《牙周病学》第四版课件.ppt

1、 了解牙周病学在口腔医学中具有的重要地位，牙周病学在医学和自然科学进步的基础上发展起来并与之有紧密联系，口腔医生要运用多学科手段来维护牙周组织和口腔的健康； 简要介绍了我国牙周病学发展的简史。 表表1-1 1-1 各年龄组龋齿和牙周病患病率（各年龄组龋齿和牙周病患病率（% %）1212岁岁35354444岁岁 65 657474岁岁患龋率患龋率28.928.9 61.0 61.0 75.2 75.2龈炎检出率龈炎检出率 57.757.7 77.3 77.3 68.0 68.0牙石检出率牙石检出率 59.059.0 97.3 97.3 88.7 88.7牙周健康率牙周健康率 14.5 14.5

2、14.1 14.1 （20052005年全国流调资料）年全国流调资料）辽代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄 d.d.牙本质牙本质p.p.牙石牙石f. f. 乳头层乳头层z.z.上皮上皮i.i.炎症细胞浸润炎症细胞浸润c.c.健康龈健康龈y.y.健康骨健康骨 思考题：1. 1. 结合后续的牙周病学课程内容，体会多学科治疗牙周疾病的重要性，以及牙周病学是口腔医学的重要基石。2. 2. 从牙周病学的发展历史体会本学科与临床医学、基础医学、生命科学和自然科学的密切关系。 本章介绍了牙周组织的正常组织学及生理学，侧重介绍牙周组织的临床解剖学标志和生理学特点，并增加了前牙美学区的牙周临床美学特点。这些解剖学标志和

3、特点，对临床工作具有重要的指导意义。牙龈的表面解剖牙龈的表面解剖 为龈谷为龈谷牙龈的解剖学标志牙龈的解剖学标志 结合上皮的形成及其与牙面的附着结合上皮的形成及其与牙面的附着a.a.牙初萌时，釉质表面的缩余釉上皮以基板和半桥粒与牙釉质表面相附着牙初萌时，釉质表面的缩余釉上皮以基板和半桥粒与牙釉质表面相附着 b.b.牙釉质表面的缩余釉上皮逐渐由结合上皮替代，缩余釉上皮与龈组织间以桥粒连接牙釉质表面的缩余釉上皮逐渐由结合上皮替代，缩余釉上皮与龈组织间以桥粒连接 c.c.缩余釉上皮完全被结合上皮替代，结合上皮与牙面靠基板和半桥粒连接缩余釉上皮完全被结合上皮替代，结合上皮与牙面靠基板和半桥粒连接d.d.

4、电镜下，结合上皮通过内侧基板和外侧基板分别与牙面和牙龈的结缔组织附着电镜下，结合上皮通过内侧基板和外侧基板分别与牙面和牙龈的结缔组织附着生物学宽度生物学宽度A A从龈沟底到牙槽嵴顶，为生物学宽度从龈沟底到牙槽嵴顶，为生物学宽度 B.B.龈沟深度约为龈沟深度约为1 12mm 2mm C.C.结合上皮宽度约结合上皮宽度约0.97mm0.97mmD.D.牙槽嵴上方的结缔组织，约牙槽嵴上方的结缔组织，约1.07mm1.07mm生物学宽度生物学宽度=C+D=C+D，约为，约为2mm2mm 上皮附着向根方迁移，上皮附着向根方迁移， 牙槽嵴顶亦随之降低，牙槽嵴顶亦随之降低， 但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度

5、（但沟（袋）底与嵴顶间的生物学宽度（BW)BW)仍保持不变仍保持不变 龈牙结合部龈牙结合部 牙龈纤维示意图牙龈纤维示意图DGF龈牙纤维；龈牙纤维；DPF牙骨膜纤维；牙骨膜纤维；CF环行纤维；环行纤维；TF越隔纤维越隔纤维牙周膜主纤维牙周膜主纤维 牙在受到侧向压力时，以转动中心为支点发生倾斜牙在受到侧向压力时，以转动中心为支点发生倾斜（1 1）示转动中心的位置）示转动中心的位置（2 2）牙受侧方压力时，各组牙周膜纤维的受力情况）牙受侧方压力时，各组牙周膜纤维的受力情况釉牙骨质界的三种形式釉牙骨质界的三种形式a.a.牙骨质覆盖牙釉质牙骨质覆盖牙釉质b.b.牙骨质与釉质端端相接牙骨质与釉质端端相接c

6、.c.牙骨质与釉质不相接牙骨质与釉质不相接骨开窗和骨开裂骨开窗和骨开裂 BrnemarkBrnemark的骨质分类的骨质分类I I 类：颌骨大部分由骨皮质组成。类：颌骨大部分由骨皮质组成。类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕。类：颌骨中央为高密度骨松质，周围由厚的皮质骨包绕。类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕。类：颌骨中央为具有一定强度的低密度骨松质，周围为薄的骨皮质包绕。类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。类：颌骨中央为低密度骨松质，周围为薄的皮质骨包绕。牙周组织的血液供应牙周组织的血液供应 牙龈平面牙龈平面P、牙龈顶点、牙龈顶点Z及牙龈

