餐后高血糖-ppt课件.ppt

1、PDA, Philippines, Dec20001餐后高血糖餐后高血糖-引起糖尿病患引起糖尿病患者死亡的重要杀手者死亡的重要杀手PDA, Philippines, Dec200022型糖尿病的病情进展空腹血糖空腹血糖葡萄糖耐量葡萄糖耐量胰岛素敏感胰岛素敏感性性胰岛素分胰岛素分泌泌高血糖高血糖葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常胰岛素敏感性降低胰岛素敏感性降低高胰岛素血症，继而高胰岛素血症，继而出现出现 细胞功能失调细胞功能失调健康者健康者IGTIGT 2 2型糖尿病型糖尿病 IIIIIIIVV胰腺胰腺 细胞细胞 胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖胰岛细胞脱颗粒减少胰岛素含量脂肪组织葡萄糖转运下降GLU

2、T4活力下降脂肪分解脂肪分解增加增加+- -血浆胰岛素血浆胰岛素水平降低水平降低葡萄糖葡萄糖分泌增加分泌增加TNFTNF水平升水平升高高血浆血浆FFAFFA水平升高水平升高 胰岛素抵抗与 细胞功能失调是导致2型糖尿病患者血糖和血脂异常的原因PDA, Philippines, Dec20004导致导致2 2型糖尿病患者出现高血糖的因素型糖尿病患者出现高血糖的因素 外围组织 (肌肉)血糖肝脏胰腺引起引起 2 2 型糖尿病患者出现高血糖的代谢异常因素总结型糖尿病患者出现高血糖的代谢异常因素总结. . 肝脏葡萄糖输出肝脏葡萄糖输出增加增加, , 胰岛素分泌少，胰岛素分泌少， 受体和受体后缺陷导致的胰岛

3、素抵抗，所有这些受体和受体后缺陷导致的胰岛素抵抗，所有这些均可引发高血糖状态。均可引发高血糖状态。肝脏葡萄糖输出增加胰岛素分泌减少受体+受体后缺陷葡萄糖利用减少葡萄糖利用减少PDA, Philippines, Dec20005健康人群与健康人群与 2 2 型糖尿病患者的胰岛素分泌模型糖尿病患者的胰岛素分泌模式对照式对照Polonsky et al. New Eng. J.Med. 1996; 334 PDA, Philippines, Dec20006关于餐后血糖的几点问题l餐后血糖如何定义及决定因素？l餐后血糖、空腹血糖与HbA1c之间的关系？l餐后血糖对于糖尿病慢性合并症有何影响？l什么情

4、况下患者应该测餐后血糖？l特异地将餐后血糖进行严格控制对于总体血糖控制有什么好处？有什么风险？PDA, Philippines, Dec20007餐后血糖定义及状态餐后血糖定义及状态l指进餐后的血糖随餐后碳水化合物的吸收，在餐后10分钟血糖自空腹水平开始升高。l非糖尿病人，进餐后1小时血糖达到峰值。l正常不超过140mg/dl。l在23小时回复至餐前水平。l即便在回复餐前水平，食物中的碳水化合物在进餐后的56小时内仍然继续被吸收。l2型糖尿病患者，由于胰岛素分泌峰值延迟，加之胰高糖素、肝糖利用及周围组织糖利用的异常，造成餐后血糖的持续升高，在餐后2小时达峰。l其他特殊类型糖尿病，如妊娠糖尿病，

5、测定餐后1小时血糖可能更有帮助。PDA, Philippines, Dec20008空腹血糖与餐后血糖l决定空腹血糖的主要因素 肝脏葡萄糖输出 胰岛素敏感性，尤其在肝脏l影响餐后高血糖的主要因素 餐前血糖水平 饮食成分(碳水化合物，脂肪，酒精) 进餐时间 胃肠道消化吸收功能 早期胰岛素分泌功能 肌肉、肝脏和脂肪组织的胰岛素敏感性 肝糖输出 胰高糖素的分泌PDA, Philippines, Dec20009糖尿病患者血糖控制的标准ADA: American Diabetes Association：Clinical Rractice Recommendations 2002. Diabetes

6、Care 25(Suppl.1),2002IDF: International Diabetes Federation:Diabet Med 16:716-730, 1999ACE: American College of Endocrinology:Endocrine Pract 8(Suppl.1):5-11,2002ADAIDFACEHbA1c(%)7.06.56.5空腹血糖（mg/dl)80120100110餐后2小时血糖（mg/dl)-135140PDA, Philippines, Dec200010患者每日处于餐后状态，吸收后状态和空腹状态的时间PDA, Philippines,

