血液透析SOP专题知识培训课件.ppt

1、血液透析血液透析SOPSOP专题知专题知识识弥散对流 最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理2血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 3血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 4血液透析SOP专题知

2、识血液透析患者治疗前准备 加强专科随访 CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科 显著降低透析早期死亡率 提高长期预后 缩短住院时间，降低治疗费用 eGFR评估建议每3月一次5血液透析SOP专题知识血液透析患者治疗前准备 积极处理并发症和合并症 贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L 骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml 血压 建议控制血压 130/80mmHg 其它 纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等 6血液透析SOP专题知识 加强患者教育，

3、为透析治疗做好心理准备 透析知识教育 eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始 纠正不良习惯 戒烟、戒酒及饮食调控等 系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备7血液透析SOP专题知识 择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件 eGFR30 ml/min/1.73m2 内瘘血管 透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立 人造血管通路 HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备8血液透析SOP专题知识 eGFR15ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估每2-4周1次 症状、体征

4、、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标 进行凝血功能评估 签署知情同意书 血液透析患者治疗前准备9血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 10血液透析SOP专题知识适应证 终末期肾病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病肾病eGFR15ml/min/1.73m2 提前开始HD 严重并发症，经药物治

5、疗等不能有效控制者 容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压 高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症 贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等11血液透析SOP专题知识来 源研究类型病例数结论Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR= 8.6ml/min早开始透析预后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顾性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 总7299例Bri =8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差Ifudu O, e

6、t al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性 139例预后与透析开始时机无关透析开始时机12血液透析SOP专题知识透析开始时机来 源研究类型病例数结论Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益Korevaar JC et al. AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125

7、观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好13血液透析SOP专题知识Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低14血液透析SOP专题知识透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关 基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析 年龄 年龄大者常提早透析 合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等15血液透析SOP专题知识适应证 急性肾损伤 药物或毒物中毒 严重水、电解质和酸碱平

8、衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等16血液透析SOP专题知识禁忌证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 17血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 18血液透析SOP专题知识透析处方确定及调整 诱导透析期 透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方 时间首次2-3h，后逐次

9、增加时间 血流量 常150-200ml/min，视情况调整 透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整 透析液成分 常规设定值，除非需要调整 透析液温度常36.5oC 19血液透析SOP专题知识 超滤总量 不超过2L/次 速度每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1） 透析频率开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周 20血液透析SOP专题知识维持透析期抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度 根据超滤量及时间确定 要求10-15ml/h/kg (0.35

10、mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2 尿量200ml/d以上 透析间期体重增长3%5% 心功能较好不作为常规方案24血液透析SOP专题知识 血流速度 开始150ml/min(15min左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度 25血液透析SOP专题知识 透析液 流速 一般500ml/min 高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol/L， 常

11、用1.25mmol/L 温度 35.5-36.5oC，常设定为36.5oC26血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 27血液透析SOP专题知识血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血28血液透析SOP专题知识体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征29血液透析SOP

12、专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 30血液透析SOP专题知识透析患者管理及监测 建立透析病历档案 透析间期管理 加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐体重增长5或6月，每6个月1次心血管结构和功能612个月1次内瘘血管检查评估参照血管通路章32血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血

13、液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 33血液透析SOP专题知识并发症及处理 透析中低血压 肌肉痉挛 恶心、呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤搔痒 失衡综合症 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血34血液透析SOP专题知识透析低血压 透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状 发生率 2560% 紧急处理 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液 改变治疗模式 35血液透析SOP专题知识 P=0.03常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler A,et al. NDT 2003;18:2601死亡率（/100

14、病人年） 常发组 37 (vs对照组 p=0.013) 偶发组 26 对照组 2136血液透析SOP专题知识IDH原因容量因素 透析中血容量快速或过度减少 透析间期体重增长过大 设定的干体重过低 透析机超滤故障 透析液钠浓度过低 等 37血液透析SOP专题知识 心肌收缩功能障碍 心肌肥厚 心梗 等 心脏舒张功能障碍 心率 过快 过慢 心律失常 心包填塞IDH原因心输出量下降38血液透析SOP专题知识IDH原因血管阻力 血管舒缩功能障碍 透析液温度较高 透前应用降压药物 透析中进食 中、重度贫血 自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者） 醋酸盐透析 等39血液透析SOP专题知识IDH原因其它 出

15、血 溶血 空气栓塞 透析器反应 脓毒血症 40血液透析SOP专题知识透析中低血压（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理 采取头低位 停止超滤明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等 预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液 好转无好转无好转41血液透析SOP专题知识预防及对因处理容量因素 控制透析间 期体重增长5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析 梯度钠浓度 透析心脏因素 积极治疗 原

16、发病其它因素 透析中进行 容量监测及 控制超滤控制 血透机透析中容 量监测无好转改变透析方式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析IDH处理示意图42血液透析SOP专题知识IDH溶液复苏NS 100-250ml 静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低43血液透析SOP专题知识预防 应用带超滤控制系统的血透机进行透析 容量相关因素者 控制透析间期体重增长 不超过5% 重新评估干体重 适当延长每次透析时间 如每次

