二级中医院等级评审标准课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。中药药事管理中药药事管理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.15.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2 2分）分）评价方法：评价方法：查阅评审前查阅评审前3 3年相关资料年相关资料评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；分；每年少于每年少于2 2次，扣次，扣1 1分。分。 支撑材料支撑材料 定期召开药事管理委员会（每年不少于定期召开药事管理委员会

2、（每年不少于2 2次），有会议记录，次），有会议记录，人员签到表。人员签到表。 开展此项工作的内容、范围、重点、措施开展此项工作的内容、范围、重点、措施 对近年来不良反应出现较多品种进行重点监督，可以制定重对近年来不良反应出现较多品种进行重点监督，可以制定重点监督品种目录（中药饮片、中成药）。点监督品种目录（中药饮片、中成药）。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药房基本标准院中药房基本标准。（2626分）分）5.2.15.2.1设有中药饮片库房、中药饮片设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周

3、转库、中药煎药室。（室、周转库、中药煎药室。（3 3分）分）评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：每少设置评分细则：每少设置1 1个部门个部门（组），扣（组），扣0.50.5分分5.2.25.2.2中药房应当远离各种污染源，中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。尘、防积水以及消防等设施。(3(3分分) )评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：距污染源较近者，扣评分细则：距污染源较近者，扣0.50.5分。分。缺少有效的通风、除尘、防积水、缺少有效的

4、通风、除尘、防积水、消防设施，每少消防设施，每少1 1种扣种扣0.50.5分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药房基本标准院中药房基本标准。（2626分）分）5.2.25.2.2中药房应当远离各种污染中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等通风、除尘、防积水以及消防等设施。（设施。（3 3分）分）评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：评分细则：距污染源较近者，扣距污染源较近者，扣0.50.5分。分。缺少有效的通

5、风、除尘、防积缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少水、消防设施，每少1 1种扣种扣0.50.5分分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医院中药房基本标医院中药房基本标准准。（。（2626分）分）5.2.35.2.3中药饮片调剂室面积中药饮片调剂室面积8080平方米；平方米；中成药调剂室面积中成药调剂室面积4040平方米。中成药平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。（院的规模和业务需求相适应。（5 5分）分）评价方法：实地查看评价方法：实地查看评分细则：评分细则：中药饮片调剂室

6、面积低于中药饮片调剂室面积低于80 m80 m2 2，扣，扣2 2分。分。中成药调剂室面积低于中成药调剂室面积低于40m40m2 2，扣，扣2 2分。分。中成药与中药饮片调剂室面积与医院的中成药与中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不适应，每项扣规模和业务需求不适应，每项扣1 1分分 。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药房基本标准院中药房基本标准。（2626分）分）5.2.45.2.4中药房的设备（器具）中药房的设备（器具）应当与应当与医院的规模和业务需求医院的规模和业务需求相适应相适应（2分）评价方法：实地查看。评价方法：实地查看。评分

7、细则：不相适应，酌情评分细则：不相适应，酌情扣分。扣分。5.2.55.2.5中药房人员配备与医院中药房人员配备与医院的的规模和业务相适应规模和业务相适应。（。（3 3分）分）评价方法：查阅本年度人事评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地档案及相关证明材料，并实地查看查看。评分细则：不相适应，酌情评分细则：不相适应，酌情扣分。扣分。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设置达到中药房设置达到医医院中药房基本标准院中药房基本标准。（2626分）分）5.2.65.2.6中药房负责人中，应当有中药房负责人中，应当有主主管中药师以上专业技术管中药师以上专业技术职务任职资职务

8、任职资格的人员。（格的人员。（2 2分）分）评价方法：查阅本年度人事档案评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看及相关证明材料，并实地查看。评分细则：不符合要求，不得分评分细则：不符合要求，不得分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设中药房设置达到置达到医院医院中药房基本标中药房基本标准准。（。（2626分）分）5.2.75.2.7中药饮片质量验收负责人应为具有中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专中级以上专业技术职务业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。丰富中药饮片鉴别经验的老药

9、工。u中药饮片调剂复核人员应具有中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师主管中药师以上专业技以上专业技术职务任职资格术职务任职资格( (小包装饮片的复核人员应具有小包装饮片的复核人员应具有中药师中药师以上以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格) )。u煎药室负责人应具有煎药室负责人应具有中药师以上中药师以上专业技术职务任职资专业技术职务任职资格，煎药人员应为格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训中药学专业人员或经培训取得相应取得相应资资格的人员格的人员。（5 5分）分）评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并评价方法：查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地查看实地查看。评分细则：不符