7、Dec200011OGTT试验后的血糖波动PDA, Philippines, Dec200012健康志愿者与2型糖尿病患者24小时血糖水平的生理波动2型糖尿病患者型糖尿病患者糖糖耐量正常人群耐量正常人群时间时间(小时小时)血血浆浆葡葡萄萄糖糖空腹血糖和餐后血糖峰值对24小时血糖水平的影响Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度血浆葡萄糖浓度 (mg/dl)06001200180024000600时间时间 ( (小时小时) )餐时血糖峰餐时血糖峰值值空腹高血糖空腹高血糖正常正常PDA, Philippines, Dec200

8、014空腹血糖、餐后血糖及空腹血糖、餐后血糖及HbA1c之间的关系之间的关系lHbA1c反映 23个月平均的血糖水平，其中含括了空腹及餐后血糖的变化。lHbA1c并不能反映短期血糖波动的程度及频度。l对于空腹血糖和餐后血糖对HbA1c，哪个更重要，不同的研究显示了不同的结果：一些研究结果认为FBG较之PPG，与HbA1c关系 更密切* 另一些研究则认为PPG与HbA1c关系更密切* Bonora et al., Diabetes Care 24:2023-2029, 2001* Avignon et al., Diabetes Care 20:1822-1826, 1997 Bouma et

9、al., Diabetes Care 22: 904-907, 1999 Verges et al., Diabetes Metab 25(Suppl.7): 22-25, 1999 Soonthornpun et al., Diabetes Res Clin Pract 46:23-27, 1999PDA, Philippines, Dec200015以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可获更好的控制l使用针对控制餐后血糖的短效胰岛素治疗可理想控制HbA1c*l在妊娠糖尿病患者，使用控制餐后1小时血糖的胰岛素治疗优于控制空腹血糖。HbA1c水平更理想，剖腹产、巨大胎儿及新生儿低血糖的发生率低

10、* Bastyr et al., Diabetes Care 23:1236-1241, 2000* DePDA, Philippines, Dec200016结论餐后血糖与HbA1c关系更密切lHbA1c = 餐后血糖餐后血糖 + 空腹血糖空腹血糖l餐后血糖对 HbA1c 的决定作用主要体现在： 餐后血糖与 HbA1c 相关性强 餐后血糖峰值高，持续时间长 以控制餐后血糖为治疗目标，HbA1c可获更 好的控制PDA, Philippines, Dec200017患者在何种情况下需监测餐后血糖？l妊娠糖尿病患者l以下情况的糖尿病患者：A. 怀疑有餐后高血糖的患者如空腹血糖控制良好， 但HbA1

11、c仍居高不下B. 对于正在接受控制餐后血糖治疗的患者短效胰岛 素，诺和龙治疗C. 餐后出现低血糖患者相对少见，但对于部分对 餐后运动及速效胰岛素类似物治疗的患者仍有意义PDA, Philippines, Dec2000181型与2型糖尿病患者早亡的原因(Pickup & Williams, 1999)1型糖尿病患者 (%)2型糖尿病患者 (%)心血管疾病1558脑血管疾病312肾脏病变553糖尿病性昏迷41恶性肿瘤011感染104其他1311餐后血糖状态对血管壁的影响PDA, Philippines, Dec200020餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素餐后血糖是心血管并发症的独立高危因素D

12、ECODE,1999 1 餐后2小时血糖是心血管 死亡率 的独立高危因素Pacific and Indian Ocean,1999 2 餐后2小时血糖升高可使 死亡率加倍，空腹血糖 升高与死亡率无此相关性Diabetes intervention Study,1996 3 餐后血糖与心肌梗塞发病 率和死亡率相关，空腹血 糖无此相关性The Rancho-Bernardo Study,1998 4 餐后2小时血糖升高可以使 老年患者致命性心血管事 件发生率升高2倍1.DECODE Study Grpup.Lancet 1999;354:617-621 2.Shaw Jeet.al.Diabeto

13、logia 1999;42:1050-10543.Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577-1583 4.Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998;21:1236-1239The DECODE Study:Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in EuropeDECODE: 死亡率随访l位于欧洲的13 个中心l25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病l最

14、长随访时间为20年(平均7.3 年)l1 3 个 研 究 为 男 性 患 者 ( 1 3 2 , 7 8 5 个 患 者 年 ) 6 个研究为女性患者(48,900 个患者年)l是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621 DECODE研究中既往没有糖尿病病史患者的资料显示，各种原因导致的死亡率与餐后2小时血糖关系最为密切Adjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking 6.16.16.9 7.0 11.17.811.07.8空腹血糖空腹血糖 (

15、(mmol/l)mmol/l)餐后餐后2 2小时血糖小时血糖(mmol/l)2.52.01.51.00.50.0死亡率死亡率Adapted from DECODE Study Group. Lancet 1999;354:61762112.3%18.8%18.9%20.5%24.0%37.7%0 05 51010151520202525303035354040DECODE: DECODE: 死亡率每每1000患者年的死亡率患者年的死亡率 (%)空腹血糖空腹血糖: :6.16.16.16.17.07.07.07.07.07.07.0餐后餐后2 2小时血糖小时血糖: :7.87.87.811.07

