医学交流课件：心血管疾病患者静脉血栓栓塞症(VTE)的预防.pptx

1、Page 2在具有VTEVTE危险因素的内科住院患者中，心血管疾病患者的比例最高55311917151111110102030405060急性心衰+肺部感染急性非感染内分泌/感染缺血性卒中肾病消化道/肝病患者比例（%）住院原因全球ENDORSE研究数据基于ACCP 标准定义的具有VTE危险因素的患者（N=15,487）Cohen AT, et al. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94. ENDORSE研究：一项国际横断面研究，回顾32个国家的358家医院的病例，共纳入68,183例患者，其中内科住院患者15,487例，基于ACCP标准定义，评估VTE危险因

2、素。Page 3心血管疾病患者的VTEVTE风险显著增加Huerta C, et al. Arch Intern Med. 2007 May 14;167(9):935-43.2.081.441.690.511.522.53心力衰竭心肌梗死房颤DVT/PE的OR（95%CI）英国的前瞻性队列研究（n=6550n=6550例DVT/PEDVT/PE患者）风险增加风险降低一项前瞻性队列研究，查询综合实践研究数据库（1994-2000）的病例对照分析。纳入6550例静脉血栓栓塞（VTE）新诊断患者。评估VTE发生风险。Page 4与非心衰患者相比，心衰患者的VTEVTE发生率显著增高，且预后不佳Pi

3、azza G, et al. Am J Med. 2011 Mar;124(3):252-9. 15.66.405101520心衰患者（N=319）非心衰患者（N=1503）死亡率（%）住院原因VTE诊断后30天内的死亡率P0.000145.523.80102030405060心衰患者（N=319）非心衰患者（N=1503）患者比例（%）住院原因住院期间继发VTE的患者比例P30 kg/m2）8125 23272 2.33 1.68, 3.24总体效应检验: Z = 5.03 (P 0.00001)高血压12813 29742 1.51 1.23, 1.85总体效应检验: Z = 3.94 (

4、P 0.0001)糖尿病5990 50367 1.41 1.12, 1.77总体效应检验: Z = 2.98 (P = 0.003)0.1 0.2 0.5 1 2 5 10对照组病例组甘油三酯1478 30552 17.48 9.64, 25.31总体效应检验: Z = 4.37( P 0.0001)-100 -50 0 50 100对照组病例组HDL-C895 9841 -2.86 -4.34, -1.38总体效应检验: Z = 5.03 (P 0.00001)-10 -5 0 5 10病例组对照组Page 8心血管疾病本身也是VTEVTE的危险因素Kahn SR, et al. Chest

5、. 2012;141(2)(suppl):e195S-226S.急性内科疾病：心肌梗死临床危险因素：充血性心衰Page 9心血管疾病患者与VTEVTE相辅相成Lowe GD et al. Br J Haematol. 2008 Mar;140(5):488-95. CVD与VTE相互影响的潜在机制心血管疾病危险因素(遗传和环境)“动脉粥样硬化”危险因素 （如吸烟，血压， 胆固醇，糖尿病“血栓”危险因素 （如肥胖， 糖尿病， 长时间不动， 雌激素， 感染， 吸烟）动脉粥样硬化斑块破裂动脉血栓形成外周动脉疾病急性心肌梗死/卒中 静脉血栓形成“反常性”栓塞经由RL心内分流Page 10动脉血栓和静脉

6、血栓的特点和治疗不同Gross PL, Weitz JI. Clin Pharmacol Ther. 2009 Aug;86(2):139-46Mackman N, et al. Nature. 2008 Feb 21;451(7181):914-8. .动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和急性治疗静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗血栓性疾病深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)脑：卒中、TIA心：ACS、房颤动脉：颈动脉 、主动脉瘤、PAD心血管疾病患者如何预防VTE？Page 11知己知彼

7、百战百胜心血管疾病与VTE相关性的探讨心血管疾病患者的VTE预防措施Page 12第一步：内科住院患者血栓和出血的风险评估2012年ACCP抗栓治疗和血栓预防临床实践指南急性内科住院患者的VTE预防对于非手术患者的VTE预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取向2011年ACP住院患者*VTE预防指南ACP强烈建议，对于内科患者（包括卒中患者），预防VTE前应评估血栓和出血风险。（推荐分级：强烈建议，中等证据）Kahn SR, et al. Chest. 2012;141(2)(suppl):e195S-226S.Qaseem A, et al. Ann Intern