10、合要求，每人扣评分细则：不符合要求，每人扣1 1分。分。支撑材料：本院培训的煎药人员，须有讲义、培训材支撑材料：本院培训的煎药人员，须有讲义、培训材料及考试试卷料及考试试卷资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.25.2中药房设置中药房设置达到达到医院中药医院中药房基本标准房基本标准。（2626分）分）5.2.85.2.8 制定以制定以中药内容中药内容为主的在职教育培为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。训制度和培训计划，并组织实施。（2 2分）分）评价方法：查阅评价方法：查阅2 2年相关资料年相关资料。评分细则：无培训制度和培训计划，不得评分细则：无培训制度和培训计划，不得分；分；

11、有培训计划，未实施，扣有培训计划，未实施，扣1 1分。分。u支撑材料：支撑材料： 制订在职教育和培训制度和培训计划；制订在职教育和培训制度和培训计划； 每次培训的讲义、签到表、考核试卷。每次培训的讲义、签到表、考核试卷。 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1919分分）5.3.15.3.1建立建立中药饮片采购制度中药饮片采购制度，采购，采购程序程序符合相关规定，供应商符合相关规定，供应商资质齐全资质齐全并对其并对其定期定期评估评估。（。（5 5分）分）评价方法：评价方法：查阅相关资料（如中药饮片采购制查阅相关资料（如中药

12、饮片采购制度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。度、采购计划、供应商资质档案、评估记录等）。评分细则：评分细则： 无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、无中药采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；劣药品及明令禁止购销的产品，不得分； 采购制度不完善，扣采购制度不完善，扣1.51.5分；分； 评估记录不完整，扣评估记录不完整，扣1.51.5分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行严格执行医院中药饮片医院中药饮片管理规范管理规范。（1919分分5.3.15.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符建立中药饮片采购制度，采购程序符

13、合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。（估。（5 5分）分）u支撑材料支撑材料 制定药品采购制度；制定药品采购制度； 供应商要求：供应商要求：GMPGMP，GSPGSP，营业执照，生产，营业执照，生产许可证，税务登记证，组织机构代码，法人许可证，税务登记证，组织机构代码，法人委托，法人委托人身份证、上岗证、社保证委托，法人委托人身份证、上岗证、社保证明等复印件加盖单位红章。明等复印件加盖单位红章。 对供应商定期评估报告对供应商定期评估报告资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1919

14、分分5.3.25.3.2中药饮片验收管理制度健全并落实到中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。位，记录完整。（4 4分）分） 评价方法：查阅中药饮片验收管理制度评价方法：查阅中药饮片验收管理制度及上年度进货质量验收记录或入库清单。及上年度进货质量验收记录或入库清单。 评分细则：无制度或无记录，不得分；评分细则：无制度或无记录，不得分； 制度不完善，扣制度不完善，扣2 2分；分；记录不完整，扣记录不完整，扣2 2分。分。 支撑材料支撑材料 中药饮片验收管理制度中药饮片验收管理制度 中药饮片验收记录或入库清单中药饮片验收记录或入库清单资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行

15、严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1919分分）5.3.35.3.3中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。（度和设施条件，做到定期养护。（3 3分）分） 评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。 评分细则：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药评分细则：中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或无储存管理规范、制度，不得分；等现象或无储存管理规范、制度，不得分； 设施条件不完善，扣设施条件不完善，扣1 1分；分； 养护记录不完整，扣养护记录不完整，扣1 1分。分。 支撑材料支撑材料

16、中药饮片储存管理制度；中药饮片储存管理制度； 有中药饮片管理所需的必需设施，如冷藏柜、除有中药饮片管理所需的必需设施，如冷藏柜、除湿设施；湿设施； 重点养护品种目录，有文字材料；重点养护品种目录，有文字材料； 有定期养护的记录。有定期养护的记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1919分分5.3.45.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规（药饮片管理符合国家的相关法律法规（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，实地考查，并评价方法：查阅相关资料，实地考查

17、，并抽查抽查1010张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。中药饮片处方。评分细则：未按规定实行双人双锁管理，评分细则：未按规定实行双人双锁管理，扣扣1 1分；分；账物不符，扣账物不符，扣1 1分；分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.20.2分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行严格执行医院中药饮医院中药饮片管理规范片管理规范。（1919分分5.3.45.3.4毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮

18、片管理符合国家的相关法律法规。（药饮片管理符合国家的相关法律法规。（2 2分）分）支撑材料：支撑材料： 毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；毒性中药饮片、麻醉药品管理制度； 毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药双人双锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。品专用处方。 处方书写规范（包括诊断、医生的签名、处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员的双签名等），处方用名规范、剂调配人员的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正确。量准确、用法正确。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.35.3严格执行严格执行医院

19、中药饮片医院中药饮片管理规范管理规范。（1919分分）5.3.55.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率方的审核和调剂复核，调剂复核率100%100%，每剂重量误差，每剂重量误差应在应在5%5%以内。（以内。（5 5分）分）评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查评价方法：查阅相关资料，实地考查，并抽查1 1日中日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方药饮片处方和调剂后的中药饮片处方2020剂。剂。评分细则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；评分细则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分； 未按规定审核或无复核签字，每

20、张处方扣未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.50.5分（最分（最多扣多扣2 2分）；分）； 重量误差不符合要求，每剂扣重量误差不符合要求，每剂扣0.50.5分（最多扣分（最多扣2 2分）。分）。支撑材料：支撑材料： 中药饮片处方调剂制度和操作规范中药饮片处方调剂制度和操作规范 所有处方按规定审核、复核，并签名所有处方按规定审核、复核，并签名 分量准确分量准确资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.45.4按要求积极按要求积极使用小包装中使用小包装中药饮片。（药饮片。（3 3分分）评价方法：查阅相关资料，实地考查。评价方法：查阅相关资料，实地考查。评分细则：小包装中药饮片少于评分细则：小包装

21、中药饮片少于300300种，种，扣扣1.51.5分；分；临床未使用，扣临床未使用，扣2 2分。分。支撑材料：支撑材料：注意使用小包装的品种数；注意使用小包装的品种数；临床处方。临床处方。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中医疗机构中药煎药室管理药煎药室管理规范规范。（1717分）分）5.5.15.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。（格煎药的质量控制、监测工作。（5 5分）分）评价方法：查资料，实地考查。评价方法：查资料

22、，实地考查。评分细则：无工作制度和相关设备的标准评分细则：无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣（最少扣1 1分，最多扣分，最多扣3 3分）。分）。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1717分）分）5.5.15.5.1有与本单位实际情况相适应的煎药室工有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格作制度和相关设备的标准化操作程序，

23、严格煎药的质量控制、监测工作。（煎药的质量控制、监测工作。（5 5分）分）支撑材料：支撑材料： 煎药房的工作制度和相关设备的标准化操煎药房的工作制度和相关设备的标准化操作规程，不同仪器应有不同的操作规程。作规程，不同仪器应有不同的操作规程。 科主任参与质量控制、监测工作记录，每科主任参与质量控制、监测工作记录，每季度不少于一次。季度不少于一次。 医护人员、住院病人的调查意见表。医护人员、住院病人的调查意见表。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1717分）分）5.5.25.5.2煎药室布局合理，配备完善的煎药设

24、备煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。（设施和辅助用具，流程合理。（3 3分）分）评价方法：实地考查。评价方法：实地考查。评分细则：评分细则： 布局不合理，扣布局不合理，扣1 1分；分； 流程不合理，扣流程不合理，扣0.50.5分；分； 设施设备和辅助用具配备不完善，扣设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.50.5分。分。支撑材料：支撑材料： 流程、布局合理：指煎药室的房屋和面积应当根据流程、布局合理：指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、区应

25、当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。煎煮、清洗等功能区域。 浸泡、煎煮、分装、消毒设施齐全浸泡、煎煮、分装、消毒设施齐全资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1717分）分）5.5.35.5.3煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。（清洁记录。（3 3分）分）评价方法：查资料，实地考查。评价方法：查资料，实地考查。评分细则：评分细则： 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁

26、记未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；录，不得分； 消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1 1 分。分。 支撑材料：支撑材料： 制定清洁规程；制定清洁规程； 每日清洁记录；每日清洁记录； 定期消毒记录。定期消毒记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中医疗机构中药煎药室管理药煎药室管理规范规范。（1717分）分）5.5.45.5.4煎药室面积与本单位的业务规模（煎煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。药工作量）相适应。（2 2分）分）评价方法：实地考查。评价方法：实地考查。评分细则：评分细则： 煎