16、.811.07.811.07.811.011.011.011.111.111.1 11.1 (mmol/l)(mmol/l)正常正常正常正常/IGT/IGT非非DM/IGT DM/IGT DM/ DM/非非DM DM 非非DM/DMDM/DM 糖尿糖尿病病DECODE ：无症状性糖尿病患者空腹血糖与死亡危险性的相关性 Mortality FPG 7.0 mmol/l FPG 7.0 mmol/l adjusted for 2-hour glucose CVD 1.48 (1.151.91) 1.21 (0.881.65) CHD 1.43 (1.022.02) 1.09 (0.711.67)

17、Stroke 1.93 (1.173.18) 1.65 (0.883.08) All-cause 1.65 (1.432.19) 1.21 (1.011.44) *Relative to FPG 6.0 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smokingDECODE ：糖尿病患者死亡危险性与餐后2小时血糖的关系Mortality2-hour glucose 11.1 mmol/l2-hour glucose 11.1 mmol/ladjusted for FPGCVD1.55 (1.202.01)1.40 (1

18、.011.92)CHD1.64 (1.182.28)1.56 (1.032.36)Stroke1.74 (1.012.99)1.29 (0.662.54)All-cause1.92 (1.662.22)1.73 (1.452.06)*Relative to 2-hour glucose 7.8 mmol/lAdjusted for age, center, sex, cholesterol, BMI, SBP, smoking4,0003,0002,0001,000043210患患者者数数相对危险相对危险系数系数02468101214161820餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 (mmol/l)

19、 (mmol/l)Y=0.49594+0.13196 X各种原因导致的死亡率均与餐后2小时血糖呈线性相关 DECODE, unpublished 8,0006,0004,0002,000043210患患者者数数相对危险相对危险系数系数02468101214161820空腹血糖空腹血糖 (mmol/l)当空腹血糖大于7mmol/l后，各种原因造成的死亡率均有增加Y=1.501580.15745 X+0.01701 X2DECODE, unpublished4,0003,0002,0001,000043210患患者者数数相对危险相对危险系数系数02468101214161820餐后餐后2小时血糖小

20、时血糖 (mmol/l)Y=0.71099+0.09866 XFasting glucose 7.0 mmol/l空腹血糖小于7.0mmol/l的患者，各种原因导致的死亡率也呈线性增加DECODE, unpublishedPDA, Philippines, Dec200030结论结论: : 空腹血糖的指标与死空腹血糖的指标与死 亡率相关意义不大亡率相关意义不大1.001.001.051.051.101.101.161.161.211.211.01.11.21.305101520SBP mm/HgRelative Risk对于各种原因导致的死亡率，餐后2小时血糖与收缩压同样重要1.001.001

21、.071.071.131.131.211.211.01.11.21.301232h-BG mmol/lRelative RiskSource: Decode/Multivariate analysis adapted from Lancet 1999;354:6176214,0003,0002,0001,000043210患患者者数数相对危险相对危险系数系数02468101214161820餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 (mmol/l) (mmol/l)Y=0.71179+0.20777 X心血管疾病死亡率随餐后2小时血糖的升高而增加DECODE, unpublished4,0003,000

22、2,0001,000043210患患者者数数相对危险相对危险系数系数02468101214161820餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 (mmol/l) (mmol/l)Y=0.55694+0.09833 X非心血管疾病导致的死亡率亦随餐后2小时血糖的升高而增加DECODE, unpublished餐后2小时血糖是导致心梗、中风和癌症发病的重要因素RR for 1SD (2.3 mmol/l)change in 2h-BGAdjusting for age, sex, centre, BMI, BP, total cholesterol, smoking Source: DECODE, work

23、 in progress1.61.41.21.00.80.60.40.20 心梗心梗 中风中风 癌症癌症 1.168 1.169 1.189PDA, Philippines, Dec2000352型糖尿病不同的时间点血糖与HbA(8.5%)的相关性血浆葡萄糖 敏感性 特异性 阳性预测值早餐前(8点) 69 85 62午餐前(11点) 65 86 63 午餐后2h(2点) 73 92 76午餐后5h(5点) 85 90 76 总结总结: : 餐后的血浆葡萄糖浓度是比空腹血糖更好的糖尿病衡餐后的血浆葡萄糖浓度是比空腹血糖更好的糖尿病衡量标准量标准Avignon A et al, Diabetes

