休克病人的护理课件.ppt

1、 熟悉熟悉了解了解学习目标学习目标了解：了解：休克的病因与分类、病理生理。休克的病因与分类、病理生理。熟悉熟悉：外科休克病人的治疗原则。外科休克病人的治疗原则。掌握：掌握：1 1、休克的概念、临床表现、护理评估及、休克的概念、临床表现、护理评估及护护 理措施。理措施。 2 2、低血容量性休克、感染性休克处理原、低血容量性休克、感染性休克处理原则则 重点：重点： 休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理休克病人的临床表现、紧急处理原则、护理措施、观察指标。措施、观察指标。 难点：难点：1 1、休克病人的病理生理、紧急处理原则。、休克病人的病理生理、紧急处理原则。2 2、中心静脉压与补液的关系。、中

2、心静脉压与补液的关系。重点与难点重点与难点指出休克的临床表现指出休克的临床表现 案例导入案例导入 患者，男，患者，男，3131岁，农民，以左侧腹部外伤后，岁，农民，以左侧腹部外伤后，疼痛疼痛2 2小时，急诊入院。诉：入院前小时，急诊入院。诉：入院前2 2小时在劳小时在劳动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧动中不慎被木块击中左中上腹部，即感疼痛剧烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测烈，直腰困难。现面色苍白，四肢湿冷，测BPBP8585/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2 查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，

3、反跳查体：全腹均有压痛，以左中上腹为重，反跳痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血痛明显，肠鸣音活跃。诊断性腹穿抽出不凝血 B超提示：腹腔积液，脾脏破裂。超提示：腹腔积液，脾脏破裂。 血常规：血常规：WBC11.8109/L，RBC4.431012/L。 提问：提问：以上情况提示病人出现了哪种休克？以上情况提示病人出现了哪种休克？ 如何急救与护理？如何急救与护理？第一节第一节 概概 述述 定义定义 是机体受到是机体受到多种致病因素多种致病因素侵袭后，导致侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点以

4、微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为共同特点的病理性综合征的病理性综合征 。 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效的心排出量 良好的周围血管张力良好的周围血管张力出血出血感染感染创伤创伤过敏过敏一、一、分类分类按病因分类按病因分类1.1.低血容量性休克：低血容量性休克：常因大量出血或丢失常因大量出血或丢失大量体液而发生大量体液而发生 （损伤性、失血性休克）（损伤性、失血性休克）2.2.感染性休克：感染性休克：由病毒、细菌感染引起由病毒、细菌感染引起（内毒素性休克、脓毒性休克）（内毒素性休克、脓毒性休克） 3.3.心源性休克心源性休克: :心律失常、大面积心梗心律失常、大面积心梗4.4.神经

5、源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激神经源性休克：剧烈疼痛、创伤刺激 5.5.过敏性休克：致敏物导致过敏性休克：致敏物导致知识点回顾知识点回顾 微循环？微循环？ 毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？ 毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？ 为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会为什么毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？使毛细血管血压降低？知识点回顾知识点回顾 微循环？微循环？微动脉与微静脉之间的血液循环微动脉与微静脉之间的血液循环 毛细血管前阻力血管？毛细血管前阻力血管？指小动脉和微动脉指小动脉和微动脉 其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力，影其舒缩活动改变其管径大小，调节血流阻力

6、，影响动脉血压和器官血流量。响动脉血压和器官血流量。 毛细血管后阻力血管？毛细血管后阻力血管？指微静脉指微静脉 其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变其舒缩活动影响毛细血管前后阻力的比值，改变毛细血管的血压。毛细血管的血压。 毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血毛细血管前后阻力的比值增大，会使毛细血管血压降低？压降低？ 导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小导致毛细血管内血容量减少，血管壁受压力减小 二、病理生理二、病理生理各种休克共同的病生基础各种休克共同的病生基础:有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变， 内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害

7、组织血液灌注不足组织血液灌注不足病理生理病理生理（一）微循环障碍（一）微循环障碍 微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环衰竭期（休克失代偿期）微循环收缩期微循环收缩期保证重要保证重要器官供血器官供血微循环缺血微循环缺血回心血量回心血量心跳心跳心输出量心输出量微循环扩张期微循环扩张期微循环内缺血微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧组织细胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解代谢性酸中毒代谢性酸中毒微动脉和微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性前括约肌对儿茶酚胺的敏感性微动脉和微动脉和cap前括约肌收缩减弱前

