学龄前儿童喘息的诊疗现状和进展培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。喘息不是一种疾病，而是一种症状，可与多种疾病相关 喘息不是一种疾病，而是一种症状喘息不是一种疾病，而是一种症状，表现为呼吸过程中持续的哮鸣声，提示呼吸道的某些部位狭窄或阻塞。 学龄前儿童喘息的诊断和管理是个挑战学龄前儿童喘息的诊断和管理是个挑战，因为此症状可与多种疾病相关。Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系

2、网站或本人删除。学龄前儿童喘息的发生率：32%-49%Bisgaard H, et al. Pediatr Pulmonol. 2007;42(8):723-8Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995;332(3):133-8.既往6个月出现过哮喘样症状*既往6个月未出现过哮喘样症状*欧美1-5岁儿童, n=9490 1*哮喘样症状：咳嗽、喘息或呼吸困难图森儿童呼吸研究：一项前瞻性研究，对1246名新生儿进行为期6年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史。最终826名儿童完成研究。0-6岁从未发生过喘息（n=425）0-6岁曾经发生过喘息（n=401）美国0-

3、6岁儿童, n=826 2一项研究对7251个欧美家庭进行电话访谈，这些家庭至少有1名1-5岁儿童，以了解哮喘样症状在学龄前儿童的发生率及其影响。研究共包括9490名儿童。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。来自多项长期、前瞻性队列研究的结果：学龄前喘息的预后并非完全良性 儿童期喘息，尤其是持续性更久的喘息，可导致喘息持续存在并延至成人期喘息持续存在并延至成人期，或虽获得暂时缓解但在青年至中年期复发风险又增高复发风险又增高 儿童期喘息，可导致成人期肺功能下降成人期肺功能下降-FEV1预计值%下降10%-FEV1/FVC下降5% 儿童期喘息，越早发病，则

4、疾病越严重、持续，肺功能越差Grad R, et al. J Allergy Clin Immunol. 2012;130(2):299-307.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。图森儿童呼吸研究1995：3岁前发生喘息儿童中，40.8%在6岁仍存在喘息症状Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995;332(3):133-8.一项前瞻性研究，对1246名新生儿进行为期6年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史。最终826名儿童完成研究。N=277（3岁前发生过喘息儿童：包括持续性喘息113例、一过性喘息164例）6岁时

5、前一年未发生喘息（n=164）6岁时前一年发生过喘息（n=113）40.8%在3岁前发生过喘息的儿童在6岁仍存在喘息N=826（所有完成研究儿童）0-6岁从未发生过喘息（n=425）3岁前一过性喘息（n=164）3岁后迟发性喘息（n=124）3岁前和6岁时持续性喘息（n=113）33.6%新生儿在3岁前发生过喘息文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前儿童为肺损伤易感人群年龄（岁）从未喘息早期一过性喘息迟发性喘息持续性喘息Morgan WJ , et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1253-8Ducha

6、rme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-604身高Z评分调整后的用力呼气流速（标准误） 学龄前儿童是最容易遭受不可逆肺发育受损的高危年龄组2。 早期一过性喘息和持续性喘息儿童，与6岁后起病的迟发型喘息和无喘息者相比，肺功能均有下降，提示无论发病和缓解年龄如何，所有学龄前喘息儿童均存在早期肺损伤。不同喘息表型的身高Z评分调整后的用力呼气流速10-6岁：易损性增加的阶段采用一项基于人群的出生队列研究数据（图森儿童呼吸研究），观察3岁前喘息表型的预后，包括青少年期的肺功能、症状变化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

7、删除。即使3岁前一过性喘息，6岁时肺功能仍有显著受损Martinez FD, et al. N Engl J Med. 1995;332(3):133-8.图森儿童呼吸研究：一项前瞻性研究，对1246名新生儿进行为期6年的观察，以研究学龄前儿童喘息的自然史。最终826名儿童完成研究。调整身高后的功能残气量时的最大呼吸流速（VmaxFRC）*与从未喘息儿童相比，0.01文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。即使3岁前一过性喘息，16岁时肺功能仍有显著受损Morgan WJ , et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;17