24、care 1997,20(12):822-1826PDA, Philippines, Dec200036DECODEDECODE研究结果研究结果l餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖 在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着餐后2小 时血糖的升高而升高l餐后2小时血糖降低 2 mmol/L 可预防患者发生猝死 餐后血糖 11.1 mmol/L患者，28.8 % 死亡率可预防 餐后血糖 7.8 mmol/L患者，20.5 % 死亡率可预防PDA, Philippines, Dec200037餐时高血糖 严重警告l餐时血糖峰值是导致2型糖尿病患者心血管疾病死亡率的独立因素l与单独应用空腹血糖比较，餐

25、后2小时血糖可以更好地预测各种原因导致的死亡率l与高空腹血糖相关的死亡率，多数与同时存在的餐后2小时血糖升高有关l对无症状性高血糖的筛查，可能对于预测患者早亡非常重要l降低餐时血糖峰值可以预防早亡l糖尿病筛查，选择应用餐后2小时血糖要优于单独应用空腹血糖Lancet, August 1999;354:617-621其他关于餐后血糖的研究其他关于餐后血糖的研究Diabetes Intervention StudyDiabetes Intervention StudyHanefeld M, et al.: Diabetologia, 1996PDA, Philippines, Dec200039糖

26、尿病干预研究中餐后血糖水平与糖尿病干预研究中餐后血糖水平与心肌梗塞发病率、死亡率的关系心肌梗塞发病率、死亡率的关系PDA, Philippines, Dec200040千千分分 率率0正正常常边缘状态边缘状态增高增高心肌梗塞的发病率以及死亡率与空腹血糖、餐高血糖、甘油三酯、血压的关系：11年对糖尿病的干预研究(DIS),*P0.05Hanefeld M. et al, Diabetic Medicine 1997, 14:s6-s11餐后高血糖与心血管并发症餐后高血糖与心血管并发症心心肌肌梗梗塞塞的的发发病病率率心心肌肌梗梗塞塞的的死死亡亡率率甘油三酯甘油三酯050100200250*1500

27、50100200250好好边缘状态边缘状态差差150空腹血糖空腹血糖15050100200250*餐后血糖餐后血糖150050100200250*血压血压Fontbonne A, etal. : Diabetologia, 1989Pyorala K, Diabetes Care, 1979 Haller H: Diabet Med, 1997餐餐 后后 高高 血血 糖糖 引引 起起 心心 血血 管管 并并 发发 症症 的的 机机 制制(2)(2) 餐餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 迅迅 速速 增增 高高 ， 可可 以以 激激 活活 内内 皮皮 细细 胞胞 中中 蛋蛋 白白 激激 酶酶 C

28、C ，特，特 别别 是是 蛋蛋 白白 激激 酶酶 C- C- a a， 使使 内内 皮皮 细细 胞胞 表表 面面 上上 黏黏 附附 分分 子子 表表 达达 增增 加加 ， 导导 致致 黏黏 附附 分分 子子 ICAM-1 ICAM-1 水水 平平 迅迅 速速 上上 升升 ， 而而 使使 白白 细细 胞胞 与与 内内 皮皮 细细 胞胞 之之 间间 黏黏 附附 增增 加加 。 这这 正正 是是 动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 性性 病病 变变 形形 成成 的的 第第 一一 步步 。 Ceriello A: Diabet Med, 1998PDA, Philippines, Dec200045餐

29、后高血糖引起血管损害的细胞内机餐后高血糖引起血管损害的细胞内机制制餐后高血糖细胞内高糖蛋白激酶C（PKC）活性增强转化生长因子血管内皮生长因子 血管紧张素 内皮素 TGF VEGF AT ENT心血管病变肾脏病变视网膜病变二酰甘油DAG ，Ga+内皮细胞通透性 血管收缩 系膜细胞增殖 基质蛋白表达增强PDA, Philippines, Dec200046降低餐后高血糖的药物l非 磺 脲 类 促 胰 岛 素 分 泌 剂(repaglinide)l - 糖 苷 酶 抑 制 剂 ( a c a r b o s e , voglibose )l超短效胰岛素类似物(aspart, lispro)l短效胰

30、岛素PDA, Philippines, Dec200047控制餐后血糖的安全性现状：现状：l2型糖尿病治疗过程中低血糖的发生远远低于1型糖尿病l部分研究结果认为对2型糖尿病患者进行严格血糖控制不会显著增加严重低血糖的发生*lUKPDS显示严格血糖控制将增加低血糖的发生对策及展望：对策及展望：l快速作用的胰岛素类似物应用，显著减少低血糖的发生*l快速作用的胰岛素促分泌剂，也可减少低血糖的发生* VA Cooperative Study, Diabetes Care 21:574-579, 1998 Kumamoto Study, Diabetes Res Clin Pract 28:103-117, 1995 Spyer et al., Lancet 356:1970-1974, 2000 Korzon-Burakowska et al., Diabetes Care 21: 283-290, 1998* Rosenfalck et al., Acta Diabetol 37:41-46, 2000* Goldberg et al., Diabetes Care 21:1897-1903, 1998