8、括约肌收缩减弱血液涌入血液涌入cap网、微循环瘀血网、微循环瘀血血浆外渗血浆外渗血液浓缩、回心血量血液浓缩、回心血量、BP微循环衰竭期微循环衰竭期休克发展过程中微循环休克发展过程中微循环3 3期的变化期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特点特点收缩，缺血；收缩，缺血；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；少灌少流、灌少灌少流、灌 流流 扩张，淤血；扩张，淤血； 前阻力前阻力后阻力；后阻力；多灌少流、多灌少流、“灌灌” “流流”麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成； 不灌不流不灌不流 交感交感- -肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释

9、放。 H+ ，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性 ； 扩张血管体液因扩张血管体液因子释放；子释放； WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；DIC形成；形成；血液流变性质恶化血液流变性质恶化机制机制 影响影响代偿作用重要；代偿作用重要；维持血压；维持血压；血流重分布血流重分布组织缺血、缺氧组织缺血、缺氧。失代偿：失代偿：回心血量减少；回心血量减少；血压进行性下降；血压进行性下降；血液浓缩。血液浓缩。比休克期的影响更严重；比休克期的影响更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。【病理生理】【病理生理】（二）

10、代谢变化（二）代谢变化供氧不足、无氧糖酵解为主、获得能量少供氧不足、无氧糖酵解为主、获得能量少合成代谢减少，分解代谢增加合成代谢减少，分解代谢增加代谢性酸中毒代谢性酸中毒从而引起细胞器受到破坏，导致发生器官功从而引起细胞器受到破坏，导致发生器官功能障碍能障碍 【病理生理】【病理生理】（三）炎症介质释放和细胞损伤（三）炎症介质释放和细胞损伤 大量炎症介质释放：脂质过氧化和细胞大量炎症介质释放：脂质过氧化和细胞膜破裂膜破裂 能量不足、钠钾泵失灵、钠水内流：细能量不足、钠钾泵失灵、钠水内流：细胞肿胀、高钾血症等胞肿胀、高钾血症等 （四）内脏器官继发性损伤四）内脏器官继发性损伤 肺：肺：肺微循环栓塞肺

11、微循环栓塞肺水肿、局部肺不张肺水肿、局部肺不张 ARDSARDS 肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留水钠潴留, ,尿量尿量 急性肾衰急性肾衰 心：心：冠状冠状A血流血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心肌受损心肌受损心肌坏死和心肌坏死和心衰心衰 脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧脑水肿、颅内脑水肿、颅内 压升高压升高 肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏肝功能障碍肝功能障碍【病理生理】【病理生理】（四）内脏器官继发性损伤（四）内脏器官继发性损伤胃肠道：胃肠道：缺血、缺氧缺血、缺氧屏障功能受损屏障功能受损 急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 应激性溃疡应激性溃疡 上消化道出血上消化

12、道出血 肠源性感染或毒血症肠源性感染或毒血症病理生理：病理生理：内脏器官的继发性损伤内脏器官的继发性损伤 MODS内脏器官继发性损伤内脏器官继发性损伤多系统器官功能衰竭多系统器官功能衰竭（ MO MODSDS) ): : 2 2个或个或2 2个以上重要器官或系统同时或序贯个以上重要器官或系统同时或序贯发生功能障碍综合征。发生功能障碍综合征。是造成休克死亡的主是造成休克死亡的主要原因要原因肺肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFR有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 ARF 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭心 黄疸 转氨酶升高 肝性脑病分期分期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期( (中中)

13、) 休克休克抑制抑制期期（重）（重）神志神志清楚伴痛苦表情清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴非常口渴但无主诉非常口渴但无主诉皮肤粘膜皮肤粘膜体表温度体表温度开始苍白发凉开始苍白发凉苍白，发冷苍白，发冷显著苍白肢端青紫显著苍白肢端青紫、厥冷厥冷脉搏脉搏100100次次/ /分分有力有力100-100-1 12020次次/ /分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血压血压舒张压增高舒张压增高脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压 90-70mmHg90-70mmHg脉压小脉压小收缩压收缩压 7 70mmHg0mmHg或或测不到测不到周围周围循环循