8、2:1253-8采用一项基于人群的出生队列研究数据（图森儿童呼吸研究），观察3岁前喘息表型的预后，包括青少年期的肺功能、症状变化。结果显示，早期一过性喘息和持续性喘息患儿，与从未喘息者相比，16岁时FEF25-75、FEV1和FEV1：FVC均显著降低。P=0.03不同学龄前喘息表型儿童，11和16岁时肺功能纵向随机效应模型16岁时与从未喘息者相比的差异值（n=164）（n=113）（n=124）P0.001P=0.001P=0.02文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与无喘息症状的儿童相比，哮喘患儿到成年期发展为慢阻肺的风险升高相比7岁时无喘息症状的

9、患儿：严重哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近32倍哮喘患儿发展为慢阻肺的风险增加近10倍 一项澳大利亚纵向、前瞻性研究中，对484名6-7岁哮喘儿童每7年进行一次临床评估，直至50岁。共346名儿童完成研究，其中197人同时完成呼吸问卷和肺功能检测。50岁时，将其分为不同亚组：非哮喘、哮喘缓解、当前哮喘和慢阻肺。旨在评估儿童哮喘与成年慢阻肺之间的关联。结果表明，哮喘儿童在成年期发展为慢阻肺的风险显著升高。Tai A, et al. Thorax. 2014;69(9):805-10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关Kr

10、awiec ME, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(6)1338-43一项研究中，对20例在6个月内至少有2次喘息发作或喘息持续2个月喘息儿童（中位年龄14.9个月）和6例无喘息的正常对照儿童（中位年龄23.3个月），进行支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（BAL）。结果显示，喘息患儿组BAL液中的总细胞、淋巴细胞、巨噬/单核细胞、中性粒细胞、上皮细胞和嗜酸性粒细胞与无喘息对照组相比，均显著升高。2.60.60.50.1EOSP=0.040.50.20.10.0研究证实，在年幼喘息儿童中，存在气道炎症。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如

11、有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前儿童喘息已出现哮喘特征性的病理变化Saglani S, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):858-64一项研究包括40例3个月-5岁学龄前儿童：确认喘息组（CW）16例，报告喘息（RW）组14例，对照组10例，进行纤维支气管镜检查，比较支气管内膜活检标本中的上皮网状基底膜厚度（RBM）和炎症情况。结果表明，CW组基底膜厚度较对照组显著增厚（4.6 m vs 3.8 m，P0.05），CW组嗜酸性粒细胞性炎症较对照组显著增强（P0.05）确认喘息组基底膜厚度较对照组显著增厚确认喘息组嗜酸性粒细胞性炎

12、症较对照组显著增强在学龄前确诊哮喘儿童中，已经出现成人和学龄期儿童哮喘患者的特征性病理变化，提示在此阶段进行治疗干预，可改变进展为哮喘的自然史*CW：患儿父母报告喘息且经视频问卷证实为喘息；RW：患儿父母报告喘息但未经视频问卷证实为喘息。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。识别学龄前哮喘高危患儿并识别学龄前哮喘高危患儿并进行有效早期干预，有利于疾病控制和改善预后有利于疾病控制和改善预后 80以上的哮喘起始于以上的哮喘起始于3岁前。岁前。 持续性哮喘的持续性哮喘的肺功能损害肺功能损害往往开始于学龄前期。往往开始于学龄前期。 从从喘息喘息的学龄前儿童中，识

13、别出的学龄前儿童中，识别出可能发展为持续性哮喘可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效的的患儿，并进行有效的早期干预早期干预是必要的。是必要的。 儿童哮喘的儿童哮喘的早期干预和管理早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。有利于疾病的控制，改善预后。中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结 喘息不是一种疾病，而是一种症状，与后期肺功能损伤及成人期发展为慢阻肺相关。 学龄前儿童复发性喘息与气道炎症相关，可出现哮喘特征性的病理变化。 因

14、此，需要对学龄前喘息进行早期干预，由此更好地保护肺功能，减少后期进展为哮喘和慢阻肺的风险。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基于喘息病因的诊疗：目前诊断仍有困难文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前喘息的病因Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-60两种最常见病因诊断很困难文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前儿童喘息

