围手术期糖皮质激素使用培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全身激素在围手术期的应用全身激素在围手术期的应用 糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率 糖皮质激素治疗拔管后喘息糖皮质激素治疗拔管后喘息文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全身激素在围手术期的应用全身激素在围手术期的应用 糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率 糖皮质激素治疗拔管后喘息糖皮质激素治疗拔管后喘息Franois B,et al

2、.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet 2007; 369: 108389文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究设计 随机，双盲，安慰剂对照的多中心研究 761名ICU成人患者，36小时以上的机械通气并计划拔管 拔管前12h开始给药，IV，Q4h实验组 n=380：甲基强的松龙20mg/次对照组

3、n=381：安慰剂文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。拔管前12小时预防使用糖皮质激素可显著降低喉头水肿和再插管机率p0.0001P=0.0276/34326/34311/35513/355文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究结论计划拔管前12小时给予甲基强的松龙明显降低拔管后喉头水肿发生率及再插管率对于机械通气时间大于36小时的成人进行计划拔管时建议予以这种预防性治疗Franois B,et al.Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1083-9.文档仅供参考，不能作为科学依据，请

4、勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全身激素在围手术期的应用全身激素在围手术期的应用 糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率糖皮质激素可降低喉头水肿和再插管率 糖皮质激素治疗拔管后喘鸣糖皮质激素治疗拔管后喘鸣Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001000. DOI:10.1002/14651858.CD001000.pub3.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究设计 研究目

5、的：明确糖皮质激素是否能有效预防或治疗婴幼儿、儿童和成人拔管后喘鸣数据来自：CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等入选标准：随机，对照研究，针对在ICU住院并接受气管插管机械通气的病人，比较糖皮质激素和安慰剂的疗效有1111项使用糖皮质激素预防或治疗拔管后喘鸣的临床研究（共包含23012301名患者）符合入组标准，包括成人（6项研究)、儿童(3项研究)及新生儿(2项研究)，其中10项为拔管前预防给药，1项儿童研究关于治疗拔管后的喘鸣文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖皮质激素预防拔管后喘鸣对照组更好实验组更好在研究糖皮质激素预防拔管后喘鸣等并

6、发症的在研究糖皮质激素预防拔管后喘鸣等并发症的1010项项研究中，有研究中，有9 9项研究支持糖皮质激素可降低拔管后项研究支持糖皮质激素可降低拔管后喘鸣的发生率喘鸣的发生率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。11项研究的糖皮质激素给药途径及剂量文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全身激素与局部激素的比较全身激素与局部激素的比较 ICS（吸入型糖皮质激素）的药理学特征 全身激素与局部激素的等效关系文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

7、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。糖皮质激素的抗炎作用机制 糖皮质激素结构细胞。炎症细胞嗜酸性细胞-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞 树突状细胞上皮细胞内皮细胞气道平滑肌腺体 细胞因子介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量（凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量 Barnes PJ & Adcock IM. Ann Intern Med 2003;139:359370.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影响吸入糖皮质激素安全有效性的因素 吸入糖皮质激素的有效性和安全性要从和两个方面考虑。 局部作用强，全身作用弱局部作用局部作用全身作用全身作用糖皮质激素受体亲和

8、力药物分布量肺部沉积率首过代谢肺部沉积率半衰期水溶性生物利用度与肺组织的结合文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 VSVS 全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素 类固醇(甾体)结构上C16、C17 引入亲脂性基因，增强其亲脂性亲脂性。 对糖皮质激素受体的亲和力亲和力增强，并延长了占领受体的时间。 局部局部抗炎作用明显增强。 肺内沉积率肺内沉积率增加，并从肺组织脂质部分缓慢释出，在气道粘膜上形成了一个小仓库，在气道内滞留时间延长。 与肝脏微粒体酶亲和力增加，首过代谢率首过代谢率增高。 在高亲脂性的前提下,吸入型GCs要有适当的

9、水溶性适当的水溶性(即有适宜的油/水溶解比值)，这点颇为重要，因为水溶性高者在气道粘液层的水层部分溶解浓度高，与粘膜细胞结合增多，可延长在气道内的滞留时间。卞如濂.吸入型糖皮质激素的药理学特性.中国实用儿科杂志,2000,15(7):440-41.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.Edsbcker and Szefler, 1997; Barnes et al, 1998; Daley-Yates et al, 2001;Agertoft et al, 2003; AstraZeneca, data on file亲脂性亲脂性1 1(log P)

10、(log P)水溶性水溶性2 2(ug/ml)(ug/ml)相对相对亲和力亲和力1 1口服口服生物利用度生物利用度1 1全身型全身型 激素激素氢化可的松1.560.0155%泼尼松龙1.650.0680%地塞米松1.950.1365%吸入型吸入型 激素激素曲安奈德2.53400.523%布地奈德3.24141*6-11%二丙酸倍氯米松4.400.10.3氟替卡松4.200.042.31%2.Pedersen S et al. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Allergy.

