执业医师考试培训课件(神内).ppt

1、执业医师考试培训执业医师考试培训神经系统疾病概论神经系统常见病因1、外伤2、血管病变3、感染4、中毒5、肿瘤6、退行性变性老年性痴呆7、遗传代谢病感觉系统损害的表现和定位诊断（一）临床分二大类： 1、抑制性或破坏性症状： 感觉缺失和感觉减退。 2、刺激性或激惹性症状： 感觉过敏1、末梢型感觉障碍（二）（二）分型及临床特点分型及临床特点2 2、节段型感觉障碍、节段型感觉障碍3 3、传导束型感觉障碍、传导束型感觉障碍脊髓半切脊髓半切综合征；脊髓横贯性损害综合征；脊髓横贯性损害临床特点临床特点对侧偏身感觉减退或缺失。见于丘脑及内囊等处病变。内囊受损可引起“三偏征”。4 4、偏身型感觉障碍、偏身型感觉

2、障碍5 5、交叉型感觉障碍、交叉型感觉障碍6 6、皮质型感觉障碍、皮质型感觉障碍 运动系统损害的表现和定位诊断一、上运动神经元损害（一）临床特点 1、瘫痪：可多样化， 单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫 2、肌张力增高 3、病变侧浅反射消失 4、腱反射亢进和病理反射阳性 （二）上运动神经元瘫痪定位诊断： 1、皮质病变单瘫。 Jackson癫痫：刺激性病变引起对侧肢体局限 性抽搐。 2、内囊（基底节区）病变偏瘫。 3、脑干病变交叉瘫。（1）中脑Weber综合征（2）脑桥Millard Gubler综合征（3）延髓Wallenberg综合征 4、脊髓病变： 延髓与脊髓交界处交叉瘫（少见） 上颈段病变四肢痉挛

3、性瘫。 颈膨大（C5-T2）病变： 上肢弛缓性瘫 下肢痉挛性瘫 脊髓半侧病变Brown-Sequard综合征。横贯性损害：受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪，完全性感觉障碍，括约肌功能障碍。胸髓病变：累及两侧皮质脊髓束，导致痉挛性截瘫。（T3-12）腰膨大病变：双下肢下运动神经元性瘫。(L1-S2)二、下运动神经元瘫痪二、下运动神经元瘫痪临床表现和定位诊断 特点：1、肌张力降低 2、腱反射减弱或消失 3、肌肉萎缩 4、无病理反射1、脊髓前角细胞：病变时引起弛缓性瘫痪。 见于小儿麻痹症，运动神经元病等。2、前根：呈节段型分布感觉障碍，根痛、瘫痪。见于肿瘤、炎症。3、神经丛：周围性瘫、或感觉障碍和植物

4、神经障碍。4、周围神经：末梢型感觉障碍。上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元上运动神经元上运动神经元胞体胞体大脑皮层大脑皮层4、6区大锥体细胞区大锥体细胞轴突轴突皮质脊髓束、皮质脑干束皮质脊髓束、皮质脑干束下运动神经元下运动神经元胞体胞体脑干颅神经核团、脊髓前角细胞脑干颅神经核团、脊髓前角细胞轴突轴突颅神经、脊神经颅神经、脊神经上、下运动神经元瘫痪的比较上、下运动神经元瘫痪的比较 上（中枢性）上（中枢性） 下（周围性）下（周围性）分布分布 肢体肢体 肌群肌群肌萎缩肌萎缩 无或不明显无或不明显 明显明显肌张力肌张力 高高 低低腱反射腱反射 增强增强 减弱减弱病理反射病理反射 有有 无

5、无肌束颤动肌束颤动 无无 可有可有NCV NCV 正常正常 异常异常急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acute inflammatory demyelinating Acute inflammatory demyelinating polyneuropathies, AIDPpolyneuropathies, AIDP Guillain-BarrGuillain-Barr综合征综合征(GBS)(GBS) 急性急性& &亚急性特发性多发性神经病亚急性特发性多发性神经病 可能与感染有关可能与感染有关& &免疫机制参与免疫机制参与概概 念念是一种自身免疫介导的是一种自身免