15、的病因诊断：面临巨大挑战0 1 2 3 4 5 6 岁细支气管炎 or 哮喘？哮喘学龄前喘息 Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-604 Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015. 在细支气管炎和哮喘这两种疾病之间，仍存在很多诊断不明的儿童1： 这种状况至少仍需持续一段时间。例如，那些首次喘息发作在1岁之后，对哮喘治疗无反应性的儿童。毛细支气管炎常被作为喘息性疾病的首诊诊断1：在1-2岁婴幼儿中，伴有病毒感染临床证据的首次喘息发作通常被

16、诊断为细支气管炎，即使是后续被诊断为哮喘的儿童。存在“学龄前儿童不存在哮喘”的错误旧观念1：许多学龄前喘息儿童到6岁时不再出现症状, 肺功能检测仅适用于6岁以上儿童。鉴于诊断上困惑，一些工作报告甚至不建议在年幼儿童中进行哮喘诊断专家观点：学龄前儿童存在哮喘，由于缺乏哮喘诊断的相关检测方法，试验性治疗有助于诊断2毛支文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毛细支气管炎的疾病概述和临床特征 毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎 主要发生于2岁以下岁以下婴幼儿，峰值发病年龄2-6月龄 以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷（三凹征）、听诊呼气相延长、可闻及

17、哮鸣音及细湿啰音为主要临床表现 急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄和阻塞是该病的病理基础 呼吸道合胞病毒（呼吸道合胞病毒（RSV）是该病最常见的病原体）是该病最常见的病原体，占50%以上，也是最易引起重症的病原体中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2015;53(3):168-171文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毛细支气管炎的诊断及病情评估 应主要根据病史及体格检查，临床诊断毛细支气管炎病史及体格检查，临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级 应评估有无发生严重毛细支气管炎的高危因素，如年龄12周、早产、

18、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2015;53(3):168-171文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毛细支气管炎的治疗 监测病情变化，对症和支持治疗 可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗 不推荐常规应用全身糖皮质激素，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗可选用雾化吸入糖皮质激素治疗 住院患儿在严密监测下，试用3%高渗盐水雾化吸入治疗 不推荐常规应用利巴韦林，包括雾化吸入途径给药 仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物 不推荐胸部理疗中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2015;53(3):168-171文档仅供参考

19、，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。毛细支气管炎很可能就是哮喘的第一次发作Ducharme FM, et al. Lancet. 2014;383(9928):1593-60李志华. 中国医学创新 2013;10(23):147-148多因素分析显示，毛细支气管炎患儿发生支气管哮喘的主要危险因素包括：重度患病（毛细支气管炎）：OR=3.8湿疹：OR=5.2一级亲属哮喘史：OR=4.41岁内反复上呼吸道感染（3次）：OR=6.0一项国内研究中，选取84例毛细支气管炎患儿为研究对象，对其出院后5年内的呼吸道感染及支气管哮喘发作情况情况进行随访，分析毛细支气管炎后发生支

20、气管哮喘的相关因素。细支气管炎常被作为喘息性疾病的首诊诊断：在1-2岁婴幼儿中，伴有病毒感染临床证据的首次喘息发作通常被诊断为细支气管炎，即使是后续被诊断为哮喘的儿童1。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘是一种慢性气道炎症性疾病Barnes PJ, et al. Nat Rev Drug Discov 2004;3:831-844粘液高分泌增生嗜酸性粒细胞肥大细胞过敏原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿嗜中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞胆碱能反射上皮脱落上皮下纤维化感觉神经激活神经激活成纤维细胞气道平滑肌细胞气道上皮支气管收缩肥大/增

21、生皮下组织层文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。儿童哮喘的分期及临床表现正常支气管急性发作期维持期过敏源病毒、花粉、尘螨、食物、烟草、冷空气、运动等诱发因素抗哮喘治疗ICS, SABA 等治疗药物治疗快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低AHR、防止气道重塑，并做好自我管理 病程急性发作期非急性发作期（维持期）（包括慢性持续期和临床缓解期）慢性持续期临床缓解期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状经过治疗或未经治疗症状、体征

