1、卫生院进一步规范家庭医生签约服务方案各科室、各村卫生室：家庭医生签约服务是转变医疗卫生服务模式，提升医疗卫生服务体系效率，实现为群众提供全方位全周期健康服务目标的重要举措，对减少慢性病及其并发症的发生，提高群众健康水平、增强群众获得感具有重要的意义。为进一步规范我市家庭医生签约服务，提高服务质量，现就相关事宜通知如下：一、总体要求各科室、村卫生室要严格落实“四个不摘”要求，高度重视家庭医生签约服务工作，现阶段巩固拓展健康扶贫成果同乡村振兴有效衔接的硬性要求就是对脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户提供家庭医生签约服务。家庭医生签约服务工作重点要向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，
2、压实工作责任，统筹分工协作，依据签约协议内容切实履行签约服务，让家庭医生当好群众的健康“守门人”，不断提高辖区群众对签约服务满意度和获得感，为推进健康乡村奠定坚实基础。二、重点人群各分院要持续把脱贫户、边缘易致贫户、突发严重困难户纳入家庭医生签约服务范围，结合本辖区实际，逐步扩大签约服务重点人群范围。三、成立领导小组为确保家庭医生签约服务工作有序推进，特成立富田市家庭医生签约服务工作领导小组（若成员单位涉及领导因人事调整而变动，领导小组成员自动变更为该职位新任领导），具体如下：组长：副组长：成员：四、工作内容各科室、村卫生室结合基本公共卫生服务，为签约群众提供公共卫生、慢病管理、健康咨询和中医
3、干预等综合服务，重点做好高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等四种主要慢性病患者的规范管理和健康服务。（一）重点做好四类慢性病随访服务。要进一步加大对签约群众中高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍等四种主要慢性病的排查，及时发现患者，及时纳入管理人群。对于四种主要慢性病签约群众，要按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）以及家庭医生签约服务相关要求，规范向签约群众提供服务。（二）规范随访服务工作。对已签约群众，要结合服务能力和条件，通过患者就诊、医务人员入户、集中访视、电话随访等多种方式，每年至少随访一次，询问健康情况，检查并评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，在饮食、运动、心理等方面提供健康
4、指导。（三）规范建立工作台账。根据签约群众的不同疾病情况，分类建立工作台账。按照签约协议明确的服务项目，规范提供随访服务，填写随访服务手册，按时做好随访记录，利用医事通信息系统完成家庭医生签约及随访服务，并及时同步更新至全国防止因病返贫动态监测系统。（四）明确具体签约医生。按照“谁主要服务谁签约、谁签约谁主要负责”的原则，原则上签约协议和服务手册，要由主要提供服务或主要联系签约群众的家庭医生签字确认。五、工作要求（一）强化组织领导抓落实。各科室、村卫生室要提高政治站位，将家庭医生签约工作融入基本公共卫生服务、疫情防控同安排同部署。确保对贫困人口实现家庭医生签约服务应签尽签，加强对已签约人群中残
5、疾人、计生特殊家庭以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍等慢病患者的规范管理与健康服务，切实做到签约一人、履约一人、做实一人，进一步增强群众对家庭医生签约服务好处的获得感、满意度。卫生院将不定期开展签约服务工作系统录入、推进、完成情况的调度、排查和实地复核，确保家庭医生签约服务取得实效。（二）加强培训指导。医院按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，加强对各村卫生室家庭医生签约服务业务指导和业务培训工作，医院要按照职责，抓好辖区卫生室家庭医生签约服务推进进度的督促、指导。（三）强化队伍建设。结合县域医共体建设等工作，采取“市乡村”三级模式搭建服务团队，由医共体调整业务骨干组建全市家庭医生
6、签约服务团队，实行组团式集中签约服务+团队入户见面签约服务，加强分工协作，提升签约服务效率，于4月6日将签约团队名单（附件1）反馈至市局公共卫生科。（四）强化信息管理减负担。各分院充分利用医事通家庭医生签约平台开展签约履约，充分利用医事通、全国防止因病返贫动态监测系统开展调度、报表统计、信息监管等业务，及时将家庭医生履约服务、图片等信息录入医事通、全国防止因病返贫动态监测系统。（五）加强宣传引导。依托“世界家庭医生日”主题活动，加强家庭医生签约服务宣传，结合“国家基本公共卫生服务项目”一并宣传，扩大签约服务群众知晓率，合理引导群众签约。针对不同服务需求、季节特点、疾病流行等情况，定期向签约群众推送健康教育资讯等服务，不断挖掘经验做法，以点带面，发挥正面示范作用，引导更多居民利用好家庭医生签约服务。富田市黄嘉卫生院2022年4月10日-4-
