医疗质量安全管理-PPT课件.ppt

1、医疗质量、安全管理与持续改进实施细则（2011）实务昆明医科大第二附属医院李 兆 福 内容提要医院等级评审概述新一轮等级评审的目标与导向医疗质量与安全，我们需要做什么怎么做做到什么程度程序化，常态化医疗机构管理行政法则：1994由国务院 颁布的医疗机构管理条例，明文规定我国的医院实行评审制度。医院评审历史沿革简述上一周期评审、医院管理年活动经验总结本周期：真正的“管理年活动”目标：实现三个提高提高医疗质量暨效益调整管理思路，提高管理水平提高医务人员待遇，调动员工积极性导向导向：做“三个转变”医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益医院管理，从粗泛的行政化到精细的信息化资金投向，从拼设备到提高员工

2、收益医疗质量安全管理与持续改进，我们需要做什么（一）医院层级管理体系建设院内各种关系的实用性研究诊疗活动规范程序的制定院内信息对称问题医疗质量、患者安全的精细化关注社会评价事项医疗质量安全管理与持续改进，我们需要做什么（二）盘点实施细则（2012）有涉医疗质量安全管理与持续改进条款总量识别核心条款与非核心条款属性：刚/柔度实施细则（2012）制定思路暨溯源医疗质量安全管理与持续改进，我们需要关注的十个方面（三）一个中心：以病人为中心营造尽可能舒适的就医环境维护患者的合法权益充分履行临床诊疗知情、同意、告知按要求做到应有的健康教育 以病人为中心找不足，展开“评”、“建”活动 以临床为中心查问题，

3、改进、持续改进两个主题1、建立具有操作性的质量概念质量概念：两个符合性，两种能力 Q=p2A+p1C 质量“能力论”；概念潜涵着质量抓手引申到本轮评审 Q=p1A+ C评审达标，能力凸现正相关关系： 医院决策层的运筹、组织能力 管理层的协调、斡旋能力 操作层的执行能力2、管理：“赋能论” 制衡制衡：做“符合性”；硬性规定 临床评估对患者病情的符合性；对诊疗规范/指南的符合性 口头暨文字语言语言表达与实际操作的符合性 * 对（细则）条款认识、理解、操持的符合性 自评结果与达标要求的符合性 衡动衡动：培育做“符合性”的能力 临床诊疗能力 病情观察暨评估能力 指南/规范运用能力 临床应急/应变处置能

4、力 *准确解读评审标准的能力 实施并表述评审标准的能力三个转变思路转变：刷新传统质量观念1、医疗非匹配性、非制式化特质2、质量需要指标作评价参数；指标却替代不了概念，不会为质量建设找到抓手3、质量评价参数的可调整性与改进、改进可持续4、DRAs国内外研究成果引发质量评价参数重新“洗牌” 方法转变 1、改变“发文代执行”、“开会代执行”，搞“数字戏法”抓质量的行政路数。 2、三性（实践性、经验性、知识性）、两晚（人才晚熟、技术晚熟）、师带徒手工业式操作，从数量级到品种级、品质级的循序演进，是质量建设的必由之路；所以才会有改进与持续改进的说辞行为转变1、“三基”、“三严”说辞，只有在临床层面才会得

5、坐实；现时口口相传、文件字眼相传的三基三严，已被衍化为体格检查、无菌操作、徒手心肺复苏的故事2、分级、分类安排临床医务人员进行临床思维培育训练、临床实用技术/操作训练、行业表达/社会表达训练，质量建设才会有内涵、有出路四大块 书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 社会评价书面评价1、评审申请书2、自评报告3、医院申报评审需提供的材料4、自评结果记录表医疗信息统计评价： 1、数据性信息 2、医院运营性信息 3、绩效评价信息现场评价：三级： 六章、67节、342条、636款“课堂作业” 48款寻常的“核心条款”二级：六章、63节、321条、583款“课堂作业” 33款寻常的“核心条款”五个层面 质

6、量、安全、服务、管理、绩效 质量抓手: 能力培育-素质训练科主任查房垂范主治医主导的病例讨论住院医查房-科主任点评副高职及其以上职称医师查房能力展演手术系列医师授权-能级评估与培育口头表达与文字表达能力培育病种临床诊疗约定安全:防范非医疗性意外受伤，如跌倒尽可能小和少的损伤，让患者免遭较大损害降低疾病致残率维系患者生命患者安全十条要求服务:“病人是主体”的主体观念缺失 形象，印象 患方感受 医护人员：语言、情感、行为表达管理: 赋能论制衡：硬性执行规、制；作符合性衡动：训练、培育、提升作符合性的能力* 条、款关联；“一石数鸟”绩效:DRGs导入的绩效评价指标运营，运营成本，成本核算质量、服务、