22、消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上1 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008, 46(10): 745-753.2 申昆玲, 等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识. 临床儿科杂志, 2014, 32(6): 504-511.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。儿童哮喘发病年龄提前，学龄前儿童哮喘患病升高Radhakrishnan DK, et al J Allergy Clin Immunol. 2014;134(5):1057-62.e5加拿大8个连续出生队列研究（1993

23、-2000）分析哮喘诊断年龄和因首次哮喘诊断入院的儿童比例。结果显示，儿童哮喘诊断平均年龄从1993年的4.71.5岁提前到2000年的2.62.0岁（P0.0001）。多个出生队列研究证实，哮喘患病率显著升高，而哮喘诊断年龄提前。哮喘患病率升高主要由于3岁以下儿童哮喘诊断率的变化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘预测指数（哮喘预测指数（APIAPI）：有助于）：有助于临床医生从学龄前喘息儿童中识临床医生从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿别出哮喘高危患儿API严格指标阳性：在过去1年喘息发作4次次，并且具有1项主要危险因素或2项次要危险因素1

24、。次要危险因素1：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。主要危险因素1：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南. 中华儿科杂志, 2008;46(10): 745-753Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015.Fox M, et al. Ann Allergy Asthma Immunol, 2014;112(3):188-190.API的临床意义：API能

25、有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。如果API阳性，建议按哮喘规范治疗1。API阳性预示6-13岁时发生哮喘的机会升高4-10倍；API阴性预示95%儿童不会发生哮喘2。API的临床应用：API是一种简单、廉价、无创性的指标，并已得到验证2。临床医生可通过API阳性识别哮喘高危儿童3。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GINA 2015：学龄前哮喘的诊断 喘息或咳嗽: 活动后、大笑或哭闹时发生；无明确呼吸道感染。 试验性治疗有效: 低剂量ICS及按需SABA控制治疗2-3个月后临床改善，停药后加重。 病史及家族史: 过敏性疾病史（湿疹或

26、过敏性鼻炎）；直系亲属中有哮喘病史Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。加拿大指南 2015：学龄前儿童哮喘可操作性诊断标准Ducharme FM, et al. Can Respir J 2015;22(3):135-1431、气道阻塞的记录首选由医生或经过训练的健康从业人员记录的，喘息和其他气流阻塞的体征备选由患儿父母报告的，令人信服的，喘息或其他气流阻塞的症状2、气流阻塞可逆性的记录首选由医生或经过训练的健康从

27、业人员记录的，接受SABAOCS治疗后，气流受限体征改善备选由患儿父母报告的，令人信服的，接受3个月中等剂量ICS（按需使用SABA）试验性治疗后，症状改善备选由患儿父母报告的，令人信服的，接受SABA治疗后，症状改善3、无其他诊断的临床证据文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前儿童若症状提示哮喘，应给予试验性控制治疗Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015特征提示哮喘的特点咳嗽复发性或持续性干咳，夜间可加重，或伴有喘息和呼吸困难。咳嗽可发生于下列情

28、况：运动、大笑、哭泣，或暴露于烟草烟雾，无明显呼吸道感染喘息反复发作性喘息，包括睡眠中或致病因素存在时，如活动、大笑、哭闹，或暴露于烟草烟雾或空气污染 呼吸沉重或呼吸急促发生于运动、大笑、哭泣时活动力下降与其他儿童相比，不能达到同样强度的奔跑、玩耍或大笑；行走时过早疲劳（希望被抱起）既往史或家族史其他过敏性疾病史（特应性皮炎或过敏性鼻炎），直系亲属中有哮喘史试验性治疗：低剂量ICS及按需SABA在2-3个月的控制治疗期间，获得具有临床意义的改善，且在停止治疗后病情恶化复发性喘息，包括睡眠中或致病因素存在时，如活动、大笑、哭闹或暴露于烟草烟雾或空气污染 喘息试验性治疗：低剂量ICS及按需SABA

