事故事件管理ppt课件.ppt

1、中国石油勘探与生产分公司 HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第2页页HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第3页页o 事故的定义与分类事故的定义与分类o 事故的调查流程事故的调查流程o Why Treeo 管理层的责任管理层的责任HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第4页页p 工业生产安全事故工业生产安全事故p 道路交通事故道路交通事故p 火灾事故火灾事故HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第5页页根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级：根据人员伤亡或直接经济损失指标划分事故等级： o特别重大事故：特别重大事故： 造成造成3030人以上死亡，或者人以上死亡，或者30

2、0300人以上重伤（包括急性工人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者亿元以上直接经济损失的事业中毒，下同），或者亿元以上直接经济损失的事故；故；o重大事故：重大事故： 造成造成1010人以上人以上3030人以下死亡，或者人以下死亡，或者5050人以上人以上100100人以下人以下重伤，或者重伤，或者50005000万元以上万元以上1 1亿元以下直接经济损失的事亿元以下直接经济损失的事故；故； HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第6页页o较大事故：较大事故： 造成人以上人以下死亡，或者人以上造成人以上人以下死亡，或者人以上人以下重伤，或者万元以上万元以人以下重伤，或者万元以上万元以下

3、直接经济损失的事故；下直接经济损失的事故； o 一般事故：一般事故： 造成人以下死亡，或者人以下重伤，或者造成人以下死亡，或者人以下重伤，或者万元以下直接经济损失的事故。万元以下直接经济损失的事故。 HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第7页页o一般事故一般事故A A级：级： 是指造成是指造成3 3人以下死亡，或者人以下死亡，或者3 3人以上人以上1010人以下重伤，或人以下重伤，或者者1010人以上轻伤，或者人以上轻伤，或者100100万元以上万元以上10001000万元以下直接经万元以下直接经济损失的事故；济损失的事故； o一般事故一般事故B B级：级： 是指造成是指造成3 3人以下

4、重伤，或者人以下重伤，或者3 3人以上人以上1010人以下轻伤，或人以下轻伤，或者者1010万元以上万元以上100100万元以下直接经济损失的事故；万元以下直接经济损失的事故；o一般事故一般事故C C级：级： 是指造成是指造成3 3人以下轻伤，或者人以下轻伤，或者1010万元以下万元以下10001000元元以上直接以上直接经济损失的事故。经济损失的事故。HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第8页页事件是任何会造成以下状况的事件：事件是任何会造成以下状况的事件：p人身伤害人身伤害p工艺设备损坏工艺设备损坏p危害物料泄漏危害物料泄漏p对生产和环境造成不利影响对生产和环境造成不利影响p造成财产

5、损失造成财产损失p虚惊虚惊(未遂未遂)事件事件HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第9页页根据根据中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法中国石油天然气集团公司生产安全事件管理办法，生产安全事件分为下列四类：生产安全事件分为下列四类：工业生产安全事件工业生产安全事件道路交通事件道路交通事件火灾事件火灾事件其他事件其他事件判别标准：直接损失在判别标准：直接损失在10001000元以下。元以下。HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第10页页生产安全事件依据造成伤害的程度分为五个级别：生产安全事件依据造成伤害的程度分为五个级别：限工事件限工事件RWC(Restricted Work C

6、ase)RWC(Restricted Work Case)医疗处置事件医疗处置事件MTCMTC（Medical Treatment Case)Medical Treatment Case)急救箱事件急救箱事件FACFAC（First Aid Case)First Aid Case)经济损失事件经济损失事件( (损失小于损失小于10001000元）元）未遂事件未遂事件Near-missNear-miss 事故和事件的区别？事故和事件的区别？HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第11页页p展现对安全展现对安全/管理的承诺管理的承诺p增加员工对工作场所安全的信心及知识增加员工对工作场所安全的信

7、心及知识p找出管理系统的缺失找出管理系统的缺失p发现其它可能会造成事件的情况发现其它可能会造成事件的情况p预防再次发生预防再次发生p（分享（分享,学习并引以为鉴）学习并引以为鉴）HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第12页页p事件（包括承包商事件）的调查应及时，并事件（包括承包商事件）的调查应及时，并由发生事件单位的由发生事件单位的直线领导负责组织调查直线领导负责组织调查。p事件（调查）报告应在事件发生后事件（调查）报告应在事件发生后30日内完日内完成，并由直线领导及安全部门进行审核和批成，并由直线领导及安全部门进行审核和批准后按照规定存档。准后按照规定存档。HSEHSE咨询师培训课件咨