7、价位“三点一面”决定论舆情与绩效不少于六个月自评；着手六方面活动 医院评审暂行办法 第三章 评审申请与受理 第十七条 结语：“医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于六个月的自评工作” 六方面活动内涵： 推进医院层级管理 规定院内各种关系 规范诊疗活动程序 促成院内信息对称、分享、共享 提高医疗质量，确保患者安全 改善服务形象，避免纠纷生成七个章节逐条、逐款认真履行1、每款都有若干“支持点”或可称之为应当“符合”要求的点2、每一点都得仔细“盘查”3、每一点都会有似做到，又有点儿非做到的感觉关注“八方面”关联 一套一套的关联组合！让人“应接不暇” 如“入转转”、“急会诊”、“危急值”、“监管”、

8、“病情评估”、“患者安全”、“DDD”、“可持续改进”“九大”追溯、核查（一）1、院、科、部门建制与功能2、院级规、制与科级规制3、院、科、部门关系规定性4、医院公益性事项5、“紊乱-有序”，“有序紊乱”：改进的由头6、授权：准入、准行的新版表达“九大”追溯、核查（二）7、交织在一起的规章、制度、程序、规范、指南8、“非线性”运作概念的引入9、“医院质量”与“医疗质量”运动程序追溯十分牢记患者安全及其合法权益 第三章患者安全的十节、25条、26款、4个核心条款，一点都不能含糊。怎么做（一）分析六章节、五层面、一统计、“四大块”属性；抓“权重”做改进与持续改进“整改期”、“带教评审”、“指导评审

9、”唱好现场评价这场重头戏怎么做（二）636（583）款“课堂作业”寻常的“核心条款”管理“课堂作业”缺陷分析与持续改进服务形象与印象“课堂作业”提要诠释A医院服务 平安医院目标视觉识别便民措施门急诊、住院布局分区；急诊绿色通道就诊环境管理；医疗保障服务管理ATD服务绿色通道患者合法权益患者隐私保护患者知情同意“课堂作业”提要诠释B患者安全（病房管理与病人管理）查对制度身份识别口授医嘱三步核查患者参与安全手卫生麻精药危急值报告防跌倒防坠床防范减少压疮不良事件妥善处理“课堂作业”诠释C医务人员管理资质执业资质专业资质授权职称技术能级依法执业准入准行范围“课堂作业”诠释D病历书写事项：规范格式内涵水

10、平能力“核心条款”诠释 A、每天都在做的：坚持公益性 4 对口支援1.3.1，应急1.4.2医院服务5 急诊检诊分诊2.3.2患者安全4 查对制度3.1.2医疗质量27 授权4.3.5，30天评价4.5.7护理管理2 优质护理5.3.2，责任制5.3.3医院管理6 三重一大6.1.2，水电气6.8.2 B、必须要做的（现场评价） 全部应查条款达标率90、60、20 核心条款达标率100、70、20C、可以做好，现实却比较差欠的 三级查房，病历书写，抗菌素合理使用，多重耐药菌管理，危急值应用，院、内外会诊暨急会诊，。 “这样日常性的事项都做不好，怎么相信你做了深层次的管理” 医管司张宗久司长语

11、2002.4.成都 卫生部医管司-医院评审骨干专家培训班怎么做（三）梳理条款类型：程序、环节、位点类“过程（或流程）”类结果类过程、结果混合类怎么做（四）条款结构-内容分析与C、B、A档：结构分析分析与“档”次关联 建制：C 功能、质控、监测：B 改进与持续改进：A怎么做（五）-评价工具（方法） 聚焦 访谈 追踪 关联PDCA与CBAPDCA关联C、B、A档关联追、访路径与C、B、A档关联PDCA与节、条、款映对示意：“节”与PDCA，如3.4.1、3.4.2 手卫生制度、实施规范、监管措施、流程设定 设施、培训、宣教、洗手正确率，痕迹 持续及可持续改进，洗手正确率不断提高 部门督导、检查、反

12、馈，痕迹.PACD条与PDCA， 会诊、医师外出制度、流程， 管理 结果、质量. 督导、检查、反馈、总结 执行 痕迹 多学科会诊PACD款与PDCA，4.5.3.1 科主任领导下的三级查房制度 确保医疗安全，持续改进有效果 科室为基础，院科两级监管 分级运行、管理，技能职责到人PACDPDCA案例：检验与临床统筹活动标本、报告单问题分析，解决方案设计效果与改进（见趋势图）执行办法、路径制定，具体执行检验、临床自检，质控部门监管检验与临床统筹活动临床医技科室统筹活动规定一、医技检测单开列二、标本采集、送达、交接三、送检病人陪检四、病历中的记录要求 五、罚则 六、本规定自下发之日起生效施行。 七、

13、医务部负责监理并会同临床科室主任共同查处。PDCA案例：检验与临床统筹活动趋势图0.00%2.00%4.00%6.00%3月4月5月6月7月8月9月10月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1月2月3月4月5月6月2010年度2011年度2012年度检验单差错率检验单差错率（各月问题样本数与总样本数之比）差错率差错率.条款的自我判别与专家评定医院的主导性、主动性初始自我判别自评、自行整改判别专家评定统一尺度公平、公正、公开做到什么程度评审结果表达的方式（一）评审结果采用（一）评审结果采用A A、B B、C C、D D、E E五档表达五档表达方式。方式。-优秀-良好-合格