29、在2-3个月的控制治疗期间，获得具有临床意义的改善，且在停止治疗后病情恶化文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规律使用低剂量ICS及按需使用SABA，至少2-3个月，可对哮喘诊断提供参考 5岁及以下儿童缺乏哮喘诊断相关检测方法，试验性治疗有岁及以下儿童缺乏哮喘诊断相关检测方法，试验性治疗有助于诊断助于诊断 规律使用低剂量规律使用低剂量ICS及按需使用及按需使用SABA，至少，至少2-3个月个月，可对哮，可对哮喘诊断提供参考喘诊断提供参考Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. U

30、pdated 2015.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。试验性治疗2-3个月后，应对治疗反应进行评估Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015哮喘诊断成立：若2-3个月控制治疗期间获得显著临床改善，而停止治疗后病情恶化，则支持哮喘诊断1。重复试验：因为哮喘在年幼儿童中的多变性质，试验性治疗可重复进行，以明确诊断12015GINA：5岁及以下儿童哮喘长期管理第一级第二级第三级第四级优选控制药物 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用控制药物&参考专

31、家评估其他控制药物LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA添加LTRA增加ICS使用频率添加间歇性ICS缓解药物按需使用SABA（所有儿童）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一级第二级第三级第四级优选控制药物 每日低剂量ICS低剂量ICS剂量加倍继续使用控制药物&参考专家评估其他控制药物LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA添加LTRA增加ICS使用频率添加间歇性ICS缓解药物按需使用SABA（所有儿童）Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015

32、GINA2015：5岁及以下儿童哮喘控制的分级治疗方案诊断症状控制和危险因素吸入技术和依从性患者偏好症状急性发作副反应父母满意度哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可调整的危险因素文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICS：学龄前哮喘儿童最有效的控制药物 Global Strategy for the Asthma Management and Prevention. Updated 2015 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志2008;46(10):745-753 Bacharier LB, et al. Allergy 2008;63:5-34

33、 Papadopoulos NG, et al. Allergy 2012 ;67(8):976-97文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NHANES III调查结果：学龄前儿童哮喘ICS治疗不足Halterman JS, et al. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 3):272-6大多数中重度哮喘患儿包括多次住院者未接受恰当哮喘治疗，尤其是年龄5岁患儿，接受不规范治疗的风险升高4.48倍年龄5岁为哮喘不规范治疗的危险因素，OR=4.48（95%CI: 1.59-12.64, P=0.005）美国国家健康和营养调查（NHANES）

34、III 1988-1994中，对2个月-16岁哮喘儿童的数据进行分析。将过去1个月接受维持期药物（ICS等）治疗者定义为规范治疗。共计1025例哮喘患者入选，其中524例为中重度。结果显示，中重度哮喘儿童中，仅26%接受规范治疗。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。儿童哮喘LTRA治疗过度Bush A. Paediatr Respir Rev. 2015;16(2):97-100 LTRA在哮喘管理中的应用较为普遍，且可能被过度使用。 在儿童患者中，孟鲁司特的临床疗效存在相当大的变异性和不可预测性，因此需强调其在哮喘管理中需要有更好的生物标志物。文档仅

35、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ICS作用于多种炎症介质，较LTRA抗炎作用更全面Barnes PJ. Nature Reviews 2008;8:183-192Hay DWP. Chest. 1997;111(2 Suppl):35S-45SCurrie GP, et al. QJM. 2005;98(3):171-82文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BUD治疗学龄前中重度哮喘患儿，与安慰剂相比，显著减少哮喘急性发作天数百分比Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care M

36、ed. 2000;162(4 Pt 1):1500-6.哮喘急性发作天数百分比（%）一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能方面，与安慰剂相比，差异具有统计学意义。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BUD治疗学龄前中重度哮喘患儿，与安慰剂相比，