8、询师培训课件第第13页页o 应急处理及报告应急处理及报告o 成立调查小组成立调查小组o 确确认认事事证（收集证据）证（收集证据）o 确定关键因素（确定关键因素（Why TreeWhy Tree）o 确定要加强的管理系统确定要加强的管理系统o 建议改善及预防方案建议改善及预防方案o 事件报告的沟通分享事件报告的沟通分享o 跟踪跟踪HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第14页页事故报告书要求：事故报告书要求： 事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口事故以书面形式报告，情况特别紧急时，可用电话口头初报，随后书面报告。头初报，随后书面报告。书面报告内容：书面报告内容：（一）事故发生单位概

9、况；（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（三）事故的简要经过；（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济（四）已造成或可能造成的伤亡人数和初步估计的直接经济损失；损失；（五）已经采取的措施；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。（六）其他应当报告的情况。HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第15页页 事件的主角事件的主角(受伤员工受伤员工,目击者目击者, 直属主管直属主管) 技术人员技术人员 工程师工程师 专家专家 操作操作/维护人员维护人员 工会代表工会代表 安全人员安

10、全人员 。活的小组活的小组HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第16页页证据的种类型式包括：证据的种类型式包括：具体的证据具体的证据n易消失的易消失的 ( (声音声音, ,温度温度, ,压力压力, ,味道味道, ,烟雾烟雾, ,天候天候) )n不易消失的不易消失的( (化学品化学品, ,工具工具, ,设备设备, ,机械机械.).)人员的证据人员的证据(员工员工,主管主管,同事同事,其它目击者其它目击者)管理管理, , 操作系统操作系统的证据的证据( (训练训练, ,规则规则, ,程序程序, ,记录记录) )HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第17页页天候天候设备设备判断判断速度速

11、度劳保用品劳保用品训练训练照明照明分心分心, ,干扰干扰事实事实会消失的证据会消失的证据不会消失的证据不会消失的证据保存保存访谈访谈HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第18页页 设备、工艺、设备、工艺、工具工具、人员防护装备、人员防护装备, .许多根本原因是来自于我们的管理系统许多根本原因是来自于我们的管理系统，而且不易被发现，而且不易被发现。HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第19页页WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY分析树是一种有系统的分析树是一种有系统的, , 按部就班的，按部就班的，利用信息证据利用信息证据，将事件由因果关系将事件由因果关系找出根本原

12、因找出根本原因HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第20页页 获取已知的事实获取已知的事实, ,开始勾划开始勾划 Why TreeWhy Tree 重复问为甚么重复问为甚么 假设、求证，获取新的事实假设、求证，获取新的事实 扩展扩展 Why TreeWhy Tree 完成完成 Why TreeWhy Tree 检查检查 Why TreeWhy Tree 的逻辑性的逻辑性HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第21页页Why Tree Why Tree 分析分析树树 逻辑图逻辑图HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第22页页HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第23页页1.

13、 应急处理及报告应急处理及报告2. 成立调查小组成立调查小组3. 确确认认事事证（收集证据）证（收集证据）4. 确定关键因素（确定关键因素（Why Tree）HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第24页页摔断腿摔断腿地上有油地上有油踩在油渍上踩在油渍上不会锁不会锁螺栓不对螺栓不对没检查没检查新员工新员工没培训没培训没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行振动振动超压超压腐蚀腐蚀没锁紧没锁紧垫片问题垫片问题工具不当工具不当没有规定没有规定有规定未执行有规定未执行法兰漏油法兰漏油有人泼洒或溢出有人泼洒或溢出HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第25页页踩在油渍上踩在油渍上没看到没看到没

14、有警示没有警示故意的故意的没警示没警示边走边聊天边走边聊天没有规定没有规定有规定没执行有规定没执行HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第26页页歨骤歨骤1. 定义出所要调查的事件定义出所要调查的事件歨骤歨骤2. 列出所见到的事证列出所见到的事证歨骤歨骤3. 针对所列出的事证针对所列出的事证, 选定分析之优先级选定分析之优先级歨骤歨骤4. 针对所选出之事证针对所选出之事证,假设其因素假设其因素,并质问为甚并质问为甚 么及如何会么及如何会?HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第27页页歨骤歨骤 5.5. 证明假设因素是否存在证明假设因素是否存在, ,并加以排序并加以排序 分析分析歨骤歨

