营养支持新进展PPT课件.ppt

1、营养支持的新进展营养支持的新进展 肠功能障碍与营养康复治疗肠功能障碍与营养康复治疗 中长链脂肪乳剂的应用中长链脂肪乳剂的应用南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所1胃肠道的生理功能胃肠道的生理功能n消化吸收功能消化吸收功能n免疫器官免疫器官n屏障功能屏障功能n分泌功能分泌功能2肠粘膜屏障肠粘膜屏障n化学屏障化学屏障 消化液，消化酶消化液，消化酶n免疫屏障免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞细胞n机械屏障机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液完整上皮，蠕动，粘液n生物屏障生物屏障 肠道原籍菌肠道原籍菌3肠功能障碍对机体的影响肠功能障碍对机体的影响n营养摄入受限营

2、养摄入受限 营养不良营养不良n免疫功能障碍免疫功能障碍 细菌易位细菌易位n屏障功能削弱屏障功能削弱 内毒素内毒素/细菌易位，细胞细菌易位，细胞因子、炎性介质因子、炎性介质n内分泌功能下降内分泌功能下降 消化吸收不良，肠粘膜萎消化吸收不良，肠粘膜萎缩、瘀疸缩、瘀疸n运动功能减弱运动功能减弱 菌群失调，腹胀，肠梗阻菌群失调，腹胀，肠梗阻4肠功能障碍的临床表现肠功能障碍的临床表现n肠缺血肠缺血腹痛、急性非结石性胆囊炎腹痛、急性非结石性胆囊炎n消化道出血消化道出血胃粘膜病变或便血胃粘膜病变或便血n肠梗阻肠梗阻n腹泻腹泻5危重病时肠粘膜屏障的保护n肠道充足的血液供应肠道充足的血液供应n饮食或肠内营养饮食

3、或肠内营养n肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺n特殊生长因子和消化道激素的作用特殊生长因子和消化道激素的作用n保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素6EN对肠粘膜屏障的保护作用n提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，膳食纤维等膳食纤维等n刺激消化液和激素的分泌刺激消化液和激素的分泌n增加肠道血流量增加肠道血流量n刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群7谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用n各器官间氮流动的载体各器官间氮流动的载体n核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成n调节

4、酸碱平衡调节酸碱平衡n糖原异生的底物糖原异生的底物n肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源细胞的主要能量来源8补充谷氨酰胺的意义n强化肠粘膜屏障，减少细菌易位强化肠粘膜屏障，减少细菌易位n增强免疫功能增强免疫功能n纠正代酸纠正代酸n有利于改善氮平衡有利于改善氮平衡9肠康复治疗概念肠康复治疗概念n营养支持营养支持 + 特异性生长因子（特异性生长因子（GH、IGF-1） + 肠道特异性营养素（肠道特异性营养素（Gln、SCFA） + 非营养性饮食成份（非营养性饮食成份（DF）10肠康复治疗的适应征肠康复治疗的适应征n短肠综合征短肠综合征n炎性

5、肠病炎性肠病n肠粘膜损害导致的各种肠炎肠粘膜损害导致的各种肠炎（如放射性肠损伤、化疗后肠（如放射性肠损伤、化疗后肠炎、伪膜性肠炎）炎、伪膜性肠炎）11临床常见肠功能障碍疾病（临床常见肠功能障碍疾病（1）n继发于肠道疾病的肠功能障碍继发于肠道疾病的肠功能障碍炎性肠道疾病炎性肠道疾病（IBD）肠外瘘肠外瘘术后早期炎性肠梗阻术后早期炎性肠梗阻短肠综合征短肠综合征放射性肠炎放射性肠炎出血坏死性小肠炎出血坏死性小肠炎12临床常见肠功能障碍疾病（临床常见肠功能障碍疾病（2）n继发于肠道外疾病的肠功能障碍继发于肠道外疾病的肠功能障碍急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎腹腔感染腹腔感染创伤创伤烧伤烧伤13炎性肠道疾病