27、药室面积与本单位的业务规模（煎药煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分。工作量）不相适应，酌情扣分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1717分）分）5.5.55.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于待煎药物先行浸泡时间不少于3030分钟，每剂分钟，每剂药一般煎煮药一般煎煮2 2次，煎煮时间根据方剂的功能主次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的

28、，按照要求或医嘱操作。等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。（4 4分）分）评价方法：查资料，实地考查。评价方法：查资料，实地考查。评分细则：无操作记录，不得分；记录不评分细则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣完整，扣1 1分；分； 煎药操作方法不符合要求，每处扣煎药操作方法不符合要求，每处扣1 1 分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.55.5严格执行严格执行医疗机构中药医疗机构中药煎药室管理规煎药室管理规范范。（1717分）分）5.5.55.5.5煎药操作记录完整，操作方法符合要求。煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时间不少于待煎药物先行浸泡时间不少于3030分钟

29、，每剂分钟，每剂药一般煎煮药一般煎煮2 2次，煎煮时间根据方剂的功能主次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。（4 4分）分）支撑材料：支撑材料：有煎药操作记录且记录完整，体现浸泡时有煎药操作记录且记录完整，体现浸泡时间、煎煮时间、煎煮次数、特殊煎服法等间、煎煮时间、煎煮次数、特殊煎服法等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.65.6严格执行中严格执行中药饮片处方用药饮片处方用名和调剂给付名和调剂给付有关规定。（有关规定。（3 3分）分） 评价方法：现场抽查评价

30、方法：现场抽查1010种中药饮片的调种中药饮片的调剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药剂给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。房人员）。 评分细则：中药饮片调剂给付不符合规评分细则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣定，每种扣0.50.5分。分。 支撑材料：支撑材料： 制定制定中药饮片处方用名和调剂给付中药饮片处方用名和调剂给付规定；规定； 医师、调剂人员熟悉、掌握本院的医师、调剂人员熟悉、掌握本院的中中药饮片处方用名和调剂给付药饮片处方用名和调剂给付。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.75.7临床药师参临床药师参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理促进安全与合理用药

31、。（用药。（1010分）分）5.7.15.7.1医院配备有负责临床药学工作的药师，医院配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用（提供中药咨询服务，促进中药合理使用（2 2分）分） 评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。 评分细则：无负责临床药学工作的药师，评分细则：无负责临床药学工作的药师，扣扣2 2分；分； 无中药咨询窗口或工作台，扣无中药咨询窗口或工作台，扣1 1分；分； 无咨询记录，扣无咨询记录，扣1 1分。分。 支撑材料：支撑材料： 负责临床药学工作的药师负责临床药学工作的药师 有中药咨询窗口或工作台；有中药咨询窗口或工作台；

32、与中药有关的咨询内容与应用记录。与中药有关的咨询内容与应用记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.75.7临床药师参临床药师参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理促进安全与合理用药。（用药。（1010分）分） 5.7.25.7.2建立中药安全性监测管理制度和中药建立中药安全性监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。（良反应。（2 2分）分） 评价方法：查阅相关资料并抽查评价方法：查阅相关资料并抽查2 2份病历份病历。 评分细则：无制度或无中药不良反应报告评分细则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；记录，不得分；

33、 未按照规定上报不良反应，每例扣未按照规定上报不良反应，每例扣1 1分。分。 支撑材料：支撑材料： 中药安全监测管理和中药不良反应事件报中药安全监测管理和中药不良反应事件报告制度告制度 有不良反应报告记录并装订成册，每例不有不良反应报告记录并装订成册，每例不良反应有可追索的原始病历。良反应有可追索的原始病历。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。5.75.7临床药师参临床药师参与中药药物治疗，与中药药物治疗，促进安全与合理促进安全与合理用药。（用药。（1010分）分）5.7.35.7.3定期开展中药处方评价工作，规范处方定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药（

34、用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。（指导等行为。（3 3分）分） 评价方法：查看评审前评价方法：查看评审前3 3年相关资料。年相关资料。 评分细则：未开展评价工作，不得分；评分细则：未开展评价工作，不得分； 评价内容不完善，扣评价内容不完善，扣2 2分；分； 评价结果未公布，扣评价结果未公布，扣1 1分。分。 支撑材料：支撑材料： 定期或不定期抽查中药处方，并有处方分定期或不定期抽查中药处方，并有处方分析的原始记录或凭证；析的原始记录或凭证； 分析结果，在药讯或质量公报上发表分析结果，在药讯或质量公报上发表 可以确定重点监控品种目录可以确定重点监控品种目录资料仅供参考,不当之处