37、显著增加无症状天数百分比Nielsen KG et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1500-6.1007550250布地奈德安慰剂无症状天数%P=0.03一项单中心、双盲、平行小组、随机对照研究，纳入2-5岁中重度哮喘患儿38例，其中BUD组19例，安慰剂组19例，研究期为8周，评估肺功能和气道高反应性以了解BUD的疗效，研究结果显示，BUD在改善哮喘加重天数百分比（P=0.01）、无症状天数(P0.05)、24小时症状改善(P=0.03)、气道高反应(sRaw、Rra5、Rint、Xrs5)、肺功能方面，与安慰剂相比，差异具有

38、统计学意义。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。每日或间歇LTRA治疗学龄前重度发作性哮喘患儿，与安慰剂相比，未能显著减少哮喘急性发作一项纳入6个月到5岁儿童哮喘患者(每日孟鲁司特组N=589，间歇孟鲁司特组N=591，安慰剂组N=591)的随机双盲、双模、多中心、平行小组，为期52周的研究，结果显示，和安慰剂组相比，每日(P=0.510)或间歇(p=0.884)孟鲁司特治疗组患儿年哮喘急性发作次数无显著差异。Valovirta E, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(6):518-26哮喘急性发作

39、率（次/年）P=0.510P=0.884文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。LTRA治疗学龄前间歇性哮喘发作患儿，与安慰剂相比，未能显著提高无症状天数百分比无哮喘症状天数百分比（%）Bisgaard H et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):315-22.P=0.059一项为期12个月的双盲、平行对照的多中心研究将2-5岁间歇性哮喘发作的患儿随机分入孟鲁司特治疗组（265例）和安慰剂组（257例），主要观察终点为患儿的哮喘急性发作次数，次要终点为口服和吸入糖皮质激素的疗程数、哮喘发作持

40、续时间、无哮喘症状天数比例等。结果表明，孟鲁司特治疗组有效减少了2-5岁间歇性哮喘患儿哮喘的急性发作，但并不能降低住院率、减少泼尼松的使用疗程和无症状缓解天数。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Szefler SJ, et al. J Allergy Clin Immunol: In Practice, 2013,1:58-64.布地奈德混悬液(n=105)孟鲁司特(n=97)52周内不需口服激素治疗的患者百分比（%）时间（月）一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司

41、特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物）的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德治疗组显著低于孟鲁司特组(21.9%vs37.1%,P=0.022)。雾化吸入布地奈德治疗学龄前轻度持续性哮喘患儿，与LTRA相比，可显著减少需OCS治疗的患者比例文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结 学龄前儿童喘息的病因诊断面临巨大挑战，细支气管炎和哮喘是两种最常见病因。 毛细支气管炎主要发生于2岁以下婴幼儿，呼吸道合胞病毒（RSV）是该病最常见的病原体，不推荐常规应

42、用全身糖皮质激素，可选用雾化吸入糖皮质激素治疗。毛细支气管炎很可能就是哮喘的第一次发作。 哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。哮喘预测指数（API）能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，有助于从学龄前喘息儿童中识别出哮喘高危患儿。如果API阳性，建议按哮喘规范治疗。 学龄前儿童哮喘诊断应基于症状特征、危险因素及试验性治疗反应。疑似哮喘的学龄前儿童，应视情况给予按需使用SABA每日使用低剂量ICS的试验性治疗。 ICS是治疗哮喘最有效的控制药物，但目前学龄前儿童哮喘ICS治疗不足。ICS作用于多种炎症介质，较LTRA抗炎作用更全面。雾化吸入布地奈德治疗学龄前轻度持续性哮喘患儿，与LTRA

43、相比，可显著减少需OCS治疗的患者比例。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。基于喘息表型的诊疗：目前指导意义有限文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ERS工作报告2008：学龄前喘息表型及维持期治疗Brand PL, et al. Eur Respir J. 2008;32(4):1096-1110EVW：孟鲁司特4mg/dICS试验性治疗，尤其当发作频繁或有哮喘家族史MTW：ICS 最高400g/d（BDP等效剂量）若治疗反应差，不应升级更高剂量治疗，而应转诊至专家进一步评估和检查若治疗反应好，治疗数周或数月

