SOAP病历书写及案例解析-ppt课件.ppt

1、SOAP书写及案例解析什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目 录CONTENTSOAP病历书写及案例解析一个中心和下设的5-6个社区站病历记录服务于工作内容体现诊疗思维和健康理念SOAP病历书写及案例解析全科医疗科:基本医疗妇儿保健科:妇女保健与计划生育技术指导儿童计划免疫科:社区儿童保健和预防接种预防保健科：1.卫生信息电子化管理2.卫生知识普及3.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病防治与突发公共卫生事件处置5.结核病防治6.艾滋病和重点地方病防治7.卫生监督协管服务8.大肠癌筛查中医科：国医堂建设口腔科：窝沟封闭医学影像科及医学检

2、验科SOAP病历书写及案例解析1.城乡居民健康档案管理2.老年人健康管理3.高血压患者健康管理4.糖尿病患者健康管理5.脑卒中患者健康管理6.重性精神疾病患者社区管理7.残疾人健康管理8.重点人群健康教育SOAP病历书写及案例解析1.城乡居民健康档案管理2.老年人健康管理3.高血压患者健康管理4.糖尿病患者健康管理5.结核病防治6.艾滋病和重点地方病防治7.卫生监督协管服务8.大肠癌筛查9.窝沟封闭10妇女保健与计划生育技术指导11.社区儿童保健12.预防接种13.脑卒中患者健康管理14.重性精神疾病患者社区管理15.残疾人健康管理16.重点人群健康教育17.卫生信息电子化管理18.卫生知识普

3、及19.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告20.传染病防治与突发公共卫生事件处置社区重点工作SOAP病历书写及案例解析 建立高血压或糖尿病患者底册 建立高血压或糖尿病患者健康管理档案 预约随访时间 实施随访 进行年度体格检查SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析 （一）服务对象 辖区内60岁及以上常住居民。 （二）服务内容 每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 SO

4、AP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析 体检后对老年人进行健康评价与分类处理，提出危险因素控制建议与健康指导。 体检同时进行慢病筛查工作（高血压筛查、糖尿病筛查、脑卒中筛查、重性精神疾病筛查）SOAP病历书写及案例解析 （一）服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压或2型糖尿患者。 （二）服务内容 1.原发性高血压或2型糖尿病患者筛查。 2.随访评估 3.分类干预 4.健康体检SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目 录CONTENTSOAP病历书写及案例解析分级诊

5、疗签约服务医养结合临床能力管理能力教育能力沟通能力协调能力研学能力医学素养人文素养经济素养政治素养基本公共卫生基本医疗服务团队作团队作方式方式特性家庭医生服务专科医疗服务服务人口稳定，相对少流动性强服务范围宽（生物心理社会）窄（系统器官细胞）疾患类型常见问题疑难或罕见问题技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵方法综合分科责任持续性（生前死后）间断性服务内容防治促康一体化医疗为主态度健康为中心，全面管理疾病为中心服务对象地位以人为中心，主动参与医生为中心，被动服从家庭医生服务与专科医疗的区别家庭医生服务与专科医疗的区别家庭医生服务与专科医疗的区别家庭医学：以问题为导向的诊疗思维模式1.病人主诉、症状

6、（主观体验）2.体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）3.疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）4.心理/精神问题、心身疾病5.个体、群体预防6.病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预7.解决现实健康问题有关的家庭、社会、经济问题8.与健康有关的社会环境、自然环境9.社会保健制度、法律法规家庭医学：以问题为导向的诊疗思维模式全科医疗原则 基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾 是寻求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用 主要针对初期或未分类的疾病尽早地做出诊断 然后决定适当的治疗 适时准确的转诊 并给予医疗服务。 注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望 关注患者个人、家庭和社会的

7、处境, 关注疾病对患者的影响 在治疗方面要以患者重视的结果为依归 治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的 充分发挥患者的能力 并使患者成为治疗的伙伴。 解决患者求诊的主要问题 兼顾发现处理其他重要的健康问题和危害健康的因素 多元化的治疗方法 给予患者详细的解释、健康指导及安慰、非药物治疗、药物治疗和适当的转诊等 有时还会涉及社会福利及社区服务的转介。 一个人无论是在健康还是在患病的时候, 全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。 在没有症状时做好预防和普查, 对人群担负起整体健康照顾管理的责任 有症状时, 能够做出准确的诊断, 掌握每个病症预期的发展和结果, 订立一个全面的治疗计划, 并提

8、供其他治疗的选择, 建立一种互信的医生与患者的关系。 新诊断的疾病,要给予解释、根治、舒缓或安慰; 不能做出准确诊断的疾病,要进行疾病分类并及时转至适合的上级医院; 长期的慢性疾病患者, 经上级医院治疗病情稳定转回社区后, 进行慢性疾病的管理、随访, 控制病情的发展, 预防并发症的发生, 并不断地评估结果、评估治疗的成效; 对功能减退的老年患者给予支持性的治疗和护理照顾 在保持患者正常的功能和生活前提下 把治疗融入患者的日常生活中 尊重患者的自主权 了解患者在家庭、社交和工作中的处境 顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。全科医学约翰莫塔1. 什么是最可能的诊断？ What is t