6、炎性肠道疾病n炎性肠道疾病（炎性肠道疾病（IBD）n溃疡性结肠炎（溃疡性结肠炎（UC）nCrohn病（病（CD）14IBD时营养和代谢的改变时营养和代谢的改变n厌食和进食恐惧厌食和进食恐惧 n吸收障碍吸收障碍 n感染感染n激素的应用激素的应用 n反复肠切除反复肠切除n青少年患者生长发育迟缓青少年患者生长发育迟缓15nCD住院患者平均体重比正常人低住院患者平均体重比正常人低10%nCD住院患者中住院患者中2/3伴有营养不良和贫血伴有营养不良和贫血n短肠综合征短肠综合征n生长发育迟缓的生长发育迟缓的CD患儿患儿30%IBD患者的营养状况患者的营养状况16IBD与饮食的关系与饮食的关系n饮食本身饮食

7、本身n有害抗原有害抗原n胃肠道分泌胃肠道分泌n肠蠕动肠蠕动n肠道细菌的作用肠道细菌的作用n肠道休息不是简单的禁食肠道休息不是简单的禁食17营养支持的目的和意义营养支持的目的和意义n缓解症状缓解症状n改善病人营养状况改善病人营养状况n肠道休息肠道休息n促进生长发育促进生长发育n围手术期处理围手术期处理18营养支持的适应征营养支持的适应征n成人体重下降成人体重下降n儿童体重不升儿童体重不升19营养需要量的确定营养需要量的确定n25-35kcal/kgdnHarris-Benedict公式公式n间接能量测定仪间接能量测定仪20营养配方营养配方n1-1.5g 蛋白质蛋白质/kg.d，谷氨酰胺，谷氨酰胺

8、n150-200g葡萄糖葡萄糖/dn糖脂比糖脂比7 : 3 6 : 4，MCT21营养支持的途径营养支持的途径n肠内营养肠内营养n鼻胃管鼻胃管n鼻肠管鼻肠管n胃造口（胃造口（PEG）n空肠造口管空肠造口管n周围途径肠外营养或周围途径肠外营养或PICCn中心静脉营养中心静脉营养22肠内营养的重要性肠内营养的重要性nPrimary Therapyn症状好转或缓解症状好转或缓解n营养状况改善营养状况改善23肠内营养的优点肠内营养的优点n营养全面营养全面n易于消化吸收易于消化吸收n抗原性弱抗原性弱n保护肠道生物和免疫屏障保护肠道生物和免疫屏障n局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作

9、用n减少肠道炎性介质的合成减少肠道炎性介质的合成24肠内营养的优点肠内营养的优点n方法简便方法简便n价格低价格低n比肠外营养并发症少比肠外营养并发症少n安全安全n符合生理符合生理25肠内营养种类肠内营养种类n要素膳（要素膳（elemental diet）n氨基酸单体氨基酸单体n短肽类短肽类n非要素膳非要素膳(non-elemental diet)n整蛋白制剂整蛋白制剂n匀浆饮食匀浆饮食n组件膳组件膳(module diet)n特殊应用膳食特殊应用膳食 26肠内营养适应征肠内营养适应征n胃肠道可以利用的营养不良患者胃肠道可以利用的营养不良患者n合并不完全性小肠梗阻者合并不完全性小肠梗阻者n合并肛

10、周合并肛周CDn糖皮质激素治疗失败糖皮质激素治疗失败n营养不良的营养不良的CD儿童儿童27影响肠内营养耐受性的因素影响肠内营养耐受性的因素n肠道功能状态、长度和消化液肠道功能状态、长度和消化液n小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受n低蛋白血症导致肠道水肿低蛋白血症导致肠道水肿n输注速度输注速度n营养液温度营养液温度n营养液浓度营养液浓度n无菌无菌28肠内营养投给方法肠内营养投给方法n口服口服n分次投给分次投给n重力持续滴注重力持续滴注n机械连续输注（推荐方法）机械连续输注（推荐方法）2930肠内营养的并发症肠内营养的并发症n感染感染 吸入性肺炎吸入性肺炎n胃肠道并发症（不耐受）胃肠道并