17、透析延长30min 减慢超滤速度44血液透析SOP专题知识 血管功能障碍低血压者 调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食 低温透析或梯度钠透析液透析 采用碳酸氢盐透析液透析45血液透析SOP专题知识 心脏因素者 积极治疗原发病、纠正可能诱因 应用容量监测装置进行血容量监测 避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1 改变透析模式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析46血液透析SOP专题知识肌肉痉挛 多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压 低血容量 超滤速度过快 应用低钠透析液治疗 等47血液透析SOP专题知识 治疗 快速输注生理盐水、高渗

18、葡萄糖或甘露醇 外力挤压按摩 预防 防止透析低血压发生 控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度 积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症 加强肌肉锻炼肌肉痉挛48血液透析SOP专题知识恶心和呕吐 发生率 515% 寻找病因 透析低血压 透析失衡综合征 透析器反应 糖尿病导致的胃轻瘫 透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等49血液透析SOP专题知识 处理 对低血压者采取紧急处理 对症处理，如止吐剂 加强观察及护理，避免发生误吸事件预防 预防 针对诱因采取措施是关键 恶心和呕吐50血液透析SOP专题知识头 痛 发生率 510% 寻找病因 透析失衡综合征 严重高血压 脑血管意外 治疗 对因干预

19、 止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者 预防 针对诱因采取措施是关键51血液透析SOP专题知识胸痛和背痛 发生率 25% 寻找病因 包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明 治疗根据病因进行处理 预防针对诱因采取措施是关键52血液透析SOP专题知识皮肤搔痒 常见 病因不完全清楚 尿毒症本身 透析器反应 钙磷代谢紊乱 合并肝病等 治疗对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等53血液透析SOP专题知识 预防 控制患者血清钙、磷和iPTH 避免应用引起瘙痒药物 使用生物相容性好的透析器和管路 避免应用皮肤刺激大清洁剂 应用保湿护肤品等皮肤搔痒54血液透析S

20、OP专题知识失衡综合症-治疗 多发生于透析中或透析后早期 表现 轻者头痛、恶心、呕吐及躁动 重者抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因 溶质快速清除是主因 危险因素 首次透析 透前Scr和BUN很高 高效透析 等55血液透析SOP专题知识轻症者 减慢血流速度 肌肉痉挛者 输注高张盐水或 高渗葡萄糖 无缓解，终止透析重症者 立即终止透析 鉴别诊断，排除脑血管意外 输注甘露醇 透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转 失衡综合症56血液透析SOP专题知识首次透析者 要求 尿素下降 30%-40% 方法 减慢血流速度 缩短透析时间（2-3小时内） 应用小面积透析器维持透析者 规律和充分透析 增加透析频率

21、缩短每次透析时间 采用序贯钠浓度透析失衡综合症-预防57血液透析SOP专题知识透析器反应 又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型 A型 B型58血液透析SOP专题知识A型透析器反应 常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min 发病率5/10000例次 表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、 腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发59血液透析SOP专题知识 紧急处理 立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液 应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物 如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持 寻找原因可能的致病因素包括 透析膜材料 管路和

22、透析器的消毒剂（如环氧乙烷） 透析器复用的消毒液 透析液受污染 肝素过敏等 60血液透析SOP专题知识 高危人群 过敏病史 高嗜酸细胞血症 ACEI应用者（聚砜膜） 预防 透前充分冲洗透析器和管路 选用蒸汽或射线消毒透析器和管路 进行透析器复用 高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI 61血液透析SOP专题知识B型透析器反应 常出现于透析开始后2060min 发病率35/100透析例次 表现 常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序明确病因处理预防 病因 排除心脏等器质性疾病 与应用新的或生物相容性差的透析器有关 62血液透析SOP专题知识 处理 鼻导管吸氧 对症处理即可 常不需终止透析

23、预防 采用透析器复用 选择生物相容性好的透析器63血液透析SOP专题知识透析器反应A型透析器反应 B型透析器反应 发生率 较低，5/10000例次3-5/100例次发生时间 多于透析开始后5min内，部分迟至30min 透析开始20-60min 症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡 轻微，表现胸痛和背痛 64血液透析SOP专题知识透析器反应（续）A型透析器反应 B型透析器反应 原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等 原因不清，可能与补体激活有关 处理 立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和

24、透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗 排除其它引起胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好转，继续透析 65血液透析SOP专题知识透析器反应（续）A型透析器反应 B型透析器反应 预后与原因有关，重者死亡常于30-60min后缓解预防 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器66血液透析SOP专题知识心律失常诊疗程序 明确心律失常类型 找到并纠正诱发因素 血电解质紊乱 酸碱失衡 心脏器质性疾病 合理应用抗心律失常药物及电复律 必要时在有经验的心脏科医生