8、Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. *内科住院患者和卒中患者Page 13ACCPACCP建议的内科住院患者的VTEVTE风险评估PaduaPadua风险预测评估模型危险因素评分癌症活动期3既往VTE病史（排除浅表静脉血栓）3行动不便3已知的血栓形成倾向的情况3近期（1个月）发生创伤和/或手术2老年人（70岁）1心脏和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖（BMI）301正在进行激素治疗1Kahn SR, et al. Chest. 2012;141(2)(suppl):e195S-226S得分4分为VTE高危Page 14高危患者的V

9、TEVTE风险是低危患者的3232倍Barbar S, et al. J Thromb Haemost. 2010 Nov;8(11):2450-7.6.73.90.402468101214161820DVT非致死性PE致死性PE发生率（%）（N=283）高危患者不同VTE发生率110.302468101214161820高危（4分）（N=283）低危（4分）（N=711）发生率（%）PADUA风险预测评估VTE发生率（%）HR=32(95%CI：4.1-251.0)一项前瞻性队列研究，纳入连续的1180例内科患者，根据Padua风险评估模型，预定义VTE高危或低危，随访90天，评估症状性VT

10、E并发症的发生率。Page 15内科住院患者的出血独立危险因素Kahn SR, et al. Chest. 2012;141(2)(suppl):e195S-226S风险因素风险因素出血OR (95% CI)活性胃肠道溃疡4.15 (2.21-7.77)入院前3个月内有出血事件3.64 (2.21-5.99)血小板计数 50 109/L3.37 (1.84-6.18)年龄 85岁 (vs , 40 岁)2.96 (1.43-6.15)肝衰竭 (INR 1.5)2.18 (1.10-4.33)严重肾衰竭 (GFR 30 mL/min/m2)2.14 (1.44-3.20)入住ICU 或 CCU

11、2.10 (1.42-3.10)中心静脉导管1.85 (1.18-2.90)风湿性疾病1.78 (1.09-2.89)癌症患者1.78 (1.20-2.63)男性1.48 (1.10-1.99)伴有1项危险因素为高危患者伴有2项危险因素为高危患者Page 16 VTE风险 出血危险VTE预防纠正危险因素选择VTE预防措施第二步：平衡血栓和出血风险选择VTEVTE预防措施Page 17纠正VTEVTE危险因素纠正VTE危险因素VTE和动脉血栓形成的危险因素相似。建议患者纠正危因素可能会同时降低静脉血栓和心肌梗死可能性。可能纠正的VTE危险因素肥胖：营养咨询、运动、药物治疗、减肥手术烟草：戒烟方案

12、，药物治疗，催眠 高血压：运动、减肥、药物治疗糖尿病：运动、减肥、药物治疗高胆固醇：运动、减肥、药物治疗营养：咨询、教育 压力：心理辅导、药物治疗Goldhaber SZ, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Jun 29;56(1):1-7.Page 1820122012年ACCPACCP抗栓治疗和血栓预防临床实践指南非手术病人的VTEVTE预防急性内科住院患者Kahn SR, et al. Chest. 2012;141(2)(suppl):e195S-226S.推荐推荐级别对于血栓形成风险较高的急性内科住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（

13、LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠进行血栓预防1B级对于血栓形成风险较低的急性内科住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防1B级对于同时伴有出血且有出血高风险的急性内科住院患者， 不推荐使用抗凝药物进行血栓预防 1B级对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血高风险的急性内科住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，优于无器械血栓预防。当出血风险下降，而VTE风险持续存在，则建议药物血栓预防可替代器械血栓预防2C级2B级对于已接受一个起始疗程的血栓预防治疗的急性内科住院患者，不建议在患者制动或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防2B级Page 19

14、20112011年ACPACP住院患者* *VTEVTE预防指南的推荐措施Qaseem A, et al. Ann Intern Med. 2011 Nov 1;155(9):625-32. *内科住院患者和卒中患者推荐推荐级别证据等级ACP强烈建议，除非患者出血风险大于可能的益处，临床医师应使用肝素或其他类似药物预防VTE。强烈建议中等证据ACP强烈反对，内科患者（包括卒中患者）应用逐级加压弹力袜机械性预防VTE强烈建议中等证据Page 20内科住院患者VTEVTE预防的主要药物低分子量肝素（LMWH）璜达肝癸钠普通肝素（LDUH）Page 21MetaMeta分析：VTEVTE药物预防治疗