11、发症（不耐受）n代谢并发症代谢并发症31肠外营养适应征肠外营养适应征nIBD急性发作期，严重腹泻急性发作期，严重腹泻n消化道大出血，完全性肠梗阻、肠穿孔消化道大出血，完全性肠梗阻、肠穿孔n肠内营养失败或不耐受（腹泻、腹胀、肠内营养失败或不耐受（腹泻、腹胀、腹痛）腹痛）n缺乏足够的吸收面积缺乏足够的吸收面积n严重营养不良（消化吸收功能减退）严重营养不良（消化吸收功能减退）32肠外营养适应征肠外营养适应征n围手术期支持治疗围手术期支持治疗n中毒性巨结肠中毒性巨结肠33肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择34肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择n经周围静脉中心静脉插管（经周围静脉中心静脉插管（PIC

12、C）n浅静脉，上肢远端，直视浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并成功率高，并发症少发症少n管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵n静脉炎发病率高静脉炎发病率高n粘贴固定，四肢活动粘贴固定，四肢活动 容易移位容易移位35363738肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择n中心静脉中心静脉n输注高浓度和大剂量液体输注高浓度和大剂量液体n减少反复静脉穿刺的痛苦减少反复静脉穿刺的痛苦n需要熟练的置管技术，严格的无菌条件需要熟练的置管技术，严格的无菌条件n容易导致气胸、导管败血症等并发症容易导致气胸、导管败血症等并发症39肠外营养并发症肠外营养并发症n腔静脉穿刺并发症

13、腔静脉穿刺并发症n腔静脉导管感染腔静脉导管感染n代谢紊乱代谢紊乱n肝内瘀胆肝内瘀胆40添加剂添加剂n谷氨酰胺和生长激素谷氨酰胺和生长激素n精氨酸精氨酸n核糖核酸核糖核酸n鱼油鱼油n铁、锌、钙和维生素铁、锌、钙和维生素Dn短链脂肪酸和膳食纤维短链脂肪酸和膳食纤维41短肠综合征短肠综合征n定义定义n临床表现临床表现n病因：儿童、成人、老年人病因：儿童、成人、老年人n维持营养的小肠长度：维持营养的小肠长度： 50-70cm+结肠结肠 110-150cm（无结肠）（无结肠）42短肠的病理生理过程短肠的病理生理过程n三阶段三阶段n内环境紊乱期（内环境紊乱期（2个月）个月）n代偿期（代偿期（2年）年）n恢

14、复期恢复期43短肠的治疗：原则短肠的治疗：原则n珍惜每一寸肠管珍惜每一寸肠管n预防和治疗营养不良（肠内、肠外）预防和治疗营养不良（肠内、肠外）n预防和治疗短肠及肠外营养并发症预防和治疗短肠及肠外营养并发症n促进肠功能代偿促进肠功能代偿44短肠的治疗：急性期短肠的治疗：急性期n止泻止泻n绝对禁食绝对禁食n生长抑素生长抑素n复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦片酊等片酊等nH2受体阻滞剂或其它抑酸剂受体阻滞剂或其它抑酸剂n营养支持：肠外途径营养支持：肠外途径45短肠的治疗：代偿期短肠的治疗：代偿期n营养支持：肠内途径营养支持：肠内途径n易消化食物易消化食物n配方膳食配方

15、膳食n促进肠功能代偿促进肠功能代偿n谷氨酰胺谷氨酰胺n肠康复治疗肠康复治疗46肠功能代偿机理肠功能代偿机理n代偿方式（结构和功能）：代偿方式（结构和功能）：n增加吸收面积：粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度增加吸收面积：粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度n提高肠粘膜上皮细胞吸收能力提高肠粘膜上皮细胞吸收能力n结肠产生和吸收短链脂肪酸的能力增加，从而增结肠产生和吸收短链脂肪酸的能力增加，从而增加能量和水份的吸收加能量和水份的吸收n禁食和禁食和TPN导致肠粘膜萎缩导致肠粘膜萎缩47促进肠粘膜生长的物质促进肠粘膜生长的物质n食物：蛋白质、糖类、脂肪、食物：蛋白质、糖类、脂肪、NSnGln、DF、长链脂肪酸，短肽