6、疫介导的周围神经病，常累及脑神经。周围神经病，常累及脑神经。 急性急性&亚急性起病亚急性起病病前病前14周多有胃肠道周多有胃肠道呼吸道感染呼吸道感染&疫苗接种史疫苗接种史数日数日2周达高峰周达高峰危重者危重者12d完全性四肢瘫；完全性四肢瘫；呼吸肌呼吸肌&吞咽肌麻痹，危及生命吞咽肌麻痹，危及生命1. 四肢弛缓性瘫四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹临床表现临床表现 感觉异常感觉异常(烧灼烧灼麻木麻木刺痛刺痛不适感不适感) 感觉缺失较少见感觉缺失较少见(手套袜子形分布手套袜子形分布) 振动觉振动觉&关节运动觉通常保存关节运动觉通常保存 神经根刺激征神经根刺激征-少数病例出现少数病例出现Kernig

7、征征Lasegue征征2. 2. 肢体感觉障碍肢体感觉障碍临床表现临床表现 常见双侧面瘫常见双侧面瘫其次是球麻痹其次是球麻痹可为首发症状可为首发症状3. 脑神经麻痹脑神经麻痹临床表现临床表现 窦性心动过速窦性心动过速&心律失常心律失常 体位性低血压体位性低血压&高血压高血压 出汗增多出汗增多&皮肤潮红皮肤潮红 手足肿胀手足肿胀&营养障碍营养障碍 肺功能受损肺功能受损 暂时性尿潴留暂时性尿潴留 麻痹型肠梗阻麻痹型肠梗阻4. 自主神经紊乱症状自主神经紊乱症状临床表现临床表现病后病后23w： ProCell数正常数正常少数病例少数病例CSF细胞数细胞数(2030)106/L 1.CSF蛋白细胞分离蛋

8、白细胞分离-特征性表现特征性表现辅辅 助助 检检 查查脱髓鞘病变脱髓鞘病变 运动运动& &感觉感觉NCVNCV减慢减慢-失神经失神经& &轴索变性轴索变性 早期仅见早期仅见F F波波HH反射延迟反射延迟& &消失消失 (F(F波异常代表神经近端波异常代表神经近端& &神经根损害，有助于诊神经根损害，有助于诊 断节段性病变断节段性病变-应检查多根神经应检查多根神经) )2 2、电生理检查（肌电图、电生理检查（肌电图NCVNCV）轴索损害轴索损害-远端波幅减低远端波幅减低辅辅 助助 检检 查查可见脱髓鞘可见脱髓鞘& &炎性细胞浸润炎性细胞浸润3 3、腓肠神经活检、腓肠神经活检辅辅 助助 检检 查查

9、 病前病前14周感染史周感染史 急性急性&亚急性起病亚急性起病 四肢对称性下运动神经元瘫四肢对称性下运动神经元瘫 末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍&脑神经受累脑神经受累 CSF蛋白细胞分离蛋白细胞分离 早期早期F波波& H反射延迟反射延迟1 1、诊、诊 断断诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断(1) 低血钾型周期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪2 2、鉴别诊断、鉴别诊断诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断见下表所示见下表所示表表15-2 GBS15-2 GBS与低血钾型周期性瘫痪的鉴别与低血钾型周期性瘫痪的鉴别GBS低血钾型周期性瘫痪低血钾型周期性瘫痪病因病因多有病前感染史和自身免疫反应多有病前感染史和自身免疫反应低

10、血钾、甲亢低血钾、甲亢病程病程急性或亚急性急性或亚急性, , 进展不超过进展不超过4 4周周起病快起病快( (数小时数小时-1-1天天) )，恢复快，恢复快(2-3(2-3天天) )肢体瘫痪肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始，近端较明四肢瘫常自双下肢开始，近端较明显显四肢弛缓性瘫四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹可有可有无无脑神经受损脑神经受损可有可有无无感觉障碍感觉障碍可有可有( (末梢型末梢型) )及疼痛及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液脑脊液蛋白细胞分离蛋白细胞分离正常正常电生理检查电生理检查早期早期F F波或波或H H反射延迟，运动反射延迟，运动NCVNCV减慢减慢E

11、MGEMG电位幅度降低，电刺激可无电位幅度降低，电刺激可无反应反应血钾血钾正常正常低，补钾有效低，补钾有效既往发作史既往发作史无无常有常有 病后病后3周可见周可见CSF细胞蛋白分离，注意鉴别！细胞蛋白分离，注意鉴别！(2) 脊髓灰质炎脊髓灰质炎 发热数日后发热数日后, 体温未完全恢复正常时出现瘫痪体温未完全恢复正常时出现瘫痪 常累及一侧下肢常累及一侧下肢 无感觉障碍无感觉障碍&脑神经受累脑神经受累诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断（3 3）急性横贯性脊髓炎）急性横贯性脊髓炎 诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断发病前发病前1 12 2周有发热病史周有发