25、指导下应用 安装起搏器 重度心动过缓及潜在致命性心律失常者67血液透析SOP专题知识溶 血 表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、 发热、畏寒等 诊疗程序紧急处理 明确病因 预防再发紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围68血液透析SOP专题知识 血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤 透析液相关因素 透析液钠过低 透析液温度过高 透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染 透析中错误输血 溶 血-病因鉴别69血液透析SOP专题知识 严密监测血路管压力 避免 过低钠浓度透析 高温透析 严格监测 透析用水和透析液 严

26、格消毒操作 避免透析液污染 溶 血-预防70血液透析SOP专题知识空气栓塞-紧急处理一旦出现，应紧急抢救 立即夹闭静脉血路管，停止血泵 采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位 心肺支持- 吸纯氧，采用面罩或气管插管 如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气 明确病因 管路连接松开、脱落 管路或透析器破损开裂71血液透析SOP专题知识 上机前严格检查管路和透析器有无破损 做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接 透析过程中密切观察和护理 透析结束时不用空气回血 注意透析机空气报警装置的维护 空气栓塞-预防72血液透析SOP专题知识发热 多于透析开始后12h出现，也可出

27、现在透析结束后 寻找原因 透析管路和透析器复用不规范 透析液受污染 透析时无菌操作不严 急性溶血 高温透析73血液透析SOP专题知识 高热者 对症处理 降温 调低透析液温度 血培养 抗生素治疗 非感染引起者 可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发热-处理 74血液透析SOP专题知识 严格规范操作 使用一次性透析器和透析管路 透析前应充分冲洗透析管路和透析器 加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液发热-预防 75血液透析SOP专题知识透析器破膜 需紧急处理并发症 立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液 更换新的透析器和透析管路进行透析 严密监测病人生命体征、症状和体征情况

28、发热、溶血等应采取相应处理措施 76血液透析SOP专题知识 原因 透析器材料和结构、质量 凝血或大量超滤导致压力过高 透析器复用或储存不当 预防 透析前应仔细检查透析器 透析中严密监测跨膜压等压力参数 透析器复用时应严格进行破膜试验透析器破膜77血液透析SOP专题知识体外循环凝血-寻找原因 抗凝剂用法用量不当 血流速度过慢 血球压积过高 超滤率过高 透析中输血、血制品或脂肪乳剂 透析通路再循环过大 使用管路中补液壶 引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流） 78血液透析SOP专题知识 轻度凝血 追加抗凝剂用量 调高血流速度 重度凝血 常需立即回血 体外循环凝血-处理79血液透析SO

29、P专题知识 透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用 抗凝剂 加强透析中凝血状况的监测 避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳 定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环 过大 避免采用低血流速度透析体外循环凝血-预防80血液透析SOP专题知识内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 81血液透析SOP专题知识血液透析充分性评估 充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证 82血液透析SOP专题知识 患者自我感觉良好

30、透析并发症较少，程度较轻 患者血压和容量状态控制较好 透析间期体重增长不超过干体重5 透前血压140/90mmHg 透后血压130/80mmHg 血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围 营养状况良好充分性评估及其标准84血液透析SOP专题知识 血液透析溶质清除较好 最低要求 URR达到65，spKt/V达到1.2 目标值 URR 70%，spKt/V 1.4 充分性评估及其标准85血液透析SOP专题知识不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求 Kru 3ml/min/1.73m2 86血液透析SOP专题知识不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求透析次数（次/周） Kru 2 2 不推荐

31、 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 87血液透析SOP专题知识 Hemo研究 RCT, 1711患者 常规剂量血透 spkt/V1.320.09 大剂量血透 spkt/V1.710.11 两组生存率无显著差异88血液透析SOP专题知识大剂量血透可提高女性患者生存率，但对男性患者没有显著影响男性女性89血液透析SOP专题知识eKt/V1.2可改善女性血透患者的预后，但对于男性患者未见显著影响-Port et al. Am J kidney Dis. 200490血液透析SOP专题知识 加强患者教育，

32、提高治疗依从性 控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除 定期对尿毒症合并症或并发症进行评估 达到充分透析的措施91血液透析SOP专题知识 透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血 深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血 透后抽血 设定超滤速度为0 减慢血流速度至50ml/min维持10s 停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本血标本的留取92血液透析SOP专题知识不达标者处理流程图93血液透析SOP专题知识透析处方完成情况治疗时间 透析开始延迟 透析中机械等原因导致实际时间缩短 提早停止透析 工作人员便利或失误 患者要求透析液 流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量 血泵故障 透析中反复调低血流量94血液透析SOP专题知识采血情况或实验室检查 透前血样被盐水稀释 透析开始后采集透前血样 透析结束前采集透后血样 透析结束5分钟以上后采集透后血样 实验室测量错误95血液透析SOP专题知识血管通路评估 再循环测定 是否存在血管狭窄 内瘘血流速度 治疗中动静脉端是否接反 内瘘穿刺方向是否正确等96血液透析SOP专题知识透析器检查 透析器性能被高估 透析器再生不充分（透析器复用时） 透析过程中透析器内凝血 透析器渗漏97血液透析SOP专题知识98血液透析SOP专题知识