16、类、长链脂肪酸，短肽类nGH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11n联合应用效果更好联合应用效果更好n肠康复治疗：营养支持肠康复治疗：营养支持+特异性生长因子特异性生长因子（GH、IGF-1）+肠道特异性营养素（肠道特异性营养素（Gln、SCFA）+非营养性饮食成份（非营养性饮食成份（DF）48nFrom:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54

17、nByrne-TA ，47例例SBS病人，平均小肠长病人，平均小肠长度度35cm。治疗。治疗28天。天。 治疗：治疗：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d，30g/d 改良膳食（含膳食纤维）改良膳食（含膳食纤维） 随访随访1-5年，年，40%脱离脱离PN，40%减少减少PN用量用量 49南京军区南京总医院短肠资料南京军区南京总医院短肠资料n时间：时间：1997.12000.7n例数：例数：27例，例，29次康复治疗次康复治疗n结果：结果：27例均完成治疗例均完成治疗 住院时间住院时间 57.938.7d 营养状况和精神状态明显改善营养状况和精神状态明显改善50随访结果随访结果

18、n随访时间超过随访时间超过 2年者年者 8例例n完全脱离完全脱离TPN者者 4例例n脱离脱离TPN不足不足 2年者年者 4例例n随访时间在随访时间在 1-2年间年间 13例例n 10例脱离例脱离 TPN 1年以上年以上n 3例脱离例脱离 TPN不足不足 1年年510 02020404060608080100100120120体重体重总蛋白总蛋白白蛋白白蛋白血红蛋白血红蛋白治疗前治疗前治疗后治疗后康复治疗前后病人营养状况的对比康复治疗前后病人营养状况的对比52康复治疗前后病人肠道功能的对比康复治疗前后病人肠道功能的对比0 01 12 23 34 45 5大便次数大便次数含氮量含氮量木糖吸收木糖吸

19、收治疗前治疗前治疗后治疗后53治疗体会治疗体会n短肠康复治疗能够有效地改善短肠病人短肠康复治疗能够有效地改善短肠病人的营养状况、并能促进肠功能代偿的营养状况、并能促进肠功能代偿n治疗效果与残留小肠长度、治疗开始时治疗效果与残留小肠长度、治疗开始时间和病人年龄有关间和病人年龄有关n及早进行康复治疗能提高治疗效果，减及早进行康复治疗能提高治疗效果，减轻病人对肠外营养的依赖轻病人对肠外营养的依赖54放射性肠损伤放射性肠损伤n病理改变：肠粘膜直接损伤病理改变：肠粘膜直接损伤nDNA破坏，迅速增殖细胞更新障碍破坏，迅速增殖细胞更新障碍n氧自由基的影响氧自由基的影响n临床表现：腹泻，里急后重，肠穿孔临床表

20、现：腹泻，里急后重，肠穿孔55放射性肠损伤：治疗放射性肠损伤：治疗n内科治疗内科治疗n并发症的手术治疗并发症的手术治疗n肠管变薄，愈合能力差肠管变薄，愈合能力差n腹腔严重粘连腹腔严重粘连n营养支持和康复治疗营养支持和康复治疗56营养支持的必要性营养支持的必要性n肠道休息肠道休息n内稳态失衡内稳态失衡n营养不良营养不良n出血和贫血出血和贫血n肠梗阻肠梗阻57营养支持的目的营养支持的目的n改善病人营养状况改善病人营养状况n补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳态，纠正贫血态，纠正贫血n特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋白，精氨特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋

21、白，精氨酸，酸，RNA， -3脂肪酸脂肪酸n促进肠粘膜生长与修复促进肠粘膜生长与修复n肠内营养、肠内营养、Gln、EGF、GH、DF58脂的分类脂的分类脂类脂类脂肪：甘油三酯脂肪：甘油三酯类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂，类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂， 糖脂糖脂甘油甘油脂肪酸脂肪酸59 脂肪酸的分类脂肪酸的分类n依据脂肪酸碳链的长度分类依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（短链脂肪酸（2C - 4C）中链脂肪酸（中链脂肪酸（6C - 12C）长链脂肪酸（长链脂肪酸（14C - 24C）n依据机体能否自行合成分类依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸非必需脂肪酸必需脂肪酸（必需脂肪酸（C18 : 2，C