14、-不合格（二）标准条款的性质结果（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进D、C、B、A档与对应性（三）解决方案思考明确目标1、医院与专家共同层面：以评促“建”、以评促“改”内涵与专家评审内涵的一致性：实施细则（2012）2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提高”，达到实施细则（2012）规定要求，跨越“现场评价”“门槛”。3、专家层面：判别并确认医院“现场评价”达标，“四大块”集成，等级认定，报备批复“现场评价”“基于医院自身“评”、“改”、“建”的专家评审1

15、、医院自身主导性、主动性是前提，也是基准线2、医院决策层运筹力、管理层协调力、操作层执行力的展演3、专家：对医院评、改、建的认同与促进如何吃透标准1、标准所载，均为医院连轴运转着的“课堂作业”2、标准设计思路、设置条款的导向、评审办法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评专家，待评医院应当与时俱进摸清医院现状1、医院真实状况与标准之间差距的总体估量2、医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”的估量评审条款：“改”、“建”明细1、列“改”、“建”明细表单2、设计“总盘子”3、按PDCA循环“改”、“建”4、制定“工程”进度表三个时段，六个步骤 三个时段：运筹时段“运

16、动”时段自我评价时段 六个步骤： 第一步骤：顶层设计应当妥帖1、“第一责任人”、领导小组、专职办公室2、组织核心小组：研习，整懂实施细则（2011）理念、思路、方法；目标、导向、运用工具、阶段目标、改进与持续改进目标。3、充分认识新一轮医院评审全员、全方位、全过程、全面展开的“四全”特点。4、“改”、“评”、“建”时间-行为-路径“总盘子”铺排。5、组织院内“第三方”调查，摸查医院现状与标准间的真实差距，作为创建的初始数据。 第二步骤： 分段/层铺排1、院级：整理“三个关系”；院-科，决策层-管理层-操作层，医药护技-行政后勤2、科室/部门：以增建的章、制为框架，结合本科室具体情况按标准再作细

17、化、补充，增强可操作性。3、在整理“三个关系”中学习并履行监管职责，有效落实定期监管检查、分析、反馈，逐步调整管理观念、思路、方法，增强服务临床的意识 第三步骤： 组织落实1、构建医院各层级委员会临床科室管理部门组织架构；便于新一轮医院评审，便于改进与持续改进，与医院现时暨发展规划相应的2、管理层：“阵地”前移到临床科室，为院科两级搭建便捷、高效的沟通平台，以利临床执行力的提升。3、搞活医院质量与安全、医疗质量与安全管理4、营造“人人参与”氛围和局面 第四步骤： 序贯揉查1、院级宣讲部门解读科室学习领会院内专家答疑信息汇总、整理、发布新指令临床科室、管理部门适时调整，纠偏。2、邀请省内专家现场

18、指导信息再汇总、整理再发布新指令临床科室、管理部门再调整，再整改。3、申请安排“指导评审”：整理指导信息形成新一轮指令部门配合临床、药、技科室再学习，再领会，再整改4、变条款的泛化认识为支撑要素分析、把控。 第五步骤： 客观评价1、对照标准条款的性质结果，正确认识“院内第三方”调查生成的初始数据2、充分运用PDCA循环、追踪、访谈等工具，正确分析、把握差距成因，问题焦点，解决问题的思路、方法，以“精、深、细、实”为导向，不断进行有效整改。3、以专家指点、指导评审为契机，逐次归结自评结果。 第六步骤： 缩小（与标准的）差距 归结“改”、“评”、“建”活动，充分考量医院自行完成的“现场评价”界定；

19、客观估量可能的“评审结果” 。管理工具运用PDCA循环的通用性追踪、访谈，日常活动惯用手段监管、分析、综合、归纳各门类图表的适宜性运用改进与持续改进的表达“建”与“评”关系示意（一）医院“现场评价”评建方案评建过程评建效果自我评价权属行政部门授权专家评审、定等，报备。申报评审“建”与“评”关系示意（二）医院层面： 组织架构行政行为，依法执业部门设置医疗功能块设置各类规制的规定性医疗环境塑造“建”与“评”关系示意（三）医药护技方面：科室设置（不少于原等级规模）技术准入、准行设备设施人员资质、授权功能区布局、环境监管部门设置，监管实施“建”与“评”关系示意（三）临床科室：科室称谓、执业允许建制 医

20、疗 护理 质控组织病房设施条件 基本设施 治疗器具 隐私保护人员职责规章制度 人员梯队 授权技术规范、指南路径患者权益与安全应有文档 病历 规制“整懂”与“懂整”改进与持续改进诠释 精：理解准确，行为到位，效果圆满 深：有构架，有层次，有内涵 细：作程序，作环节，作为点 实：既承诺，须诚信，必兑现“工程”进度表示意标准条款的通过要求总条款核心条款（见后页）项目项目第一第一章至章至第六第六章标章标准条准条款款其中，其中， 4848条条核心核心条目条目类别类别CBACBA甲等9060201007020乙等8050101006010七、程序化，常态化 有条不紊开展全员、全过程、全方位的全身运动 程序化 常态化 “拿出认识”，踩稳路径，解开“裹脚”，信步前行！身无彩凤双飞翼 心有灵犀一点通 谢 谢