脱机的使用情况如何使用情况如何? 最近对最近对412个内外科个内外科ICU的的1638名机械通气的名机械通气的病人进行了调查病人进行了调查, 仅有仅有20%的病人使用的病人使用SBT撤撤机机,. 美国使用美国使用SBT撤机者仅占全部病例的撤机者仅占全部病例的10% Esteban 2000 Am J Respir Crit Care Med 161:1450-1458自主呼吸实验自主呼吸实验( SBT )这种循证医学与临床实践的严重脱节强这种循证医学与临床实践的严重脱节强烈的提示烈的提示-应当广泛使用应当广泛使用protocol-guided

17、脱机规则脱机规则 -E.W. Ely支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据 Smyrnios 最近的最近的1篇文章非常有趣篇文章非常有趣, 设计了医设计了医院范围内的撤机计划院范围内的撤机计划, 多学科的训练与协作多学科的训练与协作. 统计干预前统计干预前1年和干预后年和干预后2年的数具年的数具. 参加的人员有医生参加的人员有医生,呼吸治疗师呼吸治疗师, 护士和会诊医护士和会诊医生生 每日每日1次次SBT, CPAP=5cmH2O 支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据结果结果 干预后干预后APACHE评分比干预前高评分比干预前高 所有观察的指标干预后均显著降低所有观察的指标干预后均显著降低 (

18、p=0.0005): 平均机械通气时间平均机械通气时间( 17.5 vs 23.9 ) 平均平均ICU住院日住院日 ( 20.3 vs 30.5 ) 平均医院住院日平均医院住院日 ( 24.7 vs 37.5 ) 气管切开率气管切开率 ( 41% vs 61% ) 总费用节约总费用节约3440,787$ 每个病人费用从每个病人费用从92933降低至降低至63678$ Symrnios 2002 Crit Care Med 30:1224-1230支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据 Iregui采用计算机程序进行计划性脱机的研究采用计算机程序进行计划性脱机的研究 前瞻性的前后对照研究前瞻性的前

19、后对照研究, 实验组实验组176人人,对照组对照组176人人, 内科内科ICU病人病人 经过训练的经过训练的RT, 按照撤机计划全部病人都做按照撤机计划全部病人都做SBT 但最早满足撤机条件的往往先做但最早满足撤机条件的往往先做SBT, 使用计使用计算机算机RT做做SBT行动更快行动更快支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据 结果结果 依靠智能化的计算机是一种安全和有效依靠智能化的计算机是一种安全和有效的方法的方法 减少减少ICU住院日住院日 减少机械通气相关性肺炎的发生减少机械通气相关性肺炎的发生 Iregui 2002 Crit Care Med 30:2038-2043支持撤机计划的证据支

20、持撤机计划的证据 Croft 最近对撤机计划进行了复习最近对撤机计划进行了复习, 发表发表了简短的论著了简短的论著 一个设计的最完美的撤机计划也需要一个设计的最完美的撤机计划也需要RT来执行来执行, 所以计划的有效性与所以计划的有效性与RT一样一样 Croft B 2002 Journal for Respiratory Care Practitioners Aug/Sept,pp:26-30 支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据计划性脱机的影响因素计划性脱机的影响因素 内部教育和培训的程度，医院的管理水平，仪内部教育和培训的程度，医院的管理水平，仪器设备的状况，医生的参与和财务情况器设备的状

21、况，医生的参与和财务情况 文献报道，文献报道，ICU人员的数量与机械通气的撤离人员的数量与机械通气的撤离有直接关系。当医务人员减少到一定水平时，有直接关系。当医务人员减少到一定水平时，病人的预后陷入危机。病人的预后陷入危机。 研究表明；护士与病人的比例下降，机械通气研究表明；护士与病人的比例下降，机械通气时间延长时间延长 Thorens （1995）Crit Care Med 23：1807-1815支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据 Krishnan前瞻对照性研究，封闭的内科前瞻对照性研究，封闭的内科ICU， 2名主治医生，名主治医生，10名住院医生，护士与病人比名住院医生，护士与病人比1

22、: 2, 1-2名名RT, 受过良好的培训受过良好的培训,熟练掌握各种临熟练掌握各种临床指南床指南 收集病人收集病人299名名, 随机分成医生指导组和计划指随机分成医生指导组和计划指导组导组支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据结果结果脱机成功率无差异脱机成功率无差异(74.7% 比比 75.2%)机械通气时间无差异机械通气时间无差异( 60.4比比68小时小时)ICU和医院死亡率无差异和医院死亡率无差异(25.3比比28.3%)再插管率无差异再插管率无差异(10.3比比9%)ICU时间无差异时间无差异(115比比146小时小时)结论结论1.封闭封闭ICU不需要脱机计划不需要脱机计划2.ICU医

23、务人员的学识和水平很重要医务人员的学识和水平很重要 Krishnan 2004 Am J Respir Crit Care Med 169:673-678 众所周知众所周知,指南指南,计划不断增多计划不断增多, 用于临床各种诊用于临床各种诊疗活动疗活动 循证医学起到推动作用循证医学起到推动作用 尽管有很多不同意见尽管有很多不同意见, 计划象一本计划象一本“Cook book”? 但是但是 “ 严格的执行计划或指南并不意味着放弃责任严格的执行计划或指南并不意味着放弃责任, 计划或指南是为群体设计的计划或指南是为群体设计的, 而不是为每一个而不是为每一个病人病人” 再英国很少使用计划或指南脱机再英国很少使用计划或指南脱机, 一份问卷调一份问卷调查显示查显示( 10名有经验的会诊医生名有经验的会诊医生), 脱机的决定脱机的决定应由医生决定应由医生决定, 不同意美国研究结果不同意美国研究结果; 医生的干医生的干预使脱机时间延长预使脱机时间延长. Blackwood 2004 J of Advanced Nursing 48(1),26-34 我们我们? 跟随跟随 研究研究支持撤机计划的证据支持撤机计划的证据