9、he probability diagnosis? 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ What serious disorders must not be missed? 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ What conditions are often missed (the pitfalls，盲点)? 4. 这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病？ Could this patient have one of the masquerades in medical practice? （masquerades，伪装）5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？澳大利亚Monash大学 John Mu

10、rtaghs General Practice，2007 安全诊断策略：五步诊断法打嗝症状鉴别诊断u按概率诊断: 食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 功能性胃肠病u不可漏掉的严重疾病: 肿瘤:中枢神经系统、颈部、食管、肺部的膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭u易漏诊的疾病( pitfal) 酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病:食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝胆囊炎 突然的温度变化 颈部囊肿和血管u还需考虑其他问题（masquerades） 药物问题 病人的情感因素利用常见的7种伪装性疾病核查清单序号问题有或无1.抑郁症2.糖尿病3.药物引起的问题4.贫血5.甲状腺疾病6.

11、脊柱问题7.泌尿道感染什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目 录CONTENTSOAP病历书写及案例解析SOAP病历书写及案例解析u ICPC(International Classification of Primary Care) 国际初级医疗（社区医疗、家庭医疗）分类法;u 由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用ICD分类系统往往难以涵盖，全科医生/家庭医生国立学院、大学和学会世界组织(WONCA;又称:世界家庭医生学会)没有接受ICD编码，而是建立了自己的分类法，此系统比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因

12、、治疗原因和试验结果的代码。u ICPC可以根据SOAP准则结构化病人的就诊编码u 是大多数国家病历书写的程序u 是全科医疗档案中广泛采取的以问题为导向的记录方法中的核心部分。SOAP病历(Subjective-Objective-Assessment-Plan)SOAP病历书写及案例解析clinical manifestationA.SOAP评分表SOAP评分表项目评分标准分值S主观资料（25分）1、格式：按主要健康问题，逐一描述。52、主要书写内容：（1）主诉2（2）主要症状描述、病情演变5（3）诊治经过及结果3（4）相关病史3（5）家族史2（6）生活方式、心理及社会因素 5O客观检查（1

13、5分）1、体检的结果82、实验室检查及辅助检查等53、相关心理测验等其他评估2A评价（25分）1、主要诊断82、存在的危险因素与健康问题103、并发症或其他临床情况44、患者的依从性25、家庭可利用的资源1P处置计划（35分）1、进一步诊查计划；62、治疗计划：（1）药物治疗及相关问题10（2）非药物治疗行为干预计划，饮食、运动等健康教育指导、注意事项等 。 153、随诊要求。4标准 /标准 /B.健康宣教评分表健康教育指导评分表项目评分标准分值态度尊重患者5人文关怀5表达举止得体5口齿清晰5语速适当5形式思路顺畅5重点突出5通俗易懂5专业术语使用得当5联系实际5适当重复与确认5内容科学5内容

14、诊断与解释5危险因素分析5药物治疗5药物副作用与观察5非药物治疗10随访要求5转诊指征5合计100什么是SOAP病历社区工作包括哪些社区SOAP案例解析全科医生的诊疗思维ABCD目 录CONTENTCHAPTER 1案例概要CHAPTER 2SOAPCHAPTER 3评价CHAPTER 4案例提示CHAPTER 1案例概要患者男性,69岁,已婚,大专学历,退休后与老伴、儿子共同居住。LOGO章节CHAPTER 2SOAPSECTION 01S 主观材料SECTION 02O 客观材料SECTION 03A 问题评估LOGO章节P 问题处理计划SECTION 04间断头晕7年,加重1个月。u患者

15、7年前无明显诱因出现头晕,u就诊于单位医务室时测血压为160/90mmHg,后多次于安静状态下测血压大于140/90mmHg,最高达180/ 100mmHg, 诊断为“高血压3级”,u但未予重视,未规律服用降压药,亦未监测血压。u3年前因头晕症状反复发作、血压明显升高，就诊于三级医院,u开始服用降压药治疗,曾先后更换多种降压方案,后规律应用“苯磺酸左旋氨氯地平5mg qd”,u但未定期监测血压。u近1个月来无明显诱因患者出现间断头晕,无头痛、恶心、呕吐、视物旋转等症状,测血压在“130160mmHg /70100mmHg”范围,前来社区门诊就诊。u目前患者精神差，情绪紧张，饮食、二便正常，睡眠

16、欠佳。u否认冠心病、脑血管病、血脂异常、慢性气管炎、慢性肾脏疾病史;u吸烟、饮酒史50余年,每日吸烟1520支;饮白酒1两左右;每日食盐量810g,主食300g,油脂40g,肉蛋类约200g;u平日缺乏运动;家庭和睦,经济情况良好;其父亲患有高血压S主观材料（二)客观资料(O)体格检查u体温36.2,脉搏82次/分,呼吸18次/分,血压160/90mmHg,身高175cm,体重82kg,腰围96cm,BMI26.8kg/m2u神志清楚,体形偏胖,双侧鼻唇沟对称,伸舌无偏斜,颈软,气管居中,双肺叩清音,呼吸音清,未闻及干、湿啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖冲动位于左侧第五肋间锁骨中线内