7、点彩及牙龈点彩S 思考题1.1.牙周组织的临床解剖学标志。2.2.牙周表型的概念、类型和特点。3.3.牙周生物学的宽度及其意义。4.4.结合上皮的形成及其与牙面的附着。5.5.牙周组织再生的主要细胞和来源。6.6.龈牙结合部的位置及其组织学特点。7. 7. Brnemark的骨质分类。8.8.前牙美学区的牙周临床美学特点。 本章介绍了牙周病分类的历史变迁、1999年分类法的基本原则，以及牙周病的流行情况。对牙周病的危险因素及流行病学研究的特点、影响因素及所使用的各种方法、指数进行了简介和评价。表1 1999年分类法大纲.牙龈疾病（牙龈疾病（gingival diseases）（详见表）（详见表

8、2） A.菌斑性牙龈病（菌斑性牙龈病（dental plaque-induced gingival diseases） B.非菌斑性牙龈病（非菌斑性牙龈病（non-plaque-induced gingival diseases）.慢性牙周炎（慢性牙周炎（chronic periodontitis） A.局限型（局限型（localized） B.广泛型（广泛型（generalized） .侵袭性牙周炎（侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis） A.局限型（局限型（localized） B.广泛型（广泛型（generalized）.反映全身疾病的牙周炎（反映全身疾病的牙周

9、炎（periodontitis as a manifestation of systemic diseases） A.血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病、其他）血液疾病（后天性白细胞缺乏、白血病、其他） B.遗传性疾病遗传性疾病家族性和周期性白细胞缺乏、家族性和周期性白细胞缺乏、Down 综合征、白细胞黏附不良综合征、掌跖角化综合征、白细胞黏附不良综合征、掌跖角化-牙周破牙周破坏综合征、坏综合征、Chediak-Higashi综合征、糖原储蓄病综合征、糖原储蓄病、婴幼儿遗传性粒性白细胞缺乏病、婴幼儿遗传性粒性白细胞缺乏病、Cohen综合征综合征、Ehlers-Danlos综合征（综合征（型和型

10、和型）、低磷酸型）、低磷酸酶血症、其他酶血症、其他.坏死性牙周病（坏死性牙周病（necrotizing periodontal diseases） A.坏死性溃疡性牙龈炎（坏死性溃疡性牙龈炎（necrotizing ulcerative gingivitis） B.坏死性溃疡性牙周炎（坏死性溃疡性牙周炎（necrotizing ulcerative periodontitis）.牙周组织脓肿（牙周组织脓肿（abscesses of the periodontium） A.牙龈脓肿（牙龈脓肿（gingival abscess） B.牙周脓肿（牙周脓肿（periodontal abscess） C

11、.冠周脓肿（冠周脓肿（pericoronal abscess）.伴牙髓病变的牙周炎（伴牙髓病变的牙周炎（periodontitis associated with endodontic lesions） 牙周牙周-牙髓联合病损牙髓联合病损.发育性或后天性（获得性）异常（发育性或后天性（获得性）异常（developmental or acquired deformities and conditions） A.促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素促进菌斑性牙龈病或牙周炎的局部牙齿因素 B.牙齿周围的膜龈异常牙齿周围的膜龈异常 C.无牙区的膜龈异常无牙区的膜龈异常 D.咬合创伤咬合创伤表2 牙龈

12、病的分类一、一、 菌斑性牙龈病菌斑性牙龈病 1.仅与牙菌斑有关的牙龈炎仅与牙菌斑有关的牙龈炎 A.不伴其他局部促进因素不伴其他局部促进因素 B.伴有局部促进因素伴有局部促进因素 2.受全身因素影响的牙龈病受全身因素影响的牙龈病 A.与内分泌系统有关与内分泌系统有关 1） 青春期龈炎青春期龈炎 2） 月经周期性龈炎月经周期性龈炎 3） 与妊娠期有关与妊娠期有关 a.牙龈炎牙龈炎 b.化脓性肉芽肿化脓性肉芽肿 4） 伴糖尿病的龈炎伴糖尿病的龈炎 B.与血液病有关与血液病有关 1） 伴白血病的龈炎伴白血病的龈炎 2） 其他其他 3.受药物影响的牙龈病受药物影响的牙龈病 药物性牙龈病药物性牙龈病 1）

13、 药物性牙龈肥大药物性牙龈肥大 2） 药物性牙龈炎药物性牙龈炎 a.口服避孕药口服避孕药 b.其他其他 4.受营养不良影响的牙龈病受营养不良影响的牙龈病 A.维生素维生素C缺乏性龈炎缺乏性龈炎 续表续表 B.其他其他 二、非菌斑性牙龈病变二、非菌斑性牙龈病变 1.特殊细菌引起的牙龈病特殊细菌引起的牙龈病 A.淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌 B.苍白密螺旋体苍白密螺旋体 C.链球菌链球菌 D.其他其他 2.病毒性牙龈病病毒性牙龈病 A.疱疹病毒感染疱疹病毒感染 1） 原发性疱疹性龈口炎原发性疱疹性龈口炎 2） 复发性口腔疱疹复发性口腔疱疹 3） 水痘水痘-带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染 B.其他其他 3