15、有效降低内科住院患者者的VTEVTE风险，且不增加出血风险Streiff MB, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:631-7.DVT（n=8项研究）0.49（0.38,0.62）PE（n=7项研究）0.51(0.29,0.91)致死性PE（n=4项研究）0.46(0.23,0.94)大出血（n=7项研究）1.07(0.47,2.42)RR(95%Cl)META分析：VTE药物预防治疗 VS. 无药物预防预防更好 无预防更好Page 22普通肝素有效预防心肌梗死患者的VTEVTE风险，且不增加出血风险Clinica

16、l Practice Guideline for the Prevention of Venous Thromboembolism (Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism) in Patients Admitted to Australian Hospitals (2009). FROM https:/www.nhmrc.gov.au/nics/nics-programs/vte-prevention-guideline无症状性DVT（n=466;6 RCTs）近端DV（n=248;4 RCTsPE（n=509;6 RCTs）大出血（n=103

17、；1 RTCs)0.29（0.17,0.47）0.50(0.099,2.68)0.26(0.073,0.91)0UFH vs. 无UFHUFH更好 无UFH更好UFH更好 无UFH更好UFH更好 无UFH更好RR(95%Cl)RR(95%Cl)RR(95%Cl)Page 23依诺肝素可有效降低心衰患者VTEVTE发生风险45.1014.612.321.70510152025HFNYHA IIINYHA IVVTE事件（%）预防降低心衰患者的VTE风险低分子量肝素预防安慰剂Alikhan R,et al. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003;14(4):341-6.P

18、=0.02P=0.2P=0.05MEDENOX研究：一项随机安慰剂对照研究，评估内科患者及其亚组患者（心脏衰竭亚组290例）分别接受低分子量肝素或安慰剂预防血栓事件的疗效。Page 24MetaMeta分析：对于内科患者，LMWHLMWH较普通肝素降低肺栓塞的倾向Lederle FA, et al. Ann Intern Med. 2011;155:602-615.30%LMWH更好 UFH更好Page 25MetaMeta分析：对于内科患者，LMWHLMWH较普通肝素显著降低大出血风险Streiff MB, et al. Hematology Am Soc Hematol Educ Prog

19、ram. 2012;2012:631-7.相对风险（95%CI）OR（95%CI） 权重55%LMWH更好 UFH更好Page 26MetaMeta分析：在内科患者中，依诺肝素较UFHUFH显著降低各种VTEVTE风险，且不增加出血风险Laporte S, et al. J Thromb Haemost. 2011 Mar;9(3):464-72依诺肝素 vs. UFH15天1个月Page 27MetaMeta分析：在心衰患者中，依诺肝素预防VTEVTE较UFHUFH更优的倾向Laporte S, et al. J Thromb Haemost. 2011 Mar;9(3):464-72依诺肝

20、素更好 UFH更好 Page 28中国内科住院患者的VTEVTE预防有待提高 Li XY,Chin Med J 2011;124:335-340 项目 首次随访 二次随访 末次随访抗凝药物普通肝素 13.0% 6.0% 0.9% 低分子肝素 7.1% 3.0% 0华法令 5.4% 6.8% 4.0%机械性预防弹力袜 0 0.3% 0.2%下肢循环驱动器 0 0 0肢体按摩 0 4.0% 1.4%Page 29中国内科住院患者的VTEVTE预防有待提高50.6%49.4% 中国RAMP研究（n=1232无抗凝禁忌症的患者）无VTE预防VTE预防Ge J, et al. Thromb Res. 2

21、010 Oct;126(4):270-5.20.2%基于ACCP推荐的VTE预防治疗Page 30LMWHLMWH是中国内科患者预防VTEVTE的最常用抗凝药物Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5.2029.717.66.20.305101520253035LMWH抗血小板药物其他治疗口服抗凝药物UFH患者比例（%）中国RAMP研究（n=1232无抗凝禁忌症的患者Page 31总 结n CVD与VTE具有潜在的相互关系，VTE是CVD患者主要致死原因之一n 指南对包含心血管疾病在内的内科患者推荐了VTE预防策略 平衡血栓和出血风险制定VTE预防策略 对于血栓形成风险较高的急性内科住院患者，推荐使用LMWH、UFH或璜达肝癸钠进行血栓预防n 临床研究证明，LMWH预防VTE优于UFH，且不增加出血风险n 中国内科患者的VTE预防率较低，尤其是基于指南推荐的预防更有待提高