35、，请联系改正。5.75.7临床药师参临床药师参与中药药物治与中药药物治疗，促进安全疗，促进安全与合理用药。与合理用药。（1010分）分）5.7.45.7.4对患者开展中药及中药合理用药知识对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。宣传与教育。（3 3分）分） 评价方法：查看评审前评价方法：查看评审前3 3年相关资料。年相关资料。 评分细则：未开展宣传教育，不得分；评分细则：未开展宣传教育，不得分；支撑材料：支撑材料： 黑板报、墙报的照片黑板报、墙报的照片 电子显示屏照片电子显示屏照片 用药知识宣传单或册用药知识宣传单或册 到社区、病房宣传的讲义等到社区、病房宣传的讲义等资料仅供参考,不当之处

36、，请联系改正。药事管理（药事管理（3535分）分）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分）分）4.1.14.1.1有药品有药品采购供应管理制度与流程采购供应管理制度与流程，有，有固固定的定的供应商供应商，由，由药学部门统一采购供应药学部门统一采购供应。列列入入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的中的药品有适宜的储备。药品有适宜的储备。（2 2分）分） 评价方法：查阅相关资料（如供应商资质评价方法：查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。档案、药品

37、入库清单等）。 评分细则：无药品采购供应管理制度与流评分细则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；程或供应商资质不全，不得分； 无固定的供应商，或未由药学部门统一采无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣购供应，扣0.50.5分；分； 药品储备不符合要求，扣药品储备不符合要求，扣0.50.5分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制理，有效控制药品质量，保药品质量，保证用药安全。证用药安全。（1212分分4.1.14.1.1有药品有药品采购供应管理制度与流程采购供应管理制度与流程，有，有固固定的定的供应商供应商，由，由药学部

38、门统一采购供应药学部门统一采购供应。列入列入“药品处方集药品处方集”和和“基本用药目录基本用药目录”中的药品中的药品有适宜的储备。有适宜的储备。（2 2分）分）支撑材料：支撑材料： 药品采购供应管理制度与流程；药品采购供应管理制度与流程； 医院基本用药目录和根据其整理的医院医院基本用药目录和根据其整理的医院 “药品处方集药品处方集”； 固定的采购渠道目录，供应商的资质及证明固定的采购渠道目录，供应商的资质及证明材料材料 由药学部门采购及入库凭证由药学部门采购及入库凭证 适量的药品储备。适量的药品储备。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制

39、药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分分4.1.24.1.2有有药品效期药品效期管理管理相关制度与处理流程相关制度与处理流程，有控制有控制措施和记录措施和记录；有；有高危药品目录高危药品目录，各环，各环节贮存的高危药品设置有节贮存的高危药品设置有统一警示标志统一警示标志。药。药品名称、外观或外包装品名称、外观或外包装相似相似的药品分开放置，的药品分开放置，并作明确标示。（并作明确标示。（4 4分）分） 评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。 评分细则：无药品效期管理相关制度与处评分细则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣理流程，扣1 1

40、分；分；无控制措施和记录，扣无控制措施和记录，扣1 1分；记录不完整，分；记录不完整，扣扣0.50.5分；分；无高危药品目录，扣无高危药品目录，扣1 1分；无统一警示标志，分；无统一警示标志，扣扣0.50.5分；分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣放置或未作明确标示，扣0.50.5分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制理，有效控制药药品质量品质量，保证用，保证用药安全。（药安全。（1212分分4.1.24.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程，有药品效期管理相关制度与处理流程，

41、有控制措施和记录；有高危药品目录，各环有控制措施和记录；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。（并作明确标示。（4 4分）分）支撑材料：支撑材料：有药品效期管理相关制度与处理流程、控制有药品效期管理相关制度与处理流程、控制措施和记录措施和记录高危药品目录；高危药品目录；统一标示：统一标示：近效期药品近效期药品（白底红字）、（白底红字）、高危高危药品药品（黑底白字）警示标志。（黑底白字）警示标志。外观相似药品的分开放置，并明显标示外观相似药品的分