14、.真菌性牙龈病真菌性牙龈病 A.念珠菌感染：广泛性牙龈念珠菌病念珠菌感染：广泛性牙龈念珠菌病 B.线形牙龈红斑（线形牙龈红斑（linear gingival erythema） C.组织胞浆菌病组织胞浆菌病 4.遗传性牙龈病损遗传性牙龈病损 A.遗传性牙龈纤维瘤病遗传性牙龈纤维瘤病 B.其他其他 5.5.全身病的牙龈表现 A.A.皮肤黏膜病损 1 1） 扁平苔藓 2 2） 类天疱疮 3 3） 寻常性天疱疮 4 4） 多形性红斑 5 5） 红斑狼疮 6 6） 药物性 7 7） 其他 B.B.变态反应 1 1） 牙科修复材料 a. a.汞 b. b.镍 c.c.丙烯酸树脂 d. d.其他 2 2）

15、 对下列物质的反应 a. a.牙膏 b. b.漱口水 c.c.口香糖添加剂 d.d.食品及添加剂 3 3） 其他 6.创伤性病损创伤性病损 （人为的、医源性、意外）（人为的、医源性、意外） A.化学性损伤化学性损伤 B.物理性损伤物理性损伤 C.温度性损伤温度性损伤 7.异物反应异物反应 8.未明确者未明确者表表3 1989年和年和1999年牙周炎分类的变迁年牙周炎分类的变迁成人牙周炎成人牙周炎 慢性牙周炎慢性牙周炎青春前期牙周炎青春前期牙周炎青少年牙周炎青少年牙周炎 侵袭性牙周炎侵袭性牙周炎快速进展性牙周炎快速进展性牙周炎伴有全身疾病的牙周炎伴有全身疾病的牙周炎 反映全身疾病的牙周炎反映全身

16、疾病的牙周炎坏死性溃疡性牙周炎坏死性溃疡性牙周炎 坏死性溃疡性牙周疾病坏死性溃疡性牙周疾病（坏死性溃疡性牙龈炎）（坏死性溃疡性牙龈炎）顽固性牙周炎（取消）顽固性牙周炎（取消）注：注： 粗箭头表示多数病例可直接对应，细箭头表示少部分病例可能另有归类粗箭头表示多数病例可直接对应，细箭头表示少部分病例可能另有归类 国内外调查显示轻中度的牙龈炎症在儿童和青少年中较普遍，且患病率高达7090。龈炎最早可见于35岁的儿童，随着年龄的增长，其患病率和严重性也逐渐增加，到青春期达到高峰。青春期后，牙龈炎的患病率随年龄的增长而缓慢下降。 牙周炎虽然主要发生在成年以后，但在青少年中也有一定的患病比例。总的来说，在

17、11岁至25岁的青少年中，慢性牙周炎的发生率是侵袭性牙周炎的10倍。 年龄（岁）年龄（岁）受检人数受检人数牙周健康人数牙周健康人数百分数（）百分数（）1223 452727231.011523 452506221.581823 452347514.82354423 4526682.85657423 4521320.56表表4 全国全国1274岁者岁者6个区段均健康的人数和百分数（个区段均健康的人数和百分数（1995）表表5 全国全国1274岁年龄组探诊出血和牙石检出率（岁年龄组探诊出血和牙石检出率（2005）年龄（岁）年龄（岁）探诊出血阳性率探诊出血阳性率（）（）牙石检出率（）牙石检出率（）1

18、257.759.1354477.397.365746888.7牙周探诊深度检出率与年龄的关系（牙周探诊深度检出率与年龄的关系（1995）牙周探诊深度检出率与年龄的关系（牙周探诊深度检出率与年龄的关系（2005）牙周附着丧失检出率与年龄的关系（牙周附着丧失检出率与年龄的关系（2005） 发生疾病的危险评估参数发生疾病的危险评估参数暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=a/(a+b)未暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度未暴露于某因素而发生某疾病的绝对危险度=c/(c+d)相对危险度相对危险度RR=a(c+d)/ (ac+bc)归因危险度归因危险度AR=a/(a

19、+b)-c/(c+d)比值比比值比OR=ad/(bc)患某病人数患某病人数 未患某病的人数未患某病的人数 小计小计暴露于某因素的暴露于某因素的人数人数 a b a+b未暴露于某因素未暴露于某因素的人数的人数 c d c+d合计合计 a+c b+d比值比的计算方法比值比的计算方法 OR= ad/(bc)患病人数患病人数健康人数健康人数 小计小计吸烟者吸烟者155（a）40（b） 195非吸烟者非吸烟者 25（c）80（d） 105合计合计 180 120 300影响牙周病流行病学研究的因素影响牙周病流行病学研究的因素影响因素影响因素结果结果疾病分类的改变疾病分类的改变新、旧分类中，疾病名称不能新