44、后应停止治疗，以判断症状是否缓解或是否需要继续治疗监测线性生长速度小于1岁的婴儿不应使用ICS1-2岁幼儿仅在其有明显症状和显示对治疗有效时，才应使用ICS应用一过性、迟发性和持续性喘息的术语，应仅限于基于群体队列研究，不应被用于临床。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ERS工作报告更新2014：学龄前喘息的分类和管理 并非在所有患者中，并非在所有患者中，EVW和和MTW的区分的区分均十分清晰，二者之间有很大重叠；均十分清晰，二者之间有很大重叠； 部分儿童可能保持一种固定的喘息发作模式，如EVM或MTW，但许多患者的症状许多患者的症状模式会随着时间而

45、改变模式会随着时间而改变，其气道病理学变化尚不清楚； 评估喘息发作的严重程度及频率很重要评估喘息发作的严重程度及频率很重要。表型分类的意义有限Brand PL, et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-1177 每日控制药物： 对于MTW患儿, ICS是每日控制治疗的首选； 对于EVW患儿, 如果符合以下情况，每日治疗可考虑ICS：发作程度严重（需住院或使用全身糖皮质激素）； 或发作次数频繁； 或临床医生怀疑患儿发作间期症状被漏报。 任何一种控制治疗应被视为一种试验性治疗，需定期随访： 若无获益，应停止治疗； 需考虑有利的自然病程：逐步降阶梯治疗至最低有效剂量

46、，若低剂量治疗基础上无症状3个月，则可予以停药。每日控制治疗的选择需考虑喘息发作程度和频率ERS工作报告2008发表以来，学龄前儿童喘息分类及药物治疗已发生演变文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。学龄前儿童喘息表型分类，54.1%在1年内发生变化一项研究包括132名2-6岁接受ICS治疗的哮喘儿童。在研究开始时，基于父母回顾性报告结果对患儿进行分类，分为发作性病毒性喘息（EVW）或多因性喘息（MTW）表型，之后每3个月一次，共随访1年。每次随访，均采用标准化问卷确定患儿喘息仅为感冒期间的喘息，或者在感冒间期也存在喘息。在研究结束时评估喘息表型的稳定性。

47、结果显示，54.1%患儿的表型在1年内发生变化。Schultz A, et al. Acta Paediatr. 2010;99(1):56-60患儿人数患儿人数患儿人数EVW中68.4%变化MTW中46.5%变化1年后喘息表型分布总体54.1%变化文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。当前国际指南不再强调区分喘息表型以指导治疗推荐意见2在复发性（严重）喘息和/或哮喘和/或家族史的学龄前儿童中，建议低剂量ICS作为首选一线治疗。LTRA作为二线治疗。Brand PL, et al. Eur Respir J. 2014;43(4):1172-7.Bolu

48、yt N, et al. Pediatrics. 2012;130(3):e658-68荷兰儿科呼吸学会2012英国哮喘管理指南BTSSIGN2014 喘息表型通常来自于回顾性分析，当患儿首次出现喘息时，采用表型分类不能很好区分患者。而且患儿症状表现形式会随其长大也变化。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Meta分析2009：每日ICS治疗儿童喘息较安慰剂显著降低需OCS治疗的急性发作风险41%Castro-Rodriguez JA. Pediatrics. 2009;123(3):e519-25Study or SubgroupBaker 1999

49、Bisgaard 1999Connett 1993de Blic 1996Gleeson 1988Guilbert 2006Kraemer 1997Lodrup Carlsen 2005Murray 2006Nielsen 2000Noble 1992Qaqundah 2006Roorda 2001Shapiro 1998Teper 2005Wasserman 2006Total (95% CI)Total eventsHeterogeneity: Chi = 16.63, df = 15 (P = 0.34); I = 10%Test for overall effect: Z = 8.15

50、 (P 0.00001)Events893638157151690123812225314Total3861562020391329791011924239152134142191743Events373081548981014142155416421341Total9581201839130148199192412015344121131062Weight15.1%10.0%2.0%4.0%1.0%22.8%1.6%2.5%3.6%3.6%0.6%5.1%13.7%6.1%1.1%7.0%100.0%M-H, Fixed, 95% CI0.59 0.43, 0.810.62 0.42, 0.