15、骤 6.6. 若无法实时获取信息若无法实时获取信息, ,来证明存在的来证明存在的 假设因素假设因素, ,可先转向分析其它假设因素可先转向分析其它假设因素歨骤歨骤 7.7. 当你找到根本原因即可停止分析当你找到根本原因即可停止分析善加利用善加利用“为甚么为甚么”及及“如何会如何会”的询问技巧的询问技巧, ,来找出事件的真相来找出事件的真相HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第28页页o 假定假定： 这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。o 猜想猜想： 我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。o 推断推断: : 我们过

16、去有类似的情形，它应该是这样。我们过去有类似的情形，它应该是这样。不要用主观的经验直接下定论，不要用主观的经验直接下定论，因为经验会误导你因为经验会误导你HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第29页页 Waste Material & Management Transporting Safety Emergency Response Process Safety Management Contractor Safety SecurityAuditingProcessTechnologyOperatingProcedures and SafePracticesManagement ofCh

17、angeProcess HazardsAnalysisQuality AssurancePre-startUp SafetyReviewsMechanical IntegrityManagement of“Subtle” ChangeEmergency Planningand ResponseManagement of ChangeIncident Investigationand ReportingContractor Safetyand PerformanceTraining andPerformanceMANAGEMENTLEADERSHIP &COMMITMENTMANAGEMENTM

18、ANAGEMENTLEADERSHIP &LEADERSHIP &COMMITMENTCOMMITMENTHSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第30页页排排 除除 危危 险险降低降低/ /控制危险控制危险增加规定、程序、与训练，增加规定、程序、与训练，以避免人员陷入危险以避免人员陷入危险HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第31页页 事件事件报告报告, , 应该与事应该与事件件单位全体工员以及与相关的外单位全体工员以及与相关的外包商沟通分享包商沟通分享. . 若有必要应与全公司分享若有必要应与全公司分享 对于政府机构的调查，事件调查报告应取得书面要对于政府机构的调查，事件调查报告应

19、取得书面要求并由法律顾问审查后，才可对外提供。求并由法律顾问审查后，才可对外提供。HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第32页页p 确保所作建议受到迅速的重视确保所作建议受到迅速的重视p 在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的在决定不执行建议措施时，必须获得管理层的书面核准书面核准p 在第一年之后定期追踪建议，以确定：在第一年之后定期追踪建议，以确定：建议的实施建议的实施 良好的习惯已经养成良好的习惯已经养成HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第33页页p 公司应鼓励各单位及员工积极报告涉及生产、办公及公司应鼓励各单位及员工积极报告涉及生产、办公及生产辅助区域发生的任何事件，分享

20、安全经验。生产辅助区域发生的任何事件，分享安全经验。p 公司安全部门定期组织对安全经验分享进行评选，并公司安全部门定期组织对安全经验分享进行评选，并对个人和所在单位给予适当奖励。对个人和所在单位给予适当奖励。p 对于虚报、迟报和瞒报事件的，按公司规定对责任人对于虚报、迟报和瞒报事件的，按公司规定对责任人进行责任追究。进行责任追究。（无追诉时效策略）（无追诉时效策略）HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第34页页 Daily SafetyDaily Safety 安全主题月安全主题月 工作外安全委员会工作外安全委员会 I am OKI am OK 工作外安全绩效记录工作外安全绩效记录 安全

21、里程碑及激励（工作外安全奖）安全里程碑及激励（工作外安全奖）我们的做法：我们的做法：HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第35页页 确保所有事件得到报告确保所有事件得到报告 创造彼此信任及尊重的环境创造彼此信任及尊重的环境 建立安全管理系统与程序建立安全管理系统与程序 向所有可能受益人员传达事向所有可能受益人员传达事件的教训件的教训 提供资源及改善优先权提供资源及改善优先权 落实跟踪以预防事落实跟踪以预防事件再发生件再发生HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第36页页1 1. . 初步的因应与报告初步的因应与报告2. 2. 组成调查小组组成调查小组3. 3. 确定事实确定事实( (证据证据) )4. 4. 确定关键因素确定关键因素5. 5. 确定要加强的系统确定要加强的系统6.6. 建议更正与预防行为建议更正与预防行为7. 7. 事件报告的沟通分享事件报告的沟通分享8. 8. 追踪追踪 HSEHSE咨询师培训课件咨询师培训课件第第37页页问题及建议问题及建议? ?谢谢大家谢谢大家 ! !此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！