20、、旧分类中，疾病名称不能完全对应，完全对应， 某些类型牙周炎的诊断缺某些类型牙周炎的诊断缺乏金标准乏金标准对疾病诊断的可靠性受到质疑对疾病诊断的可靠性受到质疑采用的诊断指标不一致采用的诊断指标不一致（如牙周袋深度、附着丧（如牙周袋深度、附着丧失、失、X线显示有牙槽骨吸线显示有牙槽骨吸收等）收等）对疾病的分类诊断结果可能出对疾病的分类诊断结果可能出现差异现差异对疾病的诊断阈值不一致对疾病的诊断阈值不一致调查结果出现差异。例如，在调查结果出现差异。例如，在55556464岁年龄组，若以岁年龄组，若以附着丧失附着丧失2mm2mm为阈值，则为阈值，则90%90%为牙周炎患为牙周炎患者；若以者；若以附着

21、丧失附着丧失4mm4mm为阈值，为阈值，则则64%64%为牙周炎患者为牙周炎患者调查对象的年龄分段不一致调查对象的年龄分段不一致调查资料间难以进行比较调查资料间难以进行比较调查牙位和牙数不统一（检调查牙位和牙数不统一（检查全口、半口、代表牙或代查全口、半口、代表牙或代表区段）表区段）各方法之间本身存在误差。如只各方法之间本身存在误差。如只检查代表牙，则检查代表牙，则6mm6mm牙周袋的患牙周袋的患者遗漏率达到者遗漏率达到23%23%55%55%口腔内有多个牙，每个牙有口腔内有多个牙，每个牙有多个位点多个位点统计单位不同（人、牙、位点）统计单位不同（人、牙、位点）影响因素影响因素结果结果影响牙周

22、病流行病学研究的因素（续）影响牙周病流行病学研究的因素（续）思考题1.19991.1999年新分类法的优缺点2.2.国内牙周病的流行情况如何？3.OR3.OR值的意义4.4.牙周病的危险因素有哪些？5.5.影响牙周病流行病学研究的因素有哪些？ 本章重点阐述牙周病微生物学的基本理论和基本知识，包括牙菌斑生物膜的新概念和形成、口腔正常菌群和牙周致病菌的不同作用、牙周微生物的致病机制等。介绍牙周生态系的概念、牙周微生物与龋病微生物的生态关系、重要牙周致病菌的毒力因子以及日益受关注的病毒研究等相关新理念和新进展。提出一些迄今尚无定论、有待深入研究的热点。旨在将牙周微生物与牙周病发生、发展、类型和转归等

23、规律联系起来，阐明牙周病的发病机制，提高牙周病的防治水平。 釉质区釉质区暴露的病变牙骨质区暴露的病变牙骨质区上皮附着区上皮附着区结缔组织附着区结缔组织附着区骨缺损区骨缺损区 牙龈结缔组织区牙龈结缔组织区 牙龈上皮区牙龈上皮区牙周生态区的划分牙周生态区的划分抗原抗原内毒素及内毒素及其他毒性因子其他毒性因子细胞因子细胞因子及前列腺素及前列腺素抗体抗体中性白细胞中性白细胞环境因素和后天因素环境因素和后天因素(如吸烟如吸烟)遗传因素遗传因素临床表现临床表现牙周炎开始和进展牙周炎开始和进展骨破坏骨破坏结缔组织和结缔组织和和炎症反应和炎症反应宿主免疫反应宿主免疫反应微生物感染微生物感染基质金属基质金属蛋白

24、酶蛋白酶(MMPs)Page & Kornman提出的牙周炎致病机制提出的牙周炎致病机制(1997) 牙菌斑生物膜结构示意图牙菌斑生物膜结构示意图 基质基质细菌群体细菌群体水性通道水性通道获得性膜获得性膜牙面牙面 牙菌斑生物膜牙周病的始动因子 口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性团块，是由基质包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）使用菌斑染色剂后显示牙面上菌斑堆积多（牙面上变红色的部位）模拟口腔环境恒化器中模拟口腔环境恒化器中不同组合细菌形成菌斑生物膜不同组合细菌形成菌斑生物膜的激光共聚焦显微镜观察的激光共

25、聚焦显微镜观察A.96h血链球菌生物膜血链球菌生物膜 B. 96h伴放线聚集杆菌生物膜伴放线聚集杆菌生物膜 C. 96h血链球菌和伴放线聚集杆菌血链球菌和伴放线聚集杆菌生物膜生物膜 D. 96h 8种菌形成的生物膜种菌形成的生物膜 E. 24h 8种菌形成生物膜的三维种菌形成生物膜的三维立体图像立体图像F. 96h 8种菌生物膜的三维立体种菌生物膜的三维立体图像，白色箭头所指处为管道图像，白色箭头所指处为管道结构结构 仓鼠牙周炎的感染与传播因素仓鼠牙周炎的感染与传播因素患自发牙周炎的金黄仓鼠患自发牙周炎的金黄仓鼠无牙周炎的白化仓鼠无牙周炎的白化仓鼠合笼喂养合笼喂养有自发的牙周炎有自发的牙周炎出