12、热病史起病急，起病急，1 12 2日出现截瘫日出现截瘫受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍早期出现尿便障碍，脑神经不受累早期出现尿便障碍，脑神经不受累 神经体征不固定神经体征不固定 腱反射活跃腱反射活跃 存在精神诱因存在精神诱因(4) 功能性瘫痪功能性瘫痪诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 受累骨骼肌病态疲劳受累骨骼肌病态疲劳症状波动、晨轻暮重症状波动、晨轻暮重新斯的明试验（新斯的明试验（+）(5)重症肌无力重症肌无力 （myasthenia gravis, MGmyasthenia gravis, MG） 诊断诊断& &鉴别诊断鉴

13、别诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断禁忌证禁忌证: 严重感染严重感染心律失常心律失常心功能不全心功能不全凝血系统疾病凝血系统疾病 1. 1. 病因治疗病因治疗(1) (1) 血浆交换血浆交换(plasma exchange, PE)(plasma exchange, PE)每次交换血浆量按每次交换血浆量按40ml/kg体重体重 或或11.5倍血浆容量计算倍血浆容量计算轻轻中中重度病人分别做重度病人分别做2次次/w, 4次次/w, 6次次/w需在有特殊设备的医疗中心进行需在有特殊设备的医疗中心进行治治 疗疗 禁忌证禁忌证-先天性先天性IgA缺乏缺乏(可致敏可致敏)副作用副作用-发热发热面红面红(减慢

14、输液速度减慢输液速度)(2) (2) 免疫球蛋白静脉滴注免疫球蛋白静脉滴注(intravenous immunoglobulin(intravenous immunoglobulin，IVIG)IVIG) 成人剂量成人剂量0.4g/(kgd)， 连用连用5d，尽早应用，尽早应用IVIG & PE是是AIDP的一线治疗，推荐单一使用。的一线治疗，推荐单一使用。治治 疗疗1. 1. 病因治疗病因治疗无条件用无条件用IVIG&PE，可试用，可试用 甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙500mg/d, i.v滴注滴注, 连用连用57d 地塞米松地塞米松10mg/d, i.v滴注滴注,一疗程一疗程710d(3) 皮

15、质类固醇皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对通常认为对GBSGBS无效，并有不良反应。无效，并有不良反应。治治 疗疗1. 1. 病因治疗病因治疗 呼吸肌麻痹是呼吸肌麻痹是GBS的主要危险的主要危险在重症监护病房密切观察呼吸情况在重症监护病房密切观察呼吸情况 有气短有气短, 动脉氧分压动脉氧分压70mmHg可先行气管内插管，可先行气管内插管， 1天不好转应气管切开，接呼吸机天不好转应气管切开，接呼吸机 呼吸机管理根据症状呼吸机管理根据症状&血气分析，血气分析， 调节通气量调节通气量2. 2. 辅助呼吸辅助呼吸治治 疗疗高血压高血压-小剂量小剂量受体阻断剂受体阻断剂 低血压低血压

16、-扩容扩容&调整体位调整体位 3. 3. 对症治疗对症治疗& &预防治疗预防治疗重症病例重症病例-持续心电监护持续心电监护 治治 疗疗定时翻身拍背，定时翻身拍背， 雾化吸入雾化吸入&吸痰，吸痰， 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 应用广谱抗生素预防应用广谱抗生素预防治疗坠积性肺炎治疗坠积性肺炎&脓毒血症脓毒血症 穿长弹力袜预防深静脉血栓形成穿长弹力袜预防深静脉血栓形成 小剂量肝素预防肺栓塞小剂量肝素预防肺栓塞治治 疗疗3. 3. 对症治疗对症治疗& &预防治疗预防治疗保持床单平整保持床单平整&勤翻身勤翻身, 预防褥疮预防褥疮尿潴留加压按摩下腹部尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿留置导尿便秘用番泻叶代茶

