老年人合理用药优质PPT课件.ppt

1、老年人合理老年人合理用药用药广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院老年内分泌科老年内分泌科 姚彦冰姚彦冰熟悉老年生理特征改变与合理用药熟悉老年人药代动力学与合理用药熟悉老年人药物使用剂量掌握老年人用药基本原则了解各类药物在老年人主要特点合理用药定义：安全safety、有效effective、经济economic、必需necessary、个体化individualization。合理用药4个基本要素：安全、有效、经济、必需。姓名：李某某；性别：女；年龄：83岁主诉：发现血糖高15年，四肢麻木2年体重：62kg；身高 158cm；BMI：24.8kg/m2既往治疗经过如下：1. 1998

2、年4月体检发现血糖升高，FBG 7.5mmol/L， PBG2h 11.8mmol/L，饮食运动治疗，未用药物降糖。2. 1999年底开始二甲双胍治疗：500mg tid，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治疗。3. 2010年至今改为：二甲双胍 1000mg bid + 格列吡嗪控释片 10mg qd阿卡波糖 50mg tid入院后血糖情况如下:空腹血糖：8.4 mmol/L，餐后2小时血糖：12.2 mmol/L糖化血红蛋白： HbA1C 8.9 BMI: 24.8 kg/m2老年，高龄病程长，合并并发症3种口服药治疗，效果不佳？继续优化口服药治疗继续优化口服药治疗 难以达标原口服药方案联

3、和基础胰岛素治疗原口服药方案联和基础胰岛素治疗 优点：每日一次注射 缺点：口服药种类多方案复杂，依从性不佳，价格贵基础基础-餐时强化治疗：餐时强化治疗：停用磺脲类药物 优点：强化治疗，有效降糖 缺点：多次注射，多次血糖监测，依从性差；体重增加预混人胰岛素每日二次注射：预混人胰岛素每日二次注射：停用磺脲类药物 优点：简单经济；有效降糖 缺点：存在低血糖风险，需前15-30分钟注射依从性不佳预混类似物：预混类似物：每日二次注射，停用磺脲类药物 优点：简单经济；有效降糖，低血糖风险少，依从性好 缺点：药物单价略高胰岛素泵治疗：胰岛素泵治疗： 优点：强化治疗，有效降糖 缺点：多次血糖监测，费用较高，体

4、重增加GLP-1受体激动剂或受体激动剂或GLP-1类似物：类似物：每日一至二次注射，停用磺脲类药物 优点：固定剂量，使用简单，有效降糖，减轻体重 缺点：费用高，早期部分患者有胃肠道反应预混胰岛素类似物，联合二甲双胍 500mg tid 口服（1）处方药为适宜的药；（2）在适宜时间，以公众能支付的价格保证药物供应；（3）正确的调剂处方；（4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数服用药物；（5）确保药物质量安全有效。不合理用药指：滥用药物、浪费药物、延误治疗、医疗事故、药源性疾病等。举例：1.甲亢治疗-甲减2.糖尿病治疗-低血糖3.上图事件神经系统心血管系统肾脏消化系统呼吸系统血液系统免疫系统内分泌

5、系统其他老年人神经系统功能减退，近期记忆受损，严重痴呆。（1）服药差错，漏服（影响血药浓度）或多服（毒副反应）（2）对神经系统有毒性作用药物慎用。（毒性增加）老年人心输出量降低，窦房结自律性降低，血管硬化，外周阻力下降。压力感受器感受的压力降低-容易发生体位性低血压（1）慎用降压药和利尿剂，避免体位性低血压（2）注意甲亢和感染控制，注意输液量肾脏萎缩，血管硬化，肾小球减少，影响老年人内环境适应。急病和重病易发生体液和电解质平衡紊乱。（1）对需肾脏排出药物调整剂量（2）密切观察体液和电解质平衡胃肠粘膜萎缩，胃酸分泌少，肠蠕动慢，肝脏体积和血流减少。（1）慎用引起便秘药物（2）使用经肝脏代谢药物，

6、减少剂量。血氧分压，清除其他环境致病物能力减低。造血组织总量减少，血液成分变化不大慎用有骨髓抑制不良反应的药物胸腺萎缩，细胞、体液免疫功能下降，应注意运用增强免疫功能药物。内分泌组织萎缩。激素替代根据具体病情。（1）组织感受性：对有些药物感受性增强，常用剂量出现过量反应；如洋地黄，甲状腺素。对有些药物则感受性降低：如异丙肾上腺素、普萘洛尔。（2）药物耐受性：降低，单用耐受性好，多种联合应用容易出现不良反应。吸收absorb分布distribution代谢metabolism排泄excretion胃PH升高：胃黏膜逐渐萎缩，胃酸分泌减少，至70岁胃酸减少20-25%，对药物的解离和溶解产生明显影

7、响，影响药物吸收；胃肠排空速度减慢，药物停留时间延长（某些药物失活或增加吸收）；胃肠血流减少，65岁减少40%，减少或延长药物吸收；胃肠道吸收细胞和吸收表面减少，细胞吸收功能降低，影响主动转运吸收。随着年龄增长，身体组织构成的改变：体液总量渐减，细胞內液减少：水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高，如地高辛、哌替啶，对乙酰氨基酚，应减量。体内脂肪渐增，取代有代谢活性的组织：脂溶性药物容易分布到周围组织，脂溶性药物容易蓄积，如安定、利多卡因，应给药时间间隔延长。1.血浆白蛋白含量降低：使血中容易与白蛋白结合药物结合量减少，游离药物量增加，如华法令，磺胺，哌替啶，应减少剂量。药物主要代谢的器官：肝脏