26、现牙周炎出现牙周炎接种菌斑接种菌斑出现牙周炎出现牙周炎抗生素接种菌斑抗生素接种菌斑未出现牙周炎未出现牙周炎抗生素抗生素牙周炎减轻牙周炎减轻无牙周炎无牙周炎后代后代( (幼仔幼仔) )有牙周炎有牙周炎接种菌斑接种菌斑牙周炎牙周炎未种菌斑未种菌斑无病无病抗生素喂新生鼠抗生素喂新生鼠牙周炎减轻牙周炎减轻无病无病龈上菌斑生物膜龈上菌斑生物膜 A.牙面球菌占优势的龈上菌斑（牙面球菌占优势的龈上菌斑（SEM7500）B.龈缘处龈缘处“玉米棒玉米棒”状或状或“谷穗谷穗”状龈上菌斑（状龈上菌斑（SEM7500） AB附着性龈下菌斑附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑非附着性龈下菌斑与

27、袋上皮接触与袋上皮接触细菌入侵牙龈细菌入侵牙龈龈下菌斑示意图龈下菌斑示意图A.附着性龈下菌斑（附着性龈下菌斑（SEM5000） B.试管刷样附着性龈下菌斑（试管刷样附着性龈下菌斑（SEM5000）ABA.非附着性龈下菌斑（非附着性龈下菌斑（SEM7000）B.袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（袋壁溃烂处可见较多入侵细菌（TSM6000） AB菌斑生物膜分类菌斑生物膜分类接触组织接触组织优势菌优势菌致病性致病性龈上菌斑生物膜龈上菌斑生物膜釉质或龈缘处釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性需氧菌和兼性菌菌龋病、牙龈病、龋病、牙龈病、龈上牙石龈上牙石附着性龈下菌斑附着性龈下菌斑生物膜生物膜保留在牙周袋内保留在牙周袋

28、内的根面牙骨质的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧兼性菌和厌氧菌菌根面龋、根吸收、根面龋、根吸收、牙周炎、龈下牙牙周炎、龈下牙石石非附着性龈下菌非附着性龈下菌斑生物膜斑生物膜龈沟上皮、结合龈沟上皮、结合上皮、袋内上皮上皮、袋内上皮G-厌氧菌和能动厌氧菌和能动菌菌牙周炎、牙槽骨牙周炎、牙槽骨快速破坏快速破坏S. mitisS. oralisS. sanguisV. parvulaA. odontolyticus紫色复合体紫色复合体 绿色复合体绿色复合体E. corrodensCapnocytophaga spp.A. actinomycetemcomitansP. intermediaP. nigres

29、censP. microsF. nucleatum橙色复合体橙色复合体C. rectusE. odatumC. showae Socransky Socransky等观察到龈下细菌的等观察到龈下细菌的6 6个主要微生物复合体个主要微生物复合体(1999)(1999)红色复合体红色复合体红色复合体红色复合体Streptococcus spp.S. gordoniiS. intermedius黄色复合体黄色复合体核衣壳核衣壳线形线形DNA刺突刺突HSV结构示意图结构示意图 外膜蛋白外膜蛋白通膜蛋白通膜蛋白内膜蛋白内膜蛋白核心蛋白核心蛋白外膜脂类外膜脂类逆转录酶逆转录酶RNAHIV结构示意图结构示意

30、图 牙石牙石A.龈上菌斑表面矿化的大块牙石龈上菌斑表面矿化的大块牙石(SEM5000) B.牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地方牙石与牙骨质结合很紧密牙根及根面大块牙石的横剖面，有些地方牙石与牙骨质结合很紧密(SEM30)AB伴放线聚集杆菌伴放线聚集杆菌A菌落形态菌落形态 B革兰染色菌体形态革兰染色菌体形态 C扫描电镜图像扫描电镜图像(SEM5000) D透射电镜图像，可见膜泡透射电镜图像，可见膜泡(TEM15000)ABCD牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌A菌落形态菌落形态B革兰染色菌体形态革兰染色菌体形态C扫描电镜图像扫描电镜图像(SEM5000) D透射电镜图像，可见菌毛透射电镜图像，可见菌

31、毛(TEM20000)ABCD具核梭杆菌具核梭杆菌 A菌落形态菌落形态 B革兰染色菌体形态革兰染色菌体形态 C扫描电镜图像扫描电镜图像(SEM5000) D透射电镜图像透射电镜图像(TEM30000) ABCD 黏放线菌黏放线菌A菌落形态菌落形态B革兰染色菌体形态革兰染色菌体形态C扫描电镜图像扫描电镜图像(SEM5500) D透射电镜图像，可见菌毛透射电镜图像，可见菌毛(TEM15000) 胶原酶胶原酶(collagenase)牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)伴放线聚集杆菌伴放线聚集杆菌(A.actinomycetemcomitons)胰蛋白酶样酶胰蛋白酶样酶(tryp

32、sin-like enzyme)牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏菌福赛坦氏菌(T.forsythia)齿垢密螺旋体齿垢密螺旋体(T.denticola)角蛋白酶角蛋白酶(keratinase)牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis) 齿垢密螺旋体齿垢密螺旋体(T.denticola)芳香基硫酸酯酶芳香基硫酸酯酶(arylsulfatase)直肠弯曲菌直肠弯曲菌(C.rectus)牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)神经氨酯酶神经氨酯酶(neuraminidase)牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(P.gingivalis)福赛坦氏