17、便秘用番泻叶代茶&肥皂水灌肠肥皂水灌肠 不能吞咽者取坐位鼻饲不能吞咽者取坐位鼻饲, 以免误入气管窒息以免误入气管窒息治治 疗疗3. 3. 对症治疗对症治疗& &预防治疗预防治疗及早康复治疗及早康复治疗 肢体被动肢体被动&主动运动主动运动, 防止挛缩防止挛缩 用夹板防止足下垂畸形用夹板防止足下垂畸形 针灸针灸按摩按摩理疗理疗&步态训练步态训练 治治 疗疗3. 3. 对症治疗对症治疗& &预防治疗预防治疗本病为本病为自限性，单相病程自限性，单相病程(monophase course) 经数周经数周&数月恢复数月恢复 70%75%的病人完全恢复的病人完全恢复 25%遗留轻微神经功能缺损遗留轻微神经功

18、能缺损 5%死亡死亡, 常死于呼吸衰竭常死于呼吸衰竭 空肠弯曲菌感染者预后差空肠弯曲菌感染者预后差 高龄高龄起病急骤起病急骤辅助通气者预后不良辅助通气者预后不良预预 后后特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹Idiopathic Facial PalsyIdiopathic Facial Palsy概概 念念亦称面神经炎（亦称面神经炎（facial neuritisfacial neuritis）或贝尔麻痹（或贝尔麻痹（Bell palsyBell palsy）是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。 病毒感染病毒感染(带状疱疹带状疱疹)自主神经功

19、能不稳自主神经功能不稳Guillain-Barr综合征脱髓鞘病变也可引起综合征脱髓鞘病变也可引起 局部神经营养血管痉挛局部神经营养血管痉挛 神经缺血水肿神经缺血水肿 面神经在骨性面神经管受压面神经在骨性面神经管受压病病 因因严重者轴索变性，严重者轴索变性，以茎乳孔以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著和面神经管内部分尤为显著 早期早期神经水肿神经水肿& &脱髓鞘脱髓鞘病病 理理1 1、任何年龄都可发生、任何年龄都可发生, , 男性略多男性略多 急性起病急性起病, , 症状数小时症状数小时&1&13d3d达高峰达高峰病初可伴麻痹侧乳突区病初可伴麻痹侧乳突区 耳内或下颌角疼痛耳内或下颌角疼痛 临床表现临

20、床表现2、 患侧表情肌瘫痪患侧表情肌瘫痪 额纹消失额纹消失 不能皱额蹙眉不能皱额蹙眉 眼裂变大眼裂变大 不能闭合不能闭合& &闭合不全闭合不全 BellBell征征( (闭眼时露出白色巩膜闭眼时露出白色巩膜) ) 鼻唇沟变浅鼻唇沟变浅 口角下垂口角下垂 示齿口角偏向健侧示齿口角偏向健侧 鼓腮鼓腮& &吹口哨漏气吹口哨漏气( (口轮匝肌瘫痪口轮匝肌瘫痪) ) 食物滞留病侧齿颊间食物滞留病侧齿颊间( (颊肌瘫痪颊肌瘫痪) ) 双侧见于双侧见于Guillain-Barr综合征综合征 临床表现临床表现 镫骨肌支前受损镫骨肌支前受损: : 舌前舌前2/32/3味觉丧失味觉丧失& &听觉过敏听觉过敏3.

21、3. 鼓索以上面神经病变鼓索以上面神经病变: : 同侧舌前同侧舌前2/32/3味觉丧失味觉丧失膝状神经节病变膝状神经节病变(Hunt综合征综合征)周围性面瘫周围性面瘫舌前舌前2/3味觉障碍味觉障碍听觉过敏听觉过敏患侧乳突部疼痛患侧乳突部疼痛耳廓耳廓&外耳道感觉减退外耳道感觉减退外耳道外耳道&鼓膜疱疹鼓膜疱疹(图图2-8) 临床表现临床表现根据：急性起病的周围性面瘫根据：急性起病的周围性面瘫诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断1 1、诊断、诊断 多为双侧性周围性面瘫多为双侧性周围性面瘫 四肢对称性瘫四肢对称性瘫 CSF蛋白蛋白-细胞分离细胞分离(1) Guillain-Barr 综合征综合征诊断诊断&

22、 &鉴别诊断鉴别诊断2 2、鉴别诊断、鉴别诊断诊断&鉴别诊断(2) 耳源性面神经麻痹耳源性面神经麻痹2 2、鉴别诊断、鉴别诊断(3) 颅后窝肿瘤或脑膜炎引颅后窝肿瘤或脑膜炎引起的面神经麻痹起的面神经麻痹治疗治疗糖皮质激素糖皮质激素抗病毒药物抗病毒药物维生素维生素B B族药物族药物理疗理疗护理护理 急急 性性 脊脊 髓髓 炎炎(acute myelitis)概念概念急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。 病因病因病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答，而不是感染因素的直接作用。故亦称非感染性