11、1997;52(39 Suppl):1-34* 以布地奈德为参照吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素 VSVS 全身型糖皮质激素全身型糖皮质激素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。布地奈德雾化液小档案化学名：吸入用布地奈德混悬液1990年首次在欧洲上市1999年在中国上市，是目前唯一经SFDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素安全性好，美国FDA批准的为孕期B类用药5岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素全球全球BUD治疗时间治疗时间10.141亿治疗日亿治疗日(到到2007年年6月月30日日)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网

12、站或本人删除。布地奈德雾化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管炎症细胞滚动渗出减少布地奈德雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，布地奈德雾化吸入作用更全面，除了血管收缩作用外，还有抗水肿、抗炎作用还有抗水肿、抗炎作用文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICSICS）的体内代谢）的体内代谢Pedersen and OByrne, 1997文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。全身激素与局部激素的比较全身激素与局部激素的比较 ICS（吸入型糖皮质激素）的药理

13、学特征 全身激素与局部激素的等效关系GOLD2011AECOPD治疗中单用雾化吸入布地奈德可替代口服糖皮质激素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。回顾ICS与全身激素疗效比较的研究Hakan Gunen et al. Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: are nebulized and systemic forms comparable. Curr Opin Pulm Med:2009 Mar;15(2):133-7多项研究表明，在COPD

14、急性加重的治疗中，高剂量雾化吸入布地奈德被证实与全身糖皮质激素同样有效。在全身副作用方面，尤其是血糖，雾化吸入布地奈德明显优于全身激素。研究研究Morice et al.Maltais et al.Mirici et al.Gunen et al.吸入激素类型雾化布地奈德2mg bid雾化布地奈德2mg qid雾化布地奈德4mg bid雾化布地奈德1.5mg qid对照组泼尼松龙30mg qd po泼尼松龙30 mg bid po泼尼松龙40 mg qd iv泼尼松龙40 mg qd iv研究时间 5天3天10天10天对于吸入型激素的研究结论更安全，两组间疗效无差异可替代全身型激素可替代全身型

15、激素更安全，可替代全身型激素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.入院后3个治疗组的血糖变化雾化吸入布地奈德与静脉用泼尼松龙相比，对血糖影响更小100110120130入院24小时 72小时 7天 10天 血糖血糖 (mg/dL)BDBD + PREDBD + BUDp0.05 BD(支气管扩张剂）:沙丁胺醇 0

16、.25mg qid 雾化溴化异丙托品0.5mg qid 雾化 PRED(泼尼松龙):40mg qd 静脉给药 BUD(布地奈德):8mg qid 雾化文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。雾化吸入糖皮质激素的优势雾化吸入糖皮质激素的优势直接进入 支气管和肺部减少了全身药物的用量使用安使用安全可靠全可靠雾化吸入糖皮质激素雾化吸入糖皮质激素迅速发迅速发挥作用挥作用副作用小副作用小无需特殊吸入技巧德国百瑞 吸入疗法文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。雾化吸入药物药物类别药物名作用机制糖皮质激素 （布地奈德是唯一FDA批

17、准的雾化吸入型糖皮质激素） 布地奈德混悬液干扰花生四烯酸的代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸细胞的趋化与活化，抑制细胞因子合成减少微血管渗漏，增加细胞膜上2受体的合成。支气管扩张剂 -抗胆碱制剂 -2受体激动剂 -复合制剂-异丙托溴胺-沙丁胺醇，特布他林-异丙托溴胺/沙丁胺醇-与乙酰胆碱竞争结合气道平滑肌上的M受体而发生拮抗作用，阻断由胆碱能神经引起的支气管痉挛。-选择性地兴奋支气管平滑肌上的2受体，对支气管平滑肌产生舒张作用。祛痰药物盐酸氨溴索调节浆液与粘液的分泌，刺激肺泡上皮细胞合成与分泌表面活性物质，维持肺泡的稳定，增加纤毛摆动，使痰液易于咳出。抗生素目前没有吸入剂型，且适合全身