33、菌福赛坦氏菌(T.forsythia)产黑色素普氏菌产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)降解纤维粘连素酶降解纤维粘连素酶(fibron ectin degrading enzyme) 牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌(P.gingivali)中间普氏菌中间普氏菌(P.intermedia)磷脂酶磷脂酶A(phospholipase A)中间普氏菌中间普氏菌(P.intermedia)产黑色素普氏菌产黑色素普氏菌(P.melaninogenica)硫酸软骨素酶硫酸软骨素酶(chondrosulfatase)齿垢密螺旋体齿垢密螺旋体(T.denticola)降解牙周组织的重要细菌酶降解牙

34、周组织的重要细菌酶各型牙周病有关的致病菌各型牙周病有关的致病菌牙周病类型牙周病类型致病菌种类致病菌种类牙龈炎牙龈炎黏放线菌黏放线菌( (A.viscosusA.viscosus) ) 内氏放线菌内氏放线菌( (A.naeslundiiA.naeslundii) ) 微小微单孢菌微小微单孢菌( (M.microM.micro) )黄褐二氧化碳噬纤维菌黄褐二氧化碳噬纤维菌( (C.orchraceaC.orchracea ) )牙龈二氧化碳噬纤维菌牙龈二氧化碳噬纤维菌( (C.gingivalisC.gingivalis) )妊娠期龈炎妊娠期龈炎中间普氏菌中间普氏菌( (P.intermediaP

35、.intermedia) ) 坏死性溃疡性龈炎坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌具核梭杆菌( (F.nucleatumF.nucleatum) )中间普氏菌中间普氏菌( (P.intermediaP.intermedia) ) 齿垢密螺旋体齿垢密螺旋体( (T.denticolaT.denticola) ) 慢性牙周炎慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌牙龈卟啉单胞菌( (P.gingivalisP.gingivalis) )中间普氏菌中间普氏菌( (P.intermediaP.intermedia) ) 福赛坦氏菌福赛坦氏菌( (T.forsythiaT.forsythia) )直肠弯曲菌直肠弯曲菌( (C.r

36、ectusC.rectus) ) 具核梭杆菌具核梭杆菌( (F.nucleatumF.nucleatum) )局限性侵袭性牙周炎局限性侵袭性牙周炎伴放线聚集杆菌伴放线聚集杆菌( (A.actinomycetemcomitansA.actinomycetemcomitans) )牙周病的重要致病菌牙周病的重要致病菌 思考题 1.何谓共拪和口腔共拪菌？简述口腔正常菌群的概念及其在维持口腔健康中的作用。 2.何谓牙周生态系？简述牙周生态系的划分及其意义。 3.简述牙菌斑生物膜形成的三个基本阶段。 4.简述牙菌斑生物膜的新概念及其意义。 5.龈下菌斑生物膜可分哪两部分？简述它们的不同生物特性和致病性。

37、 6.菌斑细菌是牙周病发病始动因子的证据有哪些？ 7.何谓牙周致病菌？目前认为哪11种微生物与牙周病发病密切有关？ 8.牙周微生物在牙周病发病中的直接作用主要包括哪些方面？9.哪些研究结果表明某些疱疹病毒与牙周病有关？简述人类免疫缺陷病毒感染的口腔表现。10.牙龈卟啉单胞菌的致病基础是什么？牙龈素有哪些功能？11.简述伴放线聚集杆菌的主要致病作用。12.简述白细胞毒素基因的分子特征及其基因与功能的关系。13.简述福赛坦氏菌的生物学特性和致病性。14.简述具核梭杆菌的生物学特性和致病性。15.简述口腔螺旋体的可能致病机制。 本章介绍了牙周炎症性疾病的局部促进因素。牙石、牙体和牙周组织的发育异常或

38、解剖缺陷、牙位异常、拥挤和错牙合 畸形、牙 合 创伤、食物嵌塞、不良充填体和修复体、正畸矫治器等这些局部因素会促进或有利于牙菌斑的堆积，或造成对牙周组织的损伤，使之容易受细菌的感染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。这些局部因素大多数可以通过牙周治疗和口腔综合治疗去除或改变，从而有效的控制菌斑、使牙周组织恢复健康，也有助于避免牙周炎症疾病的复发。牙石附着部位（左）牙石附着部位（左）龈上牙石及烟斑（右上）龈上牙石及烟斑（右上）龈下牙石（右下箭头龈下牙石（右下箭头 所指）所指）突起深入到根分叉内（左，箭头所指）突起深入到根分叉内（左，箭头所指）颈部釉突分型：颈部釉突分型：I、II、III类

39、（类（ 右）右）畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供）畸形舌侧沟（路瑞芳医师提供） 锥形根、细长根、弯曲根等形态异常牙根锥形根、细长根、弯曲根等形态异常牙根 （徐莉医师提供）（徐莉医师提供） 系带附着位置过高，系带附着位置过高，41附着龈宽度过窄附着龈宽度过窄 （和璐医师提供）（和璐医师提供） 前牙排列拥挤前牙排列拥挤（乔静医师提供）（乔静医师提供）邻面充填体悬突邻面充填体悬突 全冠修复体边缘位于龈下全冠修复体边缘位于龈下 固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎固定矫治器助长菌斑堆积，引起牙龈炎 （和璐医师提供）（和璐医师提供）橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收橡皮圈滑入龈沟形成深牙周袋和重度骨吸收a.