23、炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。病理病理可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T35)最为常见肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生 临床临床表现表现主要临床特点：见于任何年龄，青壮年较常见病前数天或12周常有发热、感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因急性起病，首先出现双下肢麻木无力病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍临床临床表现表现脊髓休克 受损平面以下的肢体瘫痪。急性期表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。脊髓休克期一般持续24周。临床临床表现表现上升性脊髓炎(acute ascend

24、ing myelitis)脊髓受累节段呈上升性起病急骤，病变常在12天甚至数小时内上升至延髓瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡辅助辅助检查检查血常规、腰穿脑脊液检查电生理检查 ：视觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图影像学检查：脊柱X线、脊髓MRI诊断诊断急性起病病前感染病史迅速出现的脊髓横贯性损害脑脊液检查鉴别鉴别诊断诊断视神经脊髓炎急性硬膜外脓肿脊柱结核及转移性肿瘤脊髓出血可以导致四肢瘫的常见神经系统疾病：急性脊髓炎、格林-巴利综合征、周期性麻痹、重症肌无力、脑干血管性疾病治疗治疗药物治疗：肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白、抗生素、

25、B族维生素护理：预防各种并发症康复治疗：应早期进行预后预后通常36个月可基本恢复肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示病变范围广泛者预后不良合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，部分病人可死于合并症上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭脑 血 管 疾病 cerebrovascular disease 概 念脑血管疾病脑血管疾病(cerebrovascular disease)(cerebrovascular disease) 又称又称脑卒中脑卒中(stroke)(stroke) 不同病因引起的脑部血管性疾病的总称不同病因引起的脑部血管性疾病的总称 据病理性质

26、据病理性质缺血性缺血性出血性出血性 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞脑血管疾病脑血管疾病蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作1概概 念念 系指非外伤性脑实质内出血，由多种原因引起，发病率和死亡率均很高。约占脑血管病的1030%.病病 因因高血压合并动脉硬化为最常见病因先天性血管畸形、动脉瘤血液病抗凝或溶栓治疗类淀粉样血管病脑肿瘤临临 床床 表表 现现 共同特点： 1、年龄，5070岁多见，男性多于女性。 2、冬春季多发，常有高血压病史。 3、在活动中起病，无先兆。 4、病情进展快，多有意识障碍、眼球活动 障碍、肢体瘫痪、失语。 5、常有头痛、呕吐等颅高

27、压症状。 常见类型基底节区出血：这是脑出血最常见类型，占60%-70% 表现突发对侧肢体瘫痪、偏身感觉缺失和同向性偏盲，主侧半球病变可有失语，大量出血可有意识障碍。小脑出血 占脑出血的10% 表现枕部剧痛、眩晕、频繁呕吐、无肢体瘫痪等诊诊 断断 要要 点点1.中老年人，有高血压病史 2.多在体力活动或情绪激动时发病3.发病时常有反复呕吐和头痛4.急速发生昏睡至昏迷、血压明显升高5.发病快，在几分钟或几小时内出现偏瘫、失语等6.脑脊液可为血性和压力增高（不作常规检查）7.头颅CT见高密度影鉴鉴 别别 诊诊 断断 1.脑梗死 2.引起昏迷的全身中毒及代谢性疾病 3.外伤性颅内血肿 4.老年人脑叶出

28、血若无高血压及其他原因，多为淀粉样血管病变所致 5.血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史 6.肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等 检检 查查头颅CT 首选检查头颅MRI、脑血管造影血常规、凝血功能、肝功能等检查急性期治疗方法急性期治疗方法 1.保持安静2.防止继续出血3.积极抗脑水肿，减轻颅内压4.调整血压5.改善循环6.防止并发症7 外科手术治疗典型病例53岁男患，活动时突感头痛，左侧肢体无力伴语言不清3小时。查体：血压180/114mmHg。神情，双瞳等大、正圆、3.5mm、光反应可，左侧中枢性面瘫、伸舌左偏。颈强2指，Kernig征及Brudzinki征（+）。左侧肢体肌力3级