22、18 : 3，C20 : 4）60 脂肪酸的分类脂肪酸的分类n依据不饱和双键有无、多少和位置分类依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 (PUFA)n-3( -3)、n-6( -6)、n-7( -7)、 n-9( -9)61脂肪的生理功能脂肪的生理功能n氧化供能，避免单纯应用葡萄糖的并发氧化供能，避免单纯应用葡萄糖的并发症，节氮作用症，节氮作用n提供机体必需脂肪酸提供机体必需脂肪酸n参与细胞膜的构成及功能发挥参与细胞膜的构成及功能发挥影响细胞膜的流动性（饱合脂肪酸影响细胞膜的流动性（饱合脂肪

23、酸/不饱和不饱和脂肪酸，脂肪酸脂肪酸，脂肪酸/与胆固醇的比例）与胆固醇的比例）参与肺泡膜的构成，影响肺功能参与肺泡膜的构成，影响肺功能62脂肪的生理功能脂肪的生理功能n影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生产生n携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用n隔热保暖，缓冲震动和磨擦隔热保暖，缓冲震动和磨擦n改善食物感官性状，促进食欲改善食物感官性状，促进食欲n延迟胃排空时间，增加饱腹感延迟胃排空时间，增加饱腹感n润肠缓泻润肠缓泻63长链甘油三酯的作用长链甘油三酯的作用n能量的重要来源能量的重要来源n提供必需脂肪酸提供必需脂肪

24、酸n提供提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应，影响免疫功能和炎症反应n调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能64长链甘油三酯的不足长链甘油三酯的不足n经淋巴管吸收，速度慢，淋巴系统异常或乳糜经淋巴管吸收，速度慢，淋巴系统异常或乳糜微粒合成障碍者不适用微粒合成障碍者不适用n代谢过程需要肉毒碱的参与代谢过程需要肉毒碱的参与nn-3/n-6，饱和脂肪酸，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例不饱和脂肪酸的比例 影响免疫功能和炎症反应影响免疫功能和炎症反应n容易发生过氧化反应容易发生过氧化反应65肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞2 混合微胶粒混合微胶粒卵磷脂卵磷脂胆盐胆盐甘油甘油脂溶

25、性维生素脂溶性维生素胆固醇胆固醇 长链脂肪酸长链脂肪酸 载脂蛋白载脂蛋白5 乳糜微粒乳糜微粒胸导管胸导管长链甘油三酯经长链甘油三酯经淋巴途径淋巴途径的吸收过程的吸收过程肠腔内肠腔内1 消化分解的消化分解的甘油三酯甘油三酯3 脂肪被肠粘膜吸收脂肪被肠粘膜吸收4 重新合成甘油三酯重新合成甘油三酯6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶进入体循环进入体循环再酯化贮存再酯化贮存组织氧化利用组织氧化利用66 肠粘膜上皮细胞层肠粘膜上皮细胞层甘油甘油 中链脂肪酸中链脂肪酸乳糜微粒胸导管中链甘油三酯经门静脉的吸收过程中链甘油三酯经门静脉的吸收过程在细胞内再合成甘油三酯经门

26、静脉入肝2 混合微胶粒1 消化分解的中链甘油三酯3 脂肪被肠粘膜吸收血液组织氧化供能67 ATP 脂肪酰脂肪酰CoA 肉毒碱肉毒碱 长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸长链脂肪酸 + + CoA脂肪酰脂肪酰CoA合成酶合成酶脂肪酰脂肪酰CoA肉毒碱肉毒碱脂酰脂酰转移酶转移酶I肉毒碱脂酰转移酶肉毒碱脂酰转移酶II -氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰脂肪酰肉毒碱肉毒碱68 ATP 肪酰CoA 中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程中链脂肪酸中链脂肪酸 + CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II -氧化氧化线粒体线粒体脂肪酰肉毒碱 - -