40、患牙松动，术前固定患牙松动，术前固定b.重度骨吸收重度骨吸收c.手术取出的橡皮圈手术取出的橡皮圈（周爽英医师提供）（周爽英医师提供）骨平台骨平台 菌斑和菌斑和牙 合牙 合 力作用于牙周组织的不同部位力作用于牙周组织的不同部位 食物嵌塞食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞左图垂直性食物嵌塞，右图水平性食物嵌塞 垂直性嵌塞垂直性嵌塞 47缺失两年，上牙过长下垂，缺失两年，上牙过长下垂， 两邻牙失去正常的接触关系，造成食物嵌塞两邻牙失去正常的接触关系，造成食物嵌塞 （孟焕新医师提供）（孟焕新医师提供）垂直性嵌塞来自对颌牙的楔力或异常咬合力垂直性嵌塞来自对颌牙的楔力或异常咬合力A.充填式牙尖

41、充填式牙尖 a.充填式牙尖充填式牙尖 b.调磨后调磨后B.邻牙边缘嵴高度不一致邻牙边缘嵴高度不一致C.咬合时的水平推力咬合时的水平推力外展隙不足，引起食物嵌塞外展隙不足，引起食物嵌塞 a.调磨前调磨前 b.调磨后调磨后与口呼吸有关的牙龈炎症及增生与口呼吸有关的牙龈炎症及增生 刷牙引起的龈损伤刷牙引起的龈损伤 （和璐医师提供）（和璐医师提供）思考题1. 牙石的形成和矿化机制及与牙周炎的关系？2. 牙体和牙周组织的哪些发育异常或解剖缺陷与牙周病的发生或进展有关？3. 在牙体、修复和正畸治疗时应注意避免产生哪些可能影响牙周组织健康的诱因？本章重点介绍牙周组织的防御机制、宿主的免疫炎症反应和牙周病的全

42、身促进因素。上皮屏障及上皮细胞产生的抗菌物质、唾液和龈沟液的冲洗及这些体液中的抗体和抗菌成分、中性白细胞和单核/巨噬细胞的吞噬和杀菌作用等构成了牙周组织的多重防御机制，此防御机制对于抵抗牙菌斑向龈沟延伸、保护牙周组织免受细菌入侵和破坏起了极其重要的作用。目前已明确牙周病的大多数组织损害是由于宿主对感染的应答引起的，而不仅是感染的微生物直接引起的。遗传因素、内分泌功能紊乱、吸烟、吞噬细胞数目和功能异常、糖尿病、艾滋病、骨质疏松症、精神压力等全身因素是牙周病发生、发展的重要危险因素，并影响宿主对治疗的反应。与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子细胞因子

43、细胞因子/ /分子分子主要来源主要来源主要作用主要作用IL-1,TNF-单核单核/巨噬细胞巨噬细胞致炎作用：如白细胞趋化、激活单致炎作用：如白细胞趋化、激活单核核/巨噬细胞，增加巨噬细胞，增加IL-1和和PGE2的的产生，刺激破骨细胞，增加产生，刺激破骨细胞，增加MMP的产生，激活的产生，激活T细胞细胞IL-6T细胞、单核细胞、单核/巨噬细胞巨噬细胞致炎作用：如增加致炎作用：如增加IL-1、PGE2、MMP的产生的产生成纤维细胞、上皮细胞成纤维细胞、上皮细胞Th2反应（反应（B细胞分化）细胞分化）IL-8上皮细胞上皮细胞PMN趋化和移出上皮趋化和移出上皮PGE2单核单核/巨噬细胞巨噬细胞刺激破

44、骨细胞刺激破骨细胞成纤维细胞成纤维细胞增加增加MMP的产生的产生MMP-1成纤维细胞、单核成纤维细胞、单核/巨噬细胞、巨噬细胞、上皮细胞上皮细胞胶原水解胶原水解MMP-8PMN胶原破坏胶原破坏IL-2T细胞细胞T细胞生长和扩充细胞生长和扩充IL-2,-12,IFN-T细胞细胞Th1反应（反应（T细胞分化）细胞分化）IL-4,-5,-10T细胞细胞Th2反应（反应（B细胞分化）细胞分化）IL-17T细胞细胞致炎作用致炎作用细胞因子细胞因子/ /分子分子 主要来源主要来源主要作用主要作用与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子（续）与牙周组织破坏有关的一些细胞因子和效应分子（续）与慢性牙周炎和侵