29、、左偏身痛觉减退。头颅CT提示：右侧基底节见一高密度影。该患的诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查、治疗原则？2概 念 分为外伤性 自发性原发性 继发性指血液破入蛛网膜下腔，占卒中的10%左右病 因 最常见：先天性动脉瘤，75% 其次：动静脉畸形、高血压脑动脉硬化梭 型动脉瘤。Moyamoya病 其他 临 床 表 现 典型表现： 1、突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性 脑脊液。 2、发病前多有明显诱因。 3、常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等 并发症： 1.再出血 2.脑血管痉挛 3.脑积水 4.抽搐 诊 断 要 点1.发病急骤，青、中年多见 2.突然发生的剧烈头痛和恶心

30、、呕吐3.明显的脑膜刺激征4.脑脊液呈血性5.头颅CT在脑池、脑裂内呈高密度影鉴 别 诊 断 1.脑出血 2.颅内感染 3.瘤卒中或颅内转移 辅助检查头颅CT 首选诊断方法脑血管造影 明确病因腰穿脑脊液检查-（头颅CT阴性结果时强 烈建议腰穿）治 疗 原 则1.防止继续出血 绝对卧床休息2.降颅压减轻脑水肿3.止血药4.防止继发性血管痉挛、脑梗死5.手术治疗是去除病因、防止复发的有效方法典型病例 30岁男患,劳动中突感剧烈头痛、呕吐，一度意识不清，醒后颈枕部疼痛，右眼睑下垂、瞳孔大，颈强（+），克氏征（+）。该患的诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查、治疗原则？3概概 念念 各种原因导致脑动脉

31、一过性或短暂性的供血障碍，导致供血区域局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。 分为颈动脉系统和椎-基底动脉系统 一般在30分钟症状消失，但传统的定义为24小时内症状完全消失，可以反复发作。目前认为97%的TIA患者在3小时内症状缓解。病 因微栓塞脑血管痉挛血液动力学改变脑盗血综合征、颈椎病等 临 床 表 现好发于50-70岁。发作突然，历时短暂，数秒至24小时，通常5-20分。症状完全消失，不遗留后遗症。诊诊 断断 要要 点点1.中老年多见 2.1 颈内动脉系统TIA的表现 常见症状：对侧肢体的无力或偏瘫，大脑中动脉或大脑中动脉与大脑前动脉交界区域的缺血。2.2 椎基底动脉系统的表现 常见症状：

32、眩晕、平衡障碍常见，为脑干前庭系统缺血，当有耳鸣时，为内听动脉缺血所致。3.发作突然，历时短暂，数秒至24小时， 通常5-20分。4.症状完全消失，不遗留后遗症。5.常反复发作，每次发作出现的局灶症状 符合一定血管供应区的脑功能障碍。诊诊 断断 要要 点点鉴鉴 别别 诊诊 断断 1.局灶性癫痫 2.梅尼埃病 3.心脏疾病 4.其他辅助检查血压、血糖、血脂TCD颈动脉彩超 基本检查手段CT或MRIDSA 评估颅内外血管病变最为准确治治 疗疗 原原 则则病因治疗药物治疗 抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林、氯吡格雷 抗凝(不作常规用) 钙拮抗剂 中医中药外科治疗4概 念 由于脑动脉粥样硬化

33、等原因导致血管增厚、血管管腔狭窄或闭塞，形成血栓，导致局部血流减少或中断，引起其供血范围内的脑组织发生缺血、缺氧、软化，而产生相应的神经系统症状和体征。病 因脑动脉粥样硬化 最常见高血压动脉炎高凝状态 临 床 类 型完全型进展型缓慢进展型可逆性缺血性神经功能缺损临 床 表 现1.大脑中动脉闭塞 主干闭塞表现为上下肢均等的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲）。优势半球受损可有失语。 皮层支闭塞 偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球有Wernicke失语。 深穿支闭塞出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损可有失语。2.大脑后动脉闭塞 偏盲、丘脑综合征、锥体外系症状3.椎-基底

34、动脉闭塞 出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪。诊 断 要 点1.静止时发作，大多无明显头痛和呕吐。2.常有前驱TIA发作3.起病缓慢，且逐渐进展或呈阶梯性进行， 多有脑动脉硬化及高血压4.意识清醒或轻度意识障碍5.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征6.脑脊液正常7.CT在24-48小时后出现低密度灶， MRI早期显示病灶鉴 别 诊 断 1.脑出血 2.脑栓塞 3.颅内占位性病变 辅助检查血压、血糖、血脂CT或MRITCD脑血管造影治 疗 （一）急性期治疗方法 重视超早期溶栓和急性期处理。 个体化原则和整体化原则、防治并发症。 1 超早期溶栓治疗 2 抗凝治疗