27、氧化氧化 、 - -二羧酸二羧酸69血管和支气管，白细胞、血小板血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能生物活性远不如生物活性远不如n-6松驰平滑肌松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应减轻免疫抑制和炎症反应收缩血管和支气管收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应加剧炎症反应抑制免疫功能抑制免疫功能n-3脂肪酸脂肪酸三烯酸环氧化物三烯酸环氧化物（PGI3 、TXA3）五烯酸脂氧化物五烯酸脂氧化物 （LTB5）n-6脂肪酸脂肪酸二烯酸环氧化物二烯酸环氧化物（PGI2、 P

28、GE2、TXA2）四烯酸脂氧化物（四烯酸脂氧化物（ LTB4）PUFA与炎症反应（化学介导）与炎症反应（化学介导）70PUFA与细胞因子释放（结构改变）与细胞因子释放（结构改变）71减轻减轻PUFA副作用的措施副作用的措施n改善脏器功能改善脏器功能n调整脂肪成分调整脂肪成分调整调整n-3/n-6比例比例应用中长链甘油三酯应用中长链甘油三酯应用应用n-9（橄榄油）（橄榄油）添加添加Vit E72MCT的代谢特点的代谢特点n直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉酰基肉毒碱转移酶系统毒碱转移酶系统n分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而分子量小，溶

29、解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全完全nMCT比比LCT有更显著的节氮作用有更显著的节氮作用n缓慢输注，避免缓慢输注，避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担氧化过快增加机体的代谢负担73MCT的生理特点的生理特点nMCT刺激胰岛刺激胰岛 -细胞释放胰岛素，改善机体对葡细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生萄糖的利用，减少糖异生n比比LCT更少与白蛋白结合更少与白蛋白结合n不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小不易再酯化，对肝、肺等脏器影响小n更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAnC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用74MC

30、T/LCT的理化特性的理化特性nMCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应生过氧化反应n成分合理：成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，供能，LCT提供提供EFA和磷脂和磷脂75MCT/LCT对免疫的影响对免疫的影响nMCT代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能疫功能nMCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制nMCT/LCT减轻吞噬系统减轻吞噬系统LCT负荷，不在负荷，不在RES中中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响76

31、MCT/LCT临床适用范围临床适用范围n 感染和应激等危重病人感染和应激等危重病人n 肺功能障碍病人肺功能障碍病人n 肝功能不全病人肝功能不全病人77感染和应激对感染和应激对LCT代谢的影响代谢的影响n高血糖，糖氧化率下降，胰岛素阻抗高血糖，糖氧化率下降，胰岛素阻抗n肉毒碱合成减少，丢失增加肉毒碱合成减少，丢失增加n蛋白质分解代谢增强，低蛋白血症蛋白质分解代谢增强，低蛋白血症78感染和应激感染和应激的代谢特点的代谢特点n高代谢高代谢n幅度大：与创伤程度和范围有关，可达幅度大：与创伤程度和范围有关，可达正常值的正常值的2倍倍n持续时间长持续时间长n原因原因n分解代谢激素分解代谢激素n炎性介质炎性

32、介质n细胞因子细胞因子79感染和应激时的感染和应激时的糖代谢糖代谢n多数为高血糖多数为高血糖n糖原分解和蛋白质糖异生糖原分解和蛋白质糖异生n组织对葡萄糖利用率相对低下组织对葡萄糖利用率相对低下n应激时组织摄取葡萄糖的速率应激时组织摄取葡萄糖的速率 6mg/kg.minn葡萄糖输注速率葡萄糖输注速率合成合成n去向：供能、修复去向：供能、修复n热卡和蛋白质供应相对不足热卡和蛋白质供应相对不足81烧伤的蛋白质补充烧伤的蛋白质补充n蛋白质热卡占总热卡的蛋白质热卡占总热卡的15% 20%n按烧伤面积估计：按烧伤面积估计：n70%，2.5-3.0g/kg.d82感染和应激感染和应激的脂代谢的脂代谢n血游离