17、0.5cm,范围2cm,无震颤及心包摩擦感，叩诊心界大小正常,心率82次/分,律齐,A2P2,未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音腹软,无压痛、反跳痛,未闻及腹部血管杂音。双下肢不肿。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出. 辅助检查u At 95: TCHO 6.5mmol/L, ldl-c 4.3mmol/L, TG 1.mmo/L, hdl-c 1. 2mmol/L, BUN 5.4mmol/ Cr 68umol/L, ALT 12U/L, FPG 5.5mmol/Lu颈动脉超声:双侧颈动脉膨大处多发强回声斑块,右侧颈外动脉起始处强回声斑块。S主观材料（三)问题评估(A)目前诊断u高血压3

18、级(高危);血脂异常;颈动脉硬化伴斑块形成。目前存在的健康问题u (1)危险因素:老年男性,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常。u(2)目前患者间断头晕症状发作,血压控制不稳定。u (3)目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成,要积极控制危险因素,延缓疾病发生发展，避免冠心病、心肌梗死、心功能不全、猝死和脑血管病等疾病的发生u(4)患者受教育情况良好，经济条件较好，家庭和睦，能够坚持药物治疗，但没有监测血压的意识S主观材料(四)问题处理计划(P)2.治疗计划(1)非药物治疗:合理饮食:减少盐的摄人,每日食盐量5g/d以下;建议油脂量20-30g/d规律有氧运动:该患者可每日进行中等

19、强度的有氧运动,以耐力性运动为主的运动,可选择步行、打太极拳等;运动时间30分钟以上即可达到锻炼目的;减轻体重:饮食运动治疗减低体重,尽量达到理想体重,BMI24kg/m2,腰围90cm;戒烟、限酒:吸烟是心脏猝死及冠心病最主要的危险因素之一,应立即戒烟;不提倡高血压患者饮酒,如饮酒,白酒摄入量男性应50ml/d、葡萄酒100ml/d、啤酒55岁,女性65岁。(2)家族史:早发心血管家族史:一级亲属,发病年龄50岁。高血压具有明显的家族聚集性,父母均有高血压,子女的发病概率高达46%,约60%高血压患者可询问到高血压家族史。12345流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾 本患

20、者存在的危险因素是:老年男性,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常。心理社会评价12345 患者现出现紧张情绪,担心血压过高或过低,是否会产生对降压药的依赖,是否会引起心血管疾病,甚至危及生命等。应及时帮助患者及其家属认识高血压病的病因、对身体的危、常用药物的使用方法、日常生活应该注意的问题,消除患者的焦虑,减轻不必要的心理压力,积极配合制订的治疗方案。流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾家庭评价12345患者家庭为典型三口之家,受教育情况良好,能够充分理解全科医生的指导建议,配合治疗;患者本人及老伴均已退休,家庭经济基础稳定,可以负担患者的治疗费用;家庭和睦

21、,全科医生在治疗患者同时,应注意对患者家人进行疾病相关的健康教育,给予患者精神上鼓励与支持。流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾协调性和连续性照顾12345u 经过与患者交流、干预,患者及家属与全科医生积极配合。u 完善相关化验检查,未发现明显靶器官损害。u 严格按照医生嘱托,家属监督,经过限盐、限制油脂摄入、规律有氧运动、减少吸烟量、限酒、减轻体重等改进生活方式,u 同时加用美托洛尔125 mg bid,联合苯磺酸,左旋氨氯地平5mg qd降压治疗;加用阿司匹林肠溶片0.1g qd抗血小板聚集、辛伐他汀20mg qn降脂。u 经治疗血压基本控制在120130/7090 mm

22、Hg,血压控制达标,u 患者心情放松。u 纳入高血压社区规范管理。嘱坚持规律服药、监测血压,并提请家人监督患者保持良好生活方式,定期复诊。流行状况危险因素心理社会评价家庭评价协调性和连续性照顾提示案例提示u目前有很多在专科接受治疗的高血压患者只是简单地服用降压药治疗,没有监测血压的习惯,不了解自己的降压方案是否合理,更没有了解自身是否存在高血压并发症的可能。u此例患者间断头晕7年,加重1个月,全科医生接诊后对其进行生理、心理社会方面的综合评估,u分析其存在多种危险因素(高龄,超重,吸烟,饮酒,摄盐、油脂过量,缺乏运动,血脂异常)且已经存在颈动脉硬化伴斑块形成。u全科医生将患者纳入高血压规范管理,在指导患者改善不良生活方式的同时,规范降压药物治疗方案,对患者及其家人进行疾病相关的健康教育,体现了全科医疗的优势,得到良好的高血压管理效果。1.SOAP是什么？为什么在社区使用，而没有在大医院使用呢？2.“A”很重要，它含有什么内容？3.请针对一个你常见到的慢病症状居民，写一份完整的SOAP病历。4.请收集资料后，练习对一个慢性便秘患者做健康宣教（书面的和口头的）。课后思考