35、 3 降纤治疗 4 血液稀释法 5 抗血小板聚集治疗 6 外科治疗 7一般处理 治 疗 （二）恢复期治疗 加强康复和二级预防5概 念 脑栓塞和脑血栓形成一样，其主要病理改变为脑梗死，但脑栓塞引起的出血性梗死更为常见。病 因根据栓子的来源心源性 各种心脏病导致的心房纤颤非心源性来源不明 临 床 表 现 年龄，不固定，以青壮年多见； 突发起病，数秒和数分钟达高峰； 症状体征取决于栓塞的血管部位； 有不同程度的意识障碍，可以有癫癎 发作；原发疾病表现。 诊 断 要 点1.急骤发病，在几秒或2-3分钟达到顶峰 2.多数无脑部的前驱症状3.一般意识清楚或有短暂性意识障碍4.脑脊液一般清晰，若有红细胞可考

36、虑出血性梗死5.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征6.栓子来源包括心源性和非心源性7.脑CT或MRI发现缺血性梗死或出血性梗死鉴 别 诊 断 1.脑出血 2.脑血栓形成 辅助检查心电图心脏彩超颈动脉超声头颅CT或MRI治疗原则1.治疗原发病2.改善脑循环3.减轻脑水肿4.减少梗死面积5.抗凝治疗典型病例38岁女患，洗衣时突发右侧肢体活动不灵。查体：意识清，失语，二尖瓣区可闻双期杂音，心房纤颤，右侧偏瘫，右偏身痛觉减退。该患的诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查、治疗原则？ 2.2.脑血管疾病：脑血管疾病：约约101020%20%发生癫痫。发生癫痫。 3.3.颅内感染：颅内感染： 各种病

37、毒、细菌、霉菌及寄生虫等所各种病毒、细菌、霉菌及寄生虫等所致致 的脑膜脑感染。的脑膜脑感染。临床临床表现表现全面性发作全面性发作（generalized seizures)全面性强直阵挛发作（ generalized tonic-clonic seizure, GTCS） 全面性强直阵挛发作（GTCS） 全面性强直阵挛发作（GTCS） 全面性强直阵挛发作（GTCS） 癫痫的诊断步骤问问 诊诊查查 体体脑电图脑电图CT(MRI)血液学检查血液学检查SPECT、PET心理学检查心理学检查脑脊液检查脑脊液检查诊诊 断断治治 疗疗 / 观观 察察假性发作与癫痫假性发作与癫痫鉴别鉴别 假性发作假性发作（

38、癔症、分离性障碍）癔症、分离性障碍） 癫痫癫痫诱因诱因精神因素精神因素与精神因素不密切与精神因素不密切发作特点发作特点多样化，戏剧性多样化，戏剧性刻板，可发生摔伤、舌刻板，可发生摔伤、舌 咬伤或尿咬伤或尿失禁失禁瞳孔瞳孔 正常，光反射好正常，光反射好 散大，光反射消失散大，光反射消失意识丧失意识丧失无无有有发作后行为异常发作后行为异常少见少见有有抗癫痫治疗抗癫痫治疗无效无效有效有效发作时间及发作时间及 可长达数小时，可长达数小时， 约约1-21-2分钟，自行停止分钟，自行停止终止方式终止方式 需安慰及暗示需安慰及暗示 脑电图脑电图无改变无改变癫性放电癫性放电第二第二. .不同类型癫痫发作的不同类型癫痫发作的药物治疗药物治疗见教材表13-4与表13-5合并用药注意事项合并用药注意事项多药治疗的问题多药治疗的问题慢性中毒慢性中毒药物相互影响药物相互影响加重发作次数加重发作次数不利长期用药不利长期用药增加经济负担增加经济负担单药治疗失败后加用单药治疗失败后加用不同时使用同类药不同时使用同类药注意药物的拮抗作用注意药物的拮抗作用单药治疗单药治疗控制良好控制良好70%无效无效30%多药治疗多药治疗新药试验性治新药试验性治疗疗控制良好控制良好10%无效无效20%手术治手术治疗疗第一种药换药期间换药期间药药 量量血浓度血浓度第二种药第二种药