18、应用，呼吸道局部吸入无效。孔灵菲.实用乡村医学杂志,2003,10(1):19-20.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 术后诱发性肺量计训练和雾化吸入治疗对全身麻醉腹部手术患者的临床价值周永方,金晓东,康焰等.中国呼吸与危重杂志,2010,9(5):512-516.研究介绍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。研究设计200例全麻腹部术后患者随机分为A组、B组、C组和D组A：一般治疗B：一般治疗 +IS训练C：一般治疗+雾化D：一般

19、治疗+IS训练 +雾化一般治疗一般治疗：包括PCA镇痛、常规补液、止血、抗感染、营养支持、翻身拍背、鼓励咳嗽咳痰、氧疗及持续监测生命体征等雾化治疗雾化治疗：布地奈德布地奈德2ml+2ml+特布他林特布他林2ml+2ml+盐酸氨溴索盐酸氨溴索15mg15mg 雾化吸入雾化吸入 tidtidISIS训练训练：吸气尽可能缓慢深大，吸气末屏气3-5秒，然后缓慢放松的呼气，患者清醒时，每小时做8-10次，每次最大吸气后应休息1分钟左右，每天训练4小时，实施治疗的同时对患者做好充分镇痛。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。D组患者拔管后24、48小时的肺功能和氧合

20、指标改善情况明显优于其他治疗组 与A、B、C组比较，D组在拔管后24和48h测量的肺功能指标（FVC、FEV1）和血气指标（SaO2、PaO2）最佳，P0.05)，其中FVC、PEF指标，B组优于C组，P0.05。* * * * 与A、B、C组比较，P0.05。无效：双肺呼吸音无改善或加重，呼 吸困难症状无改善或加重，上 呼吸道不适症状无缓解有效：双肺呼吸音有所改善，呼吸困 难症状有所缓解，上呼吸道不 适症状有所缓解显效：听诊肺部呼吸音正常，无呼吸 困难症状，无上呼吸道不适 （咽痛、气道干燥、声嘶）四组患者临床疗效比较文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除

21、。高危患者的临床疗效分析中，D1组患者临床疗效明显优于A1、B1组 拔管后48h的临床疗效，四组高危患者临床有效+显效比较： A1组最差，P0.05； D1组优于B1组，P0.05。无效：双肺呼吸音无改善或加重，呼 吸困难症状无改善或加重，上 呼吸道不适症状无缓解有效：双肺呼吸音有所改善，呼吸困 难症状有所缓解，上呼吸道不 适症状有所缓解显效：听诊肺部呼吸音正常，无呼吸 困难症状，无上呼吸道不适 （咽痛、气道干燥、声嘶）四组高危患者临床疗效比较将四组中有吸烟史、肺功能异常或年龄大于60岁者划分为具有发生术后肺部并发症危险因素的患者（分别为A1、B1、C1、D1组）进行亚层分析。文档仅供参考，不

22、能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。 D组患者拔管后气管插管率明显低于其他治疗组四组患者转出ICU后的气管插管率比较： A组47例，插管11例（23.4%)；B组48例，插管4例（8.33%)；C组52例，插管4例（7.69%)；D组53例，插管0例。 采用X2检验，X2 = 16.41，P0.01。 A组 B组 C组 D组文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总结总结 有研究表明，全身型糖皮质激素可降低气管插管患者拔管有研究表明，全身型糖皮质激素可降低气管插管患者拔管后的喉头水肿和拔管后喘鸣的发生率，减少再插管率后的喉头水肿和

23、拔管后喘鸣的发生率，减少再插管率 吸入型糖皮质激素与全身型糖皮质激素比较，局部抗炎作吸入型糖皮质激素与全身型糖皮质激素比较，局部抗炎作用强，肝脏首过代谢率高，全身副作用小用强，肝脏首过代谢率高，全身副作用小 多项研究表明，在多项研究表明，在COPDCOPD急性加重的治疗中，高剂量雾化吸急性加重的治疗中，高剂量雾化吸入布地奈德被证实与全身用糖皮质激素同样有效入布地奈德被证实与全身用糖皮质激素同样有效 全麻腹部手术患者术后予以雾化吸入治疗和全麻腹部手术患者术后予以雾化吸入治疗和ISIS训练，其拔训练，其拔管后管后2424、4848小时的肺功能和氧合指标改善情况明显优于其小时的肺功能和氧合指标改善情况明显优于其他治疗组，高危患者的改善更显著他治疗组，高危患者的改善更显著文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Thank you