14、环正常正常表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅V V塌陷，塌陷，CAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量800ml800ml(20%)(1600ml 1600ml (40%)(40%)【临床表现】【临床表现】临床表现歌临床表现歌L烦躁不安转淡漠烦躁不安转淡漠L皮肤白凉后唇紫皮肤白凉后唇紫L静脉萎陷充甲慢静脉萎陷充甲慢L脉搏细速后难及脉搏细速后难及L脉压下降转低压脉压下降转低压L呼吸深慢不规则呼吸深慢不规则L少尿先浓后稀闭少尿先浓后稀闭L循环变化是根基循环变化是根基L看摸测记不忘记看摸测记不忘记【辅助检查【辅助检查 】

15、 PH PH PaO PaO2 2 PaCO PaCO2 2 【辅助检查【辅助检查 】反映右心房或胸腔内上下腔静脉的压力反映右心房或胸腔内上下腔静脉的压力 正常值为正常值为512cmH2O主要受血容量及心功能影响主要受血容量及心功能影响 5cmH 15cmH 15cmH2 2O O：心功能不全心功能不全 20cmH 20cmH2 2O O：充血性心力衰竭充血性心力衰竭主要反映肺静脉和左心房、左心室的压力主要反映肺静脉和左心房、左心室的压力 正常值为正常值为615mmHg PCWPPCWP血容量不足血容量不足 PCWP PCWP肺循环阻力增高肺循环阻力增高 临床意义与临床意义与CVPCVP相近，

16、但更敏感相近，但更敏感肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压尿量测定尿量测定 留置导尿管连续观察排尿情况，要求留置导尿管连续观察排尿情况，要求每每小时小时尿量多于尿量多于202030ml30ml，若不到此数，提，若不到此数，提示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。示肾血流不足，肾功能趋于衰竭。处理原则：处理原则：atment Principleatment Principle 尽早去除病因尽早去除病因迅速恢复有效循环血量迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍纠正微循环障碍增强心肌功能增强心肌功能【处理原则】【处理原则】【处理原则处理原则】 围绕一个中心，抓住两个关键，选择与围绕一个中心，抓住两个关键，选择与补充血容

17、量为主的各项治疗。补充血容量为主的各项治疗。 一个中心：一个中心：改善组织微循环灌注。改善组织微循环灌注。 两个关键：两个关键：消除病因，维持有效血液循消除病因，维持有效血液循环量。环量。治疗治疗 急救 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的使用 改善微循环 控制感染 激素的使用1、一般紧急措施：、一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血q急救：急救：动脉动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅q采取休克体位采取休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬

18、，下肢抬 高高15-20。q其他：其他：注意保暖，尽量减少搬动。注意保暖，尽量减少搬动。抗休克裤抗休克裤抗休克裤抗休克裤2、补充血容量、补充血容量是治疗休克的根本措施是治疗休克的根本措施 原则：原则：及时、快速、足量；缺什么补什么，缺及时、快速、足量；缺什么补什么，缺多少补多少；根据监测调节，先晶后胶多少补多少；根据监测调节，先晶后胶晶体晶体液扩容迅速，胶体液扩容持久。液扩容迅速，胶体液扩容持久。3、积极处理原发病、积极处理原发病4、纠正酸碱平衡失调、纠正酸碱平衡失调5、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用血管收缩剂血管收缩剂 A A对神经源性和过敏性休克较有效。对神经源性和过敏性休克较有效

19、。 B B早期和晚期不宜用。早期和晚期不宜用。 C C种类：去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等种类：去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明等。 血管扩张剂血管扩张剂 A A须先补足血容量，从低浓度、慢速度开始。须先补足血容量，从低浓度、慢速度开始。 B B休克早期和晚期可用。休克早期和晚期可用。 C C种类：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。种类：酚妥拉明、酚苄明、阿托品、山莨菪碱等。5、应用血管活性药物：、应用血管活性药物：在扩容的基础上应用在扩容的基础上应用血管收缩剂血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺去甲肾、间羟胺、多巴胺血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明酚妥拉明强心剂强心剂 西地兰西地兰6、改善微循环