42、开放置，并明显标示资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分分）4.1.34.1.3执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定管理的有关规定, ,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等品、医用毒性药品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理管理制度，安全设施到位。（制度，安全设施到位。（2 2分）分） 评价方法：查阅相关资料，并实地考查。评价方法：查阅相关资料，并实地考查。 评分细则：无管理制度，扣评分细则：无管理制度，扣1

43、1分；分；制度不完善，每项扣制度不完善，每项扣0.20.2分；分；安全设施不到位，每处扣安全设施不到位，每处扣0.20.2分；分；“麻、精麻、精”药品未实行药品未实行“五专五专”管理，扣管理，扣1 1分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分分）4.1.34.1.3执行执行“特殊管理药品特殊管理药品”管理的有关规定管理的有关规定, ,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等医用毒性药品等“特殊管理药品特殊管理药品”管理

44、制度，管理制度，安全设施到位。（安全设施到位。（2 2分）分）支撑材料：支撑材料：特殊管理药品（包括毒、麻、精神、放射性特殊管理药品（包括毒、麻、精神、放射性药品）管理制度；药品）管理制度；安全设施（药库、药房的保险柜、防盗门安全设施（药库、药房的保险柜、防盗门等）；等）；五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、五专管理（专人负责、专柜加锁、专用处方、专用帐册、专册登记）到位，帐物相符。专用帐册、专册登记）到位，帐物相符。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分分）4.1.44.1

45、.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。和使用的制度与领用、补充流程，并落实。（3 3分）分） 评价方法：查阅相关资料，并抽查评价方法：查阅相关资料，并抽查3 3个科室（含急个科室（含急诊科、手术室）。诊科、手术室）。 评分细则：无制度和流程，不得分；评分细则：无制度和流程，不得分；未落实，每科扣未落实，每科扣1 1分。分。支撑材料：支撑材料：有备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程；有备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程；日常领用、补充制度的

46、落实情况；日常领用、补充制度的落实情况；定期检查记录。定期检查记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.14.1加强药剂管加强药剂管理，有效控制药理，有效控制药品质量，保证用品质量，保证用药安全。（药安全。（1212分分）4.1.54.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。（记录。（1 1分）分） 评价方法：查阅上年度相关资料。评价方法：查阅上年度相关资料。 评分细则：无退药相关规定，不得分；评分细则：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣退药无记录，扣0.50.5分。

47、分。支撑材料：支撑材料：退药管理的相关规定退药管理的相关规定退药记录退药记录资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.24.2执行执行处方处方管理办法管理办法，开，开展处方点评，促展处方点评，促进 合 理 用 药 。进 合 理 用 药 。（8 8分）分）4.2.14.2.1医师处方签名或签章式样应留样医师处方签名或签章式样应留样备案备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致一致。（。（2 2分）分）评价方法：查阅相关资料，并抽查上年度处评价方法：查阅相关资料，并抽查上年度处方方1010张。张。评分细则：未分别在医疗管理、药学部门留评分细则：未分别在

48、医疗管理、药学部门留样备案，不得分；样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣样不一致，每张扣0.20.2分。分。支撑材料：支撑材料：有处方权医师的签名或签章留样备案，并提有处方权医师的签名或签章留样备案，并提示医生不得随意改签名样式。示医生不得随意改签名样式。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.24.2执行执行处方处方管理办法管理办法，开，开展处方点评，促展处方点评，促进 合 理 用 药 。进 合 理 用 药 。（8 8分）分）4.2.24.2.2医师按医师按“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”开具开具处方，药品品

49、规与处方，药品品规与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”一致。处方一致。处方书写规范完整书写规范完整，开具处方全部使用，开具处方全部使用规定的规定的药品通用名称药品通用名称、新活性化合物的专利药、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、醉、精神等特殊药品开具符合规定。（精神等特殊药品开具符合规定。（4 4分）分）评价方法：抽查近评价方法：抽查近1 1年年5050张西药处方（含麻、张西药处方（含麻、精药品处方精药品处方2020张），并抽查张），并抽查3 3份使用麻醉药品份使用麻醉药品的门诊病历。的门诊病历。评分细则：不符合要求，

50、每张处方扣评分细则：不符合要求，每张处方扣0.20.2分，分，每份病历扣每份病历扣0.20.2分。分。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。4.24.2执行执行处方处方管理办法管理办法，开，开展处方点评，促展处方点评，促进 合 理 用 药 。进 合 理 用 药 。（8 8分）分）4.2.24.2.2医师按医师按“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”开具开具处方，药品品规与处方，药品品规与“医院基本用药供应目录医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品