45、袭性牙周炎可能有关的遗传基因 基因 慢性牙周炎 侵袭性牙周炎 IL-1A、IL-1B IL-1RN IL-4 IL-10 TNF- G2m FcR N-FPR ER- VDR HLADRB1 和 BQB1 S100A8 FcR：Fc受体 VDR：维生素D受体（Vitamin D receptor,）FcR：Fc受体 N-FPR：N-甲酰肽受体（N-formylpeptide receptor）HLA：人白细胞抗原（human leukocyte antigen） 思考题1.最近的研究发现牙龈上皮和结合上皮在宿主的防御机制中除了发挥上皮屏障的作用外，还能产生哪些抗菌物质和细胞因子参与牙周组织的免

46、疫炎症反应？ 2.龈沟液和唾液中有哪些内容物能作为牙周炎症和组织破坏的标志物？3. 为什么有的人口腔中存在牙周致病菌却并没有患牙周炎？ 菌斑性龈炎和牙周炎均是感染性炎症性疾病，临床上常表现出牙龈色形质的改变、牙龈出血；疾病发展至牙周炎时不仅有牙龈的炎症表现，还有牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙松动移位等症状。通过本章学习要求掌握与这些临床症状相应的组织病理学表现及发生机制，掌握炎症对探诊深度的影响、探诊深度及附着水平的临床意义、骨上袋与骨下袋的区别。 牙龈炎和牙周炎发生过程牙龈组织的变化牙龈炎和牙周炎发生过程牙龈组织的变化在龈炎的不同阶段，最明显的不同是炎症浸润的范围和成分，以及上皮增生。在牙周炎在

47、龈炎的不同阶段，最明显的不同是炎症浸润的范围和成分，以及上皮增生。在牙周炎阶段是上皮根向增殖和骨吸收（阶段是上皮根向增殖和骨吸收（1）正常龈（）正常龈（2）初期龈炎病损（）初期龈炎病损（3）早）早期龈炎病损（期龈炎病损（4）确立期龈炎病损（）确立期龈炎病损（5）牙周炎）牙周炎(牙周炎牙周炎) 探诊深度和附着水平探诊深度和附着水平（1）牙龈有退缩，探诊深度为）牙龈有退缩，探诊深度为4.5mm，附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为附着丧失（釉牙骨质界至袋底）为6mm（2）探诊深度为）探诊深度为9mm，附着丧失为，附着丧失为6mm 探诊深度与炎症的关系探诊深度与炎症的关系 牙周袋的类型牙周袋的类型 牙周袋

48、的不同形状牙周袋的不同形状 骨下袋的类型骨下袋的类型a.一壁骨袋一壁骨袋 b.二壁骨袋二壁骨袋 c.三壁骨袋三壁骨袋 d.四壁骨袋四壁骨袋 e.混合壁袋混合壁袋 反波浪形骨吸收反波浪形骨吸收 凹坑状骨吸收凹坑状骨吸收 牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病持续、缓慢进展的模式牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落牙周病一旦发生，即持续不断地进展，直至牙脱落*附着水平或骨高度附着水平或骨高度 牙周病进展的随机爆发模式牙周病进展的随机爆发模式1.患者口中的多数牙位保持稳定患者口中的多数牙位保持稳定2.部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止部分牙位发生新的病变、或爆发活动期、或静止3.多个牙位发

49、生多次活动性破坏多个牙位发生多次活动性破坏表表7-1 牙周袋的临床表现与组织病理学改变牙周袋的临床表现与组织病理学改变临床表现临床表现 组织病理学组织病理学1. 牙龈呈暗红色牙龈呈暗红色 慢性炎症期局部血循环阻滞慢性炎症期局部血循环阻滞2. 牙龈质地松软牙龈质地松软 结缔组织和血管周围的胶原破坏结缔组织和血管周围的胶原破坏3. 牙龈表面光亮，点彩消失牙龈表面光亮，点彩消失 牙龈表面上皮萎缩牙龈表面上皮萎缩,组织水肿组织水肿4. 有时龈色粉红，且致密有时龈色粉红，且致密 袋的外侧壁有明显的纤维性修复，袋的外侧壁有明显的纤维性修复， 但袋内壁仍存在炎性改变但袋内壁仍存在炎性改变5. 探诊后出血及有

50、时疼痛探诊后出血及有时疼痛 袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡袋内壁上皮变性、变薄，并有溃疡 上皮下方毛细血管增生、充血。上皮下方毛细血管增生、充血。 探痛是由于袋壁有溃疡探痛是由于袋壁有溃疡6有时袋内溢脓有时袋内溢脓 袋内壁有化脓性炎症袋内壁有化脓性炎症正常牙龈正常牙龈炎症牙龈炎症牙龈牙龈纤维性增生：牙龈纤维性增生：袋的外侧袋的外侧壁有明显的纤维性修复，但袋壁有明显的纤维性修复，但袋内壁仍存在炎性改变内壁仍存在炎性改变表表7-2 骨下袋和骨上袋的区别骨下袋和骨上袋的区别 骨上袋骨上袋 骨下袋骨下袋 袋底位置袋底位置 牙槽嵴顶的冠牙槽嵴顶的冠 牙槽嵴顶的根方，牙槽嵴顶的根方， 骨与软组织壁相邻骨与