20、、改善微循环早期：早期：立即用肝素立即用肝素晚期：晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、控制感染、控制感染8、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用使用血管活性药物时的使用血管活性药物时的7、应用皮质类固醇、应用皮质类固醇 不明原因的脉搏加快不明原因的脉搏加快脉压差脉压差减小减小意识和表情意识和表情 评估评估 休克指数休克指数 休克指数脉率休克指数脉率/收缩压（收缩压（mmHg) 正常值约为正常值约为0.50.58 8 1.01.0提示休克提示休克 2.02.0提示严重休克提示严重休克 反映肾血流灌流的指标反映肾血流灌流的指标 观察休克变化简

21、便而有效的指标观察休克变化简便而有效的指标 早期已有尿少早期已有尿少尿量尿量 25ml/h 25ml/h说明肾灌流不足（血容量不足）说明肾灌流不足（血容量不足）尿量尿量 17ml/h38T38或或36369090次次/ /分；分； R R 2020次次/ /分或过度通气，分或过度通气，PaCOPaCO2 24.3kPa121210109 9/L/L或或4 1010 一、病因：感染、免疫力低下一、病因：感染、免疫力低下 二、病理生理二、病理生理 血流动力学血流动力学 低动力型（低排高阻型）低动力型（低排高阻型） 高动力型（高排低阻型）高动力型（高排低阻型） 根据血流动力学：根据血流动力学：心排出

22、量和周围血管阻力心排出量和周围血管阻力，分为，分为冷休克冷休克和和暖休克暖休克。冷休克冷休克暖休克暖休克冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑样苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷紫绀，湿冷淡红或潮红，淡红或潮红，温暖干燥温暖干燥CAP充盈时间充盈时间延长延长12秒秒脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压30mmHg尿量尿量30ml/h常见致病菌常见致病菌较多见，较多见，G较少见较少见,G+三、临床表现及区别三、临床表现及区别四、治疗措施：四、治疗措施： 休克未纠正前应着重治疗休

23、克，同时治疗感染。休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染。q 补充血容量补充血容量q 控制感染控制感染q 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡q 血管活性药物的应用血管活性药物的应用q 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用 缺缺 点：点： 抗感染能力下降抗感染能力下降, ,有应激性溃疡发生有应激性溃疡发生的可能，伤口愈合延迟的可能，伤口愈合延迟 。原原 则：则： 早期大剂量早期大剂量, ,限限48h48h内内, ,与制酸剂与制酸剂, ,高效抗生高效抗生素联用素联用, ,加强营养支持疗法及延迟拆线。加强营养支持疗法及延迟拆线。课堂测试课堂测试1.1.各种休克的共同病理生理改变是各种休克的共同病理生理改变是 A

24、 A 血管张力降低血管张力降低 B B 血压下降血压下降 C C 中心静脉压下降中心静脉压下降 D D 有效循环血量锐减有效循环血量锐减 E E 脉压脉压缩小缩小D课堂测试课堂测试2.2.休克病人扩容治疗应首选晶体液为休克病人扩容治疗应首选晶体液为 A 0.9%A 0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液 B 5%B 5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 C 5%C 5%葡萄糖氯化钠溶液葡萄糖氯化钠溶液 D 5%D 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 E E 平衡盐溶液平衡盐溶液E课堂测试课堂测试3.3.休克病人休克病人CVP CVP A A B B C C D D E E 周围血管收周围血管收缩需用扩管药缩需用扩管药B课

25、堂测试课堂测试4.4.休克治疗中最重要的观察指标是休克治疗中最重要的观察指标是 A A 瞳孔瞳孔 B B 血压血压 C C 脉搏脉搏 D D 呼吸呼吸 E E 体温体温B课堂测试课堂测试5.5.休克指数为？提示为有休克休克指数为？提示为有休克 A 0.5A 0.5 B B 1.0-2.01.0-2.0 C C 1.51.5 D D 1.0-1.51.0-1.5 E 1.0E 1.0B课堂测试课堂测试6.6.休克末梢凉，最好的保温措施是休克末梢凉，最好的保温措施是 A A 给热水袋保暖给热水袋保暖 B B 输入液体加热输入液体加热 C C 加盖被子保暖加盖被子保暖 D D 电热毯保暖电热毯保暖 E E 喝热饮料喝热饮料C休克分期休克分期临床表现临床表现处理原则处理原则定义定义小结小结