33、脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度 n脂肪分解速度加快脂肪分解速度加快n白蛋白大量丧失白蛋白大量丧失nHDL大量丢失大量丢失n肉毒碱从创面和尿中大量丢失，合成不足肉毒碱从创面和尿中大量丢失，合成不足n酮体生成受抑制，促进蛋白质分解酮体生成受抑制，促进蛋白质分解83感染和应激感染和应激时脂肪的补充时脂肪的补充n目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸n补充量：总热卡的补充量：总热卡的20% 30%n成分：成分：nMCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量积，提高葡萄糖耐量n

34、-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制n补充途径：首选肠内营养，早期进行补充途径：首选肠内营养，早期进行84MCT/LCT对危重病人的影响对危重病人的影响nBach，20例感染病人，例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分组骨骼肌分解代谢率低于解代谢率低于LCT组组nAdolph，严重创伤病人对，严重创伤病人对MCT/LCT的氧化率的氧化率比比LCT高出一倍高出一倍nJeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显组脂肪氧化率明显高于高于LCT组，血浆组，血浆FFA低于低于LCT组组85高代谢病人营养支持特点高代谢病人营养支持特点n高代谢，总能量需求高代谢，总能量需

35、求 高能量高能量n葡萄糖利用率葡萄糖利用率 ，胰岛素低抗，胰岛素低抗 低糖低糖n蛋白质分解蛋白质分解 ，丢失，丢失 ，糖异生，糖异生 高蛋白高蛋白n肉毒碱肉毒碱 ，白蛋白及，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫，免疫功能功能 MCT/LCT86MCT/LCT对呼吸功能的影响对呼吸功能的影响nLCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益nLCT增加增加PG和和TXA2产生，影响产生，影响ARDS合并感染者合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6 g

36、 / h）nMCT代谢快，不易沉积，代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺影响产生少，对肺影响小小n机械通气者输注机械通气者输注MCT时应减慢速度时应减慢速度87肺功能障碍者营养不良原因肺功能障碍者营养不良原因创伤创伤应激应激ARDSCOPD呼吸耗能多呼吸耗能多机械通气机械通气摄入不足（厌食）摄入不足（厌食）吸收消化不良吸收消化不良代谢率提高代谢率提高缺氧，供能效率缺氧，供能效率 营 养 不 良88肺功能障碍营养不良的后果肺功能障碍营养不良的后果n呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化n肺免疫功能下降，感染率明显上升肺免疫功能下降，感染率明显上升n弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿弹性蛋

37、白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿n脱机困难脱机困难n死亡率高死亡率高89肺功能障碍的营养支持肺功能障碍的营养支持n适应征：适应征：n患有肺功能障碍的患有肺功能障碍的ICU病人病人n机械通气时间超过机械通气时间超过3天者天者n肺功能障碍合并营养肺功能障碍合并营养不良者不良者n目的：目的：n急性呼吸疾病：防止急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋由于高代谢造成的蛋白质分解白质分解n慢性呼吸疾病：保存慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持呼吸瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量肌力量和质量90营养中脂肪含量与营养中脂肪含量与CO2的关系的关系n脂肪占脂肪占NPC热卡热卡比例越高，通过肺比例越高，通过肺呼出的呼出的CO

38、2越少。越少。(From: Kane RE.Comparison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52)0 0101020203030404050506060COCO2 2产生量产生量低低中中高高脂肪含量脂肪含量91肺功能障碍营养支持的要求肺功能障碍营养支持的要求n高氮量高氮量（0.16-0.3g/kg.d）n高热卡密度高热卡密度，高脂肪高脂肪，低容量，低容量n低糖低糖高脂，减少高脂，减少CO2排出量排出量92肝功能与肝功能与MCT/LCT的关系的关系n肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少nMCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸n肝功能正常的肝病病人能够耐受肝功能正常的肝病病人能够耐受MCT/LCT和和 LCT，但用量要适度，但用量要适度93谢谢！谢谢！94