8、（1）老年人肝脏重量减轻；（2）肝血流减少40-45%；（3）肝药物代谢酶活性减少，（4）功能性肝细胞减少，（5）白蛋白与凝血因子减少，上述原因使得药物代谢能力降低。老年人代谢慢，药物半衰期延长，接受以肝脏灭活为主药物剂量应适当减低。老年人应用主要经过肝脏代谢药物，应减少剂量，一般为青年人1/2-1/3，用药时间间隔延长。特别是有肝脏病老年人。一般肝功能不能预测，需综合考虑。药物及代谢产物排泄的主要器官：肾脏老年人随增龄肾脏血流量减少，肾脏重量、肾脏单位明显减少，肾小球滤过率、小管分泌和重吸收功能明显降低，使从肾脏排泄药物（如别嘌醇，部分抗生素等）半衰期延长，药理作用增强甚至出现毒性，需根据肌

9、酐清除率调整用药。老年人对中枢神经系统药物的反应变化老年人对心血管系统药物的反应变化老年人对降血糖药和糖皮质激素类药物的反应变化老年人对口服抗凝血药反应性的变化中枢神经系统敏感性增高，药效增强，不良反应增多，如催眠药、安定、抗抑郁、止痛等；老年人对洋地黄类强心甙的正性肌力作用敏感性降低，而对其毒性反应敏感性增高。原因：肝脏廓清率降低，肾功能减退影响排泄，低钾等。老年人用受体阻滞剂降压药容易发生体位性低血压。抗快速心律失常药物，由于老年人大多为病窦综合征所致，有可能发生窦性停搏，甚至阿斯综合征。老年人对胰岛素、降糖药耐受能力低，注意低血糖老年人应用糖皮质激素的不良反应的发生率显著增加：消化道溃疡

10、、出血；骨质疏松，股骨头坏死；延缓伤口愈合，诱发白内障等敏感性随年龄增大而增强，作用和不良反应均增强老年人对抗凝血药敏感性增高，一般剂量可引起较持久凝血障碍，甚至自发性出血。原因“维生素K不足，肝脏合成凝血因子能力下降；血管改变止血功能下降。治疗目的原则（明确指征，对症下药）选药原则（疗效肯定；毒副作用少；合并用药，疗效协同，副作用拮抗；能少则少，按病情，3-4种。）经济实用原则（简单有效）剂量与剂型原则（成人的3/4量；吞咽困难，选用液体，注射等)依从性原则（最低有效剂量原则，简化方案）药物疗效观察原则（密切观察、及时处理）老年人用药注意事项（1）诊断明确，防止滥用；（2）种类不宜过多；（3

11、）最小有效剂量；（4）肝肾功能不佳，适当减量，个体化，必要时血药浓度监测；（5）适宜剂型（6）根据病情调整剂量（7）切忌滥用补药心血管系统药物中枢神经系统药物消炎止痛药利尿药其他奎尼丁与地高辛：地高辛减半强心苷类与排钾性利尿药：心律失常-补钾口服抗凝药与抑制血小板功能药：出血地高辛与甲氧氯普胺类药物：地高辛加量受体阻滞剂与巴比妥类药：受体阻滞剂加量普萘洛尔与氯丙嗪：普萘洛尔减量丙戊酸与苯巴比妥：减少苯巴比妥剂量三环类抗抑郁药与抗胆碱药：减少抗胆碱药物剂量糖皮质激素与苯巴比妥或苯妥英钠：代谢加快激素与阿司匹林：代谢加快麻黄碱与氢化可的松：代谢加快排钾利尿药与其他排钾药（肾上腺皮质激素、两性霉素B

12、等）：加重失钾利尿药与肾毒性药物（四环素、氨基糖苷类、头孢菌素）：加重呋塞米、依他尼酸与氨基糖苷类：加重听力与前庭功能损害呋塞米与非激素类消炎药（阿司匹林、吲哚美辛）：拮抗噻嗪类利尿药与钙剂：减少钙排出，高钙不宜与牛奶同服的药物：地高辛、洋地黄毒苷；四环素；含铁药物；左旋多巴；雄激素不宜与酒同服的药物：不宜与食糖同服的药物：健胃药；对乙酰氨基酚；泼尼松老年人发生不良反应的原因老年人需慎用的药物剂量过大生命器官功能储备减少多病性的多种药物合用诊断错误依从性差潜在疾病的影响维生素和无机盐摄入不足肾上腺素、胰岛素、麻黄碱、阿托品、颠茄洋地黄类药物非甾体消炎药：保泰松、吲哚美辛、布洛芬、阿司匹林安眠药：苯巴比妥、甲喹酮、甲丙氨酯泻药：酚酞、大黄抗生素：青霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素利尿药临床药学服务的研究范围：参与临床药物治疗方案设计治疗药物监测（TDM）临床群体药动力学和生物利用度观察与研究临床药物效力动力学观察与研究药学监护（pharmaceutical care）药物不良反应监测报告及其汇总药物相互作用及配伍研究药物信息评价药物咨询服务1.卫生保健系统评价1.老年人药物选择原则有哪些：2.老年人用药剂量与一般成人有哪些不同？3.老年人各系统生理特征改变对用药有哪些影响？如何避免不良反应？请试举例说明。4.老年人用药注意事项有哪些？Thank you!